Hpatite C

Dpistage, clinique, prise en charge et conseils aux patients Document l'usage des mdecins

45 46

Table36page 45 page 36 page 3 page 25 page 13

page 46

3 6 13 25des

Liste dassociations de lutte contre lhpatite C

page 6

matiresListe des ples de rfrence hpatite C

Sites Internet et numros Verts relatifs lhpatite C

Indications du dpistage de lhpatite C Prsentation clinique de lhpatite C

Quelles sont les prcautions prendre en cas dhpatite C ? Conseils aux patients

Selon les recommandations de lAnaes (janvier 2001)

Daprs les conclusions des confrences de consensus de fvrier 1999 (Europe) et fvrier 2002 (France, sous lgide de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant)

Prise en charge des malades atteints dhpatite C

Indications du dpistagede lhpatite C

Depuis la dcouverte du virus en 1989 et la mise disposition des tests de dpistage des anticorps anti-VHC en 1990, les diffrentes campagnes dincitation au dpistage ont permis un nombre croissant de personnes dtre dpistes et prises en charge pour leur hpatite C. Lactualisation des recommandations de dpistage faite en 2001 sous lgide de lAnaes na pas t remise en cause. Il nest pas recommand de pratiquer un dpistage gnralis de la population, et le principe dun dpistage cibl est maintenu lgard des groupes risque dj dfinis. Les deux pages suivantes rsument les situations risque et prcisent quels patients proposer systmatiquement un test de dpistage.

* Meffre C. et al. Prevalence of hepatitis B and hepatitis C in France, 2004. 12th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. Poster 440. Paris, July 1-5 2006.

Une enqute nationale de prvalence, ralise en 2003-2004 auprs dassurs sociaux du rgime gnral* a permis destimer la prvalence des anticorps anti-VHC+ 0,84 % pour la population de France mtropolitaine ge de 18 80 ans. Dans cette enqute, 57,4 % des personnes ayant des anticorps antiVHC+ connaissaient leur sropositivit VHC. Cette proportion variait en fonction du mode dexposition possible au VHC : si 93,2 % des usagers de drogues et 66,5 % des personnes transfuses avant 1992 connaissaient leur sropositivit au VHC, seuls 25,6 % des sujets contamins par dautres sources que lusage de drogues ou la transfusion en avaient connaissance. Ce constat justifie dinsister sur le dpistage de personnes ayant utilis par voie transcutane un matriel mdical ou non mdical mal strilis et rutilis quel quil soit (lors dacupuncture, tatouage, piercing, sclroses, msothrapie, vaccination, injections intramusculaires sous-cutanes, etc.).

3

Dpistage de lhpatite CLes situations risquesAvant 1997 : exposition nosocomiale lors dactes invasifs (par exemple: endoscopie avec biopsie), compte tenu des risques rsiduels encore incompltement matriss. Quelle que soit la date : hmodialyse. Quelle que soit la date : partage ou mise en commun du matriel utilis pour la prparation et linjection (seringue, cuillre, eau, coton, citron) dhrone, de cocane ou de mdicaments dtourns; partage de paille pour la prise de drogue par voie nasale. Avant 1992 : transfusion de sang, culots globulaires, concentrs plaquettaires, plasma, greffe de tissus, cellules, organes.

Aborder le problme de lhpatite C avec tous vos paAvant 1990 : administration de fractions coagulantes drives du sang (facteurs anti-hmophiliques, PPSB, Willebrand, fibrinogne, plasma sec, cryoprcipits, anti-thrombine III).

De nombreux actes mdicaux ou comportements sont risque lev dinfection VHC On doit tenir compte dautres situationsQuelle que soit la date : transmission materno-ftale.

4

Actualisation daprs les recommandations de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (janvier 2001).

Des actes avec effraction cutane, le partage dobjets pouvant tre souills par du sang peuvent comporter un risque de transmission du VHC. Il faut donc proposer un dpistage, mme si ce risque nest pas, actuellement, totalement mesur.

atients et notamment avec les femmes enceintes quels patients proposer systmatiquement un test de dpistage de lhpatite C?Aux enfants ns de mre sropositive pour le VHC. Aux patients hmodialyss.

Enfin, noubliez pas de proposer un test de dpistage aux patients : prsentant une asthnie importante prolonge et inexplique devant un antcdent dictre non expliqu.

toute personne ayant utilis mme une fois dans sa vie, mme sil y a longtemps, une drogue par voie intraveineuse ou pernasale.

toute personne qui a reu ou eu avant 1992 : une intervention chirurgicale lourde (cardiaque, vasculaire, crbrale, digestive, pulmonaire, gynco-obsttricale, rachidienne, prothse de hanche ou genou); un sjour en ranimation; un accouchement difficile; une hmorragie digestive; des soins la naissance en nonatalogie ou en pdiatrie (grand prmatur, pathologie nonatale grave, exsanguino-transfusion); une greffe de tissus, cellules ou organes; et, bien entendu, une transfusion.

Aux partenaires sexuels des personnes atteintes dhpatite C. Aux membres de lentourage familial des personnes atteintes dhpatite C. Aux personnes incarcres ou ayant t incarcres (du fait de partage dobjets coupants, de pratiques addictives). Aux personnes ayant eu un tatouage, piercing, de la msothrapie ou de lacupuncture, sans utilisation de matriel usage unique ou personnel. Aux personnes ayant reu des soins dans des pays forte prvalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique, Amrique du Sud).

5

[ 1 ] Introduction

6

[ 2 ] Hpatite aigu

Prsentation cliniquede lhpatite C

* Les rfrences se trouvent en page 32.

Le VHC est essentiellement transmis par le sang. Lhpatite aigu C posttransfusionnelle est devenue extrmement rare et la plupart des sujets sont aujourdhui infects par usage de drogues par voie intraveineuse (UDIV). Le tableau clinique de lhpatite aigu C a surtout t dcrit chez les patients transfuss [4]. Aussi, les caractristiques de lhpatite aigu C lie dautres modes dinfection, comme lUDIV ou lexposition nosocomiale ou professionnelle, sont mal connues. La priode dincubation et la svrit de lhpatite aigu pourraient tre lies limportance de linoculum. Lincubation moyenne, daprs les tudes

Lhpatite aigu C est habituellement asymptomatique, ce qui explique que le diagnostic soit rarement fait au stade aigu de la maladie. Lhpatite chronique est galement gnralement asymptomatique et son diagnostic est fortuit dans la plupart des cas, parfois un stade tardif de la maladie. La svrit de la maladie hpatique lie au VHC est trs variable mais peut, dans certains cas, tre responsable dune cirrhose puis dun carcinome hpato-cellulaire, dans un dlai qui varie de quelques annes plusieurs dcennies. Cette volution retarde de la maladie hpatique ainsi que la disponibilit de traitements plus efficaces justifient une prise en charge mdicale aussi prcoce que possible.

Lhpatite C est une maladie relativement frquente. On estime que 3 % de la population mondiale a une infection chronique par le virus de lhpatite C (VHC) et que le VHC est responsable denviron 20 % des cas dhpatites aigus et de 70 % des cas dhpatites chroniques [1-3]*. Lhpatite chronique C est une cause majeure de cirrhose et de cancer primitif du foie (carcinome hpato-cellulaire). En 2001, la cirrhose dcompense lie lhpatite C est la premire cause de transplantation hpatique en Europe. En France, le nombre de dcs imputables lhpatite C est estim 2650. Lvolution silencieuse de la maladie et la frquence leve de passage la chronicit expliquent lexistence dun grand rservoir de sujets infects. Ainsi, bien que le VHC ne soit pas trs contagieux, il est transmis largement, essentiellement par voie parentrale.

Les symptmes ne sont pas spcifiques : fatigue, nauses, douleurs de lhypochondre droit, suivies par lapparition durines fonces et dun ictre. Ils sont semblables ceux observs au cours dautres hpatites virales. Ainsi le diagnostic clinique de lhpatite aigu C est rarement fait. Le diagnostic de lhpatite C est fond sur la srologie virale. Le premier marqueur de linfection par le VHC est lapparition dARN viral dtectable dans le srum par PCR ds la premire semaine aprs la contamination [6-8] (figure 2). Les anticorps anti-VHC sont dtectables au stade aigu de lhpatite dans 50 70 % des cas, mais il arrive que la sroconversion survienne tardivement, 3 6 semaines aprs le pic des transaminases. Les transaminases slvent avant lapparition des symptmes. Le pic des transaminases est le plus souvent suprieur dix fois la normale, mme si des valeurs plus basses peuvent tre observes. En cas de gurison de lhpatite aigu C, les transaminases se normalisent et lARN viral devient indtectable; les anticorps anti-VHC diminuent trs progressivement, mais restent dtectables pendant de nombreuses annes. En cas de passage la chronicit, les transaminases peuvent se normaliser ou Lhpatite aigu svre est rare et la ralit de lhpatite fulminante est controverse [5]. Dans les formes symptomatiques, la maladie dure gnralement de 2 12 semaines.6 mois 10-30 ans

prospectives post-transfusionnelles, est de 7 semaines, mais elle peut tre trs variable (2 12 semaines). La phase prodromique est rare. Lhpatite aigu C nest ictrique que dans une minorit de cas (10 %) et est anictrique avec absence ou peu de symptmes dans la plupart des cas (figure 1). Lictre semble encore moins frquent chez les sujets infects par UDIV.Infection VHC

Figure 1

Ictrique 10 % ? Fulminante

Anictrique

Hpatite aigu

Histoire naturelle de linfection VHCInfection chronique 66,5 % Infection chronique Cirrhose ALAT normales HC minime HC active ? ?

Carcinome hpato-cellulaire (CHC)

7

rester discrtement ou modrment leves (figure 3). Cependant lARN viral reste dtectable, malgr une ngativation transitoire dans certains cas. La gurison spontane de lhpatite aigu C est observe dans 15 40 % des cas selon les tudes. La frquence du passage la chronicit varie de 50 % 90 % en fonction des tudes [4, 9, 10]. La grande frquence du passage la chronicit est lie la forte variabilit gnomique du VHC. La multiplication du virus, dont le gnome est un ARN, entrane des mutations permanentes qui lui permettent dchapper la rponse immunitaire [11].

Figure 2 Figure 3

8

1 000

1 000 800 800 600 600 200 200

ALAT (U/L)

400 400 0 0

Hpatite aigu C voluant vers la gurison0 2 4 6 0 2 4 6ARN VHC Ac anti-VHC ARN VHC Ac anti-VHC Semaines Semaines

Hpatite aigu C voluant vers la chronicit8 10 12 24 1 2 8 10 12 24 1 2Annes Annes

3 4 3 4

5 6 5 6

ALAT (U/L)

[ 3 ] Hpatite chronique

Ces patients nont habituellement aucun symptme, mais environ 90 % dentre eux ont des lsions dhpatite chronique la biopsie hpatique [12-19]. Cependant les lsions histologiques hpatiques sont gnralement minimes et les lsions svres, en particulier la cirrhose, sont rares en labsence dautres facteurs hpato-toxiques (antcdents de consommation excessive dalcool, co-infection VIH). Les caractristiques virologiques de ces patients (gnotype et charge virale) ne semblent pas diffrentes de celles observes chez les patients atteints dhpatite chronique C avec transaminases leves [19-21]. Lvolution long terme de ce groupe de patients nest pas connue et une surveillance rgulire des transaminases (deux fois par an) est recommande, bien que le pronostic paraisse a priori tout fait favorable.

3.1 Hpatite chronique avec transaminases normalesOn peut distinguer trois tableaux dhpatite chronique C: lhpatite chronique avec transaminases normales; lhpatite chronique minime; lhpatite chronique modre ou svre.

Un certain nombre de patients ayant une infection chronique par le VHC ont des transaminases normales en permanence, malgr la prsence dune virmie dtectable (ARN viral dtectable par PCR dans le srum). Ces patients sont souvent identifis lors dun dpistage. Ce groupe reprsente environ 25 % des patients porteurs chroniques du VHC (10 % 40 %, en fonction des tudes) [1218]. La dfinition de ce groupe de patients doit tre stricte: positivit des anticorps anti-VHC, positivit de lARN VHC par PCR et transaminases strictement normales. Cela ncessite au moins trois dosages des transaminases sur une priode dau moins 6 mois.

3.2 Hpatite chronique minime

Un autre groupe de patients atteints dhpatite chronique C est caractris par une maladie du foie minime avec de lARN viral dtectable dans le srum par PCR et des transaminases trs modrment leves, parfois fluctuantes et transitoirement normales. La biopsie hpatique montre des lsions dactivit et de fibrose minimes. Ce groupe de patients reprsente actuellement environ 50 % des patients atteints dhpatite chronique C. Ces patients sont gnralement asymptomatiques, mais peuvent se plaindre, dans certains cas, dune fatigue anormale. Ce type dhpatite chronique C volue gnralement trs lentement et le risque, long terme, de dvelopper une cirrhose est faible. Lhpatite chronique minime est la forme la plus frquente dhpatite chronique C chez les patients jeunes. Cependant une minorit de ces patients peut ventuellement dvelopper, surtout aprs 50 ans, une maladie plus volutive. Ils doivent donc tre rgulirement surveills [22].

9

10

[ 4 ] Cirrhose et carcinome hpato-cellulaire

Lexamen clinique est gnralement normal. En outre, bien que ces patients aient tendance avoir des transaminases plus leves que les patients atteints dhpatite chronique minime, le taux des transaminases nest pas un facteur pronostique pour un malade donn. Une augmentation des gamma GT, de la ferritine ou des immunoglobulines, ou une thrombopnie sont les indices dune maladie plus svre, mais ils ne sont pas toujours prsents. Lchographie hpatique peut apporter des informations utiles, mais elle est le plus souvent normale. Aussi, la biopsie hpatique est lexamen le plus fiable pour distinguer lhpatite chronique modre ou svre de lhpatite chronique minime. Elle permet dtablir le pronostic et lindication du traitement (voir chapitre Prise en charge). Lorsquelle nest pas possible (troubles de la coagulation, refus du malade) ou difficile proposer (sujet g), on peut demander un marqueur srique de fibrose et/ou, si disponible, une tude par lastomtrie qui permet de distinguer relativement aisment les malades ayant une hpatite chronique minime de ceux ayant une hpatite chronique svre. La cirrhose induite par lhpatite chronique C peut rester silencieuse pendant de nombreuses annes. Les signes dhypertension portale ou dinsuffisance hpato-cellulaire apparaissent tardivement. Ainsi la cirrhose, habituellement asymptomatique, est le plus souvent dcouverte lors de la biopsie hpatique. Dans dautres cas, la cirrhose est diagnostique loccasion dune complication (hmorragie par rupture de varices sophagiennes, ascite, ictre, encphalopathie). Dans certains cas, le diagnostic de cirrhose est fait au stade de carcinome hpato-cellulaire. Lexamen clinique, lchographie et les tests hpatiques peuvent suggrer lexistence dune cirrhose.

La biopsie hpatique montre des lsions plus marques dactivit et une fibrose plus ou moins extensive. Cette forme dhpatite chronique C est plus frquente et progresse plus vite chez les patients gs, chez les hommes et chez les patients ayant un co-facteur, tel que lalcool ou un dficit immunitaire [23-25]. En particulier, chez les patients ayant une co-infection VIH-VHC, la fibrose progresse plus rapidement [26]. On estime quenviron 20 % des malades atteints dhpatite chronique dvelopperont une cirrhose en 20 ans [27]. Dans certains cas, la biopsie faite lors du premier bilan met dj en vidence lexistence dune cirrhose.

3.3 Hpatite chronique modre ou svre

Le troisime groupe de patients concerne ceux atteints dune hpatite chronique modre ou svre et reprsente environ 25 % des patients atteints dhpatite chronique C. Ces patients sont difficiles distinguer de ceux atteints dune hpatite chronique minime. Cliniquement, bien que la maladie hpatique soit plus svre, la plupart des patients sont asymptomatiques et, sil existe une fatigue, lintensit de celle-ci nest pas corrle la svrit de la maladie.

[ 5 ] Manifestations extra-hpatiquesCryoglobulinmie mixte Glomrulonphrite Porphyrie cutane tardive Lymphome de faible malignit Thyrote auto-immune Pri-artrit noueuse Lichen plan Syndrome de Gougerot-Sjgren Aplasie rythme noueux Fibrose pulmonaire idopathique

De nombreuses manifestations extra-hpatiques ont t dcrites en association avec linfection par le VHC [32, 33]. Certaines sont bien dmontres alors que dautres pourraient tre fortuites (tableau). La maladie la plus clairement lie au VHC est la cryoglobulinmie mixte [34, 35]. Bien quune cryoglobulinmie dtectable soit frquente chez les patients atteints dhpatite chronique C (30 % 50 % des cas), celle-ci est habituellement asymptomatique. Le syndrome clinique de cryoglobulinmie avec arthralgies, syndrome de Raynaud et purpura (jambes) est rare (1 % 5 % des cas). La glomrulonphrite et la neuropathie sont rares et peuvent tre svres. Linfection par le VHC favorise lexpression clinique de la porphyrie cutane tardive. Le VHC pourrait galement jouer un rle dans certains lymphomes non hodgkiniens de bas grade de malignit. Pour dautres associations, comme la thyrodite auto-immune et le lichen plan, le lien de cause effet avec le VHC na pas t prouv.

Chez les patients ayant une cirrhose lie une hpatite chronique C, la mortalit due lhypertension portale, linsuffisance hpato-cellulaire ou le carcinome hpato-cellulaire est de lordre de 2 % 5 % par an [28]. La cirrhose dcompense rsultant de lhpatite chronique C est la deuxime cause de transplantation hpatique en France (aprs la cirrhose alcoolique) et la premire cause en Europe. En cas de cirrhose, lincidence du carcinome hpato-cellulaire est leve (3 % 10 % par an) et justifie un dpistage systmatique par chographie et dosage de lalpha-ftoprotine tous les 6 mois [29-31]. Le carcinome hpatocellulaire est exceptionnel en labsence de cirrhose; il survient habituellement sur une cirrhose compense et reste asymptomatique longtemps.

Tableau

Manifestations extra-hpatiques de lhpatite C+++ +++ + + -

Niveau de preuve en faveur de lassociation

11

12

[ 6 ] Le vcu de lhpatite C et des traitements

5.1 Manifestations cognitives et affectives associes lhpatite C

Les manifestations psychiatriques et psycho-comportementales sont frquentes au cours de lhpatite C. Elles sont observes dans au moins 6 % des cas. Parmi ces manifestations, la plus frquente est la dpression puis viennent les manifestations anxieuses, voire une psychose ou des troubles bipolaires. La prvalence de ces maladies dpend en fait de plusieurs lments qui sont: 1) la pertinence et la sensibilit des outils utiliss pour le diagnostic 2) lhtrognit trs grande des populations de malades tudis 3) lexistence de troubles cognitifs infra-cliniques qui pourraient tre lis au virus luimme, en particulier des pertes de lattention, de la concentration et de la mmoire. Ces anomalies pourraient avoir un impact dans les actes de la vie quotidienne et professionnelle et tre source danxit voire de symptmes dpressifs. Le virus de lhpatite C pourrait infecter directement le systme nerveux central et entraner des perturbations du mtabolisme crbral. La connaissance de la maladie intervient probablement dans le risque de survenue de ces manifestations cognitives. Certaines tudes ont ainsi montr limpact ngatif de la connaissance du diagnostic dinfection par le VHC sur la qualit de vie [36]. Il est important dintgrer le vcu de la maladie dans le soin, et ce ds lannonce du diagnostic, car le suivi du soin par le patient est en partie dpendant de la manire dont il sajuste sa maladie. chaque phase de la maladie (annonce du diagnostic, apparition des premiers symptmes, indication puis initiation de traitement, arrt du traitement, etc.), le patient dveloppe des attitudes adaptatives ou auto-protectrices ou au contraire des attitudes de rejet ou dvitement. Il est donc important dvaluer o il en est afin de dvelopper des rponses appropries en termes de soin et de prise en charge. Le plus important est dadopter une position dcoute et, bien souvent, le fait de valider ce quil ressent laidera passer les tapes qui lui permettront dintgrer ce qui se passe pour lui dans sa vie.

Une tude franaise sur le retentissement psychologique de linfection par le VHC montre que : 1) lannonce du diagnostic dhpatite C est un vnement anxiogne majeur, plus stressant chez les femmes ; 2) lhpatite C est perue comme une maladie grave, mme en labsence de lsions histologiques hpatiques significatives ; 3) la gravit perue est lie plusieurs facteurs dont les stratgies dajustements et les reprsentations sociales [37]. Le diagnostic dhpatite C est souvent considr comme un vnement anxiogne majeur et linfection par le VHC est souvent perue par les malades comme une infection grave, aprs le sida et le cancer mais avant le diabte et lhypertension artrielle.

Prise en charge[ 1 ] IntroductionFigure 1

[ 2 ] Premier bilan

des malades atteints dhpatite C

Chez un sujet ayant une srologie de lhpatite C positive (anticorps anti-VHC dtectables par ELISA), il convient, dans un premier temps, deffectuer un test simple (la PCR qualitative qui permet la dtection de lARN VHC) afin de distinguer les sujets guris des sujets ayant une hpatite chronique. Si la PCR est ngative et les ALAT normales, il sagit probablement dune hpatite C ancienne et gurie. Si la PCR est positive, il faut alors identifier le gnotype, raliser un bilan hpatique (asat, alat, gamma GT, chographie abdominale). Ltat du foie sera valu soit par une biopsie hpatique, soit par dautres techniques non invasives comme les marqueurs biologiques de fibrose ou le FibroScan qui viennent dtre valides. De cette valuation dpend lindication du traitement par une bithrapie qui associe linterfron pgyl et la ribavirine. Ce traitement permet dobtenir une gurison dans 60 % des cas, tous gnotypes confondus. Un test lisa positif doit tre confirm par un deuxime test.Hpatite chronique modre ou svre ( A2 ou F2) TRAITEMENT Estimation fibrose Biopsie hpatique (ou marqueurs sriques non invasifs) PCR+ ALAT leves PCR+ ALAT normales ou fluctuantes Hpatite chronique Srologie hpatite C positive (ELISA) ALAT et PCR PCR-ALAT normales

Les examens et le suivi mdical

Hpatite C ancienne et gurie SURVEILLANCE

13

[ 3 ] Qui faut-il traiter?14Modre Svre Cirrhose Absente Minime

En cas dhpatite C chronique, les indications du traitement reposent principalement sur lvolution des lsions histologiques du foie, values par la PBH ou dsormais par dautres techniques comme les marqueurs biologiques de fibrose ou le FibroScan qui mesure llasticit du foie.

Devant un sujet ayant une srologie positive, le premier examen effectuer est la recherche de lARN viral (gnralement effectue par un test de PCR qualitative). Une PCR ngative signifie que linfection est ancienne et que le sujet est guri. Une PCR positive signifie que linfection est chronique. Il faut alors largir le bilan par le gnotype, les transaminases, les gamma GT et lchographie abdominale. Le traitement sadresse aux malades adultes atteints dune infection chronique par le VHC, authentifie par la prsence dARN VHC dans le srum (PCR+). En cas dhpatite C aigu, le traitement doit tre prescrit le plus rapidement possible, la gurison tant de 80 %. Faire un questionnaire systmatique dvaluation de lusage de substances psychoactives, y compris lalcool. Le traitement est indiqu lorsque les lsions de fibrose sont modres ou svres (score Mtavir au moins F2 ou si lactivit est modre ou svre (score Mtavir au moins A2). Chez les patients atteints dhpatite chronique minime (score Mtavir F0 ou F1), sans facteur aggravant (obsit, co-infection VIH-VHC, consommation excessive dalcool ou de drogue, etc.), une simple surveillance tous les 6 mois sans traitement est recommande.

Tableau 1

Lactivit (A0 A3) et la fibrose (F0 F4) sont quantifies sparment.(ncrose et inflammation)

Score Mtavir simplifi(daprs Bedossa et al. [38])Activit A0 A3 A2 A1

Fibrose F0 F3 F2 F1 F4

[ 4 ] Facteurs de bonne rponse aux traitementsFigure 26% IFN 6 m. 1989

Lorsque la dcision ne dpend pas du rsultat de lhistologie et que le but est lradication virale, il est alors possible de traiter sans pratiquer la PBH. On peut toutefois valuer la fibrose en prescrivant un test indirect de fibrose sanguin ou un FibroScan dans les cas suivants: infection par le gnotype 2 ou 3 en labsence de comorbidit (insuffisance rnale, consommation excessive dalcool); femmes ayant un projet de grossesse; cryoglobulinmie symptomatique; co-infection par le VIH si la priorit est donne au traitement de lhpatite C; hmophilie, etc. La condition principale pour avoir une rponse virologique prolonge (ce qui signifie une gurison dans la plupart des cas) est lobservance du traitement. Il faut que le patient soit accompagn et soutenu pendant son traitement: par son entourage et une quipe multidisciplinaire (mdecin gnraliste, hpatologue, psychiatre, infirmire, pharmacien, assistante sociale). Il existe des facteurs prdictifs de bonne rponse: une charge virale faible (infrieure 2 000000 de copies/ml), une fibrose peu svre (F0-F1-F2) et surtout les gnotypes 2 et 3 pour lesquels le taux de gurison avoisine 80 %.Monothrapie

Rponse aux traitements(daprs [39-44])IFN 12 m. 1994 16 %Rponse virologique prolonge

IFN PEG 2000

25 %

IFN PEG + Riba 1998

40 %

Bithrapie

IFN PEG + Riba 2001

55 %

15

[ 5 ] Comment traiter?5.1 Le traitementTableau 2

16

Les personnes malades contamines par les gnotypes 2, 3 et 5 ont 80 % de chance dobtenir une rponse virologique prolonge avec un traitement de 24 semaines. Ce taux est ramen 40 % pour les patients contamines par les gnotypes 1, 4 et 6 avec un traitement de 48 semaines. Lobservance doit tre optimale, ce qui suppose un suivi et un accompagnement de proximit. Le traitement de rfrence associe linterfron pgyl la ribavirine (tableau 2). En cas de contre-indication la ribavirine, une monothrapie avec linterfron pgyl peut tre propose. Les indications du traitement doivent aussi tenir compte de lge, dventuelles pathologies associes et du risque deffets secondaires. Le traitement doit tre initi par un mdecin spcialiste et peut tre renouvel par un mdecin gnraliste. Le suivi peut tre assur par le mdecin traitant en collaboration avec le spcialiste. Linterfron pgyl (IFNPEG) existe sous deux formes: lIFNPEG alpha-2a et lIFNPEG alpha-2b. Ladministration a lieu une fois par semaine en injection sous-cutane. La ribavirine est administre quotidiennement par voie orale en deux prises (matin et soir), au moment des repas, la dose est fonction du poids et/ou du gnotype. Le bnfice/risque du traitement est valuer au cas par cas. Des contre-indications existent notamment en cas daffection cardiaque svre prexistante, dhpatite auto-immune ou dhypersensibilit connue linterfron. Pour la liste exhaustive des contre-indications, mises en garde et prcautions particulires demploi, se reporter aux recommandations de lAMM. IFN PEG alpha-2a (180 microgrammes par semaine) + ribavirine (800 mg/j pour les gnotypes 2 et 3, 1000 mg/j en dessous de 75 kg et 1200 mg/j au-dessus de 75 kg pour les gnotypes 1 et 4) IFN PEG alpha-2b (1,5 microgrammes/kg/semaine) + ribavirine (800 mg/j en dessous de 65 kg, 1000 mg/j entre 65 et 85 kg et 1200 mg/j au-del de 85 kg) OU

Les progrs thrapeutiques ont t considrables ces dernires annes.

Traitement par bithrapie pgyle(actuellement le traitement de rfrence [45])

En France, linfection par le VHC est associe dans 24,3 % des cas au VIH [46]. Elle est dsormais la premire cause de mortalit des patients atteints par le VIH et traits par les antirtroviraux. Linfection par le VIH acclre lvolution des lsions hpatiques dues lhpatite C, ce qui expose les malades une survenue plus prcoce de la cirrhose et de ses complications dont le carcinome hpato-cellulaire. LIFN PEG alpha-2a associ la ribavirine a reu une indication (AMM) pour cette population de patients. Les rgles de prescription du traitement de lhpatite C chez les personnes co-infectes par le VIH sont les mmes que chez les patients non infects par le VIH, mais les associations IFN pgyl/ribavirine avec lAZT, le d4T et le ddi sont contre-indiques [47]. Lassociation de la ribavirine lAZT semble provoquer des anmies et des neutropnies plus importantes et plus frquentes. La co-administration de ribavirine avec le ddi ou le d4T peut majorer le risque dacidose lactique ou de toxicit mitochondriale ou une dcompensation chez les cirrhotiques. La charge virale du VIH nest pas modifie par le traitement anti-VHC qui entrane en revanche une diminution du chiffre absolu des lymphocytes CD4 (mais pas du pourcentage) due la neutropnie. Le taux de rponse au traitement est denviron 20 60 % selon les gnotypes et infrieur celui obtenu chez les patients VIH ngatifs.

5.2 La dure du traitement dpend du gnotype 5.3 Cas de lenfant

Pour les gnotypes 2, 3 et 5 un traitement de 24 semaines est recommand.

Pour les gnotypes 1, 4 ou 6, la dure de traitement dpend de la rponse virologique prcoce la 12e semaine (dfinie par une diminution de 2 log de la charge virale). En cas de rponse favorable, la poursuite du traitement est recommande jusqu 48 semaines au total. Les rsultats du traitement par lassociation ribavirine et interfron alfa-2b chez les enfants porteurs chroniques du virus C sont proches de ceux obtenus chez les adultes. Dans la mesure o lhpatite C chez lenfant est dans la majorit des cas une maladie sans gravit et que le profil de tolrance du traitement est problmatique (incertitudes concernant limpact sur la croissance et importance des troubles psychiatriques), son utilisation doit tre pese au cas par cas dans cette population.

5.4 Cas de la co-infection VIH-VHC (patients atteints la fois dhpatite chronique C et dinfection par le VIH)

Une rduction de la dure de traitement en fonction de la rponse est en cours dvaluation chez les patients infects par les gnotypes 2 et 3 ainsi que chez les patients infects par le gnotype 1 et ayant une faible charge virale.

17

18

Chez une personne stabilise, lusage ponctuel de drogues ne soppose pas un traitement.

Cet accompagnement permettra dvaluer la stabilit psychologique, relationnelle et sociale et la ncessit dune surveillance psychologique, de senqurir de lusage ou non de psychotropes et dinformer le patient et son entourage.

Le traitement de lhpatite C par interfron et ribavirine est compatible avec un traitement de substitution.

Il est indispensable que le patient soit accompagn par une quipe multidisciplinaire pendant le traitement: gnraliste, hpatologue, psychiatre, infirmire, assistante sociale, ducateur, etc.

Une valuation prcise des usages doit tre effectue en ce qui concerne lalcool et les drogues illicites. Le sevrage est souhaitable mais lorsque labstinence parat impossible, une information adapte et des amnagements ou une consommation contrle peuvent rendre possible linitiation dun traitement antiviral. Un traitement de substitution doit tre systmatiquement envisag en cas de dpendance majeure aux opiacs. Le traitement de substitution par mthadone peut tre prescrit dans un centre de soins spcialiss pour toxicomanes (CSST) ou par tout praticien des tablissements publics de sant, avec relais possible en ville. Le traitement de substitution par Subutex peut tre prescrit par tout mdecin.

En rgle gnrale, le traitement est indiqu, comme chez les non-usagers de substances psychoactives. Les indications thrapeutiques doivent tre larges chez les usagers de drogue du fait de la plus grande frquence des facteurs de rponse virologique favorable.

5.5 Cas de linfection chez les patients prsentant un abus ou une dpendance aux substance psychoactivesLusage de drogues par voie intraveineuse est devenue la premire cause de contamination par le VHC. En France, en 2004, la sroprvalence du VHC chez les usagers de drogue ayant inject ou/et sniff au moins une fois dans leur vie est estime 59,8 %, la prvalence chez les usagers de moins de 30 ans tant de 28 % [48]. Les programmes dchange de seringues ont beaucoup diminu la transmission du VIH mais ont t moins efficaces pour celle du VHC. En effet, le virus du VHC est plus rsistant que le virus du VIH et le risque de contamination par le VHC est 150 800 fois plus lev. Le facteur de risque principal est actuellement le partage des filtres et des rcipients de prparation qui est bien plus frquent que le partage des seringues. Certaines particularits pidmiologiques favorables caractrisent linfection par le VHC acquise par toxicomanie IV ou per nasale: le diagnostic et la prise en charge se font en gnral un ge plus jeune, la dure de linfection est plus courte, latteinte histologique est le plus souvent minime et la prvalence du gnotype 3 est forte.

[ 6 ] Traitement et troubles psychiatriques

5.6 Cas de linfection chez les personnes incarcres 6.1 Risque deffets secondaires psychiatriques sous interfron 6.2 Ncessit dune valuation psychiatrique pralable au traitement

Au cours de lincarcration, il conviendra de proposer un dpistage systmatique de lhpatite C compte tenu de la population particulirement expose et frquemment en marge du systme de soins. Dans de nombreux tablissements pnitentiaires, la proximit avec divers intervenants sanitaires (gnralistes, hpatologues, psychiatres, etc.) sensibiliss aux problmatiques des dtenus constitue une relle opportunit dinitier une prise en charge dans un contexte dattnuation des conduites risques (arrt ou au moins rduction de la consommation de substances psychoactives, prise en charge sanitaire dune dpendance, substitution, traitement des comorbidits psychiatriques). Lusage des marqueurs biologiques de fibrose doit tre privilgi. Le relais postpnal doit tre envisag ds linitiation du traitement afin dviter toute rupture thrapeutique. Une consultation psychiatrique devrait tre, au moins initialement, systmatiquement propose en raison de la frquence des effets secondaires psychiatriques. Les troubles psychiatriques stabiliss ne constituent pas une contre-indication au traitement. Ils sont nanmoins la premire cause de mauvaise observance, de rupture thrapeutique et de non-initiation dun traitement antiviral. Une valuation pralable au traitement, effectue par un psychiatre est fortement recommande. Elle comprend une prise de contact prcoce favorisant une intervention rapide et scurisante en cas de difficult, une information sur les effets secondaires psychiques du traitement, une ducation favorisant le reprage par le patient et son entourage de symptmes dalerte, ainsi quune prsentation des recours possibles. Si un traitement est jug ncessaire chez un patient prsentant des troubles psychiatriques svres prexistants ou avrs, il ne doit tre initi quaprs stre assur dun diagnostic spcialis et de lexistence dun suivi de ltat psychiatrique.

Il existe un risque dapparition deffets secondaires psychiatriques sous interfron (sans quaucun facteur prdictif significatif ne soit actuellement tabli): prs dun patient sur deux va prsenter une manifestation psychiatrique pathologique type danxit, insomnie, irritabilit, impulsivit, voire dpression. La prise en charge de ces effets secondaires comprendra un soutien psychothrapique et, si ncessaire, un traitement psychotrope adapt.

19

[ 7 ] Traitement et procration

[ 8 ] Tolrance et effets secondairesTolrance et effets indsirables

20

[ 9 ] L accompagnement et le soutien thrapeutique

Et surtout des troubles comportementaux apparaissent qui vont de la simple fatigue et irritabilit lanxit, voire la dpression avec des cas rapports dides suicidaires et de suicides. Le patient sera inform de ces risques en amont du traitement. La gravit de certains tats impose dtre vigilant sur lapparition de troubles de lhumeur des patients traits et une orientation rapide vers une consultation spcialise ds lors que des signes de gravit sont prsents (apparition ou verbalisation dides suicidaires, retrait majeur, rupture brutale avec le fonctionnement habituel, altration rapide de ltat gnral). La place du mdecin gnraliste qui a une connaissance ancienne du patient permet de dceler laggravation et la dimension volutive de ces troubles par rapport ltat antrieur. Enfin, des ractions cutanes au point dinjection de linterferon sont frquentes. Prurit et toux sche ont t rapports avec la prise de ribavirine. Par ailleurs, des troubles ophtalmologiques (rtinopathie) ou cardiaques ont t dcrits de faon plus rare. Le soutien thrapeutique des patients, ds lindication de traitement, est essentiel pour optimiser latteinte dun degr dobservance suffisant pour une efficacit thrapeutique. Il peut intervenir en amont de la prise effective du traitement (prparation), linitiation du traitement (primo-observance), et au cours du suivi (maintien de lobservance et prvention de la rupture dobservance).

Si le traitement fait appel la ribavirine, toute conception est contre-indique. Une contraception efficace est ncessaire chez la femme traite et chez lhomme trait ainsi que sa partenaire. Cette contraception devra tre maintenue durant le traitement et plusieurs mois aprs larrt de celui-ci (se rfrer au RCP des spcialits concernes (REBETOL et COPEGUS) et au protocole daccords de soins).

La gestion des effets secondaires est lune des conditions une bonne observance. Le profil de tolrance de lassociation ribavirine + interferon pgyl est principalement caractris par: un syndrome pseudo-grippal rpondant habituellement au paractamol, des anomalies hmatologiques (anmie, neutropnie, thrombopnie), pouvant justifier des adaptations posologiques.

Les dispositifs mettre en place peuvent prendre la forme de consultations individuelles de soutien thrapeutique ou de programmes spcifiques (groupe dducation thrapeutique).

Le soutien des patients en termes dobservance thrapeutique participe et vise lamlioration de leur qualit de vie. Le soutien doit tre privilgi par rapport au contrle. Il est inutile par exemple de demander au patient sil prend bien son traitement. Cette question appelle une rponse de type oui ou non qui renseignera essentiellement sur sa perception par rapport bien prendre son traitement et non sur son degr dobservance par rapport au degr dobservance requis. Par ailleurs, cette question peut amener le patient sobliger rpondre oui par peur de dplaire ou de dcevoir son mdecin. Il est prfrable douvrir un dialogue avec le patient sur les difficults quil rencontre dans la prise de son traitement et de tenter de rsoudre avec lui les

9.1 Explorer le degr de prparation du patient la prise dun traitement 9.2 Optimiser lobservance thrapeutiqueJe ne me sens pas prt(e) le commencer

Les interventions les plus efficaces sont multi-factorielles et combinent un travail sur plusieurs composantes: sociales, cognitives, comportementales, et motionnelles [49, 50]. Il est important de savoir quel stade de prparation au traitement le patient se trouve. Pour ce faire, lutilisation dchelles analogiques visuelles peut tre intressante. Nous vous proposons lchelle suivante: Par rapport votre traitement, vous diriez : 1 2 3 4 6(entourer sur lchelle allant de 1 10 le chiffre le plus proche de ce que vous ressentez)

Dans les traitements par interfron, on admet que le taux dobservance requis correspond la prise de 80 % du traitement 80 % du temps. Ainsi, les patients qui peuvent atteindre un degr dobservance quivalent ou suprieur 80 % de leur traitement par interfron, Peginterfron alpha-2b et ribavarine prsentent de meilleures rponses virologiques. Le maintien dun tel degr dobservance est particulirement avantageux au-del de 12 24 semaines pour les patients qui ont bnfici dune rponse virologique prcoce [51].

0

5

7

8

Je me sens tout fait prt(e) le commencer

9

10

21

[ 10 ] Comment surveiller un malade trait?10.1 Surveillance biologiquetaux dhmoglobine taux de leucocytes taux de neutrophiles taux de plaquettes bilirubine (directe) bilirubine (indirecte) cratininmie transaminases *LNS: limite normale suprieure

obstacles qui auront ainsi t identifis (au niveau social, cognitif, comportemental et motionnel) en sappuyant sur ses propres ressources, celles de son environnement et/ou de structures de soin. Numration formule sanguine et numration plaquettaire: Vrifier que le patient a bien eu ses contrles aux semaines 2 et 4 et raliser un suivi rgulier tous les mois. Un suivi mensuel des transaminases devra galement tre assur. En cas de survenue danomalie du bilan sanguin, le spcialiste qui a initi le traitement anti-hpatite C devra envisager des modifications de posologie. Toute aggravation du bilan hpatique doit faire lobjet dune discussion avec le spcialiste. Votre vigilance sur la dtection de ces anomalies et la concertation avec le spcialiste, qui suit galement votre patient, permettront de rapidement ajuster la posologie du traitement, voire de dcider dun arrt de traitement en cas danomalie svre: En cas de signes compatibles avec un dysfonctionnement thyrodien, la TSH devra tre dose tous les trois mois. Chez la femme, il convient de vrifier tous les mois labsence de grossesse.

22

En raison de lhmolyse induite par la ribavirine, lacide urique devra tre rgulirement dos (tous les trois mois) pour prvenir lapparition dune crise de goutte.

Tableau 3

Indications dinterruption du traitement

X 8,5 g/dL X 1 giga/L (1X109/L) X 0,5 giga/L (0,5X109/L) X 25 giga/L (25X109/L) x 2,5X LNS* x 4 mg/dL x 2 mg/dL x 2 fois les valeurs initiales ou au-del de 10 X LNS*.

[ 11 ] Suivre un patient non trait11.1 Patient sans cirrhose

prparation au traitement,

ducation et soutien thrapeutique linitiation du traitement (primoobservance) et au cours du suivi (amlioration/maintien de lobservance et de la qualit de vie). Les non-rpondeurs un traitement prcdent peuvent tre de vrais nonrpondeurs du fait dune rsistance thrapeutique. Dans ce cas, se pose la question dun traitement dentretien par de faibles doses dinterfron pgyl pour des dures prolonges. Ils peuvent aussi tre des faux non-rpondeurs du fait dun traitement prcdent insuffisant et il est alors lgitime de leur proposer le traitement recommand actuellement. Raliser un bilan 1 ou 2 fois par an, avec examen clinique et dosage des transaminases. Une nouvelle ponction biopsie hpatique est indique 3 5 ans aprs la premire en cas danomalie des transaminases.

10.2 Surveillance clinique

Dans tous les cas, le traitement a souvent permis damliorer la fibrose hpatique.

Il est important dtre vigilant sur lapparition de troubles de lhumeur chez vos patients. Sils peuvent parfois tre pris en charge au travers dune coute attentive lors de votre consultation ou par la prescription danxiolytiques et/ou dantidpresseurs, il est important dorienter rapidement vers une consultation spcialise ds lors que des signes de gravit sont prsents (apparition ou verbalisation dides suicidaires, retrait majeur, rupture brutale avec le fonctionnement habituel, altration rapide de ltat gnral, etc.). Par ailleurs, si au cours de lexamen clinique rgulier de votre patient, celuici se plaint de troubles visuels, il sera ncessaire denvisager un examen ophtalmologique complet.

10.3 Accompagnement et soutien thrapeutique : 10.4 Le cas des non-rpondeurs

Enfin, les patients ayant des antcdents de troubles cardiovasculaires devront tre troitement surveills, larrt du traitement devant tre envisag au moindre signe de dtrioration. Il peut tre systmatis ds lindication dun traitement et de son initiation et tre propos tout moment au cours du suivi:

23

24

Pour tous les patients prsentant un abus ou une dpendance aux substances psychoactives ainsi que pour ceux prsentant des troubles psychiques, il convient dinitier une prise en charge adapte. Celle-ci doit faciliter un accs ultrieur au traitement ou permettre une amlioration de la qualit de vie ainsi que du pronostic sans traitement. Il convient en particulier de prendre en charge ou de prvenir une consommation dalcool qui est un facteur aggravant de lvolution de la maladie, un facteur causal de troubles anxieux et dpressifs ainsi quun facteur facilitant des passages lacte impulsifs. Il consiste valuer les besoins psychologiques et sociaux des patients. Cette valuation, ralise par un professionnel de sant au travers dun entretien centr sur le patient, peut donner lieu une ou des orientations vers des professionnels (psychologue, assistante sociale) et/ou des associations de personnes vivant avec le VHC. Les besoins psychologiques peuvent tre valus en demandant au patient de dcrire ses inquitudes, ses attentes, ses principales difficults et ses projets. Il est important cette occasion dexplorer le degr disolement du patient ainsi que les capacits de soutien de son entourage. Les besoins sociaux peuvent tre valus en invitant le patient dcrire ses conditions de logement, son statut face lactivit, et en voquant avec lui les ressources mobiliser pour lui faciliter laccs aux dispositifs sociaux visant amliorer la qualit de vie des personnes atteintes dhpatites.

11.2 Patient avec cirrhose 11.3 Suivi psychosocial

Les experts recommandent de raliser, tous les 6 mois, un bilan: examen clinique, bilan biologique hpatique, dosage de lalpha-ftoprotine et chographie hpatique. Les experts recommandent de pratiquer, tous les 2 3 ans, une fibroscopie sogastro-duodnale la recherche de varices sophagiennes ou cardio-tubrositaires. En cas dapparition de signes de gravit cliniques (dcompensation) ou biologiques (TP < 50 %), une transplantation du foie doit tre discute.

Quelles sont les prcautions[ 1 ] Conseils aux patients atteints dhpatite C1.1 Rgime alimentaire

prendre en cas dhpatite C ? Conseils aux patients

Il est indispensable dinformer le malade et son entourage du retentissement du traitement de linfection par le VHC sur la qualit de vie: vie personnelle, familiale, sociale, professionnelle. Des conseils dhygine de vie seront donns rgulirement (hydratation suffisante, activit physique, conseils dittiques, etc.). Une surveillance des symptmes psychiatriques et de la fatigue est recommande par une coute active de la part de tous les intervenants. Le mdecin spcialiste prescrivant le traitement antiviral doit faire comprendre la personne malade limportance des rencontres rgulires (et rapproches en dbut de traitement) avec son mdecin gnraliste pour le dpistage et le suivi ventuel des effets indsirables non seulement hmatologiques mais aussi cliniques (et en particulier psychiatriques). Les troubles de lhumeur ou de la libido peuvent faire lobjet de consultations impliquant les proches. Les rseaux de soins et les associations de malades doivent jouer un rle important dans le soutien des patients traits (Confrence de consensus Traitement de lhpatite C de 2002).

Il est essentiel que le mdecin explique la notion de fibrose et de cirrhose et son importance pour une bonne comprhension du choix thrapeutique propos : simple surveillance ou traitement ; il est important quil explique que lvaluation de la fibrose peut se faire non seulement par la biopsie hpatique mais aussi par les marqueurs sriques et le fibroscanner. Le mdecin a aussi informer sur lintrt et les limites des transaminases et des examens virologiques utiliss dans le suivi (inutilit de la quantification virale en dehors de la priode thrapeutique), sur les possibilits thrapeutiques selon le gnotype, de mme que sur les effets secondaires, leur caractre variable selon les personnes, sur leur retentissement possible mais non constant au niveau professionnel.

Une perte de poids est conseille en cas dexcs pondral: en dehors de son intrt sur le plan gnral, elle peut permettre damliorer la rponse thrapeutique antivirale. Elle pourra aussi amliorer une ventuelle statose hpatique ou statohpatite non alcoolique associe qui peut en elle-mme contribuer au dveloppement dune fibrose ou dune cirrhose.

25

1.2 Consommation dalcool 1.4 Mdicaments

Une consommation dalcool rgulire et importante est un facteur indpendant dmontr de progression de la maladie vers une cirrhose. Elle augmente la rplication virale, les lsions ncrotico-inflammatoires de la maladie.

Il doit tre conseill au malade atteint dhpatite chronique C de ne pas consommer dalcool ou, tout au moins, de faon occasionnelle et trs modre, cest--dire moins dun verre de boisson alcoolise par jour. Les tudes actuellement disponibles nont pas permis de dterminer une consommation sans risque. Les malades atteints dune cirrhose ou dune fibrose svre (score Mtavir F b 3), doivent arrter toute consommation dalcool. Il est raisonnable de recommander un arrt total de lalcool pendant la priode thrapeutique, lalcool pouvant diminuer lefficacit du traitement

26

1.3 Consommation de tabac et de cannabis 1.5 Relations sexuelles

Des tudes ncessitant confirmation ont mis en vidence un rle fibrosant possible du tabac au niveau du foie. Le conseil de sevrage est cependant surtout proposer dans le cadre dune prise en charge globale de sa sant par la personne malade. Quant au rle fibrosant du cannabis, les donnes scientifiques sont de plus en plus fortes. Le risque de transmission du VHC par voie sexuelle est trs faible, quil sagisse de rapports htrosexuels ou homosexuels. Elle est toutefois possible, en particulier loccasion de rapports pendant les rgles ou en cas dinfections gnitales (herps), ou de lsions des organes sexuels. Le risque est plus lev en cas de contamination VIH associe.

Parmi les mdicaments, les traitements immunosuppresseurs sont viter car ils augmentent la rplication virale et peuvent tre associs une aggravation des lsions histologiques. Aprs transplantation dorgane, il est souhaitable de diminuer, ds que possible, la posologie des traitements immunosuppresseurs. La vaccination contre lhpatite A doit tre envisage chez les sujets exposs au risque dhpatite A. Un risque de survenue dhpatite A fulminante a t exceptionnellement dcrit en cas dhpatite C prexistante, mais na pas t confirm. La vaccination contre lhpatite B doit tre envisage chez les sujets exposs au risque dhpatite B. De nombreux mdicaments sont potentiellement hpatotoxiques. Leur prescription ventuelle doit tenir compte du rapport bnfice/risque au niveau individuel.

En cas dalcoolo-dpendance, le traitement antiviral peut tre propos sil existe une prise en charge globale de celle-ci.

En raison de ce trs faible risque, en cas de contamination VHC isole, il nest pas ncessaire de recommander lutilisation de prservatifs entre partenaires sexuels stables. En revanche, lutilisation de prservatifs doit tre conseille en cas de partenaires sexuels multiples, en priode menstruelle si la femme est contamine, en cas de lsions gnitales, en cas de contamination VIH associe. Enfin, il est ncessaire de raliser une srologie VHC chez le partenaire sexuel dun sujet atteint dhpatite chronique C. Il convient dinformer le partenaire sexuel que, en labsence de facteurs de risques personnels, la srologie C sera trs probablement ngative et quil sera inutile de la renouveler rgulirement.

1.6 Grossesse et hpatite C

La prvalence du VHC chez la femme enceinte est identique celle de la population gnrale adulte. Le risque de transmission du VHC de la mre lenfant nexiste que si la mre est virmique. Il est infrieur 5 %. Les mres co-infectes par le VHC et le VIH ont un risque accru de transmission du VHC au nouveau-n (au moins 20 %). En dehors de la priode thrapeutique, la grossesse nest pas contre-indique chez la femme atteinte dhpatite C chronique. Lexistence dune infection par le VHC ne contre-indique pas laccouchement par voie naturelle ni lallaitement.

La transmission a lieu trs probablement lors de laccouchement. Elle pourrait survenir in utero au moment du travail ou dans les premiers jours de la vie. LARN du VHC a t retrouv dans le liquide puerpral, le sang du cordon et, plus rarement, dans le liquide amniotique. Une amniocentse est possible en centre spcialis. Si la recherche dARN viral est positive, lenfant est infect. Une surveillance est ncessaire. Lvolution de lhpatite C semble gnralement bnigne chez lenfant, ne ncessitant le plus souvent pas de traitement.

Le diagnostic de linfection par le virus C chez lenfant n de mre sropositive pour le VHC repose sur la recherche du virus dans le sang (PCR). Ce test peut tre propos entre lge de 3 mois et 12 mois, ou plutt entre 12 et 18 mois en recherchant la disparition de anticorps anti-VHC. Si un test de dpistage est pratiqu chez lenfant avant lge de 12 mois, il est en effet trs souvent positif sans que lenfant soit pour autant atteint par le virus C. Il tmoigne seulement de la prsence danticorps de la mre transmis lenfant. La disparition des anticorps dont la prsence est rgulirement observe la naissance ne se fait quaprs 12 18 mois. La procration mdicalement assiste chez un couple dont lun des partenaires est atteint dhpatite C chronique pose le problme de lventuelle transmission du parent lenfant et de la possible contamination dautres prlvements dans le laboratoire. Avant procration mdicalement assiste, il est obligatoire de raliser une srologie VHC chez le pre et la mre. Lassistance mdicale la procration (AMP) chez les couples virmiques peut tre mise en uvre dans les centres autoriss prenant en charge des patients risque viral

27

28

[ 2 ] Conseils aux patients atteints dhpatite C par rapport autrui

(voir Agence de biomdecine). Ces centres doivent se conformer aux rgles de bonnes pratiques spcifiques dfinies par larrt du 10 mai 2001 (publi au JO du 15 mai 2001, page 7735).

1.7 Troubles psychiques et hpatite C

Ces troubles surviennent frquemment et constituent des effets collatraux bien identifis du traitement. Nanmoins, ils peuvent tre extrmement douloureux et doivent tre pris en charge de la mme faon quun pisode psychopathologique non iatrogne.

Des symptmes frquents tels quune irritabilit, des troubles du caractre ou du sommeil, ainsi quune labilit motionnelle doivent tre surveills, valus et pris en charge. Ils peuvent tre les signes sentinelles de troubles plus graves.

2.1 Entourage vivant avec une personne atteinte

Une sroprvalence accrue du VHC a t retrouve dans lentourage familial des sujets atteints dhpatite C chronique. La contamination ntait pas due un contact de personne personne, mais une situation risque commune aux deux personnes. En labsence de plaie ou de partage dobjets en contact avec du sang, le risque semble donc pratiquement nul.

Il doit tre conseill aux personnes atteintes dhpatite chronique C de ne pas partager les objets de toilette pouvant tre en contact avec du sang: rasoir, ciseaux ongles, brosse dents et matriel dpilation. En revanche, les objets usuels, tels que les couverts ou les verres, ne ncessitent pas de dsinfection particulire. En cas de coupure ou de plaie cutane, il faut effectuer immdiatement un pansement couvrant aprs dsinfection. Il ny a pas de risque de transmission par le simple baiser, malgr la prsence du virus dans la salive de trs faibles concentrations. Une fois que la srologie a t faite au niveau familial et par les partenaires sexuels, il ne sera pas utile de la rpter chez ces personnes en labsence dautres facteurs de risque de contamination personnels.

Les experts de lAnaes recommandent de proposer systmatiquement un test de dpistage tout enfant n de mre sropositive pour le VHC, sil na pas dj t test.

Les experts de lAnaes recommandent de proposer systmatiquement une srologie virale C aux personnes vivant ou ayant vcu avec une personne atteinte dhpatite C, sans avoir procder lanamnse dun partage dobjets, et tout en expliquant que seul le partage dobjets de toilette est source de transmission.

[ 3 ] Conseils aux usagers de drogues

Le partage de seringues et daiguilles est le mode de contamination prpondrant faisant suite une utilisation, en groupe ou en couple, de matriel rang dans un lieu commun (squatt, cave). Ces partages ont souvent lieu linsu du propritaire (emprunt, mlange). Le message une seringue, un shoot se justifie la fois par le risque de transmission du VHC dautres usagers et par celui de se surinfecter soi-mme par le VIH ou le VHB. Le partage avec utilisation du matriel en dernire position par les usagers qui se savent porteurs dune infection est proscrire pour les mmes raisons. La contamination peut aussi survenir par faute dasepsie, commise par un tiers pratiquant linjection plusieurs usagers ayant leur matriel personnel. Lobjectif est dviter le partage de matriel (aiguilles, seringues, mais aussi cupules et cotons, etc.) avec une autre personne, dobtenir lutilisation du matriel personnel (seringues et matriel de prparation de linjection) et

Les usagers de drogues constituent le groupe le plus touch par linfection VHC et restent trs exposs, malgr des modifications de comportement. La prvalence de la sropositivit dans cette population de 100000 160000 personnes est actuellement de prs de 60 %.

Il est donc important que chaque professionnel diffuse des informations sur les programmes dchange de seringues, leur distribution et leur rcupration.

En cas dhpatite C, il convient de conseiller au patient dinformer les soignants de sa contamination, en particulier loccasion de prlvements sanguins, de soins dentaires, dactes endoscopiques ou dautres actes invasifs diagnostiques, dinterventions chirurgicales ou dhmodialyse.

2.2 Vie sociale

La vie en collectivit nest pas un facteur de risque de transmission de lhpatite C. De ce fait, lisolement est inutile, en particulier en crche ou lcole pour les enfants, de mme que dans la vie professionnelle. Les activits sportives sont autorises. En cas de plaie ou de coupure, un pansement couvrant est obligatoire avant de permettre au sujet de reprendre son activit sportive. Le don du sang doit tre proscrit et, si la personne a donn son sang, il doit lui tre demand de faire part de la positivit de sa srologie ltablissement de transfusion sanguine o elle a t prleve pour permettre une enqute chez les personnes ayant reu le sang de la personne contamine. Le don dorganes et le don de sperme, sauf dans des circonstances particulires, ne peuvent pas tre envisags.

2.3 Soins mdicaux

3.1 Rduction des risques chez les usagers de drogues

29

30

[ 4 ] Pratique professionnelle

dviter les erreurs dasepsie, en particulier en cas dinjection par un tiers. Il est donc essentiel dinciter lutilisation des kits type Stribox 2 mis disposition dans des automates sur la voie publique (emplacements disponibles auprs des DRASS) et la consultation des documents associs. Le Stribox 2 contient deux seringues jetables (seringues usage unique), le matriel strile pour la prparation des injections et un prservatif. Si, exceptionnellement, la personne ne peut se procurer du matriel dinjection neuf, le nettoyage avec de leau de Javel peut limiter mais nexclue absolument pas les risques de transmission des virus des hpatites B et C et du sida, condition de respecter strictement le mode demploi suivant: 1 remplir la seringue deau courante. Vider la seringue. Effectuer lopration deux fois; 2 remplir la seringue deau de Javel. Attendre 30 secondes. Vider la seringue. Effectuer lopration deux fois; 3 remplir la seringue deau courante. Vider la seringue. Effectuer lopration deux fois. Il est important de conseiller de prendre contact avec un centre de soins spcialiss pour toxicomanes (CSST) pour envisager le sevrage ou un traitement de substitution ainsi que lvaluation mdicale et le traitement, si ncessaire, de lhpatite C. Laccs un CSST ou un rseau ville-hpital toxicomanie permet une prise en charge pluridisciplinaire.

3.2 Conseils aux usagers de drogues pour laccs aux soins spcialiss 4.1 Prvention du risque nosocomial

Le partage des pailles chez les sniffeurs de cocane apparat comme un risque indpendant de transmission du VHC. La transmission pourrait se faire travers la muqueuse nasale. Comme pour le petit matriel, ces donnes sont suffisantes pour inciter les sujets infects dtruire leurs pailles aprs usage.

Certaines associations distribuent gratuitement des trousses de prvention (Kit +) ayant le mme contenu que le Stribox 2.

La transmission du virus de lhpatite C (VHC) se produit principalement lorsque le sang dune personne infecte par le VHC entre en contact avec le sang dune personne indemne, mais galement par lintermdiaire dinstruments ou daiguilles souills de sang infect et insuffisamment dsinfects. La contamination par le VHC peut donc se faire loccasion de soins mdicaux diagnostiques ou thrapeutiques, en cas de faute dasepsie ou de procdure de dsinfection insuffisante. Des transmissions du VHC ont t rapportes

dans des units dhmatologie, lors dhmodialyses, dendoscopies avec biopsies, et dans des procdures danesthsie. Cependant les tudes rcentes ont montr que le renforcement des prcautions universelles permet de prvenir la transmission du VHC. La contamination lors de soins dentaires non chirurgicaux (extractions dentaires, chirurgie stomatologique) est plausible, mais na jamais t dmontre.

Si le risque de transmission par les produits sanguins est devenu exceptionnel depuis la mise en uvre du dpistage du gnome du VHC sur les dons de sang au 1er juillet 2001, le risque nosocomial doit encore tre matris.

4.2 Exercice professionnel

Le risque de transmission du VHC par piqre accidentelle partir dune personne infecte (ARN viral positif) est estim 3 %. La transmission peut se produire dun patient infect un professionnel de sant. Ces donnes ne conduisent pas, en gnral, envisager de modification dans le mode dexercice professionnel, mais amnent souligner limportance du respect strict des rgles dhygine et de dsinfection/dcontamination.

Il est donc essentiel de respecter la rglementation spcifique et les recommandations en matire de dsinfection/dcontamination/strilisation du matriel mdical (des dispositifs mdicaux) et dusage de matriel usage unique, de mme que les rgles de bonnes pratiques diffuses depuis 1996*. Les mesures supplmentaires rcentes sur le renforcement des procdures de strilisation et de dsinfection, le dveloppement de lutilisation de matriel usage unique (circulaire DGS/5C/DHOS/E2 n138 du 14 mars 2001) et linterdiction de lutilisation des pinces biopsie rutilisables concourent galement la rduction du risque de transmission du VHC. Plusieurs tudes ont montr galement la transmission possible du VHC dun professionnel de sant un patient. Cette transmission semble toutefois rare. Des cas ont t exceptionnellement dcrits, essentiellement lors dinterventions chirurgicales.

noter quun livret lusage des patients et de leur entourage, rdig sous forme de questions-rponses, est disponible et peut contribuer linformation de vos patients.

* 1. Guide des matriels de scurit, GERES, INRS, 2000. 2. 100 recommandations pour la surveillance et la prvention des infections nosocomiales, Comit technique national des infections nosocomiales, 1999. 3. Dsinfection des dispositifs mdicaux Guide de bonnes pratiques, Comit technique national des infections nosocomiales, 1998. 4. Recommandation pour la prvention des infections nosocomiales en ranimation, Comit technique national des infections nosocomiales, groupe REANIS, numro spcial BEH, janvier 1995. 5. Dcret n 99-1 034 du 6 dcembre 1999 relatif lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les tablissements de sant.

31

[ ] Rfrences

32

1. Hpatite C : prvalence mondiale. Relev pidmiologique hebdomadaire. 1997; 72: 341-348. 2. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 1995; 15 : 5-14. 3. EASL International consensus conference on hepatitis C. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-61. 4. Dienstag JL. NANB hepatitis I. Recognition, epidemiology and clinical features. Gastroenterology 1993; 85: 439-462. 5. Hoofnagle JH, Carithers RL, Shapiro C, Ascher N. Fulminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatology 1995; 21: 240-52. 6. Farci P, Alter HJ, Wong D, Miller RH, Shih JW, Jett B, Purcell RH. A long-term study of hepatitis C virus replication in non-A, non-B hepatitis. N Engl J Med 1991; 325: 98-104. 7. Puoti M, Zonaro A, Ravaggi A, Marin MG, Castelnuovo F, Cariani E. Hepatitis C virus RNA and antibody response in the clinical course of acute hepatitis C infection. Hepatology 1992; 16: 877-81. 8. Hino K, Sainokami S, Shimoda K, Niwa H, Iino S. Clinical course of acute hepatitis C and changes in HCV markers. Dig Dis Sci 1994; 39: 19-27. 9. Seeff LB et al. Natural history of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S35-46. 10. Jauncey M et al. Clearance of hepatitis C virus after newly acquired infection in injection drug users. J Infect Dis 2004; 190: 1270-1274. 11. Asselah T, Martinot M, Boyer N, Marcellin P. Variabilit gntique du virus de lhpatite C: implications cliniques. Gastroenterol Clin Biol 2000 : 24: 175-84. 12. Esteban JL, Lopez-Talavera JC, Genesc J, Madoz P, Viladomiu L, Muniz E, Martin-Vega C, et al. High rate of infectivity and liver disease in blood donors with antibodies to hepatitis C virus. Ann Intern Med 1991; 115: 443-9. 13. Alberti A, Morsica G, Chemello L, Cavalletto D, Noventa F, Pontisso P, Ruol A. Hepatitis C viremia and liver disease in symptom-free individuals with anti-HCV. Lancet 1992; 340: 697-8. 14. Prieto M, Olaso V, Verdu C. Cordoba J, Gisbert C, Rayon M, Carrasco D, et al. Does the healthy hepatitis C virus carriers state really exist? An analysis using polymerase chain reaction. Hepatology 1995; 22: 413-7. 15. Shakil AO, Conry-Cantilena C, Alter HJ, Hayashi P, Kleiner DE, Tedeschi V, Krawczynski K, et al. Volunteer blood donors with antibody to hepatitis C virus: clinical, biochemical, virologic and histologic features. Ann Intern Med 1995 : 123: 330-7. 16. Serfaty L, Nousbaum JB, Elghouzzi MH, Giral P, Legendre C, Poupon R. Prevalence, severity and risk factors of liver disease in blood donors positive in a second-generation anti-hepatitis C virus screening test. Hepatology 1995; 21: 725-9. 17. Conry-Cantilena C, Van Raden M, Gibble J, Melpolder J, Shakil AO, Viladomiu L, Cheung L, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C infection. N Engl J Med 1996 ; 334: 1691-6. 18. Persico M, Persico E, Suozzo R, Conte S, De Seta M, Coppola L, Palmentieri B, Sasso FC, Torella R. Natural history of hepatitis C virus carriers with persistently normal aminotransferase levels. Gastroenterology 2000; 118: 760-4. 19. Marcellin P, Lvy S, Erlinger S. Therapy of hepatitis C: patients with normal aminotransferase levels. Hepatology 1997; 26 (suppl. 1): 133S-7S.

20. Martinot-Peignoux M, Marcellin P, Gournay J, Gabriel F, Courtois F, Branger M, Wild AM, Erlinger S, Benhamou JP. Detection and quantitation of serum hepatitis C virus (HCV) RNA by branched DNA amplification in anti-HCV positive blood donors. J Hepatol 1994; 20: 676-8. 21. Silini E, Bono F, Cividini A, Cerino A, Bruno S, Rossi S, Belloni G, et al. Differential distribution of hepatitis C virus genotypes in patients with and without liver function abnormalities. Hepatology 1995; 21: 285-90. 22. Takahashi M, Yamada G, Miyamoto R, Doi T, Endo H, Tsuji T. Natural course of chronic hepatitis C. Am J Gastroenterol 1993; 14: 969-74. 23. Roudot-Thoraval F, Basti A, Pawlotsky JM, Dhumeaux D and the study group for the prevalence and the epidemiology of hepatitis C Virus. Epidemiological factors affecting the severity of hepatitis C virus-related liver disease: a French survey of 6 664 patients. Hepatology 1997; 26: 485-90. 24. Poynard T, Bedossa P, Opolon P for the Obsvirc, Metavir, Clinivir, and Dosvirc groups. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. Lancet 1997; 349: 825-32. 25. Boyer N, Marcellin P. Pathogenesis, diagnosis and management of hepatitis. J Hepatol 2000; 32 (suppl. 1): 98-112. 26. Thlot B, Pialoux G, Delhommeau A, Piroth L, Salmon-Ceron D et lAPPIT. Epidmiologie hospitalire des patients co-infects par le VIH et le VHC. BEH 2000; 39: 171-3. 27. Alter HJ, Seeff LB. Recovery, persistence and sequelae in hepatitis C virus infection: a perspective on long-term outcome. Semin Liver Dis 2000; 30: 1735. 28. Fattovich G, Giustina G, Degos F, Tremolada F, Diodati G, Almasio P, Nevens E, Solinas A, Mura D, Brouwer JT, Thomas H, Njapoum C, Casarin C, Bonetti P, Fuschi P, Basho J, Tocco A, Bhalla A, Galassini R, Noventa F, Schalm SW, Realdi G. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 1997; 112: 463-72. 29. Rosmorduc O, Paterlini P, Poupon R, Brchot C. Virus des hpatites et carcinome hpatocellulaire. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23: 363-75. 30. Deuffic S, Buffat L, Poynard T, Valleron AJ. Modeling the hepatitis C virus epidemic in France. Hepatology 1999; 29: 1596-601. 31. Degos F, Christidis C, Ganne-Carrie N, Farmachidi JP, Degott C, Guettier C, Trinchet JC, Beaugrand M, Chevret S. Hepatitis C virus related cirrhosis: time to occurrence of hepatocellular carcinoma and death. Gut 2000; 47: 131-6. 32. Marcellin P, Benhamou JP. Autoimmune disorders associated with hepatitis C. In: Boyer JL, Ockner RK, Ed. Progress in Liver Diseases (Volume XIII). WB Saunders Company; 1995 : 247-67. 33. Koff RS, Dienstag JL. Extrahepatic manifestations of hepatitis C and the association with alcohol liver disease. Semin Liver Dis 1995; 15: 101-9. 34. Pawlotsky JM, Ben Hayia M, Andr C, Voisin MC, Intrator L, Roudot-Thoraval F, Dhumeaux D. Immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case-control study. Hepatology 1994; 19: 841-8. 35. Lunel F, Musset L, Franjeul L, Cacoub P, Manns M, Perrin M, Grippon P, Hoang C, Piette JC, Huraux JM, Opolon M. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994; 106: 1291-300.

33

34

36. Rodger AJ, Jolley D, Thompson SG, Lanigan A, Crofts S. The impact of diagnosis of hepatitis C virus on quality of life. Hepatology 1999; 30: 1299-301. 37. Castera L, Foucher J, de Ldinghen V, Couzigou P, Constant A, Quintars B, Bernard P. tude prospective du retentissement psychologique de linfection par le VHC. Gastro-entrologie clinique & biologique 2003; 27, HS1: 0399-8320. [poster] 38. Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The Metavir Cooperative Group. Hepatology 1996; 24: 289-93 39. McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, Shiffman ML, Lee WM, Rustgi VK, Goodman ZD, Ling MH, Cort S, Albrecht JK, for the Hepatitis Interventional Therapy Group. Interferon a2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998; 339: 1485-92. 40. Poynard T, Marcellin P, Lee SS, Niederau C, Minuk GS, Ideo G, Bain V, Heathcote J, Zeuzem S, Trpo C, Albrecht J, for the International Hepatitis Interventional Therapy Group. Randomised trial of interferon a2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon a2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998; 352: 1426-32. 41. Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J, Heathcote EJ, Lai MY, Gane E, OGrady J, Reichen J, Diago M, Lin A, Hoffman J, Brunda MJ. Peginterferon a2a in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 2000; 343: 1666-72. 42. Lindsay KL, Trpo C, Heintges T, Shiffman ML, Gordon SC, Schiff ER, Goddman ZD, Laughlinn M, Yao R, Albrecht JK for the Hepatitis Interventional Therapy Group. A randomized, double-blind trial comparing pegylated interferon a2b to interferon a2b as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatology 2001; 34: 395-403. 43. Manns MP, McHutchison JG, Gordon S, Rustgi V, Shiffman ML, Reindollar R, Goodman ZD, Koury K, Ling MH, Albrecht JK, and the International Hepatitis Interventional Therapy Group. Peginterferon a2b plus ribavirin compared with interferon a2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 958-65. 44. Boyer N, Marcellin P. Linterfron pegyl: nouveau progrs dans le traitement de lhpatite chronique C. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24: 767-9. 45. Lhpatite C. Diagnostic, prise en charge et traitement. CDrom. Le Vsinet : Lcran mdical, 2004. 46. Larsen C et al. Prvalence des co-infections par les virus des hpatites B et C dans la population VIH+, France 2004. BEH 2005; 23. 47. Premire confrence europenne de consensus sur les traitements des hpatites chroniques B et C chez les patients co-infects VIH. J Hepatol 2006; 44: S44-S48. 48. Jauffret-Roustide M et al. Estimation de la sroprvalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France. tude INVS-ANRS Coquelicot 2004. BEH 2006; 33. 49. Tourette-Turgis C, Rbillon M. Accompagnement et suivi des personnes sous traitement antirtroviral. Paris: Comment Dire, 2000. 50. Tourette-Turgis C, Rbillon M. Mettre en place une consultation dobservance aux traitements contre le VIH/sida De la thorie la pratique. Paris: Comment Dire, 2002. 51. McHutchison JG, Manns M, Patel K, Poynard T, Lindsay KL, Trepo C, Dienstag J, Lee WM, Mak C, Garaud JJ, Albrecht JK and the International Hepatitis Interventional Therapy Group. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002; 123 (4): 1061-9 [abstract]

[ ] Bibliographie (prcautions et conseils)

Circulaire DGS. DH n 236 du 2 avril 1996 relative la dsinfection des endoscopes.

Confrence internationale de consensus sur lhpatite C. Conclusions. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23: 730-5. Couzigou P. What are the recommendations in hepatitis C? Gastroenterol Clin Biol 1997; 20: S117-S20. Kumar RM, Shahul S. Role of breast-feeding in transmission of hepatitis C virus to infant of HCV-infected mothers. J Hepatol 1998; 29: 191-7. Dienstag JL. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. Hepatology 1997; 26 (suppl. 1): 66S-70S. Guide des bonnes pratiques de dsinfection des dispositifs mdicaux. Paris: ministre de la Sant, CTIN; 1998. Guide de prvention de la transmission des maladies infectieuses en stomatologie odontologie. Paris: ministre de lEmploi et de la Solidarit; 1997. Mallat A, Hezode C, Grenard P, Julien B, Roudot-Thoraval F, Zafrani ES, Dhumeaux D, Lotersztajn S. Le cannabis et le foie. Journe dhpatologie, Hpital Henri Mondor, Crteil, dcembre 2004. Hezode C, Lonjon I, Roudot-Thoraval F, Mavier JP, Pawlotsky JM. Impact of smoking on histological liver lesions in chronic hepatitis C. Gut 2003 ; 52 : 126-9. Ohto H, Terazawa S, Sasaki N, Hino K, Ishiwata C, et al. Transmission of hepatitis C virus from mothers to infants. N Engl J Med 1994; 330: 744-50. Pessione F, Degos F, Marcellin P, Duchatelle V, Njadoum C, Martinot-Peignoux M, et al. Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology 1998; 27: 1717-22.

Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C. Hepatology 1997; 26: 62S-5S.

Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, Goodman Z, McHutchinson J, Albrecht J. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2001 ; 34 : 730-9. Yeung LTF et al. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology. 2001 ; 34: 223-9.

Pessione F, Ramond MJ, Njapoum C, Duchatelle V, Degott C et al. Cigarette smoking and hepatic lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 2001 ; 34 : 121-5.

National Institutes of Health consensus development conference panel statement: management of hepatitis C. Hepatology 1997; 26 (suppl. 1): 2S-10S.

35

[ ] Liste des ples de rfrence/rseaux hpatite CPles hpatite C Alsace Strasbourg Antilles Martinique Aquitaine Bordeaux Guadeloupe Dr Eric Saillard Service de gastroentrologie CHU Pointe Pitre Route de Chauvel 97159 Pointe Pitre-Abymes eric.saillard@chu-guadeloupe.fr Pr Michel Doffoel (Chef de service Responsable du ple) Service dhpato-gastroentrologie CHU Strasbourg Hpital Civil 1, place de lHpital 67091 Strasbourg Cedex Tl.: 0388116249 Fax: 0388115472 michel.doffoel@chru-strasbourg.fr Pr Patrice Couzigou (Chef de service) Juliette Foucher (Responsable du ple et du rseau) Hpital Haut-Lvque Bt. USN Av. de Magellan 33600 Pessac Tl. : 0557656439 Fax: 0556556445 patrice.couzigou@chu-bordeaux.fr juliette.foucher@chu-bordeaux.fr

36

Dr Andr Edouard (Chef de service Responsable du ple Coordonnateur du rseau) Service de gastroentrologie CHU de Fort de France BP 632 97261 Fort de France Cedex Martinique Tl.: 0596552231 (ou 32 ou 33) Fax: 00596 75 84 56 e-mail : A.EDOUARD@wanadoo.fr et hepato-gastro@chu-fortdefrance.fr

Chefs de service et mdecins rfrents

Auvergne Clermont-Ferrand Basse Normandie Caen Bourgogne Dijon Bretagne Rennes

Dr Armand Abergel (Chef de service et Coordonnateur du rseau) Htel-Dieu BP 69 63003 Clermont Ferrand Tel.: 0473750504 Fax: 0473750507 aabergel@chu-clermontferrand.fr Pr Thong Dao (Chef de service et responsable du ple) Dr Catherine Guillemard (Responsable du rseau) CHU Caen Cte de Nacre Hpato-gastroentrologie Av. de la Cte de Nacre Niveau 19 14033 Caen Cedex Tl. : 02 31064544 Fax: 0231064545 dao-t@chu-caen.fr Tl. : 02 31064542 guillemard-c@chu-caen.fr Tl. : 0231064537 Pr Dominique Guyader (Chef de service et responsable du ple) Dr H. Danielou (Responsable du rseau) CHU Pont Chaillou Service des maladies du foie 2, rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes Cedex 9 Tl. : 0299284297 Fax: 0299284112 dominique.Guyader@univ-rennes1.fr helene.danielou@chu-rennes.fr Pr Patrick Hillon (Chef de service et Responsable du ple) Dr Anne Minello (Responsable du rseau) Hpital du Bocage Hpato-gastroentrologie 2, bd Marchal de Lattre de Tassigny 21034 Dijon Cedex Tl. : 0380293750 Fax: 0380293722 patrick.hillon@chu-dijon.fr anne.minello@chu-dijon.fr

37

Centre Tours

Champagne-Ardenne Reims Franche-Comt Besanon

38

Pr Grard Thiefin (Chef de service et responsable du ple) Dr Brigitte Bernard-Chabert (Secrtaire du rseau) Service dhpato-gastro (U72) CHU Reims Hpital Robert Debr Rue Gnral Koening 51092 Reims Cedex Tl.: 0326788848 Fax: 0326788836 gthiefin@chu-reims.fr bbernard-chabert@chu-reims.fr

Pr Jean-Philippe Miguet (Chef de service Responsable du ple Prsident du rseau) Estelle Collin (Chef de projet et rseau REVHOC) Hpatologie CHU Jean Minjoz 3, bd Aristide Fleming 25030 Besanon Tl. : 03 81668421 Fax. 0381668417 hepatologie@chu-besancon.fr ecollin@chu-besancon.fr

Dr Yannick Bacq (Responsable du ple et Coordonnateur rgional) Dr Louis dAlteroche (Animateur du rseau) Hpital Trousseau 37044 Tours Cedex 01 Tl.: 0247475965 Fax: 0247478428 bacq@med.univ-tours.fr l.dalteroche@chu-tours.fr

Haute-Normandie Rouen Limousin Limoges Lorraine Metz

Languedoc-Roussillon Montpellier

Dominique Larrey (Chef de service Responsable du ple) Dr Diane Peloux (Responsable du rseau) CHU Hpital St loi Hpato-gastroentrologie 80, rue Fliche 34295 Montpellier Cedex 5 Tl. : 04 66683183 Fax: 0467523897 dom-larrey@chu-montpellier.fr secr. M.rouzier@chu-montpellier.fr Tl. : 0467337062 reseau-hepatites-lr@chu-montpellier.fr Tl. : 0467337846

Pr Bernard Pillegand (Responsable du ple) Dr Vronique Loustaud-Ratti (Responsable du rseau) Service dhpato-gastroentrologie CHU Dupuytren 2, avenue Martin Luther King 87042 Limoges Cedex Tl.: 0555056620 Fax: 0555056630 loustaud-ratti@unilim.fr

Pr E. Lerebours (Chef de service) Dr Odile Goria (Responsable du ple) Dpartement dhpato-gastroentrologie et de nutrition Pr Pierre Czernichow (Prsident du rseau) Dpartement dpidmiologie et de sant publique Hpital Charles Nicolle 1, rue Germont 76031 Rouen Cedex Tl.: 0232888260 Fax: 02 3515 16 23 eric.lerebours@chu-rouen.fr odile.goria@chu-rouen.fr pierre.czernichow@chu-rouen.fr Tl. : 0232888637 Dr Jean-Jacques Raabe (Responsable du ple) CHR Metz Thionville Hpital Bon Secours Consultations dhpatologie BP 81065 57038 Metz Cedex Tl. : LD 03 87553350 jj.raabe@chr-metz-thionville.rss.fr

39

Midi-Pyrnes Toulouse

Nancy

40

Nord-Pas-de-Calais Lille PACA Marseille

Pr Danile Botta-Fridlund (Chef de service Responsable du ple) Dr Isabelle Portal (Responsable et coordonnatrice du rseau) Hpital de la Conception Hpato-gastroentrologie 147, boulevard Baille 13385 Marseille Cedex 05 Tl.: 0491383696 Fax: 0491383692 danielle.botta@ap-hm.fr isabelle.portal@ap-hm.fr

Pr Marc-Andr Bigard (Chef de service) Pr Jean-Pierre Bronowicki (Responsable du ple) CHU de Nancy Hpital Brabois Service dhpato-gastroentrologie Rue du Morvan 54500 Vanduvre Tl. : Std 0383153030 Fax: 0383440751 ma.bigard@chu-nancy.fr jp.bronowicki@chu-nancy.fr Tl. Secr. : 0383153364 Dr Valrie Canva-Delcambre (Responsable du ple et prsidente du rseau) CHRU de Lille Hpital Claude Huriez Maladies de lappareil digestif et de la nutrition aile Est, 2e tage 59037 Lille Cedex Tl.: 0320445597 Fax: 0320445564 vcanca@chru-lille.fr Pr Laurent Alric (Chef de service Responsable du ple) Dr Jean-Marc Combis (Prsident du rseau hep C 31 Hte Garonne) CHU Purpan Clinique Dieulafoy Service dhpato-gastroentrologie 31059 Toulouse Cedex Tl.: 0561772114 Fax: 0561779015 alric.l@chu-toulouse.fr Secr. Mme Colomer 0561779514 jean-marc.combis@wanadoo.fr

Provence-AlpesCte dAzur Nice Pays-de-Loire Angers Picardie Amiens Nantes

Pr Albert Tran (Chef de service et responsable du ple) Hpital de lArchet 2 Hpato-gastroentrologie 151, route de St-Antoine de Ginestire BP 3079 06202 Nice Cedex 03 Tl. : 0492035943 Fax: 0492036575 tran@unice.fr Tl.: 0492036168 Pr Paul Cales (Chef de service Responsable du ple et du rseau VHC) Dr Isabelle Hubert Fouchard (Coordonnatrice du rseau VHC) Hpato-gastroentrologie CHU dAngers 49033 Angers Cedex 01 Tl.: 0241353410 Fax: 0241354119 cales@med.univ-angers.fr isHubert-Fouchard@chu-angers.fr Tl.: 0241355522

Pr (Mme) Dominique Capron (Chef de service et responsable du ple et du rseau) CHU dAmiens Hpital Nord Service dhpato-gastroentrologie Place Victor Pauchet 80054 Amiens Cedex 01 Tl.: 0322668207 Fax: 0322668218 Capron.dominique@chu-amiens.fr

Pr Jean-Paul Galmiche (Chef de service) Dr Jrme Gournay (Responsable du ple) Service dhpato-gastroentrologie Hpital Laennec CHU Nantes BP1005 44093 Nantes Cedex 1 Tl. : 0240083028 Fax. 0240083168 jeanpaul.galmiche@chu-nantes.fr jerome.gournay@chu-nantes.fr

41

Poitou-Charente Poitiers Rhne-Alpes Grenoble Lyon

Pr Christine Silvain (Chef du Service et responsable du ple) Dr Alain Verneau (Prsident du rseau) CHU de Poitiers Service dhpato-gastroentrologie B.P. 577 86021 Poitiers Cedex Fax: 0549443835 c.silvain@chu-poitiers.fr Tl. : 0549443847 ou 43 60 rhcpc@chu-poitiers.fr Tl. : 0549444402 Fax: 0549443835

42

Pr Jean-Pierre Zarski (Chef du service et responsable du ple) Dr Marie-Nolle Hilleret (Secr. Rseau) CHU de Grenoble Dpartement HGE BP 217 38043 Grenoble Cedex 9 Tl.: 0476765441 Fax: 0476765179 JPZarski@chu-grenoble.fr Secr. Patricia Mancini 0476765441 MNHilleret@chu-grenoble.fr

Pr Christian Trepo (Chef du service et responsable du ple) Dr Anne-Marie Marion-Audibert (Actions en Rseau) Service dhpato-gastroentrologie CHU Lyon Htel Dieu 1, place de lHpital 62002 Lyon Tl.: 0472413090 Fax: 0472413140 christian.trepo@chu-lyon.fr mar.audibert@infonie.fr Tl. : 04 72413190

Assistance Publique Beaujon Necker Henri Mondor

Piti-Salptrire

Pr Dominique Valla (Chef de service) Pr P. Marcellin (Responsable du ple) Dr N. Boyer (Coordonnatrice du rseau Hauts-de-Seine) Hpital Beaujon Pavillon Abrami Service dhpatologie 100, bd du Gal. Leclerc 92110 Clichy Tl. : 0140875338 Fax. 0147309440 dominique.valla@bjn.aphp.fr patrick.marcellin@bjn.aphp.fr nathalie.boyer@bjn.aphp.fr Pr Daniel Dhumeaux (Chef de service) Christophe Hezode (Responsable du ple) CHU Henri Mondor Service dhpatologie 51, avenue de Lattre de Tassigny 94010 Crteil Tl. : 0149812353 Fax: 0149812352 daniel.dhumeaux@hmn.aphp.fr christophe.hezode@hmn.aphp.fr Pr Thierry Poynard (Chef de service et responsable du ple et du rseau) Joseph Moussalli (Responsable du rseau) CH Piti-Salptrire Hpato-gastroentrologie 47-84, bd de lHpital 75651 Paris Cedex 13 Tl.: 0142161002 Fax: 0142161427 tpoynard@teaser.fr josephmoussalli@wanadoo.fr

Pr Stanislas Pol (Chef de service et responsable du ple et du rseau) Service dhpatologie Hpital Necker 149 rue de Svres 75747 Paris Cedex 15 Tl. : 0144494438 Fax. 0144494439 (ou 43 30) stanislas.pol@nck.aphp.fr

Hpitaux de PARIS/le-de-France

43

Jean Verdier

Saint-Antoine

Pr Michel Beaugrand (Chef de service) Dr Vronique Grando (Responsable du ple et du rseau) Hpital Jean Verdier Service dhpato-gastroentrologie Avenue du 14 juillet 93143 Bondy Tl. : 0148026280 Fax. 0148026202 michel.beaugrand@jvr.aphp.fr Tl. : 0148026296 Veronique.grando@jvr.aphp.fr

44

Pr Raoul Poupon (Chef de service et responsable du ple et du rseau) MR Dr Lawrence Serfaty (Coordonnateur) Service dhpato-gastroentrologie Hpital Saint-Antoine 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 75571 Paris Cedex 12 Tl. : 0149282923 Fax: 0149282107 raoul.poupon@sat.aphp.fr Sec. 0149282378 lawrence.serfaty@sat.aphp.fr

[ ] Slection de sites Internet et numeros Verts relatifs lhpatite CMinistre de la SantHaute autorit de sant Numros verts coute alcool Drogues Info Service Droits des Malades Info Association franaise dtudes du foie (AFEF) Ministre dlgu la Sant Consultation de dpistage anonyme et gratuit (CDAG) Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) Hpatites Info Service (HIS) Associations franaises daide aux patients Hpatites coute et Soutien Hpatites info service (HIS) SOS Hpatites Transhpate Institut national de prvention et dducation pour la sant (INPES)

Sites franais

ORGANISMES

Socits savantes et fdration

http://www.has-sante.fr

Fdration nationale des ples de rfrence et rseaux Hpatites

http://www.fnprrh.com/ http://www.hepatites-info.com

http://www.hes-rhone-alpes.com http://www.hepatites-info-service.org http://soshepatites.org http://pagesperso.aol.fr/ transhepate http://www.meditis.net/groupe/ afef/Accueil/accueil.asp

0 800 23 13 13 (7j/7 appel anonyme et gratuit) 0 810 51 51 51 (appel anonyme et confidentiel prix dune communication locale, de 14h 20h du lundi au vendredi) 0 811 91 30 30 (7j/7 prix dune communication locale) 0 800 845 800

http://www.sante.gouv.fr Rubrique les dossiers, slectionner les hpatite virales http://www.inpes.sante.fr http://www.drogues.gouv.fr

www.hepatites-info-service.org Rubrique sorienter ou Minitel 3611 code hpatites + nom ou numro du dpartement

ADRESSES

Pour les professsionnels de sant Pour les patients et les associations

Information sur les hpatites Information sur les hpatites Information sur les hpatites Information sur les hpatites et la transplantation hpatique

Recommandations sur le traitement, le dpistage de lhpatite C et lALD Informations sur les drogues et les toxicomanies Socit savante qui regroupe des spcialistes des maladies du foie et uvre pour le dveloppement de lhpatologie

Pour commander ou tlcharger les documents dinformation disponibles sur lhpatite C

Dossier actualis rgulirement

COMMENTAIRES

45

[ ] Liste d'associations de lutte contre l'hpatite C (liste non exhaustive)Associations (cellules dcoute, soutien et accueil des personnes atteintes)Act up Paris BP 287 45, rue Sedaine 75525 Paris Cedex 11 Tl.: 0148061389 Fax: 0148061664 www.actupp.org Aides Fdration nationale 14, rue Scandicci 93500 Pantin Tl.: 0820 160 120 Fax: 0141834649 www.aides.org Actions Traitements 190, boulevard de Charonne 75020 Paris Tl.: 0143670000 (ligne info traitements de 15h 18h) www.actions-traitements.org

46

Anihc Association nationale information hpatite C 14 bis, Cte-de-Goumetx 31800 Saint-Gaudens Tl. et Fax: 0561897483 e-mail: anihc@wanadoo.fr Se renseigner pour connatre les coordonnes des antennes locales et des permanences tlphoniques.

Arcat Association de recherche, de communication et daction pour le traitement du sida et des pathologies associes 94-102, rue de Buzenval 75020 Paris Tl.: 0144932929 Fax: 0144932930 www.arcat-sante.org Tlphoner pour obtenir un rendez-vous avec un professionnel (assistante sociale, juriste, psychologue).

HES Hpatites coute et soutien (pour les personnes proccupes par la transmission des hpatites virales) 26, rue du Chteau 69200 Venissieux Tl. et fax: 0472513936 e-mail: hes@libertysurf.fr Permanence juridique et sociale tlphonique : 0472198181 (les 1er et 3e mardis du mois, de 9 heures 12 heures)

APHC Association pour la prise en charge des malades atteints dhpatite chronique 176, rue Legendre 75017 Paris Tl.: 01 40 87 50 95 Fax: 01 47 30 94 40

Antennes SOS hpatites 4, rue de la Prfecture 25000 Besanon Tl.: 0384520415 Tl.: 0555779938 241 bi