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HEPATITE C
Prise en charge en 2007
Dr P. DeltenreHôpital de Jolimont
CHU Lille
Binche, le 26/04/2007
Mr PV 23 ans
Ex toxicomane IV : 2000-2003Ac anti-VHC (+)Tabac : 20 cig/jourJoints : 5/semaineAlcool : 20 gr/jour, >40 gr/jour le WEMéthadone : 10 mg/jour70 kg / 180 cm
Mr PV 23 ans
GPT 2NTP, bilirubine, albumine normaux ARN VHC (+)Charge virale : 252000 U/mlGénotype 1Autres virus (-)
Mr PV 23 ans
Ex toxicomane / Méthadone (10 mg/j)Ac anti-VHC (+)GPT 2NARN VHC (+)Génotype 1Alcool / tabac / jointsPas d’excès pondéral / pas d’autre virus
Le malade
Est porteur chronique du VHCA une hépatite chronique CPrésente une toxicité hépatique de la
méthadone
Le malade
Est porteur chronique du VHCA une hépatite chronique C Présente une toxicité hépatique de la
méthadone
Faut-il envisager une biopsie hépatique ?
OuiNon
Faut-il envisager une biopsie hépatique ?
En fait non, mais en Belgique oui
Mr PV 23 ans
A1F1
Faut-il envisager un traitement ?
OuiNon
Faut-il envisager un traitement ?
Oui Non
Traitement contre-indiqué
Dépression majeure, non contrôlée Transplantation rénale, cardiaque, pulmonaire Maladie auto-immune Hyperthyroïdie non traitée Femme enceinte ou contraception refusée Maladie hépatique décompensée Autres : HTA sévère, décompensation cardiaque,
CMI instable, diabète non contrôlé, épilepsie sévère
AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171
UpToDate 2007
Traitement à considérer
GPT anormales Fibrose > 2 Désir d’être traité Rechuteurs à un traitement antérieur Maladie hépatique compensée Antécédent de dépression, contrôlée
AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171
UpToDate 2007
Traitement à individualiser
GPT constamment normales Fibrose < 2 Non répondeurs à un traitement antérieur Usager de drogues ou d’alcool Co-infection VIH Insuffisance rénale
AASLD Practice Guideline, Hepatology 2004;39:1047-1171
UpToDate 2007
VHC
hépatite chronique
80%
CIRRHOSE
20%
Facteurs principaux :Âge au moment de l’infection
Consommation d’alcool
Sexe masculin
Facteurs secondaires :Obésité et troubles métaboliques associés
Surcharge en fer
Co infection VHB, VIH, immunodépression
Tabagisme
Progression de la fibrose
Progression de la fibrose
Consommation alcoolique et progression de la fibrose
Poynard, Lancet 1997
VHC
hépatite chronique
80%
CIRRHOSE
20%
Déc/HD Décès CHC
3-5% 2-5% 2-4%
Cirrhose C - Survie
Fattovich, et al. Gastroenterology 1997
Progrès thérapeutiques
Réponse au traitementFacteurs principaux :
GénotypeDegré de fibroseCharge virale
Facteurs secondaires :PoidsStéatoseSurcharge en ferÂge
PegINF2b/riba – 48 semaines
0
100
200
300
400
1 2 3
NR et rechuteurs
Répondeurs
G1
42%
G2/3
82%
Manns, et al. Lancet 2001;358:958-65
G4/5/6
50%
VHC Traitement
hépatite chronique
80%
CIRRHOSE
20%
Déc/HD Décès CHC
3-5% 2-5% 2-4%
VHC Traitement
hépatite chronique
80%
CIRRHOSE
20%
Déc/HD Décès CHC
3-5% 2-5% 2-4%
VHC Traitement
hépatite chronique
80%
CIRRHOSE
20%
Déc/HD Décès CHC
3-5% 2-5% 2-4%
Progression fibrose Réponse au traitement
Facteurs principaux– Génotype
– Degré de fibrose
– Charge virale
Facteurs secondaires – Poids
– Stéatose
– Surcharge en fer
– Âge
Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection
– Consommation d’alcool
– Sexe masculin
Facteurs secondaires– Obésité et troubles
métaboliques associés
– Surcharge en fer
– Co-infection VHB, VIH immunodépression
– Tabagisme
Mr PV
Progression fibrose Réponse au traitement
Facteurs principaux– Génotype
– Degré de fibrose
– Charge virale
Facteurs secondaires – Poids
– Stéatose
– Surcharge en fer
– Âge
Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection
– Consommation d’alcool
– Sexe masculin
Facteurs secondaires– Obésité et troubles
métaboliques associés
– Surcharge en fer
– Co-infection VHB, VIH immunodépression
– Tabagisme
Mr PV
Progression fibrose Réponse au traitement
Facteurs principaux– Génotype
– Degré de fibrose
– Charge virale
Facteurs secondaires – Poids
– Stéatose
– Surcharge en fer
– Âge
Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection
– Consommation d’alcool
– Sexe masculin
Facteurs secondaires– Obésité et troubles
métaboliques associés
– Surcharge en fer
– Co-infection VHB, VIH immunodépression
– Tabagisme
Mr PV
Progression fibrose Réponse au traitement
Facteurs principaux– Génotype
– Degré de fibrose
– Charge virale
Facteurs secondaires – Poids
– Stéatose
– Surcharge en fer
– Âge
Facteurs principaux– Âge au moment de l’infection
– Consommation d’alcool
– Sexe masculin
Facteurs secondaires– Obésité et troubles
métaboliques associés
– Surcharge en fer
– Co-infection VHB, VIH immunodépression
– Tabagisme
Mr PV
RVP
Et si la réponse prédisait la réponse ?
Et si la réponse prédisait la réponse ?
RV Précoce
RV Précoce – Génotype 1
Diminution charge virale M3 > 2 log
Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52
RV Précoce – Génotype 1
Diminution charge virale M3 > 2 log
NON OUI
Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52
71%29%
RV Précoce – Génotype 1
Diminution charge virale M3 > 2 log
NON OUI
RVS 0% RVS 63%
Davis, et al. Hepatology 2003;38:645-52
71%29%
Schéma thérapeutiques
24 sem pour génotypes 2-3 48 sem pour génotypes1-4 si diminution ARN > 2 log à S12
Conférence de consensus, traitement de l’hépatite C, Paris 2002
1er schéma 2ème schéma
PEG-INF 2b
1.5 µg/kg/sem
2a
180 µg/sem
Ribavirine 800 mg < 65 kg
1000 mg 65-85 kg
1200 mg > 85 kg
G2-3 : 800 mg
G1-4 : 1000 - 1200 mg
Plus fort que la RV Précoce ?
Plus fort que la RV Précoce ?
RV Rapide (S4)
NouveautésGénotype 1Génotypes 2 et 3Génotype 4
NouveautésGénotype 1
Traitement 24 semaines suffisant si charge virale faible (<600000U/ml) et RVR ?
Zeuzem, et al. J Hepatol 2005;44:97-103 (PegIFN2b)
Ferenci, et al. AASLD 2005;abstract#56 (PegIFN2a)
Génotypes 2 et 3Génotype 4
Génotype 1 – PegINF2b/riba
Manns, et al. Lancet 2001;358:958-65
Zeuzem, et al. J Hepatol 2005;44:97-103
050
100150200250300350400
1 2
NR et rechuteurs
Répondeurs
G1 G1+RVR
24 semaines
48 semaines
89%42%
NouveautésGénotype 1Génotypes 2 et 3
Traitement 12-16 semaines suffisant si charge virale faible (génotype 3) et RVR ?
Von Wagner, et al. Gastroenterology 2004;129:522-27 (PegIFN2a)
Dalgard, et al. Hepatology 2004;40:1260-65 (PegIFN2b) Mangia, et al. NEJM 2005;352:2609-17 (PegIFN2b)
Génotype 4
Génotypes 2 et 3 – PegINF2b/riba
020406080
100120140
1 2 3
NR et rechuteurs
Répondeurs
Dalgard, et al. Hepatology 2004;40:1260-65
G2+3 G2+RVR G3+RVR
14 Semaines
24 semaines
82% 89%91%
NouveautésGénotype 1Génotypes 2 et 3Génotype 4
Traitement 36 semaines suffisant ? Kamal, et al. Gut 2005;54:858-66 (PegIFN2b)
Génotype 4 – PegINF2b/riba
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3
%NR et rechuteurs
Répondeurs
24 semaines 36 semaines 48 semaines
Kamal, et al. Gut 2005;54:858-66
69%66%29%
A l’inverse, prolonguation de traitement ?
A l’inverse, prolonguation de traitement ?
RV Lente
ARN M3(+), M6(-)
Génotype 1, faut-il traiter plus longtemps les répondeurs virologiques précoces partiels ?
• Patients naïfs génotype 1 inclus dans 3 études randomisées, multicentriques comparant 48 versus 72 semaines de traitement par PEG-interféron -2a + ribavirine
• Patients naïfs génotype 1 inclus dans 3 études randomisées, multicentriques comparant 48 versus 72 semaines de traitement par PEG-interféron -2a + ribavirine
EASL 2007 – Sanchez-Tapias JM - Barcelone, Espagne, Abstract 641
RVP complète : ARN VHC < 50 UI/ml S12
RVS chez les patients ayant une RVP complèteRVS chez les patients
ayant une RVP complèteRVS chez les patients
ayant une RVP partielleRVS chez les patients
ayant une RVP partielle
RVP partielle : ARN > 2 log UI et ARN VHC > 50 UI/ml S12
RV
S (
%)
Berg et alRBV 800 mg/j
TeraVic-4RBV 800 mg/j
Ferenci et alRBV
1000-1200 mg/j
33
16
4446 44
69
0
20
40
60
80
100
46 46 31 25 25 16
Berg et alRBV 800 mg/j
TeraVic-4RBV 800 mg/j
Ferenci et alRBV
1000-1200 mg/j
75
52
80
72
61
82
0
20
40
60
80
100
48 sem.
72 sem.
79 87 58 74 59 44
Conclusions
Hépatite chronique C
Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs
Hépatite chronique C
Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs
GENOTYPE
2, 3 1, 4
Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines
RVP M3
OUI NON
Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines
RVS 80% RVS 65% RVS 0%
Hépatite chronique C
Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs
GENOTYPE
2, 3 1, 4
Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines
RVP M3
OUI NON
Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines
RVS 80% RVS 65% RVS 0%
24 semaines ?
14 semaines ?
36 semaines ?
RVR (M1)
Hépatite chronique C
Envisager traitement en l’absence de CI et en présence d’arguments positifs
GENOTYPE
2, 3 1, 4
Bithérapie pégylée Bithérapie pégylée 24 semaines
RVP M3
OUI NON
Bithérapie pégylée Arrêt ? 48 semaines
RVS 80% RVS 65% RVS 0%
24 semaines ?
14 semaines ?
36 semaines ?
RVR (M1)
RVL (M6)
72 semaines ?