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Hepatites não-virais. Dra. Lara Vianna de Barros Lemos. Funções do fígado. Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool Estoque ferro e vitaminas Produção e secreção da bile Detoxicação do sangue - PowerPoint PPT Presentation
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Hepatites não-virais
Dra. Lara Vianna de Barros Lemos
Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool
Estoque ferro e vitaminas
Produção e secreção da bile
Detoxicação do sangue
Produção de proteínas plasmáticas e fatores de coagulação
Funções do fígado
Fígado normal – histologia
Fígado
Fígado
Hepatócito
Fígado normal – sistema vascular
“Filtro do corpo”
Fígado normal – sistema biliar
Fígado
Problemas…
Doenças…
Sistema vascular
Ductos biliaresHepatócitos
Sinais e sintomas das hepatopatias
Podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)
Assintomáticas até fases avançadas de lesão
Maioria das hepatopatias
Diagnóstico tardio
Sinais e sintomas
icterícia
Sinais e sintomas
Eritema palmar
Sinais / sintomas mais tardios
Aranhas vasculares em tronco
Sinais / sintomas mais tardios
Ginecomastia
Sinais / sintomas mais tardios
ascite
xantelasma
Aranhas vasculares em tronco
ascite
Eritema palmar
Obesidade
icterícia
Hemorragia digestiva alta - Varizes de esôfago
Onde está o problema?
Sistema vascular
Ductos biliares
Hepatócitos
Sinais e sintomas: podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)
Métodos laboratoriais
Marcadores séricos das lesões hepáticas…
Provas de “função” hepática ou Testes bioquímicos hepáticos
Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP
Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO
Fosfatase alcalina
Gama-glutamiltransferase (gama-GT)
Bilirrubinas (direta e indireta)
Tempo e atividade de protrombina (TAP/INR)
Albumina
Lesão de hepatócitos
Hepatócitos
Bilirrubinas
Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP
Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO
Doenças que acometem os Hepatócitos
Hepatócitos ALT
AST
Bilirrubinas
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Hepatopatia alcoólica
Esteatose
Esteato-hepatite
Esteato-fibrose
Cirrose
- História é fundamental de abuso de álcool
- Questionários
DIAGNÓSTICO
C cut down = diminuir Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?
A annoyed = aborrecer As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
G guilt = culpa Você se sente culpado pela maneira como bebe?
E eye opening = ao despertar
Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%;
CAGE
- Exame físico detalhado sinais de hepatopatia crônica;
- Exames laboratoriais:
AST > ALT;
GGT aumentada - Biópsia hepática nos casos duvidosos
- Qual é a quantidade de álcool tóxica?????
DIAGNÓSTICO
Altamente variável
Menor em pacientes com outras hepatopatias...
Dose "tóxica" diária ~ de > 20g de álcool para mulheres >40g para homens
Cálculo do consumo diário de álcool diferentes bebidas
Cerveja Média 5%
100mL = 5g
Vinho Média 12-15%
100mL = 12-15g
Vodka Média 30-40%
100mL = 30-40g
WhiskyMédia 40%
100mL = 40g
- Abstinência;
- Nutrição adequada;
- Fases avançadas transplante hepático (abstinência de 6 meses)
- Diversos medicamentos testados benefício?
Tratamento
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Lesão de hepatócitos
Doença hepática gordurosa não-alcoólica
DHGNA
Doença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA
Alteração metabólica acúmulo de lipídeos nos hepatócitos;
Ausência de consumo excessivo de álcool;
Prevalência pouco definida
Esteatose : até 10-15% de indivíduos não-obesos
ate 70-80% obesos
Esteato-hepatite: cerca de 3% dos indivíduos não-obesos
cerca de 10-15% obesos
Esteatose
Esteato-hepatite
Esteato-fibrose
Cirrose
Stressoxidativo
Adicional necessário para manifestar o componente
necro-inflamatório
PatogêneseDoença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA
Chave para esteatose hepática
Resistência insulínica
Patogênese
Resistência insulínica
Resistência à ação da insulinaNormal
Doenças associadas
Síndrome metabólica
Componente hepático da síndrome metabólica
Hipertrigliceridemia
Resistência insulínica
Hiperinsulinemia DHGNA
Baixo consumo de álcool
40g/dia 20 g/dia
Como fazer o dignóstico da DHGNA?
Exames não invasivosUltrassonografia (US)
Tomografifia de abdomen (TC)Ressonância (RNM)
Biópsia hepática
presença de esteatose espectro da doença
EsteatoseEsteato-hepatite
Esteato-fibrose
Cirrose
Métodos diagnósticos
Tratamento
1- Dieta e exercício físico
2- Tratamento da resistência insulínica
3- Hipolipemiantes
4- Hepatoprotetores
5- ????
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Hepatite auto-imune
•acomete principalmente mulheres jovens e crianças
•presença de auto-anticorpos e acometimento hepático
• pode ocasionar graus variados de hepatopatia, inclusive cirrose hepática
•predisposição genética antígenos de HLA da classe II (HLADR3 e HLADR4)
Hepatite auto-imune: quando o diagnóstico não pode ser esquecido
Mulher
Jovem
IcteríciaSorologias virais
negativas
Acne
Diagnóstico
Auto-anticorpos Auto-antígenos
FAN histonas, centrômero,ribonucleoproteínas
AML tubulina, vimentina, desmina, actina
anti-LKM 1 P450 IID6
anti-SLA/LP t RNP (complexo ribonucleoproteico de transferência)
p-ANCA pouco definido; neutrófilos, monócitos
anti-Actina F actina
anti-ASGPR glicoproteína transmembrana hepatocítica
anti-LC1 formiminotransferase, ciclodeaminase
Gamaglobulinas
+
Auto-anticorpos
Não existe um exame definidor: conjunto de achados
Sorologias virais negativas
+
Adaptado do International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology, 1999. * Vezes acima do limite superior do normal (LSN)
*
Score de pontos para o diagnóstico de HAI
Tratamento
Monoterapia Terapia Combinada
Prednisona Prednisona Azatioprina
Doença auto-imune Imunossupressão
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Hemocromatose
• Absorção excessiva ( desenfreada) de ferro pelo TGI
• Acúmulo de ferro no fígado, pâncreas e coração
• Excesso de ferro : lesão hepatócitos + diabetes + insuficiência cardíaca
• é a mais comum doença genética, hereditária, na população caucasiana
• gene HFE regula a absorção de ferro mutações nesse gene são responsáveis pela hemocromatose hereditária: C282Y e H63D
diagnóstico
Pesquisa da mutação do gen HFE (C282Y e H63D)
Transferrina
Ferritina: reserva de ferroTransferrina: transporte ferro da corrente sanguínea
Ferritina Saturação de transferrina
Suspeita
Confirmação
Tratamento
Quelantes do ferro: desferoxamina...
Flebotomia
Expoliar o excesso de ferro
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Hemocromatose
Doença de Wilson
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Doença de Wilson
• Distúrbio do metabolismo do cobre da excreção biliar e da incorporação na proteína de transporte no sangue (ceruloplasmina)
• Acúmulo de cobre no hepatócito e posteriormente em diversos órgãos, particularmente no cérebro, córnea e rins;
• Herança autossômica recessivacromossomo 13
• Sinais e sintomas: habitualmente no final da infância e na adolescência;
• Envolvimento hepático surge primeiro (hepatite crônica ativa, hepatite fulminante, cirrose);
• Extravasamento de cobre: sistema nervoso, córnea
Neurológicas gânglios da base.
Alterações predominantemente motoras: diversos tipos de tremor (postural ou de repouso), rigidez, bradicinesia, coréia, atetose, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha freqüentemente afetadas.
Manifestações oftalmológicas
A mais comum: anel de Kayser-Fleisher ( membrana de Descemet)
Manifestações renais
Predominam as decorrentes de lesão tubular pelo cobre
Doença de Wilson - manifestações clínicas
Anel de Kayser-Fleischer
Diagnóstico
Não há um único teste => clínica, bioquímica, história familiar
Ceruloplasmina: níveis séricos baixos em 90% a 95% dos pacientes Anel de Kayser-Fleischer
Cobre urinário elevado
Dosagem de cobre no tecido: padrão-ouro;
Diagnóstico genético: pouco usado na prática
Ressonância magnética: alterações localizadas com predileção para os gânglios da base nos casos com manifestações neurológicas.
Tratamento
Redução da oferta de cobre dos alimentos (restrições dietéticas)
alimentos ricos em cobre chocolate, nozes, castanhas, cogumelos, cacau, frutos do mar
Redução da absorção do cobre: acetato ou sulfato de zinco
Aumentar a excreção de cobre (principal forma de tratamento)
Agentes quelantesD-penicilamina.
Trientine (trietilenotetramina)outros
Transplante Hepático: quando não há resposta ao tratamento.
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Hemocromatose
Doença de Wilson
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Deficiência alfa1antitripsina (α 1 AT)
α 1 AT produzida hepatócito
Função: inibir elastase pulmonar, impedindo destruição alveolar
Deficiência de α 1 AT defeito na excreção hepática
Falta no pulmãodestruição alveolar
Acúmulo hepático lesão hepatócitos
Diagnóstico
1- Dosagem da α 1 AT no sangue
2- Fenotipagem da alfa-1 antitripsina qual a mutação presente
Biópsia hepática
Corpúsculos PAS (+)
Biópsia pulmonar
Normal Enfisema por deficiência de α 1 AT
Tratamento
1- Suplementação de α 1 AT - via parenteral (α 1 AT humana purificada por via endovenosa uma vez por semana) ou, experimentalmente, por via nasal;
- utilizada para o tratamento dos sintomas pulmonares,
- não reduz a produção da molécula mutante pelo fígado nem a conseqüente destruição dos hepatócitos.
2- Terapia gênica campo promissor
- introdução de genes normais para a produção de A1AT,
3- Transplante hepático
Hepatotoxicidade medicamentosa
• Diversos padrões de lesão (colestase e hepatite)
• AINEs!
• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas
Hemocromatose
Doença de Wilson
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
Diagnóstico
Precoce
Doenças do Fígado
Cirrose hepática
xantelasma
Transplante Hepático