11. St. Galler Infekttag 23.03.2006

Hepatitis CHepatitis C„die vergessene Krankheit“„die vergessene Krankheit“

Patrick Schmid

Infektiologie / Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen

Fall: 58 j. ItalienerFall: 58 j. Italiener

• Juckreiz, Gewicht ↓ (5kg)• Status o.B.

• Labor:

• 1 Glas Wein /d, keine Medi

ASAT 150 (< 40)ALAT 160 (< 55)GGT 200 (< 65)Tc 70‘000

Wie weiter?Wie weiter?

1. Alkoholkarenz + Kontrolle2. Hepatitis-Serologie (B,C)3. Transferrin-Sättigung 4. Eiw‘-Elektrophorese5. 2 + 3 + 46. Abdomen-Sonografie

AsymptomAsymptom. . TransaminasenTransaminasen↑↑

1. Schritt• Anamnese• Kontrolle2. Schritt• Hepatitis-Serologie (B,C)• Transferrin-Sättigung • Eiw‘-Elektrophorese• Coeruloplasmin (<40J.)

• 100 Blutspender mit TA ↑– Alkohol 48%– Fettleber 22%– Hepatitis C 17%– anderes 4%– keine Dg 9%

Katkov, Ann Intern Med 1991

Pratt, NEJM 2000

Klinik chronische HCVKlinik chronische HCV--InfektionInfektion

„asymtomatisch“

Pruritus

Müdigkeit / Depression

Lichen ruber planus

GlomerulonephritisPolyarthralgien

HCV HCV Prävalenz Prävalenz in Risikogruppenin RisikogruppenSchweizSchweiz

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HCVp

ositi

v (%

)

Gruppe

Blutspender (0,2%)

Schwangere (0,7%)

Med. Personal (1,0%)

Heterosex. Partner (0,5-3%)

Dialyse Patienten (10-25%)

Hämophile (60%)

i.v. Drogenkons. (60-90%)

Hauptrisiko-Gruppe = DrogenkonsumentenPJ Grob et al SEVHEP 2000

Hepatitis C - Prävalenz (2002)

1–2.5 % 2.5–10 %

> 10 % Keine Daten

Prävalenz: ca. 3%

Schweiz: 0.7 Schweiz: 0.7 -- 1%1%50‘000 50‘000 ––70‘00070‘000

AegyptenAegypten: 20%: 20%Mittelmeer: 3 Mittelmeer: 3 -- 4%4%

Süditalien: 12%Süditalien: 12%< 30J: 1,3%< 30J: 1,3%> 60J: 30%> 60J: 30%

MerkpunkteMerkpunkte

Hepatitis C = stille Infektionsuchen !

Verwechslung mit Alkoholschaden

Herkunft berücksichtigen

Wen testen ?Wen testen ?

• (St.n.) i.v.- Drogen, (oder „straw sharing“)• Hämophile (Gf vor 1987)• Hämodialyse-Pat.• HIV-Infizierte• Blut- / Organ- Empfänger vor 1992 • Kinder von HCV+ Müttern• Medizinalpers. nach akzident. Blutexposition• erhöhte Transaminasen unklarer Aetiologie

CDC / NIH Consensus Panel / SEVHEP

Wen testen ?Wen testen ?

• ev. Sexualpartner• ev. med. Eingriff, Blut, Tattoo / Piercing

in Land mit hoher HCV- Prävalenz

CDC / NIH Consensus Panel / SEVHEP

Beratung Beratung

Welche Antwort ist falsch?

1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht

werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen

Beratung Beratung

Welche Antwort ist falsch?

1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht

werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen

Uebertragung Uebertragung HCVHCV

Blut

• heute: Drogenkonsum• SCCS: 2 / 3

• früher: iatrogen ! • vertikal

• Risiko ~ 5%

• kaum sexuell

Beratung Beratung

Welche Antwort ist falsch?

1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht

werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen

Krankheitsverlauf Hepatitis CKrankheitsverlauf Hepatitis C

Chronische Hepatitis Zirrhose

20% (?)70% 2% /JAkute Hepatitis HCC

Heilung

Tod5%

Verlauf CHCVerlauf CHC

?

Seeff, Hepatology 2002

Beratung Beratung

Welche Antwort ist falsch?

1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht

werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen

Therapieerfolg Therapieerfolg Chron HepChron Hep CC

0

10

20

30

40

50

60

IFN-α6 Monate

IFN-α12 Monate

keine Therapie

PEG-IFN-α

+ Riba

IFN-α

+ Riba

1998

1994

1990

1980

2000

anha

ltend

es A

nspr

eche

n (S

VR)

Poynard Lancet 1998, McHutchison NEJM 1998, Zeuzem NEJM 2000, Manns Lancet 2001, Fried NEJM 2002

CHC: CHC: Ueberleben Ueberleben nach nach InterferonInterferon--TherapieTherapie

SR

NSRNo Tx

Therapie verbessert die Prognose

n = 459Imazeki, Hepatology 2003

Beratung Beratung

Welche Antwort ist falsch?

1. Hep C ist meist nicht lebensbedrohlich2. Eine Behandlung sollte immer versucht

werden (Zirrhose-Risiko)3. Hep C ist heilbar4. Alkohol sollte gemieden werden5. Kondome nicht generell empfohlen6. Nicht mehr Blut, Organe spenden7. Zahnbürste, Nagelschere nicht teilen

Hepatitis C + AlkoholHepatitis C + Alkohol

0

2040

6080

100

120140

160

Alkohol (g/d)

Odd

s R

atio

für Z

irrho

se

Alkohol + Hepatitis C

Alkohol

0 25-50 75-100 125-150 >175

?

Corrao, Hepatology 1998

Hepatitis C + AlkoholHepatitis C + Alkohol

n = 800

0

1

2

Alkohol (g/d)

Odd

s R

atio

für

Z

irrho

se

0 1-20 21-50 51-80 >80

ns

Alkoholje mehr, desto ungünstiger

kein sicherer LevelMonto, Hepatology 2004

Fall 2: 35Fall 2: 35--j. Mannj. Mann

• St.n. IVDU– im Methadonprogramm, stabil– kein Alkohol

• Müdigkeit• HCV-AK pos.• HCV-RNA (PCR): 1Mio IU/ml• ALAT 90 IU

Wie weiter?Wie weiter?

1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung

• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)

4. Ueberweisung zum Spezialisten

Therapie ja oder nein ?Therapie ja oder nein ?

Nutzen – Risiko - Analyse– Risiko für Zirrhose

• Einflussfaktoren ?• Messung der Progression ?

– Ansprechwahrscheinlichkeit auf Therapie• Motivation (Symptome)• Genotyp

– Risiko für Th-Komplikationen• Komorbidität

Leberfibrose bei chronischer Leberfibrose bei chronischer Hepatitis C Hepatitis C

n = 2235 mittl. Progressionsrate = 0,133 U /J

0

1

2

3

4

0

Fibr

ose

(Met

avir-

Scor

e)

FrauenInfektion vor 40JAlkohol <50g/d

MännerInfektion nach 40J

Alkohol >50g/d

Rapid progressorsIntermediate progressors

Slow progressors

10 20 30 40 50Jahre

Poynard, Lancet, 1997

Risikofaktoren für ProgressionRisikofaktoren für Progression

Verlauf

Alkohol

HC-Virus ??

Geschlecht

Steatose

Genetik

Koinfektionen

HIV, HBV

Alter bei

Infektion

Immunabwehr

Vento, BMJ 2006

Wie weiter?Wie weiter?

1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung

• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)

4. Ueberweisung zum Spezialisten

ALAT + ALAT + FibroseFibrose

Fall-Kontroll-Studie

• 75 PNALT

• 200 ↑ALT

6% Zirrhose

- ungenügende Korrelation ALAT – Histologie - auch Pat mit PNALT zeigen Progression

Jamal, Hepatology 1999

Wie weiter?Wie weiter?

1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung

• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)

4. Ueberweisung zum Spezialisten

Wie weiter?Wie weiter?

1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung

• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)

4. Ueberweisung zum Spezialisten

Therapieerfolg abhängig von:Therapieerfolg abhängig von:

Ethnizität

Alter

Alkohol ?KoinfektionenAdherence

Steatose / hoher BMIViruslastDauer

FibrosegradGenotypDosis

WirtVirusTherapie

CHC: Genotyp +Therapieerfolg CHC: Genotyp +Therapieerfolg

0

10

20

30

40

50

60

70

80

SVR

G 1 G 2/3 G 4alle

45%

80% 75%

55%

Manns Lancet 2001, Hadziyannis J Hepatol 2001, Fried NEJM 2002,

Genotyp 2 / 3Genotyp 2 / 3

• gutes Anprechen (SVR 80%)• Therapiedauer 6 Monate

• „it may not always be necessary to perform a liver biopsy to make a decision to treat“

NIH Consensus Development Conference Statement, Juni 2002

Wie weiter?Wie weiter?

1. ALAT-Kontrolle ½-jährlich2. Abdomen-Sonografie3. Genotyp-Bestimmung

• G 2/3 BehandlungPegInterferon + Ribavirin (24 Wochen)

4. Ueberweisung zum Spezialisten

Messung der ProgressionMessung der Progression

Leberbiopsie (Leberbiopsie (HistoHisto))

„Goldstandard“– Entzündung + Fibrose– andere Hepatopathie

Limitationen– Komplikationen– sampling error– Inter- / Intraobserver -Variabilität

Leberfibrose Leberfibrose ((stagingstaging))

Metavir

Fibrose Fibrose bei Dgbei Dg

Progression zur Zirrhose innert 10 Jahren (serielle Bx)

0

25

50

75

100

Fibrose-Stadium bei Dx

% P

atie

nten

<1.9 2-2.9 3.0-3.45

Yano, Hepatology 1996

Messung der ProgressionMessung der Progression

SerummarkerSerummarker• Forns: GGT, Cholesterin, Tc • APRI: AST, Tc• Fibrotest®: α-2-Makroglobulin, Haptoglobin,

γ-Globulin, Apolipoprotein A, GGT, Bilirubin

• Hyaluronsäure• Prokollagen IV

FibroscanFibroscan®®

FibroscanFibroscan®®

%-5

0

5

Dep

th (m

m)

Time (ms)0 20 40 60

10

20

30

40

50

60%

-5

0

5

Dep

th (m

m)

Time (ms)0 20 40 60

10

20

30

40

50

60%

-5

0

5

Dep

th (m

m)

Time (ms)0 20 40 60

10

20

30

40

50

60

F0 F2 F4F1 F3

VS = 1.0 m/sE = 3.0 kPa

VS = 1.6 m/sE = 7.7 kPa

VS = 3.0 m/sE = 27.0 kPa

FibroscanFibroscan® + Serummarker ?® + Serummarker ?

Fibroscan

Castéra ,Gastroenterology 2005

TherapieTherapie--IndikationIndikation

1

zuwarten0

wenn• Pat motiviert• günstiger Genotyp

2

indiziert3

indiziert, Zentrum4TherapieFibrose

StandardStandard--Therapie 2006Therapie 2006

Pegyliertes Interferon α1x /Woche s.c.

+ Ribavirin

2x / Tag p.o.

Therapie CHCTherapie CHC

31Viruslast-Kontrolle (Mo)

1000-1200800Ribavirin-Dosis (mg/d)

126 (3)Therapie-Dauer (Monate)1 / 42 / 3Genotyp

HCV-RNA↓ < 2 Log10 Abbruch der Therapie

AASLD Practice Guidelines, Strader, Hepatology 2004; Mangia NEJM 2005

NW NW PegINFPegINF--αα + + RibavirinRibavirin

• Grippale Symtomatik• Asthenie• Depression• Blutbild (Hb, Lc, Tc)• Teratogenität (Ribavirin) !• Hypothyreose• Krampfanfälle• Haarausfall

HCVHCV--Therapie + die HautTherapie + die Haut

– häufige NW: 20-25%– Exsikkationsekzem – Prurigo

Prävention – Hautpflege

• Fettcrème

Therapie– Topische Steroide– Atarax®

KontraindikationenKontraindikationen

• Dekompensierte Leberzirrhose• Autoimmunerkrankungen• unkontrollierte Depression / Psychose• Epilepsie• Schwere kardiopulmonale Erkrankungen• Schwangerschaft / Stillzeit

TherapieTherapie--KontrollenKontrollen

Psyche / Motivation– aktives NW – Management

Labor– Blutbild (Hb, Lc-Diff, Tc)

– alle 2 Wochen bis Wo 12, – dann alle 4-6 Wochen

– Glucose, Krea, Leberwerte – TSH alle 3 Mo– HCV-RNA

QuintessenzQuintessenz

• An Hepatitis C denken („stille“ Infektion)• Risikofaktoren, Epidemiologie

• Alkohol prognostisch ungünstig• Diagnostik im Fluss

• Fibroscan®• Serummarker

• Hepatitis C ist heilbar• akute Hep C 90% • chronische Hep C 55%

• Patientenbetreuung entscheidet über den Erfolg