Hépatopathies aigües virales.ppt

Hépatopathies aiguës virales

graves : transplantation ou prévention ?

J R Bernuau

Service d’Hépatologie

Hôpital Beaujon Clichy , France

Hépatopathies aiguës : le risque d’insuffisance hépatique aiguë (IHA)

• étude prospective US, 4 ans (2000-2004) *

• population étudiée 3,3 . 10 6 habitants(région d’Atlanta)

• incidence annuelle 5,5 / 10 6 habitants

• rapportée à la France 374 cas / an !!!

* Bower WA, Am J Gastroenterol 2007

Maladies hépatiques aiguës

Histoire naturelle

et étiologies

fonction

hépatique guérison

100 %

symptômes absents , ou

présents mais non spécifiques

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I

100

jours ou semaines

fonction

hépatique guérison100 %symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II

100

jours ou semaines

fonction

hépatique guérison95 %

symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle III

100

jours ou semaines

insuffisance hépatiqueaiguë biologique

fonction


10 - 75 %

symptômes

non spécifiques

ictèreagression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV

100

jours ou semaines 0 - 26 semainesDC ou Tr Hépatique

guérison

encéphalopathie

insuffisance hépatique aiguë

fonction


10 - 75 %

symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie

50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV bis

100

jours ou semaines 0 - 26 semaines

encéphalopathie

insuffisance hépatique aiguë ( IHA )

dysfonctionhépatique sévère

DC ou Tr Hépatique

Maladies hépatiques aiguës graves *

• guérison spontanée 20 – 50 % • transplantation hépatique 10 - 50 %

• décès à un an 30 – 40 %(pré- et post-TH)

•insuffisance hépatique aiguë (Enc. hép. +) et hépatites aiguës sévères (TP < 40%, Enc. hép. -)

Causes et traitements spécifiques I

hépatotoxicité du paracétamol IV N-acétylcystéine (NAC)hépatotoxicité médicamenteuse arrêt immédiat du traitnt, NACischémie / hypoxie hépatique O2 , diurétiqueshépatite autoimmune corticoïdes, azathioprineréactivation d’hépatite B, HBV-DNA + lamivudine, tenofovirhépatite virale A ou E rien (NAC)hépatite à virus herpes simplex *** acyclovir IV hépatite à virus varicelle-zona *** acyclovir IV maladie de Wilson D-pénicillamine

SHAG **** symptomatique cessation rapide de grossessethrombose des VH * HBPM ** maladie veino-occlusive aiguë défibrotide

* VH , veines hépatiques ** HBPM, héparine de bas poids moléculaire

*** sans preuve virologique **** SHAG , stéatose hépatique aiguë de la grossesse

Causes et traitements spécifiques II

• intoxications aiguës

. amanita phalloides antidotes (NAC, pénicilline G, silymarine)

. (tétrachlorure de carbone) N-acétylcystéine IV (non validé)

. (diméthylformamide) N-acétylcystéine IV (non validé)

. (huile de pennyroyal) N-acétylcystéine IV (non validé)

• coup de chaleur refroidissement externe, NAC ( sans paracétamol )

• infiltration hématologique chimiothérapie antinéoplasique maligne du foie ( + greffe hépatique si âge )

(lymphome, leucémie aiguë)

Autres causes (et traitements spécifiques) III

hépatite à virus herpes simplex * acyclovir IVhépatite à virus varicelle-zona * acyclovir IV dengue, fièvre jaune NAC (paracétamol constant)

fièvre de Lassa ou fièvre ribavirin, NAC hémorragique de Crimée-Congo

paludisme quininevirus CMV, EBV rien (??NAC)adénovirus IV cédofovirrougeole ** ?

lupus érhytémateux disséminé ?amylose etc , etc, etc ……

* sans preuve virologique ** Nobili, Ped Inf Dis J 2007

Epidémiologie : changements (1995-2009)

1. diminution de l’incidence globale de l’IHA

2. hépatites fulminantes B

3. IHA / réactivation du VHB

– traitements immunosuppresseurs

4. émergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée

5. intoxications par le paracétamol

[ Beaujon, 1972-1981 : 115 hépatites fulminantes B (critères de Clichy) ]

Perspectives:

• réapparition des hépatites aiguës B ? ( vaccination)

• émergence du VHE ?

US (n=308)

Ostapowicz, Ann Int Med 2002

Beaujon (n=164)

2003-2007

Epidémiologie : changements

39%

13%4%7%

6%

14%

17%

paracétamol médicaments VHA VHB

ischémie autres indéterminée

Influence de la transplantation hépatique en urgence (THU) sur la survie des malades atteints d’IH aiguë

• diminution du taux de survie spontanée ( -10 à - 20 % )

• survie globale des malades avec une THU. 1 an 65-70 %. 5 ans 55 % (Europe) 1

. 10 ans 50 % (USA) 2

• coût annuel (80 000 euros/ transplant/ an) 3

• immunosuppression à vie ( 90 % des malades ), avec nombreux effets secondaires et survie diminuée de 7 – 10 ans ( / sujets témoins ) 4

1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 2000 3 Filipponi, Transplantation, 2003 4 Barber, Gut, 2007

Maladies hépatiques aiguës menaçant la vie

quelle stratégie pour améliorer *

le pronostic global ?

* accroître la survie spontanée sans greffe

Maladies hépatiques aiguës : stratégie

. prévenir les formes sévères d’hépatite aiguë et

l’insuffisance hépatique aiguë (avec encéphalopathie),

pour préserver à la fois

• la vie du malade et son foie

éviter la transplantation hépatique après hépatectomie totale

Maladies hépatiques aiguës

place et rôle du médecin non hépatologue

Hépatopathies aiguës : rôle du médecin non hépatologue

• prévention de la maladie causale

• la gestion de sa phase initiale

vision prospective de la prévention et des risques d’aggravation des hépatopathies aiguës

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle

3 questions :

• la maladie causale peut-elle être prévenue ?

• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?

• l’aggravation peut-elle être prévenue ?

Prévention primaire des hépatopathies aiguës

• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune

vaccination UNIVERSELLE contre VHB ( introduite en 1984 )

cas

par

100

000

hab

itan

ts

8

6

4

2

0

1976

1982

Mortalité annuelle des enfants (1975-1998) par hépatite

fulminante à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr, 2001)

1998

1988

1992

mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 105

mortalité moyenne , 1985-1998 : 1.71 / 105

p < 0.001

[ taux moyen de portage chronique B , 15 % ]



(?? qui vacciner ? malades hépatiques chroniques +++)



• prévention de l’hépatotoxicité médicamenteuse . utilisation inadéquate de l’acétaminophène. hépatite immuno-allergique après réutilisation du

médicament causal (halothane, sulfasalazine). utilisation inadéquate de médicaments souvent

hépatotoxiques ( antituberculeux ). associations médicamenteuses à risque,

spécialement après 40 ans


évaluation initiale de l’hépatopathie déclarée

fonction

hépatique symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines


évaluation initiale (non hépatologue) :. facteurs de risques de la cause

état des vaccinations, épidémiologie (voyages, médicaments, etc ..) anamnèse des symptômes (fièvre, algies)

. investigations biologiques étiologiques en fonction des facteurs de risque


3 questions :

• la maladie causale peut-elle être prévenue ?

• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?

• l’aggravation peut-elle être prévenue ?


évaluation initiale (non hépatologue):

. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause :

. hépatites immuno-allergiques *

. maladies hépatiques malignes

* (halothane), sulfasalazine



. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents *

* hépatotoxiques, neurotoxiques, néphrotoxiques

fonction


non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines

fonction

hépatique

vomissements

ictère

encéphalopathie

aspirine

7 – 15 gen 5 jours

50

30

20

temps

metoclopramide ; et/ou ,divers sédatifs (agitation)*

*

Syndromede Reye

Bernuau, J Hepatol 2007; 46 (suppl. 1)

8 pts , 7 survivants *

(+ 2 cas contrôle) +++

3 survivantslistés pour TH



. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents hépatotoxiques. alcoolisation (chronique, aiguë, sevrée). (?) inflammation

fonction


non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines


accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol. rares . liés au terrain

- alcoolisme chronique récemment sevré- diminution du glutathion intra-hépatocytaire- induction du Cy-450 métabolisant l’alcool et le

paracétamol

* hépatotoxicité mineure asymptomatique fréquente (Watkins, JAMA, 2006)


Expérience clinique . accidents hépatotoxiques sévères du paracétamol. alcoolisme chronique récemment sevré quasi-constant . état inflammatoire aigu récent

- accident dentaire subaigu , chronique- maladie inflammatoire aiguë (subaiguë)

Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol

Mme S… 35 ans . non vaccinée contre VHA et *. séjour en Tunisie. état fébrile et algique. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. IgM anti-HAV +

* alcoolisme intermittent du WE

Hépatite aiguë induite par le paracétamol au cours d’une infection bactérienne

Mme J… 35 ans . consommateur chronique

d’alcool modéré. état fébrile aigu et diarrhée. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. Campylobacter jejuni * dans

les selles, AB, guérison

* Young , Nat Rev Microbiol 2007


hépatotoxicité médicamenteuse et inflammation

. synergie hépatotoxique entre LPS et divers médicaments chez le rat : des doses isolément non hépatotoxiques de LPS et du médicament (diclofenac, ranitidne) * ou d’aflatoxin B1 ** induisent une hépatotoxicité

. efficacité de la stérilisation intestinale sur l’effet d’une dose hépatotoxique de Diclofénac *

* Deng , J Pharmacol Exp Ther 2006 : Roth R, 2003

** Barton , Toxicologiacl Sciences 2000

Hépatopathies aiguës , fateurs aggravants :

conclusions I

. l’histoire naturelle des maladies hépatiques aiguës est régulièrement intriquée avec des facteurs aggravants facilement négligés

. certains de ces facteurs sont chroniques liés à l’hôte, en particulier la consommation d’alcool

. d’autres facteurs sont « aigus », souvent futiles en apparence, les médicaments liés aux symptômes du début de la maladie (en particulier la fièvre et les algies)

Hépatopathies aiguës , facteurs aggravants : conclusions II

. un état inflammatoire, plus ou moins évident cliniquement, peut favoriser l’hépatotoxicité médicamenteuse, en particulier celle du paracétamol

. il est important que les médecins non hépatologues soient mieux informés de ces facteurs de risque d’aggravation, parfois évitables, des maladies hépatiques aiguës et …

Hépatopathies sévères : hospitalisation précoce

des sujets à risque d’encéphalopathie

. le risque d’encéphalopathie peut être prédit chez les sujets atteints d’une maladie hépatique aiguë

(Takikawa et al, J Hepatol 2009; 51: 1021-9)

. il est crucial d’hospitaliser précocément en hépatologie les malades ayant une maladie hépatique aiguë et le TP < 50% SANS encéphalopathie

( Bernuau et al, J Hepatol 2009; 51: 977-980 )

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