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Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums
Stand 09/2017, gültig bis 09/2019
Version 3
Struktur der SOP´s
Zeichenerklärung
Bedeutung: trifft zu
Bedeutung: trifft nicht zu
Bedeutung: optional
Befund
Diagnostik
individuelle
Therapie
Nachsorge
Tumorboard
Therapie
Pfeil gestrichelt
Pfeil waagrecht
Pfeil senkrecht
Entscheidungsfrage?
Studienfrage?
ja
nein
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Hepatozelluläres Karzinom
Leberraumforderung in der Sonographie
< 1cm 1-2cm >2cm
Biopsie
4-Phasen-KM-CT
oder -MRT
Sonographische Kontrolle
nach 4 Monaten
HCC
nein
ja ja
adaptiert nach: EASL-EORTC
clinical practice guidelines Eur J Cancer 2012;48:599-41
HCC
HCC-typische
radiologische
Kriterien in
1 oder 2
Bildgebungen?
HCC-typische
radiologische
Kriterien in
1 Bildgebung?
Diagnostik
weiter wie HCC
Behandlung
weiter wie HCC
Behandlung
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Child C,
AZ 3-4
Gefäßinvasion
N1, M1, AZ 1-2 multinodulär
singulär oder
3 Herde ≤ 3cm
singulär < 2cm
Carcinoma in situ
Symptomat.
Therapie
RFTA
Alternativen: SBRT/
TACE (SIRT)/ Nivolumab/
med. Studie
Alternativen: SIRT/
med. Therapie/ SBRT
LTX Resektion Sorafenib
(Lenvatinib)
TACE
nein ja ja
nein
1 Herd 3 Herde
Pfortader-
druck/
Bilirubin
normal?
Komorbi-
ditäten?
BCLC A
early stage
BCLC 0
very early stage
BCLC B
intermediate
stage
BCLC D
terminal stage
BCLC C
advanced stage
Hepatozelluläres Karzinom
Behandlung HCC
adaptiert nach: EASL-EORTC
clinical practice guidelines Eur J Cancer 2012;48:599-41
Regorafenib
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
1. Charakterisierung der Leberzirrhose
- Abklärung der Genese einer Leberzirrhose (Anamnese, Virusserologie, AI-Serologie, etc.)
- Bestimmung des Ausmaßes einer portalen Hypertension (Aszites, Ösophagusvarizen, Hypersplenismus, etc.)
- Stadieneinteilung der Leberzirrhose mittels Child Pugh Score, MELD Score, ALBI Grade
2. Charakterisierung des HCCs
- Diagnosestellung des HCCs gemäß Diagnosealgorithmus (4-Phasen-CT oder –MRT, bzw. Biopsie)
- Ermittlung des BCLC Stadiums
- Bestimmung des Tumormarkers AFP als Verlaufsparameter
- Staging mittels CT Thorax und ggf. Knochenszintigraphie
- Abdominelle Sonographie, ggf. kontrastmittelverstärkt
3. Allgemeine Maßnahmen
- Körperliche Untersuchung inkl. Bestimmung des Karnofsky Index und des Allgemeinzustandes nach ECOG
- Basislaboruntersuchung vor Therapieeinleitung: BB, Quick, INR, Na, K, Ca, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, gGT, AP,
GOT, GPT, LDH, Bilirubin, Albumin, Gesamteiweiß, TSH
Hepatozelluläres Karzinom Initiale Diagnostik
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Stadium
AZ
Tumor
Okuda-
Stadium
Leberfunktion
Stad. A
(Frühstad.)
A1 0 Einzeltumor, < 5 cm I Keine portale Hypertension, Bilirubin normal
A2 0 Einzeltumor, < 5 cm I Portale Hypertension, Bilirubin normal
A3 0 Einzeltumor, < 5 cm I Portale Hypertension, Bilirubin erhöht
A4 0 3 Tumore, < 3 cm I - II Child-Pugh, Stadium A – B
Stad. B
(Intermediär. Stad.) 0 Große Tumore, multilokulär I - II Child-Pugh, Stadium A – B
Stad. C
(Fortgeschritt. Stad.) 1 - 2
Gefäßinvasion,
Extrahepatisch I - II Child-Pugh, Stadium A – B
Stad. D
(Terminales Stad.) 3 - 4 Jedes Alle Child-Pugh, Stadium C
Hepatozelluläres Karzinom
Stadieneinteilung nach BCLC
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Parameter
Bewertungspunkte
1 2 3
Bilirubin (mg/dl)
bei Primär biliärer Zirrhose (PBC)
< 2
< 4
2 - 3
4 - 10
> 3
> 10
Prothrombinzeitverlängerung (Sek.)
International Normalized Ratio (INR)
< 4
< 1,7
4 - 6
1,7 - 2,3
> 6
> 2,3
Albumin (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Aszites Kein Wenig Mäßig / Viel
Encephalopathie Keine Grad 1 - 2 Grad 3 - 4
Bewertung: Grad A: 5-6 Punkte
Grad B: 7-9 Punkte
Grad C: 10-15 Punkte
Hepatozelluläres Karzinom
Child-Pugh-Klassifikation
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Kriterien / Voraussetzungen der Resektabilität
- technisch gegebene Operabilität
- keine Metastasen
- abh. von Zirrhosestadium (Child-Pugh / ALBI) und Ausmaß der portalen
Hypertension
- ausreichende funktionelle Reserve der Leber (präoperative Volumetrie!)
- Cave: auch bei guter Patientenselektion hohe Rezidivraten (60-70% in 5 Jahren)
Hepatozelluläres Karzinom
Operabilitätskriterien
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Milan-Kriterien
- 1 Herd < 5 cm oder max. 3 Herde < 3 cm
- Keine nachweisbare Gefäßinvasion
- Keine extrahepatischen Manifestationen
MELD-Score
- 10 x (0.957 x ln (Serumkreatinin) + 0.378 x ln (Bilirubin ges.) + 1.12 x ln (INR) + 0.643)
- exceptionel MELD beim HCC: initial + 15%, alle 3 Monate + 10%
Hepatozelluläres Karzinom
Lebertransplantation
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
• thermisches transdermales, lokal-ablatives Verfahren
• gutes Therapieansprechen bei kleinen singulären Herden bis 3cm, nahezu
vergleichbar mit der Resektion
• Kontraindikationen / Nachteile beachten:
• Tumorlokalisation
• Kapselnähe
• Gallenblasenkontakt
• Gefäßnähe (rascher Temperaturverlust)
• Multilokularität
• HCC > 5cm
• Aszites
• fehlende Histologie
Hepatozelluläres Karzinom
RFTA
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
• Applikation einer lokalen Chemotherapie in Verbindung mit einer arteriellen Gefäßembolisation
mittels Katheterverfahren
• Durchführung insbesondere im (palliativen) Stadium BCLC B zur lokalen Tumorkontrolle.
Inzwischen auch im kurativen Therapieansatz vor Resektion oder Transplantation („Bridge-to-
transplant“), bzw. als diagnostische Maßnahme etabliert.
• Technik der Durchführung sehr variabel (z.B. Auswahl des Chemotherapeutikums, Selektivität,
DEB-TACE, etc.).
• Kontraindikation dekompensierte Leberzirrhose (therapierefraktärer Aszites, Bilirubin > 4mg/dl)
beachten!
• Fehlende / geringe Möglichkeit der Embolisation bei:
• Pfortaderthrombose
• TIPS
• stagnierenden Pfortaderflüssen bei portaler Hypertension
Hepatozelluläres Karzinom
TACE
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
• Selektive Interne RadioTherapie der Leber als lokales nuklearmedizinisches Verfahren
• Intraarterielle Applikation 90Yttrium-beladener Mikrosphären
=> Hohe lokale Strahlenwirkung („β-Strahlung“) im Bereich der HCC-Herde unter
relativer Schonung des gesunden Gewebes
=> Mikroembolisation der Tumorgefäße
• Gute Verträglichkeit, Postembolisations-Syndrom deutlich geringer ausgeprägt als bei TACE
• Durchführung bei nicht resezierbaren multilokulären HCC-Herden (palliativ), bei einseitigem
Befall aber auch mit Intention eines kontralateralen Hypertrophiereizes zur kurativen
Resektion zu späterem Zeitpunkt.
• Kontraindikationen einer Angiographie: Leberbefall > 60%, Aszites bzw. Zeichen des
klinischen Leberversagens (insbesondere Bilirubin > 1,8 mg/dl), stattgehabte externe
Leberbestrahlung, relevante extrahepatische Metastasierung, Kontraindikationen gegen eine
Angiographie
Hepatozelluläres Karzinom
SIRT
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
• Weiterhin einzige zugelassene Substanz zur systemischen Behandlung in der Erstlinientherapie des
fortgeschrittenen HCCs (SHARP-Studie, 2008)
• Child-Stadium beachten:
• Gute Therapiemöglichkeit bei Child A
• Vermehrte Nebenwirkungen und geringere Wirksamkeit bei Child B
• Keine Behandlung mit Sorafenib bei Child C
• Nebenwirkungen beachten:
• Diarrhoen
• Hand-Fuß-Syndrom / Hautläsionen
• Fatigue
Hepatozelluläres Karzinom
Sorafenib
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
• stereotactic body radiotherapy
• bislang nicht in den Therapieleitlinien verankert, stellt die SBRT eine weitere Option einer lokalen
Therapiemaßnahme beim HCC dar
• Leberfunktion (Child-Pugh-Score, ALBI) und Nicht-HCC-Lebervolumen (mind. 700ml) beachten
• sehr gute Verträglichkeit, sehr seltene Nebenwirkung: radiation-induced liver disease (RILD)
• in aller Regel 3-5 Therapiesitzungen
Hepatozelluläres Karzinom
SBRT
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
- AI: auto-immun
- AZ: Allgemeinzustand nach ECOG
- BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer Group
- CT: Computertomographie
- ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group
- LTX: Lebertransplantation
- MELD: Model of End Stage Liver Disease
- MRT: Magnetresonanztomographie
- RFTA: Radio-Frequenz-Thermoablation
- RILD: radiation-induced liver disease
- SBRT: Stereotactic Body Radiotherapy
- SIRT: Selektive interne Radiotherapie
- TACE: transarterielle Chemoembolisation (DEB-TACE: Drug-Eluting Beads-TACE)
- TIPS: transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt
Hepatozelluläres Karzinom
Abkürzungsverzeichnis
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3
Hepatozelluläres Karzinom
• Viszeralchirurgie:
Prof. S. Lang / PD Dr. H. Neeff
• Hepatologie:
Prof. Dr. R. Thimme / PD Dr. Ch. Neumann-Haefelin / Dr. M. Schultheiß
• Interventionelle Radiologie:
Dr. L. Maruschke
• Strahlentherapie:
Prof. Dr. T. Brunner / Dr. E. Gkika / Dr. S. Kirste
• Nuklearmedizin
Dr. Dr. Goetz / PD Dr. J. Ruf
• HCC-Tumorboard:
Montag, 16.00 Uhr, Besprechungsraum neben dem kleinen Hörsaal Medizin
Anmeldung über: Tumorboardzentrale CCCF
Link zur Anmeldung: https://cccf-sql.ukl.uni-freiburg.de/tumorboard-online-system
Ansprechpartner
Verantwortlich: Prof. Dr. R. Thimme, Dr. M. Schultheiß
Freigabe: HCC-Board des Leberzentrums; Stand 09/17, gültig bis 09/19, Version 3