Hereditäre Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien

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  • Der Ophthalmologe 4 2004 | 397

    Ophthalmologe 2004 101:397414DOI 10.1007/s00347-003-0945-5Online publiziert: 10. Mrz 2004 Springer-Verlag 2004

    RedaktionF. Grehn,Wrzburg

    Unter stndiger Mitarbeit von:A. Kampik, Mnchen H.Witschel, Freiburg

    Die Beitrge der Rubrik Weiterbildung ZertifizierteFortbildung sollen dem Facharzt als Repetitoriumdienen und dem Wissensstand der Facharztprfungfr den Arzt in Weiterbildung entsprechen.Die Rubrikbeschrnkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema.

    Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

    U. Kellner1, 2 A. B. Renner1 H.Tillack11 Augenklinik Charit, Campus Benjamin Franklin, Berlin 2 RetinaScience, Bonn

    Hereditre Netzhaut-Aderhaut-DystrophienTeil 2: Differenzialdiagnose

    Zusammenfassung

    Eine einheitliche Nomenklatur fr die Vielfalt der hereditren Netzhaut-Aderhaut-Dystro-phien existiert nicht. Die Namensgebung erfolgte entweder nach dem ophthalmoskopi-schen Bild oder aufgrund histologischer,elektrophysiologischer oder genetischer Befunde.Unsere praxisnahe Einteilung fasst Erkrankungen hnlicher Symptomatik zusammen. Solassen sich generalisierte Dystrophien,welche die gesamte Netzhaut betreffen,von regionalbegrenzten Dystrophien abgrenzen. Generalisierte Dystrophien knnen in der Peripherieoder am hinteren Pol beginnen.Regional begrenzte Dystrophien unterteilen sich in eine Viel-zahl von Makuladystrophien und die peripher begrenzte dominante Vitreoretinochoroi-dopathie.Differenzialdiagnostisch wichtig ist die Abgrenzung von zustzlichen Organerkran-kungen im Rahmen von Syndromen,von hereditren stationren Netzhautfunktionsstrun-gen und anderen hereditren oder erworbenen Netzhauterkrankungen.Die vergleichendeDarstellung umfasst Hinweise fr hufige differentialdiagnostische Probleme.

    SchlsselworteHereditre Netzhautdystrophien Makuladystrophien Molekulargenetische Diagnostik Stationre hereditre Netzhautfunktionsstrungen Syndrome mit Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien

    Hereditary retinochoroidal dystrophies. Part 2: differentialdiagnosis

    AbstractA generally accepted classification for inherited retinochoroidal dystrophies does not exist.The nomen clature for certain disorders are either based on ophthalmoscopic or histologic,electrophysiologic and genetic findings.With our practical classification different diseases withsimilar clinical symptoms are grouped together.Generalized retinochoroidal dystrophies af-fecting all retinal areas can be distinguished from regional dystrophies.Generalized dystro-phies can be subdivided into those with peripheral onset,usually associated with initial rodfunction loss and those with central onset associated with cone function loss.Regionally li-mited dystrophies include the multitude of macular dystrophies and the autosomal dominantvitreoretinochoroidopathy.It is important for a differential diagnosis to exclude involvementof other organ systems in syndromic disorders.Stationary inherited retinal dysfunction andother inherited or acquired diseases have to be excluded as well. Guidelines for differentialdiagnosis are presented.

    KeywordsHereditary retinochoroidal dystrophies Macular dystrophies Molecular genetic diagno-stic Stationary inherited retinal dysfunction Syndromes with retinochoroidal dystrophies

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  • Die Vielfalt der Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien ist bei der 1. Betrachtung verwir-rend. Die Darstellung ist dadurch erschwert, dass es keine einheitliche Nomenklaturdieser Krankheitsbilder gibt. Hereditre Netzhautdystrophien wurden entweder nachdem ophthalmoskopischen Bild oder aufgrund histologischer, elektrophysiologischeroder genetischer Befunde benannt.Einige Netzhautdystrophien wurden unter verschie-denen Begriffen publiziert.Eine durchgehende genotypbasierte Klassifikation der Netz-hautdystrophien ist aufgrund der fehlenden technischen und finanziellen Vorausset-zungen noch nicht praktikabel. Mit der Weiterentwicklung der molekulargenetischenDiagnostik wird es in Zukunft erforderlich sein,klassische Begriffe prziser zu definie-ren und neue Bezeichnungen fr bestimmte Krankheitsentitten zu entwickeln.

    Der vorliegende Artikel bietet eine praxisnahe, an der klinischen Symptomatik ori-entierte Einteilung der Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien ( Tabelle 1, Abb. 1) [13]. Beider Anwendung ist zu beachten, dass der einzelne Patient mit seiner Symptomatik nureine Momentaufnahme eines progredienten Krankheitsverlaufs darstellt. Es ist nichtungewhnlich, dass sich nach der Erstuntersuchung zwar eine Netzhautdystrophie di-agnostizieren lsst,aber eine Zuordnung zu einer spezifischen Krankheitsentitt nichtmglich ist.In diesen Fllen ist die Diagnose Netzhautdystrophie unklarer Zuordnungmit Empfehlung zur Verlaufsbeobachtung fr den Patienten hilfreicher als die zwangs-weise Zuordnung zu einer spezifischen,aber mglicherweise falschen Diagnose,da da-mit in der Regel ein bestimmter Verlauf und ein bestimmter Erbgang verbunden sind.

    Generalisierte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien

    Generalisierte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien betreffen im Krankheitsverlauf die ge-samte Netzhaut. Sie knnen entweder in der Netzhautperipherie oder am hinteren Polbeginnen. Verschiedene Netzhautareale knnen unterschiedlich stark betroffen sein.Dies zeigt sich bei einigen Netzhautdystrophien klinisch (z. B. sektorfrmige Retinitispigmentosa), bei anderen Formen lassen sich Funktionsunterschiede nur mit detail-lierten Untersuchungen darstellen.

    Generalisierte Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien mit Beginn in der Peripherie

    Gemeinsames Frhsymptom generalisierter Netzhaut-Aderhaut-Dystrophien mit Be-ginn in der Netzhautperipherie sind Nachtsehstrungen. Im Gesichtsfeld finden sichkonzentrische Einschrnkungen oder Ringskotome.Das Ganzfeldelektroretinogramm(ERG) ist vor allem bei Dunkeladaptation stark reduziert oder nicht mehr messbar. Immultifokalen ERG (mfERG) finden sich nur zentral nachweisbare Reizantworten odergar keine Potenziale mehr. Das Elektrookulogramm (EOG) zeigt einen reduzierten bisfehlenden Hellanstieg. Der Visus und das Farbensehen bleiben oft lange gut.

    Retinitis pigmentosaDer Begriff Retinitis pigmentosa bezeichnet die bekannteste und hufigste Gruppe derNetzhautdystrophien [2,9, 13, 16,22,24,29].Die Vererbung kann x-chromosomal,auto-somal rezessiv und autosomal dominant erfolgen. Es wurden bisher 32 chromosomaleGenlokalisationen (24 bekannte Gene) mit einer Retinitis pigmentosa assoziiert. Derklassische Verlauf beginnt mit Nachtblindheit, gefolgt von progredienten, mittelperi-pheren oder peripheren Gesichtsfeldausfllen ( Abb.2).Farbsinnstrungen und Visus-minderung treten erst in fortgeschrittenen Stadien auf.Das Manifestationsalter variiertzwischen angeborener Blindheit bis zur Diagnosestellung im hohen Alter. Der zeitli-che Verlauf einer Retinitis pigmentosa ist ebenfalls sehr variabel.Insbesondere bei lang-samer Progression der Gesichtsfeldausflle und fehlender familirer Belastung kanndie Erkrankung lange unbemerkt bleiben. Generell nimmt der Schweregrad des Ver-laufs in der Reihenfolge x-chromosomaler autosomal rezessiver autosomal domi-nanter Vererbung ab.

    Refraktionsstrungen (Hyperopie, Myopie, Astigmatismus) sind hufig. Ophthal-moskopisch sind enge Gefe, blasse, wachsgelbe Papillen und Knochenkrperchen

    | Der Ophthalmologe 4 2004398

    Der einzelne Patient mit seiner Sympto-matik stellt nur eine Momentaufnahme eines progredienten Krankheitsverlaufs dar

    Netzhautdystrophie unklarer Zuordnung

    Nachtsehstrungen

    Klassischer Verlauf

    Die Erkrankung kann lange unbemerkt bleiben. Schweregrad

    Refraktionsstrungen

  • Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

    klassische Zeichen einer Retinitis pigmentosa. Die Ausbildung von Knochenkrper-chen ist sehr variabel bis hin zu deren vollstndigem Fehlen. Stets sind aber Alteratio-nen des retinalen Pigmentepithels (RPE) vorhanden.Diese sind in der Autofluoreszenzbesser erkennbar, wobei oft ein perizentraler Ring verstrkter Fluoreszenz vorkommt.Das ERG zeigt zunchst Zapfenantworten bei stark reduzierten oder fehlenden Stbchen-antworten und ist spter nicht mehr messbar. Im mfERG sind zentrale Potenziale nochlnger nachweisbar.

    Im Verlauf knnen sich dystrophische Vernderungen in der Makula entwickeln.BeiEntwicklung eines hinteren Polstars sollte wegen der Beeintrchtigung des zentralen Rest-gesichtsfeldes frhzeitig eine Kataraktoperation erfolgen.Ein zystoides Makuladem kannmit Azetazolamid oral behandelt werden (Teil I, Abb. 3 [15]). Selten finden sich Coats-hnliche Gefvernderungen.

    Zahlreiche Sonderformen der Retinitis pigmentosa (z. B. Ret