HERNIILE ABDOMINALEHERNIILE ABDOMINALE

ProfProf. Dr. Dorel Firescu. Dr. Dorel Firescu

Definitie:Definitie:

Herniile abdominale reprezinta Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai multe viscere, a unuia sau mai multe viscere, din cavitatea peritoneala, la din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, peretelui abdominal, preexistente anatomic.preexistente anatomic.

organele din cavitatea abdomino-organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiuni pelvina sunt supuse unei presiuni pozitive = presiunea abdominala; pozitive = presiunea abdominala;

ppresa abdominala se datoreaza resa abdominala se datoreaza muschilor abdominali;muschilor abdominali;

In timpul efortului fizic, contractia In timpul efortului fizic, contractia marginii inferioare a muschilor marginii inferioare a muschilor abdominali provoaca coborarea abdominali provoaca coborarea acestor margini si inchiderea unor acestor margini si inchiderea unor brese existente in peretii brese existente in peretii abdominali;abdominali;

In timpul eforturilor musculare, In timpul eforturilor musculare, contractia muschiului cremaster contractia muschiului cremaster ridica portiunea de sus a cordonului ridica portiunea de sus a cordonului spermatic si-l plaseaza ca un dop spermatic si-l plaseaza ca un dop inaintea orificiului inghinal profund.inaintea orificiului inghinal profund.

In timpul eforturilor fizice In timpul eforturilor fizice muschii externi intind arcada muschii externi intind arcada femurala care devine astfel un femurala care devine astfel un punct de sprijin solid, necesar.punct de sprijin solid, necesar.

O hernie abdominala se produce O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea dintre presiunea intraabdominala si rezistenta intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominalopusa de peretele abdominal

In conditii fizioliogice, aceste In conditii fizioliogice, aceste doua forte contrare se afla in doua forte contrare se afla in echilibru.echilibru.

Orice cauza care influenteaza Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente unul dintre aceste elemente predispune la aparitia unei predispune la aparitia unei herniihernii..

CLASIFICAREA HERNIILOR CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALEABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie de Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:urmatoarele criterii:

♦♦. Hernii abdominale externe:. Hernii abdominale externe:

● ● hernii la nivelul peretelui hernii la nivelul peretelui abdominal ventralabdominal ventral::

- hernii inghinale;- hernii inghinale;

- hernii femurale;- hernii femurale;

- hernii ombilicale;- hernii ombilicale;

- hernii ale liniei albe: - hernii ale liniei albe:

- supraombilicale - supraombilicale (epigastrice);(epigastrice);

- subombilicale;- subombilicale;

- hernii ale liniei Spiegel;- hernii ale liniei Spiegel;

- hernii obturatorii;- hernii obturatorii;

● ● hernii la nivelul peretelui hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:abdominal dorsal:

- hernii lombare; - hernii lombare; 

- prin triunghiul J.L.Petit;- prin triunghiul J.L.Petit;

- prin patrulaterul Grynfelt;- prin patrulaterul Grynfelt;

- hernii ischiatice;- hernii ischiatice;

● ● hernii la nivelul planseului hernii la nivelul planseului perineal :perineal :

- hernii perineale;- hernii perineale;

♦♦. Hernii abdominale interne :. Hernii abdominale interne :

● ● Hernii diafragmatice :Hernii diafragmatice :

- hernii hiatale;- hernii hiatale;

- hernii costovertebrale - hernii costovertebrale Bochdaleck;Bochdaleck;

- hernii sternocostale Larrey;- hernii sternocostale Larrey;

● ● Hernii interne propriu-zise:Hernii interne propriu-zise:

- hernii paraduodenale;- hernii paraduodenale;

- hernii ale hiatului Winslow (hernia - hernii ale hiatului Winslow (hernia Treitz);Treitz);

- hernii pericecale;- hernii pericecale;

- hernii intersigmoidiene Rieux;- hernii intersigmoidiene Rieux;

- hernii transomentale(hernia - hernii transomentale(hernia Petersen);Petersen);

- hernii retroanastomotice;- hernii retroanastomotice;

- hernii intrailiace;- hernii intrailiace;

- hernii retropubiene;- hernii retropubiene;

- hernii ale ligamentelor largi.- hernii ale ligamentelor largi.

♦♦.. Dupa aspectul defectului Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului: parietal si al traiectului sacului:

- hernii directe;- hernii directe;

- hernii indirecte (oblice);- hernii indirecte (oblice);

♦♦.. Dupa modul de constituire si Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart aspectul sacului herniar se impart in:in:

- hernii cu sac complet;- hernii cu sac complet;

- hernii cu sac incomplet (hernii prin - hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);alunecare);

- hernii cu saci multipli :- hernii cu saci multipli :

▪ ▪ hernia properitoneala Krönlein;hernia properitoneala Krönlein;

▪ ▪ hernia interstitiala Goyrand;hernia interstitiala Goyrand;

▪ ▪ hernia inghinosuperficiala Küster.hernia inghinosuperficiala Küster.

♦♦.. Dupa continutul sacului se Dupa continutul sacului se disting:disting:

- epiplocelul (epiplonul);- epiplocelul (epiplonul);

- enterocelul (intestinul);- enterocelul (intestinul);

- cistocel (vezica urinara);- cistocel (vezica urinara);

♦♦.. Dupa momen Dupa momentutul aparitiei l aparitiei herniile se impart in:herniile se impart in:

- hernii congenitale;- hernii congenitale;

- hernii dobandite;- hernii dobandite;

♦♦.. Dupa evolutie Dupa evolutie herniile se herniile se clasifica inclasifica in::

- hernii simple;- hernii simple;

- hernii strangulate;- hernii strangulate;

- hernii incarcerate:- hernii incarcerate:

▪ ▪ prin aderente intrasaculare;prin aderente intrasaculare;

▪ ▪ prin pierderea dreptului de prin pierderea dreptului de domiciliu;domiciliu;

Etiopatogenie Etiopatogenie

Etiologia herniilor abdominale Etiologia herniilor abdominale tine de:tine de:

♦ ♦ factori structurali anatomici:factori structurali anatomici:

- factorul constitutional;- factorul constitutional;

- persistenta canalului - persistenta canalului peritoneovaginal neobturat in peritoneovaginal neobturat in parte sau in totalitate;parte sau in totalitate;

♦ ♦ sexul sexul

- la barbati tendonul conjunct se - la barbati tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-se astfel femei, marindu-se astfel trigonul trigonul inghinalinghinal;;

- la femei dezvoltarea mai mare a - la femei dezvoltarea mai mare a bazinului in plan transversal si bazinului in plan transversal si hiperlordoza creste frecventa hiperlordoza creste frecventa herniei femurale ;herniei femurale ;

♦ ♦ stari patologice favorizante:stari patologice favorizante:

- bolile acute sau cronice care - bolile acute sau cronice care duc la o scadere poderala duc la o scadere poderala importanta cu importanta cu slabirea slabirea rezistenteirezistentei structurilor musculo- structurilor musculo- aponevrotice abdominale ;aponevrotice abdominale ;

- hipotiroidia, - hipotiroidia,

- obezitatea,- obezitatea,

- polinevritele;- polinevritele;

- bolile care produc cresteri - bolile care produc cresteri repetate ale presiunii repetate ale presiunii intraabdominale;intraabdominale;- cardiopatiile cu ficat de staza,- cardiopatiile cu ficat de staza,- hepatosplenomegalii, - hepatosplenomegalii, - ciroze, - ciroze, - efortul fizic,- efortul fizic,- tușitorii cronici- tușitorii cronici- tulburările de micțiune- tulburările de micțiune- constpații cronici,- constpații cronici,

MorfopatologieMorfopatologie

♦ ♦ elementele anatomice elementele anatomice costitutive ale unei hernii sunt:costitutive ale unei hernii sunt:

- traectul parietal;- traectul parietal;

- sacul herniar cu invelisurile - sacul herniar cu invelisurile sale; sale;

- continutul sacului;- continutul sacului;

♦ ♦ sacul herniarsacul herniar::

- este un diverticul peritoneal;- este un diverticul peritoneal;

- de forma infundibulara, - de forma infundibulara, cilindrica; cilindrica;

♦ ♦ invelisurile saculuiinvelisurile sacului sunt sunt reprezentatereprezentate de: de:

- grasimea properitoneala; - grasimea properitoneala;

- fascia transversalis;- fascia transversalis;

● ● Forme anatomopatologice de Forme anatomopatologice de hernii inghinalehernii inghinale::

♦ ♦ dupa marimea si traiectul sacului dupa marimea si traiectul sacului herniar:herniar:

- punctul herniar; - punctul herniar;

- hernia interstitiala;- hernia interstitiala;

- hernia - hernia inghinopubiana(bubunocelul);inghinopubiana(bubunocelul);

- hernia funiculara;- hernia funiculara;

- hernia inghinoscrotala;- hernia inghinoscrotala;

♦ ♦ după poziţia sacilor:după poziţia sacilor:

- - hernia properitonealahernia properitoneala cu sacul cu sacul in tesutul celular properitoneal;in tesutul celular properitoneal;

- - hernia interstitiala hernia interstitiala cu sacul cu sacul herniar intre aponevroza herniar intre aponevroza muschiului oblic extern si muschiului oblic extern si muschiul oblic intern;muschiul oblic intern;

- - hernia inghinosuperficiala cuhernia inghinosuperficiala cu sacul herniar in tesutul celular sacul herniar in tesutul celular subcutanat anterior aponevrozei subcutanat anterior aponevrozei muschiului oblic extern;muschiului oblic extern;

ClinicClinic

● ● Herniile necomplicateHerniile necomplicate::

- discret dureroase la debut (ca o - discret dureroase la debut (ca o senzatie de greutate);senzatie de greutate);

- nedureroase după constituire - nedureroase după constituire ≈≈asimptomatice;asimptomatice;

- formaţiune pseudotumorală, - formaţiune pseudotumorală, spontan reductibilă;spontan reductibilă;

- când există durere este - când există durere este prezenta:prezenta:

▪ ▪ doar la mers;doar la mers;

▪ ▪ in ortostatism prelungit; in ortostatism prelungit;

▪ ▪ la eforturi fizice mari;la eforturi fizice mari;

Caracterul esential al hernieiCaracterul esential al herniei : :

- tumora se continua in profunzimea - tumora se continua in profunzimea peretelui abdominal, printr-un peretelui abdominal, printr-un pedicul:pedicul:

- care se infunda in cavitatea - care se infunda in cavitatea abdominala;abdominala;

- care poate fi mai ingust sau - care poate fi mai ingust sau mai larg, in functie de marimea mai larg, in functie de marimea orificiului herniar;orificiului herniar;

Aspectul cel mai important in Aspectul cel mai important in depistarea hernieidepistarea herniei::

- prin apasarea progresiva cu - prin apasarea progresiva cu degetele mainii tumoarea se lasa degetele mainii tumoarea se lasa deprimata si dispare in cavitatea deprimata si dispare in cavitatea abdominala; abdominala;

In acest caz este vorba despre o In acest caz este vorba despre o hernie hernie reductibila reductibila - cotinutul ei nu - cotinutul ei nu prezinta aderente la sac sau la prezinta aderente la sac sau la nivelul orificiului inghinal.nivelul orificiului inghinal.

Diagnosticul se stabilesteDiagnosticul se stabileste la la examinarea bolnavului :examinarea bolnavului :

- mai intai in ortostatism;- mai intai in ortostatism;

- apoi in clinostatism deoarece unele - apoi in clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.hernii se reduc in clinostatism.

Bolnavul este rugat:Bolnavul este rugat:

- sa mearga;- sa mearga;

- sa faca un efort de tuse pentru ca - sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze.hernia sa se exteriorizeze.

♦♦. Hernia . Hernia are forme si dimensiuni are forme si dimensiuni variabile si anume:variabile si anume:

daca continutul este daca continutul este intestinal,intestinal, tegumentele formatiunii tegumentele formatiunii herniare:herniare:

- au aspect normal;- au aspect normal;

- consistenta retinenta - - consistenta retinenta - elastica;elastica;

- la taxis apar zgomote - la taxis apar zgomote hidroaerice;hidroaerice;

daca continutul este epiplon, daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este:formatiunea herniara este:

- moale si neregulata;- moale si neregulata;

- pastoasa;- pastoasa;

- cu suprafata granulata;- cu suprafata granulata;

Prin percutie se poate constata ca Prin percutie se poate constata ca formatiunea herniara produce formatiunea herniara produce zgomote diferite :zgomote diferite :

sonoritate cand hernia contine sonoritate cand hernia contine anse intestinale care au gaze in anse intestinale care au gaze in lumen;lumen;

matitate cand sacul herniar este matitate cand sacul herniar este ocupat de epiploon sau cand ansa ocupat de epiploon sau cand ansa este plina cu materii fecale;este plina cu materii fecale;

La examenul bolnavului in decubit La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale ale defectului dimensiunile reale ale defectului parietal.parietal.

Cerem bolnavului sa faca un efort Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine - se de ridicare fara sa se sprijine - se pune in evidenta pseudotumora pune in evidenta pseudotumora herniara.herniara.

Examenul local al bolnavului Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen trebuie completat cu un examen general minutios, care permite:general minutios, care permite:

- un bilant corect;- un bilant corect;

- stabilirea riscului operatiei, - stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare legat de existenta unor tare asociateasociate;;

Mijloace de investigare de la Mijloace de investigare de la laboratorlaborator

TransluminatiaTransluminatia – – se realizeaza cu ajutorul unei surse se realizeaza cu ajutorul unei surse

de lumina care traverseaza de lumina care traverseaza formatiunea tumorala;formatiunea tumorala;

- se foloseste in cazuri exceptionale - se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala pentru a deosebi o hernie inghinala de hidrocel:de hidrocel:

- formatiunea herniara este - formatiunea herniara este opacaopaca

- hidrocelul deoarece contine - hidrocelul deoarece contine lichid, apare translucid;lichid, apare translucid;

Examenul radiologicExamenul radiologic permite stabilirea permite stabilirea naturii continutului herniar prinnaturii continutului herniar prin::

tranzit baritat:tranzit baritat:

- irigografie- irigografie

- radioscopia gastrointestinala cu - radioscopia gastrointestinala cu timp II=>identifica prezenta anselor timp II=>identifica prezenta anselor intestinale subtiri din interiorul intestinale subtiri din interiorul sacului.sacului.

Cistografia si cistoscopia se folosec Cistografia si cistoscopia se folosec pentru a identifica prezenta unui pentru a identifica prezenta unui diverticul al vezicii urinare sau chiar a diverticul al vezicii urinare sau chiar a vezicii in sacul herniar.vezicii in sacul herniar.

Examenul radiologic este foarte Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea important pentru stabilirea diagnosticului:diagnosticului:

- herniilor intraabdominale;- herniilor intraabdominale;

- herniilor diafragmatice;- herniilor diafragmatice;

- ocluziilor intestinale;- ocluziilor intestinale;

Radioscopia "abdominala pe gol" Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice pune in evidenta imagini tipice radiologice de "cuiburi de radiologice de "cuiburi de randunica“, care reprezinta randunica“, care reprezinta marginea complexa a unui lumen marginea complexa a unui lumen intestinal, izolat, cu continut de intestinal, izolat, cu continut de gaze si lichid.gaze si lichid.

diagnosticului de herniediagnosticului de hernie== prezenta prezenta tumorii:tumorii:

intr-o zona anatomica predispusa la intr-o zona anatomica predispusa la hernie;hernie;

impulsiune si expansiune la tuse;impulsiune si expansiune la tuse; reductibila in clionostatism si prin taxis;reductibila in clionostatism si prin taxis; anamneza amanuntita;anamneza amanuntita;

Diagnosticul diferential trebuie Diagnosticul diferential trebuie facut cu:facut cu:- tumorile maligne sau benigne - tumorile maligne sau benigne parietale;parietale;- adenopatia;- adenopatia;- ectazia venoasa;- ectazia venoasa;- ectopia testiculara;- ectopia testiculara;- orhiepidemita;- orhiepidemita;- chistul de cordon;- chistul de cordon;- hidrocelul.- hidrocelul.

Evolutia herniilor:Evolutia herniilor:

incarcerarea herniaraincarcerarea herniara - cand - cand elementele din sac nu mai pot fi elementele din sac nu mai pot fi reduse dar isi pastreaza reduse dar isi pastreaza vascularizatia; vascularizatia;

strangularea herniarastrangularea herniara - cand - cand elementele din sac nu mai pot fi elementele din sac nu mai pot fi reduse si apar fenomene ischemicereduse si apar fenomene ischemice

Complicatiile herniilorComplicatiile herniilor

Strangularea herniaraStrangularea herniara reprezinta reprezinta complicatia cea mai frecventa si complicatia cea mai frecventa si cea mai grava. cea mai grava.

- poate determina necroza - poate determina necroza ischemica a continutului herniar, ischemica a continutului herniar, daca nu se intervine in timp util;daca nu se intervine in timp util;

Etiologie:Etiologie:

- apare mai frecvent la femei, - apare mai frecvent la femei, deoarece herniile femurale si deoarece herniile femurale si ombilicale se stanguleaza mai des; ombilicale se stanguleaza mai des;

- in ordinea frecventei varietatilor - in ordinea frecventei varietatilor herniare:herniare:

- hernia femurala (50-60%);- hernia femurala (50-60%);

- hernia inghinala (10%);- hernia inghinala (10%);

- heniile ombilicale(9%);- heniile ombilicale(9%);

- herniile liniei albe;- herniile liniei albe;

Strangularea apare in herniile:Strangularea apare in herniile:

- de dimensiuni mici;- de dimensiuni mici;

- cu orificii ce au margini fibroase.- cu orificii ce au margini fibroase.

In herniile voluminoase In herniile voluminoase strangularea se produce rar, strangularea se produce rar, deoarece inelul este mai larg, iar deoarece inelul este mai larg, iar prezenta mezenterului si a prezenta mezenterului si a epiplonului scad presiunea inelului epiplonului scad presiunea inelului de strangulare.de strangulare.

Se pare ca bandajul ortopedic Se pare ca bandajul ortopedic ar favoriza strangularea, prin ar favoriza strangularea, prin modificarile fibroase locale pe modificarile fibroase locale pe care le genereaza.care le genereaza.

Strangularea este produsa Strangularea este produsa datorita :datorita :

- marginilor fibroase ale - marginilor fibroase ale defectului parietal, care defectului parietal, care reprezinta un inel rigid, reprezinta un inel rigid, inextensibil. Marginile fibroase inextensibil. Marginile fibroase produc o compresiune circulara produc o compresiune circulara asupra viasupra visscecererelor herniate;lor herniate;

- strangularea gatului sacului se - strangularea gatului sacului se intalneste in herniile inghinale intalneste in herniile inghinale congenitale la care orificiul congenitale la care orificiul profund este rigid;profund este rigid;

- persistenta inelelelor - persistenta inelelelor Ramonède, ce apar in herniile Ramonède, ce apar in herniile inghinale congenitale si care inghinale congenitale si care pot genera strangulari pot genera strangulari intrasaculare multiple;intrasaculare multiple;

Anatomie patologicaAnatomie patologica

Leziunile sacului herniar Leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple:strangulat sunt multiple:

Sacul herniar:Sacul herniar:

- se ingroasa;- se ingroasa;

- devine edematos;- devine edematos;

- contine la inceput lichid sero-- contine la inceput lichid sero-citrin, apoi sero-hematic, care citrin, apoi sero-hematic, care rapid devine septic prin migrarea rapid devine septic prin migrarea germenilor prin peretele germenilor prin peretele intestinal;intestinal;

Acest lichid devine purulent, Acest lichid devine purulent, fecaloid si contine gaze atunci cand fecaloid si contine gaze atunci cand se produce gangrena ansei se produce gangrena ansei intestinale herniate si in acest caz intestinale herniate si in acest caz se numeste se numeste flegmon piostercoral. flegmon piostercoral.

Exista si hernii strangulate care nu Exista si hernii strangulate care nu contin lichid in sac, dar acestea contin lichid in sac, dar acestea sunt foarte rare.sunt foarte rare.

Leziunile intestinului cuprins in Leziunile intestinului cuprins in sacul herniar prezinta un caracter sacul herniar prezinta un caracter evolutiv :evolutiv :

1. stadiul de staza venoasa1. stadiul de staza venoasa, cand , cand ansa intestinala strangulata se ansa intestinala strangulata se prezinta:prezinta:- dilatata;- dilatata;- edematiata;- edematiata;- de culoare rosu-inchis;- de culoare rosu-inchis;- lumenul destins prin acumulare - lumenul destins prin acumulare de lichide si gaze;de lichide si gaze;- peristaltica este pastrata; - peristaltica este pastrata; - leziunile din acest stadiu sunt - leziunile din acest stadiu sunt reversibilereversibile

2. stadiul de ischemie arteriala si 2. stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasatromboza venoasa

- se caracterizeaza prin - se caracterizeaza prin agravarea leziunilor peretelui agravarea leziunilor peretelui intestinal, intestinal,

- mai ales la nivelul - mai ales la nivelul șșantului antului de strangulare;de strangulare;

Intestinul:Intestinul:

- capata o culoare vanat-- capata o culoare vanat-negricioasa, datorita echimozelor negricioasa, datorita echimozelor subseroasesubseroase

- cu perete ingrosat, - cu perete ingrosat,

- fara peristaltica;- fara peristaltica;

- este acoperit de false - este acoperit de false membrane, membrane,

- cu exulceratii ale mucoasei. - cu exulceratii ale mucoasei.

In acest stadiu lezinile sunt In acest stadiu lezinile sunt ireversibile,ireversibile,

- impun rezectia ansei - impun rezectia ansei strangulate.strangulate.

3. stadiul de gangrena si perforatie3. stadiul de gangrena si perforatie in in care peretele intestinal este:care peretele intestinal este:- subtire;- subtire;- flasc;- flasc;- fara tonus;- fara tonus;- de culoare cenusie pe alocuri cu - de culoare cenusie pe alocuri cu tenta verzuie;tenta verzuie;- cu aspect de - cu aspect de "frunza moarta" "frunza moarta"  - extrem de friabil, - extrem de friabil, - lipsit de peristaltica- lipsit de peristaltica- perforat la nivelul zonei de - perforat la nivelul zonei de gangrena din dreptul gangrena din dreptul șșantului; antului;

perforatia poate fi unica si mare perforatia poate fi unica si mare sau in alte cazuri se pot observa sau in alte cazuri se pot observa perforatii multiple si mici;perforatii multiple si mici;

Mezoul ansei la inceput prezinta Mezoul ansei la inceput prezinta edem datorita stazei venoase, edem datorita stazei venoase, apoi prin dezvoltarea trombozei apoi prin dezvoltarea trombozei venoase devine infiltrat, friabil si venoase devine infiltrat, friabil si in final se sfaceleaza.in final se sfaceleaza.

In cadrul strangularii se intalnesc In cadrul strangularii se intalnesc doua forme particulare de leziuni doua forme particulare de leziuni anatomo-patologice:anatomo-patologice:

- pensarea laterala de ansa (hernia - pensarea laterala de ansa (hernia Richter);Richter);

- strangularea retrograda (hernia - strangularea retrograda (hernia Maydl);Maydl);

Ştrangularea herniară: 1-pensarea Ştrangularea herniară: 1-pensarea laterală (Richter); 2-ştrangularea laterală (Richter); 2-ştrangularea retrogradă (Maydl)retrogradă (Maydl)

Tabloul clinic:Tabloul clinic:

- durerea aparuta brusc;- durerea aparuta brusc;

- greata,varsaturi alimentare;- greata,varsaturi alimentare;

- colici abdominale;- colici abdominale;

- oprirea completa a tranzitului - oprirea completa a tranzitului intestinal;intestinal;

- treptat apare o balonare - treptat apare o balonare abdominala;abdominala;

La inspectie - tegumentele La inspectie - tegumentele supraiacente din regiunea supraiacente din regiunea herniara la inceput au aspect herniara la inceput au aspect normal, dar mai tarziu se modifica, normal, dar mai tarziu se modifica, devin hiperemice, edematiate devin hiperemice, edematiate datorita reactidatorita reactieei inflamatorii.i inflamatorii.

La palpare se constata ca hernia La palpare se constata ca hernia esteeste::

dura, dura, rereninitenta, tenta, nereductibila, nereductibila, fara impulsiune la tuse fara impulsiune la tuse dureroasa mai ales la nivelul gatului dureroasa mai ales la nivelul gatului

sacului herniar;sacului herniar;

Abdomenul este suplu, dar se Abdomenul este suplu, dar se constata semne de ocluzie constata semne de ocluzie intestinala: intestinala: - meteorism;- meteorism;- hiperperistaltica;- hiperperistaltica;- clapotaj;- clapotaj;- anse destinse si imagini - anse destinse si imagini hidroaerice la examenul radiologic;hidroaerice la examenul radiologic;

La percutie – se constata matitate, La percutie – se constata matitate, datorita lichidului din sac, datorita lichidului din sac, indiferent de continutul herniei.indiferent de continutul herniei.

Radiografia abdominala simpla in Radiografia abdominala simpla in ortostatism este un examen ortostatism este un examen foarte util in aceste cazuri:foarte util in aceste cazuri:

- atat pentru diagnostic- atat pentru diagnostic

- cat si pentru decizia - cat si pentru decizia terapeuticaterapeutica

Evolutia: Evolutia:

– – neoperata hernia strangulata neoperata hernia strangulata determina:determina:

- flegmonul piostrecoral- flegmonul piostrecoral

- peritonita generalizata- peritonita generalizata

- deces- deces

TratamentulTratamentul Hernia strangulata constituie o Hernia strangulata constituie o

urgenta chirurgicala absoluta urgenta chirurgicala absoluta care se va opera imediat dupa care se va opera imediat dupa corectarea disfunctiilor majore corectarea disfunctiilor majore vitale.vitale.

Peritonita herniaraPeritonita herniara

- se datoreste perforatiei - se datoreste perforatiei intestinului continut in sac, in intestinului continut in sac, in urma unui traumatism extern urma unui traumatism extern sau prin migrarea unui corp sau prin migrarea unui corp strain.strain.

Tuberculoza herniaraTuberculoza herniara

- tuberculoza localizata la nivelul - tuberculoza localizata la nivelul sacului si organelor continute in sacului si organelor continute in interiorul lui coexista cu cea interiorul lui coexista cu cea peritoneala. peritoneala.

Tumorile herniareTumorile herniare

♦♦ ale organelor herniate pot fi ale organelor herniate pot fi benigne sau maligne: benigne sau maligne:

- sarcoame;- sarcoame;

- lipoame;- lipoame;

- chisturi mezenterice;- chisturi mezenterice;

- cancere. - cancere.

♦♦ ale invelisurilor herniei ale invelisurilor herniei

- tumorile sacului sunt - tumorile sacului sunt intotdeauna secundare.intotdeauna secundare.

Corpii straini intrasaculariCorpii straini intrasaculari – in – in interiorul sacului se pot gasi interiorul sacului se pot gasi diferiti corpi straini (samburi, diferiti corpi straini (samburi, fragment de os).fragment de os).

Acesti corpi straini patrund in sac Acesti corpi straini patrund in sac

dupa ce au strabatut peretele dupa ce au strabatut peretele intestinal.intestinal.

Tratamentul herniilor abdominaleTratamentul herniilor abdominale

Exista doua metode de Exista doua metode de tratament al herniilor:tratament al herniilor:

1. metoda ortopedica1. metoda ortopedica consta in consta in utilizarea unor bandaje, cu scopul utilizarea unor bandaje, cu scopul de a mentine hernia redusa.de a mentine hernia redusa.

Exista doua tipuri de bandaje:Exista doua tipuri de bandaje:

- rigide- rigide

- moi- moi

Indicatiile bandajelor s-au Indicatiile bandajelor s-au restrans foarte mult astazi, restrans foarte mult astazi, datorita:datorita:

- progreselor chirurgicale;- progreselor chirurgicale;

- pregatirii preoperatorii;- pregatirii preoperatorii;

- anesteziei;- anesteziei;

- ingrijilor postoperatorii;- ingrijilor postoperatorii;

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgicalOrice operatie de hernie comporta Orice operatie de hernie comporta

patru timpi esentiali:patru timpi esentiali:1. punerea in evidenta a sacului1. punerea in evidenta a sacului2. izolarea lui si tratarea continutului2. izolarea lui si tratarea continutului3. ligatura si rezectia sacului3. ligatura si rezectia sacului4. refacerea peretelui abdominal4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia In general se utilizeaza anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza anestezia generala sau efectueaza anestezia generala sau locala.locala.

Hernia inghinalaHernia inghinala

Herniile inghinale sunt varietatea Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa, reprezinta 90% cea mai frecventa, reprezinta 90% din totalul herniilor.din totalul herniilor.

Frecventa lor este mai mare la Frecventa lor este mai mare la barbat, datorita:barbat, datorita:- conditiilor de munca;- conditiilor de munca;- persistentei canalului peritoneo-- persistentei canalului peritoneo-vaginal;vaginal;- anomaliilor de migrare a - anomaliilor de migrare a testiculului;testiculului;

este mai frecventa pe partea este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga(3/1);dreapta decat pe stanga(3/1);

Tipuri de hernii inghinaleTipuri de hernii inghinale

1. Hernii inghinale oblice externe: 1. Hernii inghinale oblice externe:

- congenitale- congenitale

- dobandite- dobandite

2. Hernii directe2. Hernii directe

3. Hernii inghinale oblice interne 3. Hernii inghinale oblice interne

Herniile inghinale oblice externe Herniile inghinale oblice externe congenitalecongenitale

ЅЅe produc prin canalul peritoneo-e produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot vaginal persistent, neobliterat si pot fi:fi:

- hernia peritoneo-vaginala completa - hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara;sau testiculara;

- hernia peritoneo-funiculara;- hernia peritoneo-funiculara;

- hernia inchistata a vaginalei;- hernia inchistata a vaginalei;

- hernia funiculara cu chist al - hernia funiculara cu chist al cordonuluicordonului

- hernia intraparietala;- hernia intraparietala;

Se pot asocia cu anomalii de Se pot asocia cu anomalii de migrare a testicolului care migrare a testicolului care constituie un obstacol in calea constituie un obstacol in calea sacului herniar, care isi schimba sacului herniar, care isi schimba traiectul realizand urmatoarele traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice: forme anatomo-clinice:

- hernia inghino-properitoneala;- hernia inghino-properitoneala;

- hernia inghino-interstitiala;- hernia inghino-interstitiala;

- hernia inghino-superficiala;- hernia inghino-superficiala;

Tipuri de hernii inghinale congenitale: 1-hernia Tipuri de hernii inghinale congenitale: 1-hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal

complet; 2-hernie inghinofuniculară; 3- hernie complet; 2-hernie inghinofuniculară; 3- hernie intraparietală; 4-diafragm Ramonede; 5-hernie intraparietală; 4-diafragm Ramonede; 5-hernie

cu chist de cordon cu chist de cordon

Herniile inghinale oblice externe Herniile inghinale oblice externe dobanditedobandite

Ѕe produc prin orificiul inghinal Ѕe produc prin orificiul inghinal profund la nivelul fosetei inghinale profund la nivelul fosetei inghinale externe datorita:externe datorita:- - presiunii exercitate dinspre interiorpresiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional reprezentata de gradientul presional al viscerelor abdominaleal viscerelor abdominale--eforturi eforturi mici dar repetate: mici dar repetate:

tusitorii cronici, tusitorii cronici, constipati,constipati, disurici disurici eforturi mari brutal efectuate;eforturi mari brutal efectuate;

- calitatii peretelui abdominalcalitatii peretelui abdominal care care favorizeaza herniilefavorizeaza herniile::

- colagenoze,colagenoze,- neoplazii, neoplazii, - afectiuni inflamatorii, afectiuni inflamatorii, - obezitate, obezitate, - hipotiroidia, hipotiroidia, - decompensari ascitice;decompensari ascitice;

Ѕacul herniar Ѕacul herniar ce conține ce conține epiplon sau anse intestinaleepiplon sau anse intestinale,, se afla intotdeauna se afla intotdeauna lateral de lateral de pulsatiile perceptibile clinic pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice ale arterei epigastrice inferioareinferioare..

ЕЕvolutiv, dupa pozitia sacului volutiv, dupa pozitia sacului herniar fata de traiectul inghinal herniar fata de traiectul inghinal herniile oblice externe se clasifica herniile oblice externe se clasifica in:in:– punct herniarpunct herniar ::

la nivelul orificiului inghinal profund;la nivelul orificiului inghinal profund;

– hernie interstitialahernie interstitiala:: cu sacul in canalul inghinal;cu sacul in canalul inghinal;

– hernia inghino-pubianahernia inghino-pubiana (bubonocel) (bubonocel):: fundul sacului este la nivelul orificiului fundul sacului este la nivelul orificiului

superficial;superficial;

– hernia inghino-funicularahernia inghino-funiculara:: sacul depaseste orificiul superficial;sacul depaseste orificiul superficial;

– hernia inghino-scrotalahernia inghino-scrotala sacul ajuns la nivelul scrotului;sacul ajuns la nivelul scrotului;

2. Herniile directe2. Herniile directe

Ѕe produc la nivelul fosetelor Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza inghinale mijlocii si se situeaza medial de pulsatiile arterei medial de pulsatiile arterei epigastrice inferioare.epigastrice inferioare.

3. Herniile inghinale oblice interne3. Herniile inghinale oblice interne

Ѕe produc la nivelul fosetelor Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale interne si sunt extrem de inghinale interne si sunt extrem de rare deoare acest segment e puternic rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si intarit de tendonul conjunct si ligamentul Henle.ligamentul Henle.

Semne clinice:Semne clinice: inspectiainspectia în în clinostatism si clinostatism si

ortostatimortostatim=>=> tumora tumora palpareapalparea

tumorii tumorii a traiectului parietal prin care s-a a traiectului parietal prin care s-a

exteriorizatexteriorizat continutul sacului herniar; continutul sacului herniar; tumora (sacul herniar) este reductibila tumora (sacul herniar) este reductibila prezinta tendinta de expansiune la efort;prezinta tendinta de expansiune la efort; raportul cu artera epigastrica inferioara;raportul cu artera epigastrica inferioara;

palpare si percutiepalpare si percutie --continutul continutul sacului herniar sacului herniar

epiploocel epiploocel --matitate,matitate, enterocelenterocel--sonoritatesonoritate

Tratament:Tratament: exclusiv chirurgical - refacerea exclusiv chirurgical - refacerea

defectelor parietale inghinale.defectelor parietale inghinale.

Tehnica:Tehnica: Procedeul anatomicProcedeul anatomic

1. disectia sacului herniar si 1. disectia sacului herniar si tratarea continutului;tratarea continutului;

2. patrunderea in spatiul 2. patrunderea in spatiul properitoneal prin sectionarea properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis si refacerea fasciei transversalis si refacerea peretelui posterior al canalului peretelui posterior al canalului inghinal prin suturainghinal prin sutura::

ligamentului conjunct, ligamentului conjunct, a a fascifascieiei transversalis, transversalis, cu cu marginea posterioara a ligamentului marginea posterioara a ligamentului

inghinal;inghinal;

Exista foarte multe procedee Exista foarte multe procedee pentru refacerea peretelui pentru refacerea peretelui canalului inghinal :canalului inghinal :

- procedeul prefunicular- procedeul prefunicular

- procedeul retrofunicular- procedeul retrofunicular

- plastia cu fascia lata- plastia cu fascia lata

- protezele (plasele mersiliene)- protezele (plasele mersiliene)

Herniile femuraleHerniile femurale hernia femurala iese din abdomen hernia femurala iese din abdomen

sub arcada femurala prin partea sub arcada femurala prin partea interna a inelului femural;interna a inelului femural;

zona de slaba rezistenta zona de slaba rezistenta ==inelul inelul femural;femural;

ocupa locul doi ca frecventa si se ocupa locul doi ca frecventa si se intalneste mai des laintalneste mai des la::

femei, datorita inelului femural mai mare femei, datorita inelului femural mai mare determinat de diametrul transversal al determinat de diametrul transversal al pelvisuluipelvisului

in obezitate, in obezitate, sarcini multiple, sarcini multiple, denutritie, denutritie, varstavarsta înaintată înaintată;;

Regiunea femuralaRegiunea femurala Ѕpatiul anatomic delimitat deЅpatiul anatomic delimitat de::

– elementele reliefului osului coxal elementele reliefului osului coxal – ligamentul inghinal ce uneste spina ligamentul inghinal ce uneste spina

iliaca anterosuperioara cu pubisul. iliaca anterosuperioara cu pubisul. tractul ilio-pubian:tractul ilio-pubian:

- lacuna musculo-nervoasa - lacuna musculo-nervoasa (muschiul psoasiliac si nervul (muschiul psoasiliac si nervul femural)femural)

- lacuna vasculara (artera si - lacuna vasculara (artera si vena femurala)vena femurala)

anterior: ligamentul inghinalanterior: ligamentul inghinal

posterior: ligamentul pectineal posterior: ligamentul pectineal Cooper;Cooper;

lateral: tractul ilio-pubian;lateral: tractul ilio-pubian; medial: ligamentul lacunar medial: ligamentul lacunar

Gimbernat;Gimbernat;

- inelul femural – dispus - inelul femural – dispus medial de vena femurala (este medial de vena femurala (este obturat normal de fascia obturat normal de fascia tranversalis);tranversalis);

Ѕunt spatii virtuale care devin reale Ѕunt spatii virtuale care devin reale in conditiile aparitiei unei hernii;in conditiile aparitiei unei hernii;

Datorita marimii reduse si Datorita marimii reduse si inextensibilitaii inelului femural, inextensibilitaii inelului femural, herniile ce se angajeaza la acest herniile ce se angajeaza la acest nivel sunt mici si nivel sunt mici si predispuse la predispuse la strangulare;strangulare;

Dupa locul de debut al herniei se Dupa locul de debut al herniei se intalnesc mai multe tipuri de intalnesc mai multe tipuri de hernii femurale: hernii femurale:

● ● hernia femurala clasica- prin hernia femurala clasica- prin inelul si canalul femural;inelul si canalul femural;

● ● hernia Laugier - printre fibrele hernia Laugier - printre fibrele ligamentuli Gimbernat;ligamentuli Gimbernat;

● ● hernia prin loja vasculara (printre hernia prin loja vasculara (printre vasele femurale);vasele femurale);

● ● hernia prin loja musculo-nervoasa;hernia prin loja musculo-nervoasa;

● ● hernia femurala strangulata – prin hernia femurala strangulata – prin pensare laterala a intestinului pensare laterala a intestinului (Hernia Richter);(Hernia Richter);

continutul sacului herniar- epiplon continutul sacului herniar- epiplon sau intestin subtire;sau intestin subtire;

TratamentTratament: exclusiv chirurgical : exclusiv chirurgical In tratamentul chirurgical al herniei In tratamentul chirurgical al herniei

femurale se pot utiliza mai multe cai femurale se pot utiliza mai multe cai de abord :de abord :

- calea femurala (crurala);- calea femurala (crurala);- calea inghinala;- calea inghinala;- calea femurala largita (femuro-- calea femurala largita (femuro-

inghinala);inghinala);- dubla incizie inghinala si femurala;- dubla incizie inghinala si femurala;- calea abdominala transperitoneala - calea abdominala transperitoneala

(Lawson-Tait);(Lawson-Tait);- calea preperitoneala abdominala - calea preperitoneala abdominala

mediana;mediana;

Hernia ombilicalaHernia ombilicala

Hernia ombilicala consta in iesirea Hernia ombilicala consta in iesirea viscerelor abdominale sub viscerelor abdominale sub tegument, prin orificiul ombilical. tegument, prin orificiul ombilical.

Herniile ombilicale pot fi: Herniile ombilicale pot fi:

1. hernia ombilicala congenitala1. hernia ombilicala congenitala

2. hernia ombilicala dobandita2. hernia ombilicala dobandita

Hernia ombilicala congenitala – se Hernia ombilicala congenitala – se mai numeste si hernia oblicala a nou mai numeste si hernia oblicala a nou nascutului.nascutului.

In functie de perioadele de In functie de perioadele de dezvoltare ale ombilicului se disting dezvoltare ale ombilicului se disting doua varietati de hernii ombilicale doua varietati de hernii ombilicale congenitale:congenitale:

a.) embrionaraa.) embrionara – se caracterizeaza – se caracterizeaza prin absenta sacului herniarprin absenta sacului herniar

b.) fetalab.) fetala – se caracterizeaza printr-o – se caracterizeaza printr-o aplazie parietala mai putin aplazie parietala mai putin pronuntata.pronuntata.

In functie de locul angajarii sacului In functie de locul angajarii sacului herniar in raport cu herniar in raport cu fascia ombilicala fascia ombilicala RichetRichet, se disting urmatoarele tipuri , se disting urmatoarele tipuri de hernii ombilicale:de hernii ombilicale:

- - directadirecta,, de slabiciune – se produce de slabiciune – se produce prin inelul ombilical destins;prin inelul ombilical destins;

- - indirectaindirecta – in care sacul se insinueaza – in care sacul se insinueaza in canalul ombilical peste marginea in canalul ombilical peste marginea superioara sau inferioara a fasciei superioara sau inferioara a fasciei ombilicale Richet.ombilicale Richet.

TratamentulTratamentul – este chirurgical – este chirurgical Dupa incizia Dupa incizia

cutanata,evidentierea sacului, cutanata,evidentierea sacului, eliberarea si tratarea eliberarea si tratarea continutului sacului, se reface continutului sacului, se reface peretele abdominal prin mai peretele abdominal prin mai multe procedee:multe procedee:

- prin sutura straturilor - prin sutura straturilor aponevrotice in sens transversal aponevrotice in sens transversal sau verticalsau vertical

Pentru refacerea peretelui Pentru refacerea peretelui abdominal se mai folosesc:abdominal se mai folosesc:

- plastiile musculare- plastiile musculare

- grefele libere din fascia lata- grefele libere din fascia lata

- grefele libere cutanate- grefele libere cutanate

- protezele abdominala din plase de - protezele abdominala din plase de nailonnailon

Hernia liniei albeHernia liniei albe

herniile liniei albe sunt rare;herniile liniei albe sunt rare; ele reprezinta aproximativ 2% ele reprezinta aproximativ 2%

din totalul herniilor;din totalul herniilor; sunt mai frecvente la barbati, sunt mai frecvente la barbati,

decat la femei; decat la femei; se produc prin orificiile normale se produc prin orificiile normale

(4-5) sau anormale ale liniei (4-5) sau anormale ale liniei albe;albe;

Herniile liniei albe se impart, dupa Herniile liniei albe se impart, dupa sediu, in trei grupe :sediu, in trei grupe :

- - hernia epigastricahernia epigastrica – cea mai – cea mai frecventa forma a herniilor liniei frecventa forma a herniilor liniei albe;albe;

- - hernia juxtaombilicalahernia juxtaombilicala – se produce – se produce printr-un orificiu situat la printr-un orificiu situat la aproximativ 2 cm distanta de aproximativ 2 cm distanta de ombilic;ombilic;

- - hernia subombilicalahernia subombilicala – se produc – se produc printr-un orificiu situat cam la 4 cm printr-un orificiu situat cam la 4 cm sub ombilic;sub ombilic;

TratamentulTratamentul – – este chirurgicaleste chirurgical

Procedee de refacere a peretelui Procedee de refacere a peretelui abdominal in tratamentul abdominal in tratamentul chirurgical a herniei liniei albe chirurgical a herniei liniei albe sunt urmatoarele:sunt urmatoarele:

- refacerea simpla, anatomica;- refacerea simpla, anatomica;

- refacerea in rever – largirea - refacerea in rever – largirea defectului si inchiderea lui in defectului si inchiderea lui in modul "vesta peste pantalon";modul "vesta peste pantalon";

- heterogrefă- heterogrefă

Hernia ventrala laterala (Spiegel)Hernia ventrala laterala (Spiegel)

Hernia liniei semilunare SpiegelHernia liniei semilunare Spiegel-- este o hernie dobandita si se este o hernie dobandita si se datoreste slabiciunii.datoreste slabiciunii.

Sunt rare si se intalnesc mai des Sunt rare si se intalnesc mai des la femei dupa varsta de 40 de ani la femei dupa varsta de 40 de ani care au avut mai multe sarcini si care au avut mai multe sarcini si la obeze. la obeze.

Se produc pe partile laterale ale Se produc pe partile laterale ale peretelui abdominal la nivelul peretelui abdominal la nivelul liniei lui Spiegel.liniei lui Spiegel.

Linia semilunara SpiegelLinia semilunara Spiegel este o linie: este o linie:-la limita dintre aponevroza si fibrele -la limita dintre aponevroza si fibrele

m.transversm.transvers-are forma arcuata cu convexitatea in -are forma arcuata cu convexitatea in

afaraafara-este delimitat de:-este delimitat de:

.medial- mg. muschi drept .medial- mg. muschi drept abdominalabdominal.cranial-coasta aIX-a.cranial-coasta aIX-a.caudal-spina pubelui.caudal-spina pubelui.lateral-m.transvers (corpul carnos).lateral-m.transvers (corpul carnos)

Herniile mici produc tulburari Herniile mici produc tulburari dispeptice fara un caracter special dispeptice fara un caracter special si dureri paraombilicale care si dureri paraombilicale care iradiaza diferit. iradiaza diferit.

Datorita faptului ca unele dintre Datorita faptului ca unele dintre aceste hernii sunt mici si ascunse aceste hernii sunt mici si ascunse sub muschi sau sub tesut adipos sub muschi sau sub tesut adipos abundent, diagnosticul clinic se abundent, diagnosticul clinic se pune mai greu.pune mai greu.

Herniile mari si reductibile se Herniile mari si reductibile se recunosc usor prin impulsia la tuse, recunosc usor prin impulsia la tuse, expansiunea si prezenta inelului. expansiunea si prezenta inelului.

Tratamentul Tratamentul - este chirurgical si - este chirurgical si consta in:consta in:

- extirparea sacului herniar; - extirparea sacului herniar;

- refacerea peretelui abdominal - - refacerea peretelui abdominal - prin sutura simpla sau prin sutura simpla sau hernioplastie;hernioplastie;

Herniile obturatoriiHerniile obturatorii

Sunt foarte rar intalnite si se produc Sunt foarte rar intalnite si se produc prin canalul subpubian:prin canalul subpubian:

acest canal este strabatut de acest canal este strabatut de vasele vasele si nervul obturator;si nervul obturator;

hernia obturatorie este o hernie de hernia obturatorie este o hernie de slabiciune, slabiciune,

aadesea este asociata cu o hernie desea este asociata cu o hernie femurala sau inghinala.femurala sau inghinala.

Frecventa la femei se datoreaza Frecventa la femei se datoreaza diametrului mai mare al canalului diametrului mai mare al canalului obturator si inclinarii mai obturator si inclinarii mai accentuate a bazinului.accentuate a bazinului.

Dupa gradul de angajare a sacului Dupa gradul de angajare a sacului herniar in canalul obturator, herniar in canalul obturator, Rochard descrie trei varietati Rochard descrie trei varietati anatomice ale herniei obturatorii :anatomice ale herniei obturatorii :– hernia interstitialahernia interstitiala– hernia retropectinealahernia retropectineala– hernia antepectinealahernia antepectineala

Diagnosticul herniei obturatorie Diagnosticul herniei obturatorie este greu de stabilit:este greu de stabilit:

-prin tuseul rectal si vaginal -prin tuseul rectal si vaginal

-se palpeaza un cordon -se palpeaza un cordon dureros si sub dureros si sub tenisune=corespunde pediculului tenisune=corespunde pediculului herniei.herniei.

La examenul radiologic in hernia La examenul radiologic in hernia obturatorie strangulata sunt obturatorie strangulata sunt descrise doua semne:descrise doua semne:

-- imagine hidroaerica rotunda imagine hidroaerica rotunda in canalul obturator (semnul in canalul obturator (semnul Rene);Rene);

- anse de intestin subtire - anse de intestin subtire dilatate in regiunea obturatorie, dilatate in regiunea obturatorie, care sunt fixe in diferite pozitii care sunt fixe in diferite pozitii ale bolnavului;ale bolnavului;

Tratament:Tratament:

- este chirurgical si se folosesc - este chirurgical si se folosesc mai multe cai de acces: mai multe cai de acces:

- abdominala;- abdominala;

- femurala;- femurala;

- subperitoneala;- subperitoneala;

- abdominofemurala; - abdominofemurala;

- abdominocrurala;- abdominocrurala;

Herniile peretelui abdominal Herniile peretelui abdominal posteriorposterior

Herniile peretelui abdominal Herniile peretelui abdominal posterior pot fi :posterior pot fi :

1. hernii lombare1. hernii lombare

2. hernii ischiatice2. hernii ischiatice

1. Hernia lombara1. Hernia lombara

- este foarte rara- este foarte rara

- sau se formeaza fie prin punctele - sau se formeaza fie prin punctele slabe: slabe: --triunghiul L.J.Petittriunghiul L.J.Petit

--patrulaterul Grynfelt – patrulaterul Grynfelt – LesshaftLesshaft, ,

-prin punctele prin care pediculii -prin punctele prin care pediculii vasculonervosi ai regiunii strabat vasculonervosi ai regiunii strabat peretele abdominal.peretele abdominal.

Herniile lombare sunt mai frecvente Herniile lombare sunt mai frecvente la barbati si se observa dela barbati si se observa de obicei in obicei in partea dreapta. partea dreapta.

Ele se datoresc unei deficiente a Ele se datoresc unei deficiente a peretelui, care poate fi congenitala peretelui, care poate fi congenitala sau de cele mai multe ori dobandita.sau de cele mai multe ori dobandita.

Hernia apare ca o formatiune Hernia apare ca o formatiune hemisferica situata sub piele, de hemisferica situata sub piele, de marimi variabile. marimi variabile.

Se reduce usor datorita largimii Se reduce usor datorita largimii inelului, inelului,

Se reface usor si are impulsie la Se reface usor si are impulsie la tuse.tuse.

Tratamentul:Tratamentul: este chirurgical si este chirurgical si consta in indepartarea sacului si consta in indepartarea sacului si refacerea unui perete solid.refacerea unui perete solid.

Inchiderea eficienta a defectului Inchiderea eficienta a defectului parietal se face prin: parietal se face prin:

- autoplastie cu lambou muscular - autoplastie cu lambou muscular sau aponevrotic;sau aponevrotic;

- transplant de piele, fascie, - transplant de piele, fascie, proteze din material plastic.proteze din material plastic.

2. Herniile ischiatice2. Herniile ischiatice

sunt o varietate exceptionala;sunt o varietate exceptionala; cea mai rara dintre toate herniile;cea mai rara dintre toate herniile; hernia apare in regiunea fesiera si hernia apare in regiunea fesiera si

trece deasupra marelui ligament trece deasupra marelui ligament sacro – sciatic;sacro – sciatic;

eeste mai frecventa la femei;ste mai frecventa la femei;

In cazurile necomplicate avem o In cazurile necomplicate avem o tumoare herniara reductibila, situata tumoare herniara reductibila, situata la marginea inferioara a muschilor la marginea inferioara a muschilor fesieri, si care prezinta impulsie la fesieri, si care prezinta impulsie la tuse. tuse.

Pe parcursul evolutiei sale hernia se Pe parcursul evolutiei sale hernia se stranguleaza si semnele de ocluzie stranguleaza si semnele de ocluzie intestinala se asociaza cu dureri intestinala se asociaza cu dureri sciatice; sau sunt insotite de aparitia sciatice; sau sunt insotite de aparitia unei tumori fesiere dureroase.unei tumori fesiere dureroase.

Tratamentul Tratamentul este chirugical.este chirugical. Abordul herniei se face prin :Abordul herniei se face prin :

- - calea de abord abdominalacalea de abord abdominala – – laparotomie mediana laparotomie mediana subombilicala;subombilicala;

- - calea de abord fesieracalea de abord fesiera – incizie – incizie paralela cu marginea inferioara a paralela cu marginea inferioara a fesierului mare;fesierului mare;

Herniile perinealeHerniile perineale

Herniile perineale trec de planseul Herniile perineale trec de planseul pelvin si proemina in perineu.pelvin si proemina in perineu.

Se impart in:Se impart in:

- - hernii perineale medianehernii perineale mediane – care se – care se fac printr-un spatiu situat intre fac printr-un spatiu situat intre marginile anterioare ale ridicatorilor;marginile anterioare ale ridicatorilor;

- - hernii perineale lateralehernii perineale laterale – se produc – se produc prin fante musculare existente;prin fante musculare existente;

In functie de sex si localizare, hernia In functie de sex si localizare, hernia perineala se clasifica in:perineala se clasifica in:

● ● la femeiela femeie: : hernia perineala hernia perineala medianamediana : :

- - elitrocelelitrocel, exteriorizat prin vagin; , exteriorizat prin vagin; - - hedrocelhedrocel, exteriorizat prin rect;, exteriorizat prin rect;

hernia perineala hernia perineala lateralalaterala::

- forma anterioara a labiei; - forma anterioara a labiei;

- forma posterioara;- forma posterioara;

● ● la barbat: la barbat: hernia perineala mediana sauhernia perineala mediana sau

hedrocelulhedrocelul hernia perineala laterala:hernia perineala laterala:- forma anterioara a bazei scrotului- forma anterioara a bazei scrotului- forma posterioara- forma posterioara Tratamentul Tratamentul este chirugicaleste chirugical Pentru repararea lor se foloseste:Pentru repararea lor se foloseste:

- calea abdominala;- calea abdominala;- calea perineala- calea perineala- o cale combinata (abdominala si - o cale combinata (abdominala si perineala), perineala), prin doua incizii separate.prin doua incizii separate.

Herniile abdominale interneHerniile abdominale interne

In functie de regiunile anatomice In functie de regiunile anatomice unde se formeaza herniile interne unde se formeaza herniile interne se clasifica in:se clasifica in:

• • paraduodenaleparaduodenale

• • prin hiatul lui Wislowprin hiatul lui Wislow

• • pericecalepericecale

• • intrailiaceintrailiace

• • antevezicaleantevezicale

• • retropubieneretropubiene

• • intersigmoidieneintersigmoidiene

• • transomentaletransomentale

• • retroanastomoticeretroanastomotice

• • ale ligamentelor largiale ligamentelor largi

EVENTRATIILE POSTOPERATORIIEVENTRATIILE POSTOPERATORII

Definitie:Definitie:

Eventratiile peretelui abdominal Eventratiile peretelui abdominal = totalitatea protuziilor = totalitatea protuziilor viscerale abdominale acoperite viscerale abdominale acoperite cel putin de peritoneu si cel putin de peritoneu si tegument, tegument, prin zone prin zone imprevizibile anatomic, deci zone imprevizibile anatomic, deci zone neherniare.neherniare.

Eventratia este constituita de Eventratia este constituita de hernierea unei parti a hernierea unei parti a continutului abdominal printr-un continutului abdominal printr-un orificiu care se creeaza intr-o orificiu care se creeaza intr-o zona zona slaba a unei cicatrici slaba a unei cicatrici postoperatorii sau postoperatorii sau posttraumatice.posttraumatice.

Acesta definitie permite Acesta definitie permite diferenţierea de alte afectiuni de diferenţierea de alte afectiuni de tip protuziv:tip protuziv:

hernii abdominalehernii abdominale - exteriorizarea - exteriorizarea se face la nivelul unor zone slabe se face la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, ale peretelui abdominal, preexistente anatomic;preexistente anatomic;

hernii internehernii interne - viscerele nu se - viscerele nu se exteriorizeaza, ele patrund in exteriorizeaza, ele patrund in spatii anatomice intraperitoneale: spatii anatomice intraperitoneale:

fosete peritoneale, fosete peritoneale, hiatusuri, hiatusuri, inele, etc;inele, etc;

hernii diafragmatice:hernii diafragmatice: hernii perineale,extrem de rare hernii perineale,extrem de rare evisceratii,in care exteriorizarea evisceratii,in care exteriorizarea

viscerelor se face printr-o viscerelor se face printr-o solutie de continuitate a solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusive peretelui abdominal (inclusive tegumentul) in circumstante tegumentul) in circumstante posttraumatice sau posttraumatice sau postoperatorii.postoperatorii.

EtiopatogenieEtiopatogenie

♦ ♦ elementul determinant în elementul determinant în producerea unei eventratii = producerea unei eventratii = dehiscenţa unei cicatrici din cauze dehiscenţa unei cicatrici din cauze diverse:diverse:

● ● rezistenta scăzută a suturiirezistenta scăzută a suturii aponevroticeaponevrotice datorită: datorită:

unui unui deficit de rezistentadeficit de rezistenta tisular tisular la:la:

neoplazici;neoplazici; casectici e.t.c. casectici e.t.c. nevrita diabetica;nevrita diabetica; obezitatea;obezitatea; degenerescenta senile, e.t.c.degenerescenta senile, e.t.c.

●● supuratiisupuratii indelung drenate; indelung drenate; ● ● calitatii necorespunzatoare a calitatii necorespunzatoare a materialului de suturamaterialului de sutura; ; ● ● operatii care au o tendinta operatii care au o tendinta ridicata de a produce eventratiiridicata de a produce eventratii::

▪ ▪ laparotomia pentru laparotomia pentru peritonite;peritonite;

▪ ▪ pancreatite acute;pancreatite acute;▪ ▪ operatii oncologice;operatii oncologice;▪▪ laparotomii iterative la un laparotomii iterative la un

interval mai mic de 6 luni;interval mai mic de 6 luni;▪ ▪ evisceratiile, chiar si cele evisceratiile, chiar si cele

resuturate;resuturate;

Factori favorizanti:Factori favorizanti:

● ● terenul deficitarterenul deficitar

● ● imperfectiuni tehnice imperfectiuni tehnice

● ● insuficienta calitativa insuficienta calitativa conjunctivaconjunctiva potential potential generatoare de herniigeneratoare de hernii asociază asociază::

hemoroizihemoroizi picior platpicior plat varice hidrostaticevarice hidrostatice

● ● cresterea presiunii cresterea presiunii intraabdominaleintraabdominale::

▪ ▪ tusea cronica;tusea cronica;

▪ ▪ tulburările de micţiune,tulburările de micţiune,

▪ ▪ constipatia;constipatia;

Factori declansatori:Factori declansatori:

●●factori localifactori locali:: inciziile neanatomice;inciziile neanatomice; materiale de sutura inadecvate;materiale de sutura inadecvate; suturi stranse, apropiate intre ele suturi stranse, apropiate intre ele

- care iau fiecare o cantitate mica - care iau fiecare o cantitate mica de tesut;de tesut;

inchiderea stransa a plagii in inchiderea stransa a plagii in tensiune => "necroza de tensiune => "necroza de presiune";presiune";

tuburile de dren scoase prin tuburile de dren scoase prin plagă; plagă;

infectia = supuratia plagii infectia = supuratia plagii operatorii -factorul cel mai operatorii -factorul cel mai important:important:

▪ ▪ celulita; celulita;

▪ ▪ fasceita; fasceita;

▪ ▪ necroza; necroza;

▪ ▪ sepsisul cronic in jurul sepsisul cronic in jurul suturilor; suturilor;

supuratia plagii este cauzată de:supuratia plagii este cauzată de:

- - nerespectarea regulilor de nerespectarea regulilor de asepsie;asepsie;

- hemostază deficitară; - hemostază deficitară;

- natura septică a afectiunii - natura septică a afectiunii chirurgicalechirurgicale::

peritonita,peritonita, chirurgia recto-colica e.t.c.chirurgia recto-colica e.t.c. abcese ale organelor parenchimatoaseabcese ale organelor parenchimatoase

obezitatea creste de trei ori obezitatea creste de trei ori incidenta eventratiilor: incidenta eventratiilor:

▪ ▪ nu permite mentinerea nu permite mentinerea suturilor -tensiuni mari acumulate in suturilor -tensiuni mari acumulate in ligaturi;ligaturi;

▪ ▪ dezvolta complicatii dezvolta complicatii postoperatorii:postoperatorii:

- ileus paralitic;- ileus paralitic;

- atelectazii;- atelectazii;

- pneumonii;- pneumonii;

- tromboze venoase - tromboze venoase profunde;profunde;

●●factori locoregionalifactori locoregionali:: distensia excesiva postoperatorie:distensia excesiva postoperatorie:

▪ ▪ ileus dinamic; ileus dinamic;

▪ ▪ tusea;tusea;

▪ ▪ constipatia;constipatia;

▪ ▪ varsaturile;varsaturile;

▪ ▪ bolile disectaziante ale bolile disectaziante ale colului vezical;colului vezical;

sectiunile nervoase locale sau la sectiunile nervoase locale sau la distanta;distanta;

●●factori generalifactori generali : : varsta; varsta; emaciere;emaciere; anemie;anemie; hipoproteinemie;hipoproteinemie; diabet;diabet; obezitate;obezitate; multiparitate;multiparitate; hipovitaminoze;hipovitaminoze; boli maligne;boli maligne;

icter;icter; alcoolism; alcoolism; corticoterapia prelungita; corticoterapia prelungita; insuficienta hepatica;insuficienta hepatica; insuficienta cardiaca;insuficienta cardiaca; insuficienta conjunctiva difuza;insuficienta conjunctiva difuza; bronsita cronica;bronsita cronica; retentia incompleta de urina;retentia incompleta de urina; eforturile fizice mari;eforturile fizice mari;

Forme cliniceForme clinice

eventratiile spontaneeventratiile spontane sunt foarte sunt foarte rarerare

● ● diastazis-uldiastazis-ul dreptilor abdominali = dreptilor abdominali = indepartarea anormala a muschilor indepartarea anormala a muschilor drepti abdominali, datorita slabirii drepti abdominali, datorita slabirii liniei albe;liniei albe;

● ● eventratiile lateraleeventratiile laterale

♦ ♦ datorate hipotrofiei datorate hipotrofiei musculaturii laterale a abdomenului;musculaturii laterale a abdomenului;

♦ ♦ localizate:localizate:

▪ ▪ intre ultimele coasteintre ultimele coaste

▪ ▪ arcada inghinalaarcada inghinala

▪ ▪ creasta iliacacreasta iliaca

▪ ▪ masa sacro-lombara masa sacro-lombara

▪ ▪ marginea laterala a dreptului marginea laterala a dreptului abdominal abdominal

Eventratie particulara este Eventratie particulara este ”abdomenul cu tripla proeminenta”abdomenul cu tripla proeminenta” ” in care exista o dubla eventratie in care exista o dubla eventratie laterala si diastazis al dreptilor laterala si diastazis al dreptilor abdominali. abdominali.

● ● eventratiile castigateeventratiile castigate

● ● posttraumaticăposttraumatică - survin ca - survin ca urmare a unui accident:urmare a unui accident:

▪ ▪ ruptura musculararuptura musculara

▪ ▪ hematomhematom

● ● postoperatoriepostoperatorie - urmarea unui - urmarea unui act operator practicat in act operator practicat in antecedenteantecedente

ClasificareClasificare

♦ ♦ dupa topografiedupa topografie:: supraombilicalesupraombilicale subombilicalesubombilicale lateralelaterale diafragmaticediafragmatice

♦ ♦ dupa dimensiunile orificiului dupa dimensiunile orificiului parietalparietal::

mici:mici:

▪ ▪ usor reductibile;usor reductibile;

▪ ▪ cu marginile orificiului cu marginile orificiului formate din tesut scleros;formate din tesut scleros;

▪ ▪ bine individualizate;bine individualizate;

▪ ▪ musculatura de vecinatate musculatura de vecinatate normala;normala;

mari:mari:

▪ ▪ cu orificiul largcu orificiul larg

▪ ▪ cu marginile musculo-cu marginile musculo-aponevrotice aplazice; aponevrotice aplazice;

▪ ▪ herniaza o masa mare de herniaza o masa mare de viscere abdominale;viscere abdominale;

▪ ▪ greu reductibile;greu reductibile;

gigantegigante,,

▪ ▪ cu orificiu foarte larg;cu orificiu foarte larg;

▪ ▪ herniaza o mare parte din herniaza o mare parte din viscerele abdominale; viscerele abdominale;

▪ ▪ se numesc eventratii "se numesc eventratii "cu cu pierderea dreptului la domiciliu“;pierderea dreptului la domiciliu“;

▪ ▪ datorita modificarilor de datorita modificarilor de dinamica abdominala, a coborarii dinamica abdominala, a coborarii diafragmului si a distensiei diafragmului si a distensiei compensatorii a organelor cavitare compensatorii a organelor cavitare determinană:determinană:

- tulburari cardiocirculatorii; - tulburari cardiocirculatorii;

- tulburari respiratorii;- tulburari respiratorii;

♦ ♦ dupa stadiul evolutiv:dupa stadiul evolutiv: reductibilereductibile greu reductibilegreu reductibile ireductibile (incarcerate)ireductibile (incarcerate) strangulate - strangularea se strangulate - strangularea se

poate produce:poate produce:

▪ ▪ la nivelul coletului de la nivelul coletului de eventratie, eventratie,

▪ ▪ intrasacular; intrasacular;

♦ ♦ dupa modul aparitieidupa modul aparitiei:: spontane; spontane; dobandite - posttraumatic:dobandite - posttraumatic:

accidentalaccidental

chirurgicalchirurgical

♦ ♦ dupa varsta:dupa varsta: la copil;la copil; la adult;la adult;

Anatomie patologicaAnatomie patologica

●●în dreptul cicatricei eventratieiîn dreptul cicatricei eventratiei: :

▪ ▪ pielea este:pielea este:

- albicioasa;- albicioasa;

- subtire; - subtire;

- uneori chiar ulcerata;- uneori chiar ulcerata;

▪ ▪ sub piele se deseneaza sub piele se deseneaza miscarile peristaltice ale anselor miscarile peristaltice ale anselor intestinale;intestinale;

●● sub pielesub piele se gasesc:se gasesc:

▪ ▪ un tesut cicatriceal;un tesut cicatriceal;

▪ ▪ peritoneul: peritoneul:

- îmbraca viscerele;- îmbraca viscerele;

- formează un sac cu pungi - formează un sac cu pungi laterale subcutanate;laterale subcutanate;

● ● la nivelul gâtuluila nivelul gâtului se gaseste:se gaseste:

▪ ▪ uneori un inel: uneori un inel:

- fibros;- fibros;

- foarte dens; - foarte dens;

- greu extensibil;- greu extensibil;

▪ ▪ alteori:alteori:

- peritoneul se opreste la gatul - peritoneul se opreste la gatul sacului;sacului;

- se pierde in tesutul cicatriceal;- se pierde in tesutul cicatriceal;

- viscerele vin in contact direct - viscerele vin in contact direct cu planurile superficiale;cu planurile superficiale;

Se descriu urmatoarele elemente:Se descriu urmatoarele elemente:● ● orificiul de eventratieorificiul de eventratie

▪ ▪ reprezinta pierderea de reprezinta pierderea de substanta musculo-aponevrotica substanta musculo-aponevrotica prin care herniaza viscerele prin care herniaza viscerele abdominale;abdominale;

▪ ▪ unele eventratii au mai unele eventratii au mai multe orificii;multe orificii;

▪ ▪ orificiul poate sa fie:orificiul poate sa fie:- stramt (2-5 cm); - stramt (2-5 cm); - mediu 5-10cm;- mediu 5-10cm;- larg >10cm- larg >10cm

sacul de eventratiesacul de eventratie

▪ ▪ format din peritoneul format din peritoneul parietalparietal

- ingrosat;- ingrosat;

- fibrozat;- fibrozat;

▪ ▪ poate fi:poate fi:

- unic;- unic;

- multiplu;- multiplu;

●● continutul saculuicontinutul sacului este este format din:format din:

▪ ▪ marele epiplon;marele epiplon;

▪ ▪ anse intestinale subtiri;anse intestinale subtiri;

▪ ▪ colon;colon;

▪ ▪ vezica urinara,vezica urinara,

● ● tegumenteletegumentele – prezinta – prezinta cicatricea operatorie, care poate cicatricea operatorie, care poate avea:avea:

▪ ▪ aspect normal;aspect normal;

▪ ▪ cheloid;cheloid;

▪ ▪ escoriatii;escoriatii;

▪ ▪ eczeme;eczeme;

ClinicaClinicaAnamneza Anamneza trebuie sa retina trebuie sa retina

elementele etiopatogenice:elementele etiopatogenice: natura interventiei primare natura interventiei primare

(septica sau aseptica);(septica sau aseptica); posibila supuratie parietala posibila supuratie parietala

postoperatorie sau infectia postoperatorie sau infectia plagii;plagii;

momentul aparitiei eventratiei in momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara;raport cu operatia primara;

plasarea drenajului (tuburi sau plasarea drenajului (tuburi sau mese)mese)

modul de sutura parietala;modul de sutura parietala;

SimptomatologieSimptomatologie

Simptomele eventratiei sunt Simptomele eventratiei sunt banale:banale:

▪ ▪ dureri abdominale;dureri abdominale;

▪ ▪ senzatii desenzatii de::– piscaturi, piscaturi, – tractiune; tractiune;

▪ ▪ balonari postprandiale;balonari postprandiale;

▪ ▪ disconfort digestiv;disconfort digestiv;

▪ ▪ constipatie rebela; constipatie rebela;

▪ ▪ crize pseudo-ocluzive;crize pseudo-ocluzive;

Examenul clinicExamenul clinic va inregistra:va inregistra: marimea eventratiei - apreciata marimea eventratiei - apreciata

prin contractura musculaturii prin contractura musculaturii abdominale;abdominale;

marimea orificiului (inelului) de marimea orificiului (inelului) de eventratie;eventratie;

aspectul anatomo - patologic al aspectul anatomo - patologic al marginilor si structurilor musculo - marginilor si structurilor musculo - aponevrotice de vecinatate;aponevrotice de vecinatate;

aderentele parieto - viscerale la aderentele parieto - viscerale la nivelul coletului sau sacului de nivelul coletului sau sacului de eventratie, apreciate prin eventratie, apreciate prin reductibilitatea acestuia;reductibilitatea acestuia;

tulburarile functionale determinate tulburarile functionale determinate de eventratiide eventratii::

tulburari de tranzit, tulburari de tranzit, tulburari cardiocirculatorii tulburari cardiocirculatorii si respiratoriisi respiratorii

ComplicatiiComplicatii

♦ ♦ Evolutiv, eventratiile Evolutiv, eventratiile

▪ ▪ sporesc progresiv in sporesc progresiv in dimensiuni;dimensiuni;

▪ ▪ sunt ireversibile spontan;sunt ireversibile spontan;

♦♦ComplicaţiiComplicaţii strangularea;strangularea; subocluzii recurentesubocluzii recurente;; ireductibilateaireductibilatea - când eventratia - când eventratia

▪ ▪ creste mult in dimensiuni;creste mult in dimensiuni;

▪ ▪ nu mai poate fi redusa decat nu mai poate fi redusa decat partial si pentru scurta vreme;partial si pentru scurta vreme;

▪ ▪ reprezentand eventratii cu reprezentand eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”;“pierderea dreptului de domiciliu”;

incarcerareaincarcerarea, , atunci cand:atunci cand:

▪ ▪ elementele din sac nu mai elementele din sac nu mai pot fi reduse din diverse motive;pot fi reduse din diverse motive;

▪ ▪ integritatea lor se integritatea lor se pastreaza; pastreaza;

▪ ▪ nu este afectata nu este afectata vascularizatia; vascularizatia;

Indicatii si contraindicatii Indicatii si contraindicatii operatoriioperatorii

● ● singurul tratament util si eficace singurul tratament util si eficace este cura chirurgicala; este cura chirurgicala;

● ● nu beneficiaza de tratament nu beneficiaza de tratament chirurgical bolnavii:chirurgical bolnavii:▪ ▪ cu tare avansate, ireductibile;cu tare avansate, ireductibile;▪ ▪ neoplazicii;neoplazicii;▪ ▪ varstele foarte inaintate varstele foarte inaintate grevate de insufiente metabolice;grevate de insufiente metabolice;▪ ▪ obezitatea morbidă;obezitatea morbidă;▪ ▪ marile disfunţii respiratorii;marile disfunţii respiratorii;

● ● momentul operator se situeaza:momentul operator se situeaza:

▪ ▪ cat mai rapid dupa diagnosticare;cat mai rapid dupa diagnosticare;

▪ ▪ in stadii cât mai incipiente;in stadii cât mai incipiente;

▪ ▪ la distanta de la distanta de minim 6 luniminim 6 luni de la de la vindecarea supuratiilor locale; vindecarea supuratiilor locale;

▪ ▪ dupa corectarea deficientelor dupa corectarea deficientelor metabolice concomitente;metabolice concomitente;

▪ ▪ dupa corectarea disfuncţiilor dupa corectarea disfuncţiilor respiratorii;respiratorii;

● ● intervenţie chirurgicală în regim intervenţie chirurgicală în regim de urgenţă în complicaţii: de urgenţă în complicaţii:

▪ strangulare;▪ strangulare;

▪ ▪ ireductibilitatea;ireductibilitatea;

▪ ▪ incarcerare;incarcerare;

▪ ▪ subocluzii recurente;subocluzii recurente;

TratamentTratament

Tratamentu profilacticTratamentu profilactic Evitarea unei eventraţii depinde de Evitarea unei eventraţii depinde de

urmatoarele elemente:urmatoarele elemente:

-alegerea unei tehnici -alegerea unei tehnici chirurgicale, material de sutura si chirurgicale, material de sutura si plase adecvate;plase adecvate;

-evitarea pe cat posibil a -evitarea pe cat posibil a sectiunilor nervoase;sectiunilor nervoase;

-asepsie riguroasa -asepsie riguroasa intraoperator si postoperator;intraoperator si postoperator;

-evitarea marilor debridari si -evitarea marilor debridari si lezări lezări musculo-aponevrotice;musculo-aponevrotice;

-utilizarea suturii cu fir -utilizarea suturii cu fir neresorbabil;neresorbabil;

-maniera de innodare -maniera de innodare neischemianta;neischemianta;

-evitarea hematomului;-evitarea hematomului;

-respectarea repausului relativ -respectarea repausului relativ postoperator, cicatricea musculo -postoperator, cicatricea musculo -aponevrotica devenind supla, aponevrotica devenind supla, functionala, dar si rezistenta dupa functionala, dar si rezistenta dupa aproximativ 60 zile;aproximativ 60 zile;

-gimnastica medicala va perfecta -gimnastica medicala va perfecta rezultatele operatorii, oferind rezultatele operatorii, oferind bolnavului posibilitatea unei bolnavului posibilitatea unei integrari socioprofesionale;integrari socioprofesionale;

Tratamentu curativTratamentu curativ

♦♦Tratamentul eventratiilor Tratamentul eventratiilor spontanespontane este conservator:este conservator:

bandaje abdominale elastice;bandaje abdominale elastice; gimnastica medicala;gimnastica medicala; masaje;masaje; electroterapia;electroterapia; masuri igieno-dietetice;masuri igieno-dietetice;

♦ ♦ Tratamentul eventratiilor dupa Tratamentul eventratiilor dupa traumatisme abdominale inchisetraumatisme abdominale inchise impun interventia chirurgicala de impun interventia chirurgicala de urgenta, care va consta in:urgenta, care va consta in:

tratamentul leziunilor viscerale; tratamentul leziunilor viscerale; reconstructia straturilor reconstructia straturilor

parietale ale abdomenului;parietale ale abdomenului;

♦♦Tratamentul eventratiilor Tratamentul eventratiilor postoperatoriipostoperatorii

este ortopedic la bolnavii cu este ortopedic la bolnavii cu contraindicaţii ale intervenţieie contraindicaţii ale intervenţieie chirurgicale prin folosirea unor chirurgicale prin folosirea unor centuri de sustinere;centuri de sustinere;

este chirurgical la resul bolnavilor;este chirurgical la resul bolnavilor;

♦ ♦ obiectiveleobiectivele interventiei interventiei chirurgicale il constituie:chirurgicale il constituie:

disectia sacului de eventratie;disectia sacului de eventratie; tratarea continutului sacului de tratarea continutului sacului de

eventratie;eventratie; reintegrarea viscerelor in reintegrarea viscerelor in

abdomen;abdomen; refacerea peretelui abdominal;refacerea peretelui abdominal;

♦ ♦ refacerea peretelui abdominalrefacerea peretelui abdominal - - depind de posibilitatile de depind de posibilitatile de apropiere a marginilor musculo-apropiere a marginilor musculo-aponevrotice ale defectului aponevrotice ale defectului parietal;parietal;

● ● dispune de o mare varietate de dispune de o mare varietate de procedee chirurgicale:procedee chirurgicale:

eventratiile micieventratiile mici (diametrul<5 cm) (diametrul<5 cm)

▪ ▪ pot fi reparate fara plasa;pot fi reparate fara plasa;

▪ ▪ refacerea peretelui se face refacerea peretelui se face prin sutura directa a marginilor prin sutura directa a marginilor orificiului;orificiului;

eventratiile mijlociieventratiile mijlocii (diametrul (diametrul între 5-10 cm)între 5-10 cm)

▪ ▪ au un orificiu prea larg au un orificiu prea larg pentru a permite sutura directa a pentru a permite sutura directa a marginilor sale;marginilor sale;

▪ ▪ se pot realiza plastii se pot realiza plastii folosind grefe:folosind grefe:

- elementele aponevrotice - elementele aponevrotice de vecinatate;de vecinatate;

- plase;- plase;- piele degresată;- piele degresată;

eventratiile mari, recidivateeventratiile mari, recidivate cu cu un continut abdominal un continut abdominal voluminos, se prefera: voluminos, se prefera:

▪ ▪ plastia cu plasaplastia cu plasa

▪ ▪ grefa cu pielegrefa cu piele

Pregatirea preoperatoriePregatirea preoperatorie

În cazul intervenţiilor elective:În cazul intervenţiilor elective:

● ● interventia se realizeză dupa a 6-interventia se realizeză dupa a 6-12 luni de la operatie primara; 12 luni de la operatie primara;

● ● este intevalul necesar colagenului este intevalul necesar colagenului sa se “matureze”;sa se “matureze”;

● ● In supuratii trebuie asteptat:In supuratii trebuie asteptat:

minim un an dupa sterilizarea si minim un an dupa sterilizarea si vindecarea infectiilor sau fistulelor; vindecarea infectiilor sau fistulelor;

● ● fumatorii să renunţe la fumat, cel fumatorii să renunţe la fumat, cel putin cu cateva luni inainte;putin cu cateva luni inainte;

● ● obezii vor trebui sa piarda cateva obezii vor trebui sa piarda cateva kilograme;kilograme;

● ● gimnastica respiratorie;gimnastica respiratorie;

● ● în preajma interventiei o buna în preajma interventiei o buna evacuare digestiva (manitolul 10% evacuare digestiva (manitolul 10% in cantitate de 1500 ml administrat in cantitate de 1500 ml administrat fractionat in prize egale timp de 1-fractionat in prize egale timp de 1-2 ore asigura o buna evacuare 2 ore asigura o buna evacuare intestinala, de preferat clismelor si intestinala, de preferat clismelor si purgativelor clasice);purgativelor clasice);

Interventia trebuie intarziata, de Interventia trebuie intarziata, de asemenea, pentru: asemenea, pentru:

● ● tratarea afectiunilor tratarea afectiunilor cardiovasculare asociate;cardiovasculare asociate;

● ● tratarea afectiunilor respiratorii; tratarea afectiunilor respiratorii;

● ● tratarea afectiunilor renale; tratarea afectiunilor renale;

● ● corectarea preoperatorie a:corectarea preoperatorie a:

- hipertensiunii;- hipertensiunii;

- diabetului;- diabetului;

● ● pregatirea tegumentului prin pregatirea tegumentului prin radere si aseptizare repetata, radere si aseptizare repetata, mecanica si chimica mai ales în mecanica si chimica mai ales în procedeele autoplastice cu grefon procedeele autoplastice cu grefon dermoepidermic;dermoepidermic;

EVISCERATIIEVISCERATII

Definitie: Definitie: -evisceratia reprezinta -evisceratia reprezinta

exteriorizarea viscerelor exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de abdominale printr-o solutie de continuitate completa (inclusiv continuitate completa (inclusiv tegumentara) a peretelui tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui abdominal, datorata unui traumatism sau unei interventii traumatism sau unei interventii chirurgicale care nu este urmata chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui de cicatrizare a peretelui

Evisceratia poate fi:Evisceratia poate fi:

●● posttraumaticaposttraumatica

- este consecinta a plagilor - este consecinta a plagilor abdominale penetranteabdominale penetrante

- se insoteste cel mai frecvent de - se insoteste cel mai frecvent de leziuni visceraleleziuni viscerale

- este generatoare de soc;- este generatoare de soc;- se impune tratamentul - se impune tratamentul chirurgical de urgenta sub chirurgical de urgenta sub anestezie generala anestezie generala

●●postoperatoriepostoperatorie

EVISCERATIA POSTOPERATORIE: EVISCERATIA POSTOPERATORIE: Factori favorizanti:Factori favorizanti:- care tin de actul chirurgical:- care tin de actul chirurgical:

▪▪ supuratia plagii supuratia plagii ▪▪ tipul laparotomiei tipul laparotomiei ▪▪ complicatii postoperatorii complicatii postoperatorii

imediate -retentie acuta de urina, imediate -retentie acuta de urina, ileus, varsaturi, tuse, stranut, etc.ileus, varsaturi, tuse, stranut, etc.

- care tin de fondul biologic al care tin de fondul biologic al bolnavului:bolnavului:

▪▪ varsta inaintata, varsta inaintata, ▪▪ boli consumptive boli consumptive ▪▪ diabet zaharat,diabet zaharat, ▪▪ eforturi fizice bruste (legate eforturi fizice bruste (legate

de defecatie, tuse),de defecatie, tuse), ▪▪ obezitate obezitate

Clasificare:Clasificare: ●● Evisceratie completa (libera):Evisceratie completa (libera):

-apare precoce, in primele 3-5 zile -apare precoce, in primele 3-5 zile postoperator, brusc, postoperator, brusc, -produsa de un efort de tuse, varsatura, -produsa de un efort de tuse, varsatura, -complica interventii aseptice, -complica interventii aseptice, -se datoreaza unei deficiente a suturii -se datoreaza unei deficiente a suturii parietale;parietale;- viscerele sunt libere (se exteriorizeaza - viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta);si pot fi reintegrate cu usurinta);- risc de contaminare microbiana a - risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmonare (consecutiv cardio-pulmonare (consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).desfiintarii presiunii abdominale).

●● Evisceratie blocata (fixata):Evisceratie blocata (fixata):

- apare tardiv (in ziua 8-9 - apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin postoperator), progresiv, prin mecanism septic;mecanism septic;- se datoreaza prezentei supuratiei - se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor profunde a plagii consecutive unor vicii de asepsie / antisepsie sau vicii de asepsie / antisepsie sau unor interventii septice;unor interventii septice;- viscerele sunt aglutinate, - viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile membrane, aderente la marginile bresei parietale (placa de bresei parietale (placa de granulatie prezentagranulatie prezenta