HERNIILE ABDOMINALE

Prof. Dr. Dorel Firescu

Definitie:

Herniile abdominale reprezinta exteriorizarea partiala sau totala a unuia sau mai multe viscere, din cavitatea peritoneala, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.

organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiuni pozitive = presiunea abdominala;

presa abdominala se datoreaza muschilor abdominali;

In timpul efortului fizic, contractia marginii inferioare a muschilor abdominali provoaca coborarea acestor margini si inchiderea unor brese existente in peretii abdominali;

In timpul eforturilor musculare, contractia muschiului cremaster ridica portiunea de sus a cordonului spermatic si-l plaseaza ca un dop inaintea orificiului inghinal profund.

In timpul eforturilor fizice muschii externi intind arcada femurala care devine astfel un punct de sprijin solid, necesar.

O hernie abdominala se produce ca urmare a dezechilibrului dintre presiunea intraabdominala si rezistenta opusa de peretele abdominal

In conditii fizioliogice, aceste doua forte contrare se afla in echilibru.

Orice cauza care influenteaza unul dintre aceste elemente predispune la aparitia unei hernii.

CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie de urmatoarele criterii:

♦. Hernii abdominale externe:

● hernii la nivelul peretelui abdominal ventral:

- hernii inghinale;

- hernii femurale;

- hernii ombilicale;

- hernii ale liniei albe:

- supraombilicale (epigastrice);

- subombilicale;

- hernii ale liniei Spiegel;

- hernii obturatorii;

● hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:

- hernii lombare;

- prin triunghiul J.L.Petit;

- prin patrulaterul Grynfelt;

- hernii ischiatice;

● hernii la nivelul planseului perineal :

- hernii perineale;

♦. Hernii abdominale interne :

● Hernii diafragmatice :

- hernii hiatale;

- hernii costovertebrale Bochdaleck;

- hernii sternocostale Larrey;

● Hernii interne propriu-zise:

- hernii paraduodenale;

- hernii ale hiatului Winslow (hernia Treitz);

- hernii pericecale;

- hernii intersigmoidiene Rieux;

- hernii transomentale(hernia Petersen);

- hernii retroanastomotice;

- hernii intrailiace;

- hernii retropubiene;

- hernii ale ligamentelor largi.

♦. Dupa aspectul defectului parietal si al traiectului sacului:

- hernii directe;

- hernii indirecte (oblice);

♦. Dupa modul de constituire si aspectul sacului herniar se impart in:

- hernii cu sac complet;

- hernii cu sac incomplet (hernii prin alunecare);

- hernii cu saci multipli :

▪ hernia properitoneala Krönlein;

▪ hernia interstitiala Goyrand;

▪ hernia inghinosuperficiala Küster.

♦. Dupa continutul sacului se disting:

- epiplocelul (epiplonul);

- enterocelul (intestinul);

- cistocel (vezica urinara);

♦. Dupa momentul aparitiei herniile se impart in:

- hernii congenitale;

- hernii dobandite;

♦. Dupa evolutie herniile se clasifica in:

- hernii simple;

- hernii strangulate;

- hernii incarcerate:

▪ prin aderente intrasaculare;

▪ prin pierderea dreptului de domiciliu;

Etiopatogenie

Etiologia herniilor abdominale tine de:

♦ factori structurali anatomici:

- factorul constitutional;

- persistenta canalului peritoneovaginal neobturat in parte sau in totalitate;

♦ sexul

- la barbati tendonul conjunct se insera cu 2-5 cm mai sus ca la femei, marindu-se astfel trigonul inghinal;

- la femei dezvoltarea mai mare a bazinului in plan transversal si hiperlordoza creste frecventa herniei femurale ;

♦ stari patologice favorizante:

- bolile acute sau cronice care duc la o scadere poderala importanta cu slabirea rezistentei structurilor musculo- aponevrotice abdominale ;

- hipotiroidia,

- obezitatea,

- polinevritele;

- bolile care produc cresteri repetate ale presiunii intraabdominale;

- cardiopatiile cu ficat de staza,

- hepatosplenomegalii,

- ciroze,

- efortul fizic,

- tușitorii cronici - tulburările de micțiune

- constpații cronici,

Morfopatologie

♦ elementele anatomice costitutive ale unei hernii sunt:

- traectul parietal;

- sacul herniar cu invelisurile sale;

- continutul sacului;

♦ sacul herniar:

- este un diverticul peritoneal;

- de forma infundibulara, cilindrica;

♦ invelisurile sacului sunt reprezentate de:

- grasimea properitoneala;

- fascia transversalis;

● Forme anatomopatologice de hernii inghinale:

♦ dupa marimea si traiectul sacului herniar:

- punctul herniar;

- hernia interstitiala;

- hernia inghinopubiana(bubunocelul);

- hernia funiculara;

- hernia inghinoscrotala;

♦ după poziţia sacilor: - hernia properitoneala cu sacul in

tesutul celular properitoneal;

- hernia interstitiala cu sacul herniar intre aponevroza muschiului oblic extern si muschiul oblic intern;

- hernia inghinosuperficiala cu sacul herniar in tesutul celular subcutanat anterior aponevrozei muschiului oblic extern;

Clinic

● Herniile necomplicate:

- discret dureroase la debut (ca o senzatie de greutate);

- nedureroase după constituire ≈asimptomatice;

- formaţiune pseudotumorală, spontan reductibilă;

- când există durere este prezenta:

▪ doar la mers;

▪ in ortostatism prelungit;

▪ la eforturi fizice mari;

Caracterul esential al herniei :

- tumora se continua in profunzimea peretelui abdominal, printr-un pedicul:

- care se infunda in cavitatea abdominala;

- care poate fi mai ingust sau mai larg, in functie de marimea orificiului herniar;

Aspectul cel mai important in depistarea herniei:

- prin apasarea progresiva cu degetele mainii tumoarea se lasa deprimata si dispare in cavitatea abdominala;

In acest caz este vorba despre o hernie reductibila - cotinutul ei nu prezinta aderente la sac sau la nivelul orificiului inghinal.

Diagnosticul se stabileste la examinarea bolnavului :

- mai intai in ortostatism;

- apoi in clinostatism deoarece unele hernii se reduc in clinostatism.

Bolnavul este rugat:

- sa mearga;

- sa faca un efort de tuse pentru ca hernia sa se exteriorizeze.

♦. Hernia are forme si dimensiuni variabile si anume:

daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare:

- au aspect normal;

- consistenta retinenta - elastica;

- la taxis apar zgomote hidroaerice;

daca continutul este epiplon, formatiunea herniara este:

- moale si neregulata;

- pastoasa;

- cu suprafata granulata;

Prin percutie se poate constata ca formatiunea herniara produce zgomote diferite :

sonoritate cand hernia contine anse intestinale care au gaze in lumen;

matitate cand sacul herniar este ocupat de epiploon sau cand ansa este plina cu materii fecale;

La examenul bolnavului in decubit dorsal se apreciaza mai bine dimensiunile reale ale defectului parietal.

Cerem bolnavului sa faca un efort de ridicare fara sa se sprijine - se pune in evidenta pseudotumora herniara.

Examenul local al bolnavului trebuie completat cu un examen general minutios, care permite:

- un bilant corect;

- stabilirea riscului operatiei, legat de existenta unor tare asociate;

Mijloace de investigare de la laborator

Transluminatia

– se realizeaza cu ajutorul unei surse de lumina care traverseaza formatiunea tumorala;

- se foloseste in cazuri exceptionale pentru a deosebi o hernie inghinala de hidrocel:

- formatiunea herniara este opaca

- hidrocelul deoarece contine lichid, apare translucid;

Examenul radiologic permite stabilirea naturii continutului herniar prin:

tranzit baritat:

- irigografie

- radioscopia gastrointestinala cu timp II=>identifica prezenta anselor intestinale subtiri din interiorul sacului.

Cistografia si cistoscopia se folosec pentru a identifica prezenta unui diverticul al vezicii urinare sau chiar a vezicii in sacul herniar.

Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului:

- herniilor intraabdominale;

- herniilor diafragmatice;

- ocluziilor intestinale;

Radioscopia "abdominala pe gol" pune in evidenta imagini tipice radiologice de "cuiburi de randunica“, care reprezinta marginea complexa a unui lumen intestinal, izolat, cu continut de gaze si lichid.

diagnosticului de hernie= prezenta tumorii:

intr-o zona anatomica predispusa la hernie;

impulsiune si expansiune la tuse;

reductibila in clionostatism si prin taxis;

anamneza amanuntita;

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

- tumorile maligne sau benigne parietale;

- adenopatia;

- ectazia venoasa;

- ectopia testiculara;

- orhiepidemita;

- chistul de cordon;

- hidrocelul.

Evolutia herniilor:

incarcerarea herniara - cand elementele din sac nu mai pot fi reduse dar isi pastreaza vascularizatia;

strangularea herniara - cand elementele din sac nu mai pot fi reduse si apar fenomene ischemice

Complicatiile herniilor

Strangularea herniara reprezinta complicatia cea mai frecventa si cea mai grava.

- poate determina necroza ischemica a continutului herniar, daca nu se intervine in timp util;

Etiologie:

- apare mai frecvent la femei, deoarece herniile femurale si ombilicale se stanguleaza mai des;

- in ordinea frecventei varietatilor herniare:

- hernia femurala (50-60%);

- hernia inghinala (10%);

- heniile ombilicale(9%);

- herniile liniei albe;

Strangularea apare in herniile:

- de dimensiuni mici;

- cu orificii ce au margini fibroase.

In herniile voluminoase strangularea se produce rar, deoarece inelul este mai larg, iar prezenta mezenterului si a epiplonului scad presiunea inelului de strangulare.

Se pare ca bandajul ortopedic ar favoriza strangularea, prin modificarile fibroase locale pe care le genereaza.

Strangularea este produsa datorita :

- marginilor fibroase ale defectului parietal, care reprezinta un inel rigid, inextensibil. Marginile fibroase produc o compresiune circulara asupra viscerelor herniate;

- strangularea gatului sacului se intalneste in herniile inghinale congenitale la care orificiul profund este rigid;

- persistenta inelelelor Ramonède, ce apar in herniile inghinale congenitale si care pot genera strangulari intrasaculare multiple;

Anatomie patologica

Leziunile sacului herniar strangulat sunt multiple:

Sacul herniar:

- se ingroasa;

- devine edematos;

- contine la inceput lichid sero-citrin, apoi sero-hematic, care rapid devine septic prin migrarea germenilor prin peretele intestinal;

Acest lichid devine purulent, fecaloid si contine gaze atunci cand se produce gangrena ansei intestinale herniate si in acest caz se numeste flegmon piostercoral.

Exista si hernii strangulate care nu contin lichid in sac, dar acestea sunt foarte rare.

Leziunile intestinului cuprins in sacul herniar prezinta un caracter evolutiv :

1. stadiul de staza venoasa, cand ansa intestinala strangulata se prezinta:

- dilatata;

- edematiata;

- de culoare rosu-inchis;

- lumenul destins prin acumulare de lichide si gaze;

- peristaltica este pastrata;

- leziunile din acest stadiu sunt reversibile

2. stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa

- se caracterizeaza prin agravarea leziunilor peretelui intestinal,

- mai ales la nivelul șantului de strangulare;

Intestinul:

- capata o culoare vanat-negricioasa, datorita echimozelor subseroase

- cu perete ingrosat,

- fara peristaltica;

- este acoperit de false membrane,

- cu exulceratii ale mucoasei.

In acest stadiu lezinile sunt ireversibile,

- impun rezectia ansei strangulate.

3. stadiul de gangrena si perforatie in care peretele intestinal este:

- subtire;

- flasc;

- fara tonus;

- de culoare cenusie pe alocuri cu tenta verzuie;

- cu aspect de "frunza moarta"

- extrem de friabil,

- lipsit de peristaltica

- perforat la nivelul zonei de gangrena din dreptul șantului;

perforatia poate fi unica si mare sau in alte cazuri se pot observa perforatii multiple si mici;

Mezoul ansei la inceput prezinta edem datorita stazei venoase, apoi prin dezvoltarea trombozei venoase devine infiltrat, friabil si in final se sfaceleaza.

In cadrul strangularii se intalnesc doua forme particulare de leziuni anatomo-patologice:

- pensarea laterala de ansa (hernia Richter);

- strangularea retrograda (hernia Maydl);

Ştrangularea herniară: 1-pensarea laterală (Richter); 2-ştrangularea retrogradă (Maydl)

Tabloul clinic:

- durerea aparuta brusc;

- greata,varsaturi alimentare;

- colici abdominale;

- oprirea completa a tranzitului intestinal;

- treptat apare o balonare abdominala;

La inspectie - tegumentele supraiacente din regiunea herniara la inceput au aspect normal, dar mai tarziu se modifica, devin hiperemice, edematiate datorita reactiei inflamatorii.

La palpare se constata ca hernia este: dura,

renitenta,

nereductibila,

fara impulsiune la tuse

dureroasa mai ales la nivelul gatului sacului herniar;

Abdomenul este suplu, dar se constata semne de ocluzie intestinala:

- meteorism;

- hiperperistaltica;

- clapotaj;

- anse destinse si imagini hidroaerice la examenul radiologic;

La percutie – se constata matitate, datorita lichidului din sac, indiferent de continutul herniei.

Radiografia abdominala simpla in ortostatism este un examen foarte util in aceste cazuri:

- atat pentru diagnostic

- cat si pentru decizia terapeutica

Evolutia:

– neoperata hernia strangulata determina:

- flegmonul piostrecoral

- peritonita generalizata

- deces

Tratamentul

Hernia strangulata constituie o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera imediat dupa corectarea disfunctiilor majore vitale.

Peritonita herniara

- se datoreste perforatiei intestinului continut in sac, in urma unui traumatism extern sau prin migrarea unui corp strain.

Tuberculoza herniara

- tuberculoza localizata la nivelul sacului si organelor continute in interiorul lui coexista cu cea peritoneala.

Tumorile herniare

♦ ale organelor herniate pot fi benigne sau maligne:

- sarcoame;

- lipoame;

- chisturi mezenterice;

- cancere.

♦ ale invelisurilor herniei

- tumorile sacului sunt intotdeauna secundare.

Corpii straini intrasaculari – in interiorul sacului se pot gasi diferiti corpi straini (samburi, fragment de os).

Acesti corpi straini patrund in sac dupa ce au strabatut peretele intestinal.

Tratamentul herniilor abdominale

Exista doua metode de tratament al herniilor:

1. metoda ortopedica consta in utilizarea unor bandaje, cu scopul de a mentine hernia redusa.

Exista doua tipuri de bandaje:

- rigide

- moi

Indicatiile bandajelor s-au restrans foarte mult astazi, datorita:

- progreselor chirurgicale;

- pregatirii preoperatorii;

- anesteziei;

- ingrijilor postoperatorii;

Tratamentul chirurgical

Orice operatie de hernie comporta patru timpi esentiali:

1. punerea in evidenta a sacului

2. izolarea lui si tratarea continutului

3. ligatura si rezectia sacului

4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia rahidiana, dar in anumite cazuri se efectueaza anestezia generala sau locala.

Hernia inghinala

Herniile inghinale sunt varietatea cea mai frecventa, reprezinta 90% din totalul herniilor.

Frecventa lor este mai mare la barbat, datorita:

- conditiilor de munca;

- persistentei canalului peritoneo-vaginal;

- anomaliilor de migrare a testiculului;

este mai frecventa pe partea dreapta decat pe stanga(3/1);

Tipuri de hernii inghinale

1. Hernii inghinale oblice externe:

- congenitale

- dobandite

2. Hernii directe

3. Hernii inghinale oblice interne

Herniile inghinale oblice externe congenitale

Ѕe produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat si pot fi:

- hernia peritoneo-vaginala completa sau testiculara;

- hernia peritoneo-funiculara;

- hernia inchistata a vaginalei;

- hernia funiculara cu chist al cordonului

- hernia intraparietala;

Se pot asocia cu anomalii de migrare a testicolului care constituie un obstacol in calea sacului herniar, care isi schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice:

- hernia inghino-properitoneala;

- hernia inghino-interstitiala;

- hernia inghino-superficiala;

Tipuri de hernii inghinale congenitale: 1-hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal

complet; 2-hernie inghinofuniculară; 3- hernie intraparietală; 4-diafragm Ramonede; 5-hernie cu

chist de cordon

Herniile inghinale oblice externe dobandite

Ѕe produc prin orificiul inghinal profund la nivelul fosetei inghinale externe datorita:

- presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al viscerelor abdominale-eforturi mici dar repetate:

tusitorii cronici,

constipati,

disurici

eforturi mari brutal efectuate;

- calitatii peretelui abdominal care favorizeaza herniile:

- colagenoze,

- neoplazii,

- afectiuni inflamatorii,

- obezitate,

- hipotiroidia,

- decompensari ascitice;

Ѕacul herniar ce conține epiplon sau anse intestinale, se afla intotdeauna lateral de pulsatiile perceptibile clinic ale arterei epigastrice inferioare.

Еvolutiv, dupa pozitia sacului herniar fata de traiectul inghinal herniile oblice externe se clasifica in:

– punct herniar : la nivelul orificiului inghinal profund;

– hernie interstitiala: cu sacul in canalul inghinal;

– hernia inghino-pubiana (bubonocel): fundul sacului este la nivelul orificiului

superficial;

– hernia inghino-funiculara: sacul depaseste orificiul superficial;

– hernia inghino-scrotala sacul ajuns la nivelul scrotului;

2. Herniile directe

Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale mijlocii si se situeaza medial de pulsatiile arterei epigastrice inferioare.

3. Herniile inghinale oblice interne

Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinale interne si sunt extrem de rare deoare acest segment e puternic intarit de tendonul conjunct si ligamentul Henle.

Semne clinice:

inspectia în clinostatism si ortostatim=> tumora

palparea tumorii

a traiectului parietal prin care s-a exteriorizat continutul sacului herniar;

tumora (sacul herniar) este reductibila

prezinta tendinta de expansiune la efort;

raportul cu artera epigastrica inferioara;

palpare si percutie -continutul sacului herniar

epiploocel -matitate,

enterocel-sonoritate

Tratament:

exclusiv chirurgical - refacerea defectelor parietale inghinale.

Tehnica:

Procedeul anatomic

1. disectia sacului herniar si tratarea continutului;

2. patrunderea in spatiul properitoneal prin sectionarea fasciei transversalis si refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura:

ligamentului conjunct,

a fasciei transversalis,

cu marginea posterioara a ligamentului inghinal;

Exista foarte multe procedee pentru refacerea peretelui canalului inghinal :

- procedeul prefunicular

- procedeul retrofunicular

- plastia cu fascia lata

- protezele (plasele mersiliene)

Herniile femurale

hernia femurala iese din abdomen sub arcada femurala prin partea interna a inelului femural;

zona de slaba rezistenta =inelul femural;

ocupa locul doi ca frecventa si se intalneste mai des la:

femei, datorita inelului femural mai mare determinat de diametrul transversal al pelvisului

in obezitate,

sarcini multiple,

denutritie,

varsta înaintată;

Regiunea femurala

Ѕpatiul anatomic delimitat de:

– elementele reliefului osului coxal

– ligamentul inghinal ce uneste spina iliaca anterosuperioara cu pubisul.

tractul ilio-pubian:

- lacuna musculo-nervoasa (muschiul psoasiliac si nervul femural)

- lacuna vasculara (artera si vena femurala)

anterior: ligamentul inghinal

posterior: ligamentul pectineal Cooper;

lateral: tractul ilio-pubian;

medial: ligamentul lacunar Gimbernat;

- inelul femural – dispus medial de vena femurala (este obturat normal de fascia tranversalis);

Ѕunt spatii virtuale care devin reale in conditiile aparitiei unei hernii;

Datorita marimii reduse si inextensibilitaii inelului femural, herniile ce se angajeaza la acest nivel sunt mici si predispuse la strangulare;

Dupa locul de debut al herniei se intalnesc mai multe tipuri de hernii femurale:

● hernia femurala clasica- prin inelul si canalul femural;

● hernia Laugier - printre fibrele ligamentuli Gimbernat;

● hernia prin loja vasculara (printre vasele femurale);

● hernia prin loja musculo-nervoasa;

● hernia femurala strangulata – prin pensare laterala a intestinului (Hernia Richter);

continutul sacului herniar- epiplon sau intestin subtire;

Tratament: exclusiv chirurgical

In tratamentul chirurgical al herniei femurale se pot utiliza mai multe cai de abord :

- calea femurala (crurala);

- calea inghinala;

- calea femurala largita (femuro-inghinala);

- dubla incizie inghinala si femurala;

- calea abdominala transperitoneala (Lawson-Tait);

- calea preperitoneala abdominala mediana;

Hernia ombilicala

Hernia ombilicala consta in iesirea viscerelor abdominale sub tegument, prin orificiul ombilical.

Herniile ombilicale pot fi:

1. hernia ombilicala congenitala

2. hernia ombilicala dobandita

Hernia ombilicala congenitala – se mai numeste si hernia oblicala a nou nascutului.

In functie de perioadele de dezvoltare ale ombilicului se disting doua varietati de hernii ombilicale congenitale:

a.) embrionara – se caracterizeaza prin absenta sacului herniar

b.) fetala – se caracterizeaza printr-o aplazie parietala mai putin pronuntata.

In functie de locul angajarii sacului herniar in raport cu fascia ombilicala Richet, se disting urmatoarele tipuri de hernii ombilicale:

- directa, de slabiciune – se produce prin inelul ombilical destins;

- indirecta – in care sacul se insinueaza in canalul ombilical peste marginea superioara sau inferioara a fasciei ombilicale Richet.

Tratamentul – este chirurgical

Dupa incizia cutanata,evidentierea sacului, eliberarea si tratarea continutului sacului, se reface peretele abdominal prin mai multe procedee:

- prin sutura straturilor aponevrotice in sens transversal sau vertical

Pentru refacerea peretelui abdominal se mai folosesc:

- plastiile musculare

- grefele libere din fascia lata

- grefele libere cutanate

- protezele abdominala din plase de nailon

Hernia liniei albe

herniile liniei albe sunt rare;

ele reprezinta aproximativ 2% din totalul herniilor;

sunt mai frecvente la barbati, decat la femei;

se produc prin orificiile normale (4-5) sau anormale ale liniei albe;

Herniile liniei albe se impart, dupa sediu, in trei grupe :

- hernia epigastrica – cea mai frecventa forma a herniilor liniei albe;

- hernia juxtaombilicala – se produce printr-un orificiu situat la aproximativ 2 cm distanta de ombilic;

- hernia subombilicala – se produc printr-un orificiu situat cam la 4 cm sub ombilic;

Tratamentul – este chirurgical

Procedee de refacere a peretelui abdominal in tratamentul chirurgical a herniei liniei albe sunt urmatoarele:

- refacerea simpla, anatomica;

- refacerea in rever – largirea defectului si inchiderea lui in modul "vesta peste pantalon";

- heterogrefă

Hernia ventrala laterala (Spiegel)

Hernia liniei semilunare Spiegel- este o hernie dobandita si se datoreste slabiciunii.

Sunt rare si se intalnesc mai des la femei dupa varsta de 40 de ani care au avut mai multe sarcini si la obeze.

Se produc pe partile laterale ale peretelui abdominal la nivelul liniei lui Spiegel.

Linia semilunara Spiegel este o linie:

-la limita dintre aponevroza si fibrele m.transvers

-are forma arcuata cu convexitatea in afara

-este delimitat de:

.medial- mg. muschi drept abdominal

.cranial-coasta aIX-a

.caudal-spina pubelui

.lateral-m.transvers (corpul carnos)

Herniile mici produc tulburari dispeptice fara un caracter special si dureri paraombilicale care iradiaza diferit.

Datorita faptului ca unele dintre aceste hernii sunt mici si ascunse sub muschi sau sub tesut adipos abundent, diagnosticul clinic se pune mai greu.

Herniile mari si reductibile se recunosc usor prin impulsia la tuse, expansiunea si prezenta inelului.

Tratamentul - este chirurgical si consta in:

- extirparea sacului herniar;

- refacerea peretelui abdominal - prin sutura simpla sau hernioplastie;

Herniile obturatorii

Sunt foarte rar intalnite si se produc prin canalul subpubian:

acest canal este strabatut de vasele si nervul obturator;

hernia obturatorie este o hernie de slabiciune,

adesea este asociata cu o hernie femurala sau inghinala.

Frecventa la femei se datoreaza diametrului mai mare al canalului obturator si inclinarii mai accentuate a bazinului.

Dupa gradul de angajare a sacului herniar in canalul obturator, Rochard descrie trei varietati anatomice ale herniei obturatorii :

–hernia interstitiala

–hernia retropectineala

–hernia antepectineala

Diagnosticul herniei obturatorie este greu de stabilit:

-prin tuseul rectal si vaginal

-se palpeaza un cordon dureros si sub tenisune=corespunde pediculului herniei.

La examenul radiologic in hernia obturatorie strangulata sunt descrise doua semne:

- imagine hidroaerica rotunda in canalul obturator (semnul Rene);

- anse de intestin subtire dilatate in regiunea obturatorie, care sunt fixe in diferite pozitii ale bolnavului;

Tratament:

- este chirurgical si se folosesc mai multe cai de acces:

- abdominala;

- femurala;

- subperitoneala;

- abdominofemurala;

- abdominocrurala;

Herniile peretelui abdominal posterior

Herniile peretelui abdominal posterior pot fi :

1. hernii lombare

2. hernii ischiatice

1. Hernia lombara

- este foarte rara

- sau se formeaza fie prin punctele slabe: -triunghiul L.J.Petit

-patrulaterul Grynfelt – Lesshaft,

-prin punctele prin care pediculii vasculonervosi ai regiunii strabat peretele abdominal.

Herniile lombare sunt mai frecvente la barbati si se observa de obicei in partea dreapta.

Ele se datoresc unei deficiente a peretelui, care poate fi congenitala sau de cele mai multe ori dobandita.

Hernia apare ca o formatiune hemisferica situata sub piele, de marimi variabile.

Se reduce usor datorita largimii inelului,

Se reface usor si are impulsie la tuse.

Tratamentul: este chirurgical si consta in indepartarea sacului si refacerea unui perete solid.

Inchiderea eficienta a defectului parietal se face prin:

- autoplastie cu lambou muscular sau aponevrotic;

- transplant de piele, fascie, proteze din material plastic.

2. Herniile ischiatice

sunt o varietate exceptionala;

cea mai rara dintre toate herniile;

hernia apare in regiunea fesiera si trece deasupra marelui ligament sacro – sciatic;

este mai frecventa la femei;

In cazurile necomplicate avem o tumoare herniara reductibila, situata la marginea inferioara a muschilor fesieri, si care prezinta impulsie la tuse.

Pe parcursul evolutiei sale hernia se stranguleaza si semnele de ocluzie intestinala se asociaza cu dureri sciatice; sau sunt insotite de aparitia unei tumori fesiere dureroase.

Tratamentul este chirugical.

Abordul herniei se face prin :

- calea de abord abdominala – laparotomie mediana subombilicala;

- calea de abord fesiera – incizie paralela cu marginea inferioara a fesierului mare;

Herniile perineale

Herniile perineale trec de planseul pelvin si proemina in perineu.

Se impart in:

- hernii perineale mediane – care se fac printr-un spatiu situat intre marginile anterioare ale ridicatorilor;

- hernii perineale laterale – se produc prin fante musculare existente;

In functie de sex si localizare, hernia perineala se clasifica in:

● la femeie:

hernia perineala mediana : - elitrocel, exteriorizat prin vagin; - hedrocel, exteriorizat prin rect;

hernia perineala laterala:

- forma anterioara a labiei;

- forma posterioara;

● la barbat:

hernia perineala mediana sau hedrocelul hernia perineala laterala:

- forma anterioara a bazei scrotului

- forma posterioara

Tratamentul este chirugical

Pentru repararea lor se foloseste:

- calea abdominala;

- calea perineala

- o cale combinata (abdominala si perineala),

prin doua incizii separate.

Herniile abdominale interne

In functie de regiunile anatomice unde se formeaza herniile interne se clasifica in:

• paraduodenale

• prin hiatul lui Wislow

• pericecale

• intrailiace

• antevezicale

• retropubiene

• intersigmoidiene

• transomentale

• retroanastomotice

• ale ligamentelor largi

EVENTRATIILE POSTOPERATORII

Definitie:

Eventratiile peretelui abdominal = totalitatea protuziilor viscerale abdominale acoperite cel putin de peritoneu si tegument, prin zone imprevizibile anatomic, deci zone neherniare.

Eventratia este constituita de hernierea unei parti a continutului abdominal printr-un orificiu care se creeaza intr-o zona slaba a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.

Acesta definitie permite diferenţierea de alte afectiuni de tip protuziv:

hernii abdominale - exteriorizarea se face la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic;

hernii interne - viscerele nu se exteriorizeaza, ele patrund in spatii anatomice intraperitoneale:

fosete peritoneale,

hiatusuri,

inele, etc;

hernii diafragmatice:

hernii perineale,extrem de rare

evisceratii,in care exteriorizarea viscerelor se face printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusive tegumentul) in circumstante posttraumatice sau postoperatorii.

Etiopatogenie

♦ elementul determinant în producerea unei eventratii = dehiscenţa unei cicatrici din cauze diverse:

● rezistenta scăzută a suturii aponevrotice datorită:

unui deficit de rezistenta tisular la: neoplazici;

casectici e.t.c.

nevrita diabetica;

obezitatea;

degenerescenta senile, e.t.c.

● supuratii indelung drenate;

● calitatii necorespunzatoare a materialului de sutura;

● operatii care au o tendinta ridicata de a produce eventratii:

▪ laparotomia pentru peritonite;

▪ pancreatite acute;

▪ operatii oncologice;

▪ laparotomii iterative la un interval mai mic de 6 luni;

▪ evisceratiile, chiar si cele resuturate;

Factori favorizanti:

● terenul deficitar

● imperfectiuni tehnice

● insuficienta calitativa conjunctiva potential generatoare de hernii asociază:

hemoroizi

picior plat

varice hidrostatice

● cresterea presiunii intraabdominale:

▪ tusea cronica;

▪ tulburările de micţiune, ▪ constipatia;

Factori declansatori:

●factori locali:

inciziile neanatomice;

materiale de sutura inadecvate;

suturi stranse, apropiate intre ele - care iau fiecare o cantitate mica de tesut;

inchiderea stransa a plagii in tensiune => "necroza de presiune";

tuburile de dren scoase prin plagă; infectia = supuratia plagii operatorii -

factorul cel mai important:

▪ celulita;

▪ fasceita;

▪ necroza;

▪ sepsisul cronic in jurul suturilor;

supuratia plagii este cauzată de:

- nerespectarea regulilor de asepsie;

- hemostază deficitară; - natura septică a afectiunii

chirurgicale: peritonita,

chirurgia recto-colica e.t.c.

abcese ale organelor parenchimatoase

obezitatea creste de trei ori incidenta eventratiilor:

▪ nu permite mentinerea suturilor -tensiuni mari acumulate in ligaturi;

▪ dezvolta complicatii postoperatorii:

- ileus paralitic;

- atelectazii;

- pneumonii;

- tromboze venoase profunde;

●factori locoregionali:

distensia excesiva postoperatorie:

▪ ileus dinamic;

▪ tusea;

▪ constipatia;

▪ varsaturile;

▪ bolile disectaziante ale colului vezical;

sectiunile nervoase locale sau la distanta;

●factori generali :

varsta;

emaciere;

anemie;

hipoproteinemie;

diabet;

obezitate;

multiparitate;

hipovitaminoze;

boli maligne;

icter;

alcoolism;

corticoterapia prelungita;

insuficienta hepatica;

insuficienta cardiaca;

insuficienta conjunctiva difuza;

bronsita cronica;

retentia incompleta de urina;

eforturile fizice mari;

Forme clinice

eventratiile spontane sunt foarte rare

● diastazis-ul dreptilor abdominali = indepartarea anormala a muschilor drepti abdominali, datorita slabirii liniei albe;

● eventratiile laterale

♦ datorate hipotrofiei musculaturii laterale a abdomenului;

♦ localizate:

▪ intre ultimele coaste

▪ arcada inghinala

▪ creasta iliaca

▪ masa sacro-lombara

▪ marginea laterala a dreptului abdominal

Eventratie particulara este ”abdomenul cu tripla proeminenta” in care exista o dubla eventratie laterala si diastazis al dreptilor abdominali.

● eventratiile castigate

● posttraumatică - survin ca urmare a unui accident:

▪ ruptura musculara

▪ hematom

● postoperatorie - urmarea unui act operator practicat in antecedente

Clasificare

♦ dupa topografie:

supraombilicale

subombilicale

laterale

diafragmatice

♦ dupa dimensiunile orificiului parietal:

mici:

▪ usor reductibile;

▪ cu marginile orificiului formate din tesut scleros;

▪ bine individualizate;

▪ musculatura de vecinatate normala;

mari:

▪ cu orificiul larg

▪ cu marginile musculo-aponevrotice aplazice;

▪ herniaza o masa mare de viscere abdominale;

▪ greu reductibile;

gigante,

▪ cu orificiu foarte larg;

▪ herniaza o mare parte din viscerele abdominale;

▪ se numesc eventratii "cu pierderea dreptului la domiciliu“;

▪ datorita modificarilor de dinamica abdominala, a coborarii diafragmului si a distensiei compensatorii a organelor cavitare determinană:

- tulburari cardiocirculatorii;

- tulburari respiratorii;

♦ dupa stadiul evolutiv:

reductibile

greu reductibile

ireductibile (incarcerate)

strangulate - strangularea se poate produce:

▪ la nivelul coletului de eventratie,

▪ intrasacular;

♦ dupa modul aparitiei:

spontane;

dobandite - posttraumatic:

accidental

chirurgical

♦ dupa varsta:

la copil;

la adult;

Anatomie patologica

●în dreptul cicatricei eventratiei:

▪ pielea este:

- albicioasa;

- subtire;

- uneori chiar ulcerata;

▪ sub piele se deseneaza miscarile peristaltice ale anselor intestinale;

● sub piele se gasesc:

▪ un tesut cicatriceal;

▪ peritoneul:

- îmbraca viscerele;

- formează un sac cu pungi laterale subcutanate;

● la nivelul gâtului se gaseste:

▪ uneori un inel:

- fibros;

- foarte dens;

- greu extensibil;

▪ alteori:

- peritoneul se opreste la gatul sacului;

- se pierde in tesutul cicatriceal;

- viscerele vin in contact direct cu planurile superficiale;

Se descriu urmatoarele elemente:

● orificiul de eventratie

▪ reprezinta pierderea de substanta musculo-aponevrotica prin care herniaza viscerele abdominale;

▪ unele eventratii au mai multe orificii;

▪ orificiul poate sa fie:

- stramt (2-5 cm);

- mediu 5-10cm;

- larg >10cm

sacul de eventratie

▪ format din peritoneul parietal

- ingrosat;

- fibrozat;

▪ poate fi:

- unic;

- multiplu;

● continutul sacului este format din:

▪ marele epiplon;

▪ anse intestinale subtiri;

▪ colon;

▪ vezica urinara,

● tegumentele – prezinta cicatricea operatorie, care poate avea:

▪ aspect normal;

▪ cheloid;

▪ escoriatii;

▪ eczeme;

Clinica

Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice:

natura interventiei primare (septica sau aseptica);

posibila supuratie parietala postoperatorie sau infectia plagii;

momentul aparitiei eventratiei in raport cu operatia primara;

plasarea drenajului (tuburi sau mese)

modul de sutura parietala;

Simptomatologie

Simptomele eventratiei sunt banale:

▪ dureri abdominale;

▪ senzatii de: – piscaturi,

– tractiune;

▪ balonari postprandiale;

▪ disconfort digestiv;

▪ constipatie rebela;

▪ crize pseudo-ocluzive;

Examenul clinic va inregistra:

marimea eventratiei - apreciata prin contractura musculaturii abdominale;

marimea orificiului (inelului) de eventratie;

aspectul anatomo - patologic al marginilor si structurilor musculo - aponevrotice de vecinatate;

aderentele parieto - viscerale la nivelul coletului sau sacului de eventratie, apreciate prin reductibilitatea acestuia;

tulburarile functionale determinate de eventratii:

tulburari de tranzit,

tulburari cardiocirculatorii

si respiratorii

Complicatii

♦ Evolutiv, eventratiile

▪ sporesc progresiv in dimensiuni;

▪ sunt ireversibile spontan;

♦Complicaţii strangularea;

subocluzii recurente;

ireductibilatea - când eventratia

▪ creste mult in dimensiuni;

▪ nu mai poate fi redusa decat partial si pentru scurta vreme;

▪ reprezentand eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”;

incarcerarea, atunci cand:

▪ elementele din sac nu mai pot fi reduse din diverse motive;

▪ integritatea lor se pastreaza;

▪ nu este afectata vascularizatia;

Indicatii si contraindicatii operatorii

● singurul tratament util si eficace este cura chirurgicala;

● nu beneficiaza de tratament chirurgical bolnavii:

▪ cu tare avansate, ireductibile;

▪ neoplazicii;

▪ varstele foarte inaintate grevate de insufiente metabolice;

▪ obezitatea morbidă; ▪ marile disfunţii respiratorii;

● momentul operator se situeaza:

▪ cat mai rapid dupa diagnosticare;

▪ in stadii cât mai incipiente;

▪ la distanta de minim 6 luni de la vindecarea supuratiilor locale;

▪ dupa corectarea deficientelor metabolice concomitente;

▪ dupa corectarea disfuncţiilor respiratorii;

● intervenţie chirurgicală în regim de urgenţă în complicaţii: ▪ strangulare;

▪ ireductibilitatea;

▪ incarcerare;

▪ subocluzii recurente;

Tratament

Tratamentu profilactic

Evitarea unei eventraţii depinde de urmatoarele elemente:

-alegerea unei tehnici chirurgicale, material de sutura si plase adecvate;

-evitarea pe cat posibil a sectiunilor nervoase;

-asepsie riguroasa intraoperator si postoperator;

-evitarea marilor debridari si lezări musculo-aponevrotice;

-utilizarea suturii cu fir neresorbabil;

-maniera de innodare neischemianta;

-evitarea hematomului;

-respectarea repausului relativ postoperator, cicatricea musculo -aponevrotica devenind supla, functionala, dar si rezistenta dupa aproximativ 60 zile;

-gimnastica medicala va perfecta rezultatele operatorii, oferind bolnavului posibilitatea unei integrari socioprofesionale;

Tratamentu curativ

♦Tratamentul eventratiilor spontane

este conservator:

bandaje abdominale elastice;

gimnastica medicala;

masaje;

electroterapia;

masuri igieno-dietetice;

♦ Tratamentul eventratiilor dupa traumatisme abdominale inchise

impun interventia chirurgicala de urgenta, care va consta in:

tratamentul leziunilor viscerale;

reconstructia straturilor parietale ale abdomenului;

♦Tratamentul eventratiilor postoperatorii

este ortopedic la bolnavii cu contraindicaţii ale intervenţieie chirurgicale prin folosirea unor centuri de sustinere;

este chirurgical la resul bolnavilor;

♦ obiectivele interventiei chirurgicale il constituie:

disectia sacului de eventratie;

tratarea continutului sacului de eventratie;

reintegrarea viscerelor in abdomen;

refacerea peretelui abdominal;

♦ refacerea peretelui abdominal - depind de posibilitatile de apropiere a marginilor musculo-aponevrotice ale defectului parietal;

● dispune de o mare varietate de procedee chirurgicale:

eventratiile mici (diametrul<5 cm)

▪ pot fi reparate fara plasa;

▪ refacerea peretelui se face prin sutura directa a marginilor orificiului;

eventratiile mijlocii (diametrul între 5-10 cm)

▪ au un orificiu prea larg pentru a permite sutura directa a marginilor sale;

▪ se pot realiza plastii folosind grefe:

- elementele aponevrotice de vecinatate;

- plase;

- piele degresată;

eventratiile mari, recidivate cu un continut abdominal voluminos, se prefera:

▪ plastia cu plasa

▪ grefa cu piele

Pregatirea preoperatorie

În cazul intervenţiilor elective: ● interventia se realizeză dupa a 6-12

luni de la operatie primara;

● este intevalul necesar colagenului sa se “matureze”;

● In supuratii trebuie asteptat:

minim un an dupa sterilizarea si vindecarea infectiilor sau fistulelor;

● fumatorii să renunţe la fumat, cel putin cu cateva luni inainte;

● obezii vor trebui sa piarda cateva kilograme;

● gimnastica respiratorie;

● în preajma interventiei o buna evacuare digestiva (manitolul 10% in cantitate de 1500 ml administrat fractionat in prize egale timp de 1-2 ore asigura o buna evacuare intestinala, de preferat clismelor si purgativelor clasice);

Interventia trebuie intarziata, de asemenea, pentru:

● tratarea afectiunilor cardiovasculare asociate;

● tratarea afectiunilor respiratorii;

● tratarea afectiunilor renale;

● corectarea preoperatorie a:

- hipertensiunii;

- diabetului;

● pregatirea tegumentului prin radere si aseptizare repetata, mecanica si chimica mai ales în procedeele autoplastice cu grefon dermoepidermic;

EVISCERATII

Definitie:

-evisceratia reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de continuitate completa (inclusiv tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui traumatism sau unei interventii chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui

Evisceratia poate fi:

● posttraumatica

- este consecinta a plagilor abdominale penetrante

- se insoteste cel mai frecvent de leziuni viscerale

- este generatoare de soc; - se impune tratamentul chirurgical de urgenta sub anestezie generala

●postoperatorie

EVISCERATIA POSTOPERATORIE: Factori favorizanti: - care tin de actul chirurgical:

▪ supuratia plagii ▪ tipul laparotomiei

▪ complicatii postoperatorii imediate -retentie acuta de urina, ileus, varsaturi, tuse, stranut, etc.

- care tin de fondul biologic al bolnavului: ▪ varsta inaintata, ▪ boli consumptive

▪ diabet zaharat, ▪ eforturi fizice bruste (legate de defecatie, tuse), ▪ obezitate

Clasificare:

● Evisceratie completa (libera): -apare precoce, in primele 3-5 zile

postoperator, brusc,

-produsa de un efort de tuse, varsatura,

-complica interventii aseptice,

-se datoreaza unei deficiente a suturii parietale; - viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta); - risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmonare (consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).

● Evisceratie blocata (fixata):

- apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic; - se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor vicii de asepsie / antisepsie sau unor interventii septice; - viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la marginile bresei parietale (placa de granulatie prezenta