BAB I

PENDAHULUAN

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang

bagian ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf

trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1

Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 %

diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.2 Penyakit ini cukup berbahaya

karena dapat menimbulkan penurunan visus. Virus Varicella zoster dapat laten

pada sel syaraf tubuh dan pada frekuensi yang kecil di sel non-neuronal satelit dari

akar dorsal, berhubung dengan saraf tengkorak dan saraf autonomic ganglion,

tanpa menyebabkan gejala apapun. Infeksi herpes zoster biasanya terjadi pada

pasien usia tua dimana specific cell mediated immunity pada umumnya menurun

seiring dengan bertambahnya usia atau pasien yang mengalami penurunan system

imun seluler. Morbiditas kebanyakan terjadi pada individu dengan imunosupresi

(HIV/AIDS), pasien yang mendapat terapi dengan imunosupresif dan pada usia

tua.3

Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah

serangan varicella.virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus

trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan

terjadi gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar,

mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri dan yang

terganggu adalah cabang oftalmik.

Bila cabang oftalmik yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di

daerah dahi, alis, dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel,

dapat mengalami supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan sikatriks. 4 Bila

cabang nasosiliar yang terkena, kemungkinan komplikasi pada mata sekitar 76 %.

Jika saraf ini tidak terkena maka resiko komplikasi pada mata hanya sekitar 3,4%.

Virus herpes zoster bisa dorman atau menetap (laten) pada ganglion N.V

dan reaktivasinya didahului oleh gejala prodormal seperti demam, malaise, sakit

kepala dan nyeri pada daerah saraf yang terkena tapi sebelumnya terbentuk lesi

1

kulit. Kulit kelopak mata dan sekitarnya berwarna merah dan bengkak diikuti

terbentuknya vesikel, kemudian menjadi pustule lalu pecah menjadi krusta. Jika

krusta lepas akan meninggalkan jaringan sikatrik.5

Manifestasi herpes zoster oftalmikus antara lain sakit mata, mata merah,

penurunan visus dan mata berair. Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari

manifestasi nyeri dan gambaran ruam dermatom serta adanya riwayat menderita

cacar air. Penatalaksanaan infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus,

kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika terjadi

komplikasi mata seperti keratitis, iritis dan iridosiklitis dapat diberikan steroid

topical dan siklopegik. Pengobatan akan optimal bila dimulai dalam 72 jam dari

onset ruam kulit.2

Penulis bermaksud untuk membahas secara umum mengenai penyakit

herpes zoster oftalmikus serta salah satu kasus yang dijumpai dilapangan. Dengan

demikian dapat dibandingkan secara teoritis dengan aplikasinya, sehingga dapat

memberi informasi kepada pembaca terutama penegakan diagnosis dan

penatalaksanaan penyakit tersebut.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Nervus Trigeminus

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan

raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria),

pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi

otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup

kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan

pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat

dipalpasi dengan mudah.

Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak

mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae

corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri. Sebagai tambahan terhadap

fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran

gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum,

dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi

mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke

gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus

alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus

trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang

mandibularis nervus trigeminus.6

Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher

dan kepala serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus

trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks

motorik kecil yang terletak di depan dan radiks sensorik besar yang terletak di

medial.

3

Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang

(rami) utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah

nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus

paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga

tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi

pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n.

opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula lacrimalis,

conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan

hidung. Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus.

Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas

yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral

sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N

IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura orbitalis superior, nervus

opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang: lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.6

Nervus maksilaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas,

bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung.Saraf

ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum. Nervus maxillaris

merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan posisinya

berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris

bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus

dan datar dan berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen

4

rotundum yang kemudian bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya

menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu melewati fossa pterygopalatina, menuruni

dinding lateral maxilla dan memasuki cavum orbital lewat fissure

orbitalisinferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan muncul di

foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii

superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi

hidung, palpebra bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus

facial.

Cabang-cabang – cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat bagian yang

dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina, canalis infraorbitalis dan pada

wajah.6

Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa

pipi, lidah, sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus

dan selaput otak. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.

Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion

semilunar Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar.6 Nervus mandibularis disebut

juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi gigi dan gingiva rahang bawah,

kulit pada regio temporal, auricular, bibir bagian bawah, bagian bawah wajah,

musculus mastikasi, dan membran mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus

mandibularis adalah nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks:

mayor, radiks sensorik keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks

motorik minor (bagian motorik dari trigeminus) yang melewati di bawah ganglion

5

dan bersatu dengan radiks sensorik, langsung setelah keluar dari foramen ovale.

Selanjutnya, di bawah basis cranium, nervus tersebut mengeluarkan dari sisi

medial cabang recurrent (nervus spinosus) dan nervus yang mempersarafi

pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang : anterior dan

posterior.6

Definisi

Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang

bagian ganglion gasseri  yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf

trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1

Etiologi

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster yang laten di dalam

ganglion posterior atau ganglion intrakranial. Virus dibawa melalui sternus

sensory ke tepi ganglia spinal atau ganglia trigeminal kemudian menjadi laten.

Varicella zoster, yaitu suatu virus rantai ganda DNA anggota famili virus herpes

yang tergolong virus neuropatik atau neuroder-matotropik. Reaktivasi virus

varicella zoster dipicu oleh berbagai macam rangsangan seperti pembedahan,

penyinaran, penderita lanjut usia, dan keadaan tubuh yang lemah meliputi

malnutrisi, seorang yang sedang dalam pengobatan imunosupresan jangka

panjang, atau menderita penyakit sistemik. Apabila terdapat rangsangan tersebut,

virus varicella zoster aktif kembali dan terjadi ganglionitis. Virus tersebut

bergerak melewati saraf sensorik menuju ujung-ujung saraf pada kulit atau 6

mukosa mulut dan mengadakan replikasi setempat dengan membentuk

sekumpulan vesikel.2,3,4

Morfologi

Menurut Morfology Herpes Zoster,  dapat berbiak dalam bahan jaringan

embrional manusia. Virus yang infektif mudah dipindahkan oleh sel-sel yang

sakit. Virus ini tidak berbiak dalam binatang laboratorium. Pada cairan dalam

vesikel penderita, virus ini juga dapat ditemukan. Antibodi yang dibentuk tubuh

terhadap virus ini dapat diukur dengan tes ikatan komplemen, presipitasi gel,

netralisasi atau imunofluoresensi tidak langsung terhadap antigen selaput yang

disebabkan oleh virus.

Epidemiologi

Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini, seperti yang diterangkan dalam

definisi, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita mendapat

varisela. Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi ada pendapat

yang menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen dari pasien yang

sedang menderita varisela atau herpes zoster. Insidensi herpers zoster terjadi pada

20% populasi dunia dan 10% diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus.2  

Patofisiologi

Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kraniali.

Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan daerah

persarafan dang ganglion tersebut. Kadang-kadang virus ini juga menyerang

ganglion anterior, bagian motorik kranialis sehingga memberikan gejala-gejala

gangguan motorik.

Manifestasi klinik

Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit varisela

beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa nyeri

yang biasanya berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi rasa nyeri ini

kadang-kadang dapt berlangung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

7

Lesi Herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran

mukosa. Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal selama 2-

4 hari, yaitu rasa gatal, sakit yang menusuk, parastesi dan gejala-gejala terbakar

serta sensitivitas muncul di sepanjang lintasan syaraf yang terkena.4 Pada kulit

Herpes zoster dikarakteristik oleh sakit dan sensasi lokal kulit lain (seperti

terbakar, geli, dan gatal), sakit kepala, tidak enak badan dan (paling sering)

demam, biasanya muncul ruam zoster (2–3 hari). Ruam menyebar ke seluruh kulit

yang terkena, berkembang menjadi papula, vesikel (3-5 hari) dan tahap krusta (7-

10 hari), memerlukan 2-4 minggu untuk sembuh. Lesi baru berlanjut muncul

untuk beberapa hari. Kelainan kulit hanya setempat dan hanya mengenai sebelah

bagian tubuh saja, yaitu terbatas hanya pada daerah kulit yang dipersyarafi oleh

satu syaraf sensorik. Syaraf yang paling sering terkena adalah C3, T5, L1, dan L2,

dan syaraf trigeminal.1,4

Di rongga mulut sebelum lesi muncul, pasien akan mengeluhkan rasa

nyeri yang hebat, kadang-kadang rasa sakitnya seperti rasa sakit pulpitis sehingga

sering salah diagnosa. Lesi diawali oleh vesikel unilateral yang kemudian dengan

cepat pecah membentuk erosi atau ulserasi dengan bentuk yang tidak teratur.4

Pada mukosa rongga mulut, vesikel hanya terdapat pada satu dari divisi nervus

trigeminus. Vesikel unilateral tersebut dikelompokkan dengan area sekitar

eritema, akhiran yang kasar pada midline. Vesikel bernanah dan bentuk pustula

selama 3 sampai 4 hari. Apabila cabang kedua dan ketiga nervus trigeminal

terlibat, maka akan muncul lesi-lesi di rongga mulut secara unilateral. Jika cabang

kedua (nervus maksilaris) terlibat maka lokasi yang dikenai adalah palatum, bibir

dan mukosa bibir atas. Jika cabang ketiga (nervus mandibula) terlibat, lokasi yang

dikenai adalah lidah, mukosa pipi, bibir dan mukosa bibir bawah. Lesi-lesi

intraoral adalah vesikuler dan ulseratif dengan tepi meradang dan merah sekali.

Perdarahan adalah biasa. Bibir, lidah, dan mukosa pipi dapat terkena lesi ulseratif

unilateral jika mengenai cabang mandibuler dari saraf trigeminus. Keterlibatan

divisi kedua dari saraf trigeminus secara khas akan mengakibatkan ulserasi

palatum unilateral yang meluas ke atas, tetapi tidak keluar dari raphe palatum.1,4,8

8

Secara subyektif biasanya penderita datang dengan rasa nyeri serta edema

kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah

disertai dengan vesikel. Secara obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang

dipersarafi cabang oftalmik nervus  trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak

melewati garis median. Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata

mengalami pembengkakan. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena

, maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima palpebra biasanya tertutup

rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka timbul lakrimasi,

mata silau dan sakit dan penderita tampak kesakitan yang parah. Kelainan mata

berupa bercak-bercak atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea

yang dengan cepat sekali melibatkan stroma. Bila infeksi mengenai jaringan mata

yang lebih dalam dapt menimbulkan iridosiklitis disertai sinekia iris serta

menimbulkan glaucoma sekunder. Komplikasi lain adalah paresis otot penggerak

mata serta neurirtis optic. 2,4,5

Diagnosis banding

Diagnosis banding herpes zoster oftalmikus antara lain bell’s palsy, luka bakar,

episkliritis, erosi kornea persisten pada herpes simpleks.2

Penegakan diagnosis

Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar

air, manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik

distribusi sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas maka

9

dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. Tekhnik polymerase chain

reaction (PCR) adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik

karena dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam cairan

vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun sensitifitasnya rendah.

Pemeriksaan lain yaitu direct immunofluorescence assay.7

Komplikasi Pada Mata

Konjungtiva, komplikasi yang dapat timbul adalah kemosis yang ada

hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini biasanya disertai

dengan penurunan sensibilitas kornea dan kadang-kadang oedema kornea yang

ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di konjungtiva tetapi jarang terjadi

ulserasi. Pernah dilaporkan adanya kanaliculitis yang ada hubungannya dengan

zoster.

Bila komea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk tidak khas

dengan batas yang tidak tegas, tetapi kadang-kadang infiltratnya dapat

menyerupai herpes simplex. Proses yang terjadi pada dasamya berupa keratitis

profunda yang bersifat kronis dan dapat bertahan beberapa minggu setelah

kelainan kulit sembuh. Akibat kekeruhan komea yang terjadi maka visus akan

menurun.

Pada iris adanya lesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan

karena kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris

merupakan cabang dari n.oftalmikus yang juga menginervasi daerah iris, dan

cornea. Iritis/iridocyclitis dapat merupakan penjalaran dari keratitis ataupun

berdiri sendiri. Iritis biasanya ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang

berat kadang-kadang disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma. Akibat

dari iritis ini sering timbul sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada

beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan sphincter

pupillae.

Skleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya

merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus dengan

injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya laesi di kulit.

10

Nodulusnya bersifat khronis, dapat bertahan beberapa bulan, bila sembuh akan

meninggalkan sikatrik dengan hyperpigmentasi. Skleritis ini dapat kambuh lagi.

Ocular palsy dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N

IV dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya ophthalmoplegi

totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster ophthalmicus. Paralyse dari otot-

otot extra-oculer ini mungkin karena perluasan peradangan dari N Trigeminus di

daerah sinus cavemosus. Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu

setelah gejala permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul

sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada umumnya baik dan akan

kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.

Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang ditemukan.

Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdarahan retina, yang umumnya

disebabkan adanya retinal vasculitis.

Neuritis optik juga jarang ditemukan; tetapi bila ada dapat menyebabkan

kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya berupa skotoma sentral

yang dalam beberapa minggu akan terjadi penurunan visus sampai menjadi

buta. 3,4,8

Penatalaksanaan

Strategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus,

kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak

diobati dengan adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk

inflamasi yang kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan

hilangnya tajam pengelihatan.7,8

Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang

akut.2,8 Yang termasuk antivirus adalah acyclovir. Obat ini signifikan untuk

menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel,

mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia

pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan

adalah asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu kemudian.

Jika kondisi pasien berat dianjurkan dirawat dan diberikan terapi acyclovir 5-10

mg/kgBB IV 8 jam selama 8-10 hari.

11

Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep antibiotic.

Terapi local untuk lesi pada mata seperti keratitis, iridosiklitis, dan skleritis dapat

digunakan steroid topical dan siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder dapat

digunakan antibiotic tetes atau salep.

Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-

komplikasi di mata. Pada semua jenis herpes zoster diberikan kortikosteroid

sistemik untuk mengurangi neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat yang

sering digunakan adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari dalam dosis

tebagi 2-4 selama 2-3 minggu dan dilakukan tapering off bila gejala berkurang

terutama pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun.2,5

Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin dan NSAID

untuk mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk lubrikasi kornea dan konjungtiva

terutama pada neurotrodik keratopati dan defek epithelial persisten. Pada pasien

dengan sikatrik kornea yang luas mungkin diperlukan tindakan keratoplasti.2,5

Prognosis

Prognosis pada umumnya baik bila ditatalaksana secara cepat dan adekuat juga

bergantung pada tindakan perawatan secara dini.

12