LAPORAN KASUS KepadaYth :

Dipresentasikan pada :

Hari/tanggal :

Jam :

HERPES ZOSTER THORAKALIS DEKSTRA

PADA PASIEN DENGAN SARKOMA FEMUR

DEKSTRA

Oleh:

I Gde Nengah Adhilaksman Sunyamurthi Wirawan

Pembimbing:

dr. Ni Md. Dwi Puspawati, Sp.KK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP

SANGLAH DENPASAR

2016

1

PENDAHULUAN

Herpes zoster (HZ), yang disebut juga shingles, adalah penyakit infeksi yang

disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi laten virus varicella-zoster (VVZ).

Shingles berasal dari Bahasa Latin “cingulum” yang artinya girdle atau korset,

karena manifestasi HZ sesuai dermatomal, sedangkan zoster berasal dari Bahasa

Yunani kuno yang berarti ikat pinggang pejuang Yunani.2

Angka kejadian herpes zoster meningkat seiring dengan bertambahnya

usia akibat penurunan imunitas selular. Pada kelompok individu dengan usia 85

tahun, 50% akan mengalami herpes zoster. Sedangkan pada kelompok individu

dengan usia 45 tahun, insidensnya kurang dari 1 per 1000 orang. Studi di Eropa

dan Amerika Utara menunjukkan angka kejadian HZ sebesar 1,5-3 per 1000

orang/tahun (semua usia) dan 6-8 per 1000 orang/tahun (usia > 60 tahun), serta 8-

12 per 1000 orang/ tahun (usia > 80 tahun).1,3

Berdasarkan data di poliklinik Kulit

dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tahun 2015

terdapat 99 kasus herpes zoster baru dari total 2953 kunjungan pasien baru atau

sebanyak 3,3%.5

Mekanisme reaktivasi VVZ belum diketahui pasti, namun dikatakan

proses ini berhubungan dengan penurunan imunitas seluler spesifik terhadap

VVZ. Pasien dengan imunokompromais memiliki resiko 20 hingga 100 kali lebih

besar untuk menderita herpes zoster dibandingkan pasien dengan imunokompeten

pada usia yang sama. Kondisi-kondisi imunosupresif yang berhubungan dengan

resiko HZ yang tinggi, antara lain infeksi human immunodeficiency virus (HIV),

transplantasi sumsum tulang, leukimia dan limfoma, penggunaan kemoterapi

kanker, dan penggunaan kortikosteroid.1

Diagnosis HZ ditegakkan secara klinis, namun pada tahap awal

(prodormal) seringkali menyerupai penyakit lainnya. Pemeriksaan penunjang

dapat membantu penegakkan diagnosis HZ pada kasus yang atipikal mulai dari

pemeriksaan Tzanck hingga Polymerase Chain Reaction (PCR) ataupun Direct

Fluorescent Antibody (DFA). Penatalaksanaan HZ berupa terapi anti viral, terapi

topikal, anti inflamasi serta analgesik.1,6

2

Berikut dilaporkan kasus herpes zoster thorakalis dekstra pada pasien

dengan sarcoma femur dekstra. Kasus ini dilaporkan untuk memberikan

pemahaman tentang manifestasi klinis, cara diagnosis dan penanganan yang tepat

pada penderita herpes zoster pada kanker.

KASUS

Seorang laki-laki, 53 tahun, suku Sasak, warga negara Indonesia, dengan

nomer rekam medis 15.04.86.31 datang ke dikonsulkan dari bagian bagian bedah

onkologi RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 9 April 2016 dengan keluhan

utama muncul bintil berair pada dada sebelah kanan sampai ke punggung. Bintil

berair muncul sejak 8 hari yang lalu. Awalnya hanya tampak sedikit dan disertai

kemerahan pada kulit. Kemudian bintil berair tersebut semakin lama semakin

banyak dan menyebar disekelilingnya. Pasien mengeluh nyeri dan panas seperti

terbakar di daerah dada dan punggung sejak 3 hari sebelumnya. Pasien mengalami

demam naik turun sejak sehari sebelum muncul lesi. Pasien juga mengeluh sedikit

gatal pada daerah lesi.

Riwayat penyakit serupa sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat

penyakit cacar air dialami pasien pada saat anak-anak, tetapi pasien tidak ingat

pada saat usia berapa. Keluhan sama pada keluarga atau tetangga pasien

disangkal. Riwayat mengoleskan minyak dan obat tradisional disangkal oleh

pasien. Pasien pernah memberikan bedak bayi pada lesi 2 hari yang lalu, tetapi

tidak ada perubahan pada keluhan pasien. Pasien memiliki riwayat alergi obat

berupa asam mefenamat dan amoksisilin. Pasien memiliki keluhan benjolan pada

paha kanan sejak 2 tahun yang lalu yang didiagnosa sebagai sarkoma femur

dekstra oleh bagian bedah onkologi dan telah diberikan kemoterapi yang pertama

pada tanggal 17 maret 2016.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg. Nadi 80 kali/menit,

frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu aksila 37,10C dan visual analog scale (VAS)

2. Status generalis didapatkan kepala normocephali, pada kedua mata tidak

3

didapatkan adanya tanda-tanda anemia dan ikterus, serta tidak terdapat hiperemia

pada konjungtiva. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorokan tidak ditemukan

adanya kelainan, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening regional.

Pemeriksaaan jantung didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal, regular,

tidak terdapat murmur. Suara nafas vesikuler, tidak ditemukan adanya ronkhi

ataupun wheezing. Pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus dalam batas

normal, tidak terdapat distensi abdomen, hepar dan lien tidak teraba. Pada

pemeriksaan ekstremitas teraba hangat, tidak ditemukan edema.

Status dermatologi, lokasi pada dada kanan sampai punggung setinggi

thorakal 3-4, didapatkan vesikel bergerombol multipel, batas tegas, bentuk bulat-

oval, ukuran 0,3-0,5 cm, konfluen membentuk geografika dengan ukuran 2x5cm –

4x7cm berdinding tegang berisi cairan serious, dengan dasar kulit eritema, pada

beberapa tempat tampak erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran

0,5x1-2x3 cm. (Gambar 1-3).

Pemeriksaan Tzanck dari dasar vesikel didapatkan adanya multinucleated

giant cells. Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 3 April 2016 didapatkan

hemoglobin 10,9 g/dL (13.5-17.5g/dL); hematokrit 34,4% (41-53%); leukosit

10,4 x103/µL (4,1-11x10

3); neutrofil 6,35/µL (2,5-7,5); limfosit 1,58/µL (1-4);

monosit 1,02/µL (0,1-1,2); eosinofil 1,41/µL (0-0,5); basofil 0,01/µL (0-0,1);

trombosit 268 x103 /µL (140-440 x10

3). Pemeriksaan gula darah sewaktu

didapatkan 90 mg/dL (70-140), pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan BUN 13

mg/dL (8–23); kreatinin 0,79 mg/dL (0,7–1,2).

Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra setinggi

dermatom T3-T4. Penatalaksanaan pada pasien adalah asiklovir 800mg 5 kali

sehari peroral (selama 7 hari), parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral

(kalau perlu), krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam topikal pada daerah erosi, dan

KIE (komunikasi, edukasi, informasi).

Bagian bedah onkologi mendiagnosis penderita dengan sarkoma femur

dekstra. Penatalaksaan pada pasien diberikan perawatan luka, vitamin B1 B6 B12

setiap 24 jam peroral, dan rencana pemberian kemoterapi ke-2 bila kondisi pasien

stabil.

4

Gambar 1. Gambar 2.

Gambar 3.

PENGAMATAN LANJUTAN I : 12 APRIL 2016 (HARI KE-4)

Dari anamnesis bintil berair pada perut dan punggung kiri mulai

mengering, tidak terdapat bintil baru, nyeri berkurang, lesi dirasakan gatal,

demam tidak ada, makan dan minum baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran

composmentis. Tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas

20 kali/menit, suhu aksila 36,80C dan visual analog scale (VAS) 1. Pada status

generalis dalam batas normal.

Status dermatologi, lokasi pada dada kanan sampai punggung setinggi

thorakal 3-4, didapatkan vesikel bergerombol multipel, batas tegas, bentuk bulat-

oval, ukuran 0,3-0,5 cm, konfluen membentuk geografika dengan ukuran 2x5cm –

4x7cm berdinding tegang berisi cairan serious, dengan dasar kulit eritema, pada

beberapa tempat tampak erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran

0,5x1,5-2,5x4 cm, Diantara gerombolan vesikel terdapat kulit normal. (Gambar

4-6).

5

Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra T3-T4 membaik

(hari ke-4). Terapi yag diberikan pada pasien adalah asiklovir 800mg 5 kali sehari

peroral (dilanjutkan hingga 7 hari), parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral

(kalau perlu), krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam pada daerah erosi, vitamin B1

B6 B12 setiap 24 jam peroral, mebhidrolin napadisilat 50mg setiap 12 jam peroral

(kalau gatal), dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi).

Gambar 4. Gambar 5.

Gambar 6.

PENGAMATAN LANJUTAN II : 16 APRIL 2016 (HARI KE-8)

Dari anamnesis tidak terdapat bintil baru dan lesi mulai mengering, tidak ada

demam dan nyeri, gatal sudah berkurang, demam, makan dan minum baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak baik, kesadaran

composmentis. Tekanan darah 120/80 mmHg. Nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas

20 kali/menit, suhu aksila 36,50C. Pada status generalis dalam batas normal.

Status dermatologi, lokasi pada dada kanan sampai punggung sesuai

dermatomal setinggi regio thorakal 3 dan 4, didapatkan erosi multipel, batas tegas,

6

bentuk geografika, ukuran 0,5x1-2x3 cm, diatas kulit eritema. Tampak krusta

coklat kehitaman pada beberapa tempat (Gambar 7-9).

Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra T3-T4 membaik

(hari ke-8). Terapi yag diberikan pada pasien adalah parasetamol tablet 500mg

setiap 8 jam peroral (kalau perlu), krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam pada lesi

erosi atau mengering, vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, mebhidrolin

napadisilat 50mg setiap 12 jam peroral (kalau gatal), dan KIE (komunikasi,

edukasi, informasi).

Gambar 7. Gambar 8.

Gambar 9.

PEMBAHASAN

Penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster (VVZ)

disebut dengan herpes zoster. Infeksi ini dapat terjadi sporadik sepanjang tahun.

Epidemiologi angka kejadian HZ sebesar 1,5-3 per 1000 orang per tahun pada

semua usia dan meningkat seiring bertambahnya usia.1,3

Selama perjalanan

penyakit varisela, virus varicella zoster dari lesi kulit dan mukosa menuju ke

7

ujung saraf sensoris dan ganglion sensoris. Virus membentuk infeksi laten yang

menetap sepanjang hidup di ganglia dan suatu saat dapat mengalami reaktivasi.7,8

Kondisi reaktivasi menyebabkan virus bereplikasi dan menyebabkan

peradangan ganglion sensoris. Virus menyebar ke sumsum tulang belakang dan

batang otak, dari saraf sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi vesikuler

yang khas. Daerah dengan lesi varisela terbanyak, diperkirakan merupakan area

dengan virus terbanyak yang mengalami keadaan laten sehingga area tersebut

berisiko menjadi lesi herpes zoster.1,6

Seseorang yang menderita herpes zoster

dapat menularkan ke orang lain dan bermanifestasi sebagai varisela, namun belum

ada bukti akurat bahwa herpes zoster ditularkan dari seseorang yang menderita

varisela.10

Mekanisme yang mendasari reaktivasi VVZ laten masih belum diketahui

dengan pasti, namun dihubungkan dengan kondisi imunosupresi, stress emosional,

radiasi pada medulla spinalis, tumor pada ganglion dorsalis atau struktur di

sekitarnya, trauma lokal, manipulasi bedah pada tulang belakang, sinusitis.11

Apabila imunitas seluler yang spesifik terhadap VVZ ini menurun hingga di

bawah level kritis tertentu, sistem imun tidak akan mampu lagi menahan

reaktivasi virus sehingga kemudian menimbulkan gejala klinis.12,13

Manifestasi klinis herpes zoster berupa nyeri pada daerah yang terkena,

dan dapat disertai gejala prodromal berupa demam ringan, nyeri kepala atau

malaise (1-5 hari). Nyeri dapat terjadi pada satu atau beberapa hari sebelum

timbulnya erupsi kulit. Nyeri dapat dirasakan terus-menerus atau hilang timbul,

seperti ditusuk, ataupun panas seperti terbakar.8,13,14

Karakteristik lesi kulit adalah

unilateral, pada area yang diinervasi satu ganglion sensoris. Lesi kulit berupa

vesikel berkelompok diatas kulit eritema. Vesikel baru terbentuk dalam 12 sampai

24 jam dan berubah menjadi pustul pada hari ketiga yang akan mengering dan

terbentuk krusta dalam waktu 7-10 hari. Krusta dapat menetap selama 2 sampai 3

minggu.14

Pendekatan diagnosis HZ berdasarkan anamnesis yang cermat, manifestasi

pada kulit, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang penting ditanyakan

adalah detail keluhan berdasarkan urutan waktu, mulai gejala prodromal hingga

8

timbulnya lesi kulit. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan antara lain

pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan sediaan hapus Tzanck. Pemeriksaan

histopatologi dapat ditemukan celah intraepidermal, akantolisis, degenerasi

nuklear, edema dan vaskulitis pada dermis, serta dapat dijumpai raksasa berinti

banyak (multinucleated giant cell). dengan perubahan inti yang khas. Pada

sediaan hapus Tzanck dengan pemeriksaan Giemsa ditemukan multinucleated

giant cell. Tetapi kedua pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara varisela

dengan herpes zoster.1,8

Sarkoma adalah kelompok tumor yang secara umum menyerang jaringan

tubuh bagian dalam (mesoderm), namun dapat juga menyerang jaringan tubuh

bagian luar (eksoderm). Sarkoma dibedakan menjadi 2 kelompok utama, yaitu

sarkoma tulang dan sarkoma jaringan lunak. Bila dibandingkan dengan sarkoma

jaringan lunak, sarkoma tulang lebih jarang dilaporkan. Gejala sarkoma tulang

bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tulang yang sering diserang

adalah tulang-tulang besar, seperti humerus, femur, dan tibia. Nyeri adalah

keluhan yang paling sering dilaporkan. Bila tumor tumbuh disekitar sendi,

biasanya menyebabkan bengkak dan kelemahan pada sendi. Gejala lain yang

dapat ditemukan adalah penurunan berat badan, kurang nafsu makan, atau anemia.

Sarkoma sering menyebabkan penurunan imunitas pasien, sehingga mudah

diserang penyakit-penyakit lain, misalnya infeksi jamur, bakteri, ataupun

reaktivasi virus seperti herpes zoster.16

Herpes zoster lebih sering ditemukan pada pasien yang

imunokompromais. Kondisi imunokompromais yang dikatakan berisiko tinggi

menderita herpes zoster meliputi infeksi HIV, pasien dengan transplantasi

sumsum tulang, leukemia, limfoma, penggunaan obat-obatan kemoterapi, dan

penggunaan kortikosteroid jangka panjang.1 Herpes zoster juga dapat terjadi pada

individu yang sehat terutama pada individu usia lanjut. Individu usia lanjut yang

imunokompeten memiliki risiko menderita herpes zoster yang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan individu usia muda.15

Pasien memiliki keluhan benjolan

pada paha kanan sejak 2 tahun yang lalu yang didiagnosa sebagai sarkoma femur

dekstra oleh bagian bedah onkologi dan telah diberikan kemoterapi yang pertama

9

pada tanggal 17 maret 2016, tetapi pemberian kemoterapi yang ke-2 ditunda

karena kondisi herpes zoster yang dideritanya.

Diagnosis pasien adalah Herpes zoster thorakalis dekstra setinggi

dermatom T3-T4 berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis yang khas. Keluhan

utama pasien adalah muncul bintil berair pada dada sebelah kanan sampai ke

punggung. Bintil berair muncul sejak 8 hari yang lalu. Awalnya hanya tampak

sedikit dan disertai kemerahan pada kulit. Kemudian bintil berair tersebut semakin

lama semakin banyak dan menyebar disekelilingnya. Pasien mengeluh nyeri dan

panas seperti terbakar di daerah dada dan punggung sejak 3 hari sebelumnya.

Pasien mengalami demam naik turun sejak sehari sebelum muncul lesi. Pasien

juga mengeluh sedikit gatal pada daerah lesi. Pasien pernah terkena cacar air saat

anak-anak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lokasi lesi pada dada kanan sampai

punggung setinggi thorakal 3-4, didapatkan vesikel bergerombol multipel, batas

tegas, bentuk bulat-oval, ukuran 0,3-0,5 cm, konfluen membentuk geografika

dengan ukuran 2x5cm – 4x7cm berdinding tegang berisi cairan serious, dengan

dasar kulit eritema, pada beberapa tempat tampak erosi multipel, batas tegas,

bentuk geografika, ukuran 0,5x1-2x3 cm. Hasil pemeriksaan penunjang hapusan

Tzank dari dasar vesikel didapatkan gambaran multinucleated giant cell.

Komplikasi HZ secara umum (tidak bergantung pada area reaktivasi VVZ)

yaitu post herpetic neuralgia (PHN) dan superinfeksi bakteri.1

Tujuan terapi herpes zoster adalah mempercepat proses penyembuhan,

membatasi tingkat keparahan dan durasi lesi kulit, mengurangi nyeri akut maupun

kronis, serta meminimalkan komplikasi yang mungkin muncul. Penyakit herpes

zoster merupakan self-limiting dan umumnya penyembuhannya sempurna.1

Penatalaksanaan herpes zoster adalah terapi antiviral asiklovir tablet 800

mg, 5 kali sehari peroral selama 7 hari, atau valasiklovir tablet 1 gram, 3 kali

sehari peroral selama 7 hari, atau famsiklovir tablet 500 mg, 3 kali sehari peroral

selama 7 hari. Valasiklovir dan famsiklovir memiliki efikasi yang lebih tinggi jika

dibandingkan asiklovir sebagai terapi herpes zoster.1

Terapi antivirus bertujuan

untuk mengurangi durasi viral-shedding, pembentukan lesi baru, keparahan nyeri

dan mempercepat penyembuhan. Efektivitas terapi antivirus masih belum

10

dibuktikan jika diberikan lebih dari 72 jam setelah lesi muncul.1

Apabila masih

terjadi pembentukan vesikel baru walaupun lebih dari 72 jam pertama, terapi

asiklovir sebaiknya tetap diberikan. Terapi diberikan selama 10-14 hari atau dapat

diteruskan hingga semua lesi sembuh, semua vesikel sudah menjadi krusta, dan

tidak ada pembentukan lesi baru.8

Terapi tambahan pada herpes zoster meliputi analgesik dan terapi topikal.

Analgesik diperlukan untuk menurunkan tingkat keparahan nyeri. Analgesik lini

pertama berupa Parasetamol 500-1000 mg tiap 4-6 jam (maksimal 4 gram/hari)

untuk mengatasi nyeri akut ringan (skala nyeri 1-3). Efek analgesik dicapai pada

dosis 600-1000mg per kali pemberian. Golongan opioid (oxycodone) dan

antikonvulsan (gabapentin dosis tunggal 900mg) diberikan bila nyeri akut sedang-

berat.4 Terapi topikal merupakan terapi penunjang pada herpes zoster, yang

bergantung pada stadium penyakit. Pada lesi vesikel diberikan bedak, dan pada

lesi erosi dapat diberikan antibiotik topikal sebagai terapi terhadap infeksi

sekunder.1, 14

Penatalaksanaan pada pasien adalah asiklovir 800mg setiap 4 jam peroral

(selama 7 hari), parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam peroral (kalau perlu),

vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, krim gentamisin 0,1% setiap 12 jam

topikal pada daerah erosi, dan KIE (komunikasi, edukasi, informasi).

Kasus ini memiliki prognosis dubius, kondisi lesi dan keluhan pasien yang

membaik setelah pemberian terapi, tetapi mengingat pasien menderita sarkoma

femur dekstra dan masih dalam pemberian kemoterapi, kemungkinan herpes

zoster muncul lagi masih ada.

SIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus herpes zoster thorakalis dekstra setinggi

dermatom T3-T4 pada seorang pria berusia 53 tahun yang menderita sarkoma

femur dekstra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis (bintil berair pada

dada sebelah kanan sampai ke punggung, nyeri dan panas seperti terbakar,

demam, pernah terkena cacar air saat anak-anak), pemeriksaan fisik (gambaran

11

klinis berupa vesikel bergerombol di atas kulit yang eritema distribusi sesuai

dengan dermatom yang dipersarafi oleh thorakal 3 dan thorakal 4) dan

pemeriksaan penunjang hapusan Tzanck dari dasar vesikel didapatkan gambaran

multinucleated giant cell.

Penatalaksanaan pada kasus ini adalah asiklovir 800mg setiap 4 jam

peroral (selama 7 hari), analgesik berupa parasetamol tablet 500mg setiap 8 jam

peroral (kalau perlu), vitamin B1 B6 B12 setiap 24 jam peroral, krim gentamisin

0,1% setiap 12 jam topikal pada daerah erosi, dan KIE (komunikasi, edukasi,

informasi). Prognosis adalah dubius.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Schmader KE, Oxman MN. Varicella and Herpes Zoster. Fitzpatrick’s

Dermatology in General Medicine. 8th

ed. New York: McGraw Hill; 2012.

p.2392-2400.

2. Deshmukh R, Raut A, Sonone S, Pawar Sachin, Bharude N, Umarkar A,

Laddha G, Shimpi R. Herpes Zoster: A Fatal Viral Disease: A

Comprehensive Review. IJPCBS. 2012; 2(2):138-145.

3. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic Review of Incidence

and Complications of Herpes Zoster: Towards a Global Perspective. BMJ

Open. 2014;4:e004833

4. Wehrhahn, M.C., Herpes Zoster: Epidemiology, Clinical Features,

Treatment and Prevention. Available at: www.australianprescriber.com.

Aust Prescr 2012; 35: 143-7.

5. Buku Register Kunjungan Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit

Umum Pusat Sanglah Denpasar 2015.

6. Cohen JI. Herpes Zoster. N Engl J Med. 2013; 369:255-63.

7. James, W.D., Berger , T.G., Elson, D.M. Viral Diseases. In: Andrew’s

diseases of the skin clinical dermatology, 10th

edition. Canada: Elsevier;

2000. p. 376-84.

8. Gnann, J.W., Whitley, R.J. Herpes Zoster. N. Engl. J. Med; 2002: 347(5):

340-6.

9. Anonim. Varicella: Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable

Disease. The Pink Book: course Textbook. 12th

ed. 2012. Available from:

www.cdc.gov

10. Anonim. Shingles (Herpes Zoster). Greenbook chapter 28a. 2014:1-15.

Available from:

www.gov.uk/goverment/uploads/system/uploads/attachment_data/fila/357

155/Green_Book_Chapter_28a_v0_5.pdf

11. Jacoeb Tjut, N.A. Herpes zoster pada pasien imunokompoten. Dalam:

Daili, S.F., Makes, W.I.B. Infeksi Virus Herpes. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2002. Hal 190-9.

12. Dworkin, R.H., Johnson, R.W., Brever J., Gnaann, J.W., Bevin, M.J.

Reccomendations for the Management of Herpes Zoster. CID. 2007;

44(1): 1-21.

13. Singh, B.S, and Scholand, S.J. Herpes Zoster: a clinical review. J. Infect

Di Antimicrob Agents. 2011; 28 (3): 211-21.

14. Sterling, J.C. Virus Infections. In: Burns, T., Breathnach, S., Cox, N.,

Griffiths, C. Editors. Rook’s textbook of dermatology, 8th

edition. United

Kingdom: Willey-Blackwell Ltd; 2010. p. 3314-36.

15. Chyen LH., Wee CM. Disseminated Cutaneous Zoster can Occur on

Healthy Individual: a Case Series. The Singapore Family Physician.

2011;374:52-4.

16. Anonim. Bone Sarcoma and Subtype. Sarcoma Alliance. 2016. Available

from: http://sarcomaalliance.org