HERVORMING ZIEKENHUISFINANCIERING: NRG-FINANCIERINGSMODELFederale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Directoraat-Generaal Gezondheidszorg

Dienst Datamanagement

Cel Terminologie, Classificatie, Groepering & Audit

Arabella D’Havé

arabella.dhave@gezondheid.belgie.be

Bijlage bij omzendbrief

1

INH

OU

DSTA

FELAchtergrond en scope

Voorbereidende statistische analyse

Voorbereidende statistische analyse - conclusies

Elektronische audit (E-audit)

Aanpassingen aan het Budget van Financiële Middelen (BFM)

Verfijningen van het NRG-model – nog uit te voeren

3

4

9

11

12

13

2

AC

HTER

GR

ON

DEN

SCO

PE

Uitgangspunt

Plan van Aanpak voor de Hervorming van de Ziekenhuisfinanciering dd. 28 april 2015, i.c. onderdeel 5.10.2 Verpleegkundige zorgzwaarte in het BFM: het NRG-financieringsmodel

“Aan de administratie van de FOD Volksgezondheid werd in eerste instantie gevraagd om de onverklaarbare verschuivingen die zich hebben voorgedaan in de budgetten van juli 2014 te onderzoeken en de eventuele fouten en anomalieën waar nodig te corrigeren, vooraleer het toepassingspercentage te verhogen. Daarnaast wordt gevraagd om te onderzoeken of en in welke mate het financieringsmodel dat op basis van de MVG2 registratie werd ontwikkeld voldoende de reële, verantwoorde verschillen in zorgzwaarte reflecteert en of de registratielast (i.f.v. financiering) niet kan gereduceerd worden. Vermits de MVG-registratie enkel gebruikt wordt ter verdeling van de supplementairefinanciering – en niet voor de basisfinanciering – lijkt het aanvaardbaar dat enkel dié MVG-items gebruikt worden in de financiering die daadwerkelijk verschillen in zorgzwaarte tussen ziekenhuizen documenteren (i.e. niet voor de verpleegkundige zorg die steeds in alle ziekenhuizen voor komt). Ook pistes voor reductie van de totale registratielast van MVG (zie hierboven) dienen verder onderzocht te worden (bv. periodiciteit registratie, selectie van parameters), zolang de gegevens die de overheid nodig heeft niet ‘automatisch’ voortvloeien uit de standaardregistraties, nodig voor de routinezorgverlening. Ten slotte dient ook de MVG2-registratie in de ziekenhuizen accuraat ge-audit te worden, zodat misbruiken en/of anomalieën (bv. onterechte verschillen in codeerpraktijken) in de registratie tijdig gedetecteerd en kunnen vermeden worden (4, p.70). Naast audits ter plaatse, waar niet steeds de nodige mankracht voor kan ingezet worden, dient ook ingezet te worden op statistische audits (datamining, outlier controles, …).”

Samengevat

4 grote luiken:

• Correctie van de financiering: Verpleegkundige zorgzwaarte (de zogenaamde MVG2 in het huidige BFM:

• anomalieën en fouten worden gecorrigeerd.

• Registratie van specifieke zorgen: VG-MZG wordt aangewend ter verdeling van supplementaire financiering, niet voor de basisfinanciering:

• VG-MZG niet voor registratie van zorg die behoort tot het standaard zorgpakket.

• Reductie van de registratielast: pistes voor reductie van de totale registratielast van VG-MZG dienen verder onderzocht te worden (met inbegrip van periodiciteit registratie, …).

• Audit: om de doelstelling betreffende de registratie van de specifieke zorgen te realiseren, om de kwaliteit van de geregistreerde gegevens te borgen, in de toekomst voor fraudedetectie.

Plan van aanpak

3

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

Analyse VG MZG

Een grondige analyse van de VG MZG-registraties

• VG-MZG 2012 – 2013

• Op itemniveau

Outlier-analyse

Analyse van de variantie voor een gekozen context (i.c. basisgroepen NRG *)

• Voorkomen van een item: categorische en numerieke variabelen

• Uitkomst van een item: numerieke variabelen

• Vaststellingen (outliers) en aanbevolen acties (bv. audit, aanpassing codeerhandleiding, schrappen item, …)

Klinische relevantie

Analyse van de klinische relevantie

• Gezamenlijk voorkomen van bepaalde items

Vaststellingen

• Incompatibiliteit van MZG-items

• Herhaaldelijke outliers

• Klinische relevantie van bepaalde combinaties van items

• Afleiding uit andere registraties

• Geen differentiatie ongeacht de context

• Items die binnen bepaalde context voor elke patiënt geregistreerd worden

• Vermoedelijke fouten

Referentiedocumenten

* http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Publicaties > Projecten, presentaties en studiedagen > Technische handleiding NRG

4

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

Incompatibiliteit staat vast - voorbeelden

Bepaalde items zijn volledig incompatibel

• Incompatibel met leeftijd >60 jaar (excl **)

• Incompatibel met leeftijd <10 jaar

• Incompatibel met geslacht=‘M’ (excl **)

• V300/13: Opvolging van de biologische vitale parameters (hart, longen, lichaamstemperatuur): continue monitoring (*)

• W100: Zorgen m.b.t. de relaxatie ter voorbereiding van de bevalling

• W200: Zorgen ante-partum: opvolging uteriene activiteit

• W300: Bevalling uitgevoerd door een vroedkundige

• W400: Zorgen post-partum: opvolging post-partum (**)

• V300/12 EN V400>0: (*) EN Opvolging van de biologische vitale parameters (hart, longen, lichaamstemperatuur): discontinue meting

• Incompatibel met leeftijd <1 jaar:

• D110/4: Zorgen bij voeding in de patiëntenkamer

• D120/4: Zorgen bij voeding in de eetzaal

• F110/4: Hygiënische zorgen: toilet aan lavabo/bed/couveuse

• F120/4: Hygiënische zorgen: toilet in bad of douche

Vaststellingen incompatibiliteiten met MZG items

De analyse heeft items geïdentificeerd

• Waarvan de incompatibiliteit vaststaat

• Waarvan de incompatibiliteit hoogst waarschijnlijk is

Actie: Aanpassing van de Portahealth-controles

Incompatibiliteit hoogst waarschijnlijk - voorbeelden

Bepaalde items zijn hoogst waarschijnlijk incompatibel

• Waarschijnlijk incompatibel met leeftijd <3 jaar:

• D110/4: Zorgen bij voeding in de patiëntenkamer

• D120/4: Zorgen bij voeding in de eetzaal

• F110/4: Hygiënische zorgen: toilet aan lavabo/bed/couveuse

• F120/4: Hygiënische zorgen: toilet in bad of douche

Referentiedocumenten

Aanpassing van de Portahealth-controles

• Aanpassing van de controles MZG 2015/2 kunt u terugvinden via http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Richtlijnen > Overzicht controles > Controles MZG 2015/2 (01/04/2016)

5

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

Herhaaldelijke outliers

Er zijn ziekenhuizen die “herhaaldelijk outlier” zijn

• D.w.z. een ziekenhuis wordt voor een bepaald item herhaaldelijk als outlier herkend over verschillende NRGs heen

• Er zijn ziekenhuizen die voor meer dan 20 items herkend als herhaaldelijke outlier.

• De illustratie hieronder toont een ziekenhuis die herhaaldelijk outliers is voor het item F500 ( Bijzondere mondzorg)

Illustratie herhaaldelijke outlier

Klinische relevantie bij combinaties van items

Er zijn combinaties van items waarvan de klinische relevantie vragen oproept

• Bijvoorbeeld:

• Gezamenlijk voorkomen van E300 (Symptoommanagement: moeheid) en E400 (Symptoommanagement: sedatie)

• Gezamenlijk voorkomen van C110 (bedlegerigheid) en W100 (zorgen met relaxatie ter voorbereiding van een bevalling)

• Gezamenlijk voorkomen van C110 (bedlegerigheid) en D120 (voeding in de eetzaal)

• Gezamenlijk voorkomen van C110 (bedlegerigheid) en F300 (dagkledij)

• …

Afleiding uit andere registraties

Er zijn items die zouden kunnen afgeleid worden uit andere registraties:

• Y100: Interculturele bemiddeling: item met zeer beperkt voorkomen, geen verpleegkundige activiteit, andere bronnen vb. financiering via B8?

• G500: Beleid met betrekking tot dialyse, af te leiden uit RIZIV-nomenclatuur?

• ‘Only Once’ principe

6

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

Geen differentiate verpleegkundige intensiteit

Er zijn items waarvoor de spreiding weinig of geen differentiatie toelaat ongeacht de context (bijvoorbeeld R100 – Emotionele ondersteuning)

• D.w.z. voor om het even welke basisgroep NRG, wordt dezelfde spreiding waargenomen.

• Merk op: deze analyses zijn reproduceerbaar binnen andere contexten (structuurparameters zoals VE, kenletter; APR-DRG)

• Vraag: Gezien deze items geen differentiatie toelaten, is het nuttig om deze te registreren? (relevantie en administratieve vereenvoudiging) (Antwoord zie verderop)

• Illustratie van item R100 (geen differentiatie) versus item F500 (wel differentiatie)

7

24 uurs NRG24 uurs DRG/SOI 225

Appendectomy24 uurs DRG/SOI 221

Majeure ingrepen dunne en dikke darm

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

Items geregistreerd voor elke patiënt binnen bepaalde context

Er zijn items die binnen een bepaalde context voor elke patiënt geregistreerd worden

• Vermits de MVG-registraties gebruikt worden als instrument voor de supplementaire financiering (i.e. in functie van verschillen in verpleegkundige zorgzwaarte tussen ziekenhuizen), lijken deze items daarvoor niet geschikt.

• Vraag: is het wenselijk en/of relevant om deze items te registreren (administratieve vereenvoudiging)?

• Misschien niet voor gebruik in de supplementaire financiering?

• Opmerking: kunnen wel belangrijk zijn ter ondersteuning van een kwalitatieve patiëntenzorg en het verpleegkundig beleid

Enkele voorbeelden

• Toediening lavement bij populatie AROB, AROB_PRE en AROB_B betreft niet de behandeling van obstipatie

• Voorkomen van bedlegerigheid bij basisgroep DISCH_BB: het is hoogst onwaarschijnlijk dat een baby niet gedragen wordt bij ontslag uit het ziekenhuis

• Emotionele ondersteuning van baby voor alle zorgepisodes binnen de groep M_BB en DISCH_BB

• Hoog voorkomen van toezicht op wonden binnen M_BB tot einde verblijf: wonde bij baby? Navelklem tot einde verblijf?

• Voorkomen van C200 (hulp bij verplaatsen binnen de kamer of de afdeling) binnen de basisgroepen CI en DI voor bijna alle 24u zorgepisodes

• Verpleegkundige begeleidt of voert borst- en flesvoeding uit bij ontslag in groep DISCH_BB (D200)

• ...

Items met (onverklaarbare) variabiliteit

Er zijn items die een (onverklaarbare) variabiliteit tussen ziekenhuizen vertonen

• Voor deze items is het nuttig om, als eerste stap, de betrokken ziekenhuizen schriftelijk te bevragen over de achtergrond (verschillen in zorgpraktijk of interpretatie van de handleiding?, codeerfouten?)

• Afhankelijk van de feedback vanuit de betrokken ziekenhuizen dient mogelijk de codeerhandleiding (bv. instructies) of de foutencontroles aangepast te worden.

• Indien deze verschillen onvoldoende verklaard kunnen worden, stelt zich ook de vraag of deze items überhaupt nuttig gebruikt kunnen worden in de financiering.

Enkele voorbeelden

• Items m.b.t. hulp bij mobiliteit worden globaal zeer variabel gecodeerd

• Vb. Analyse toont ziekenhuizen met verblijven in het kader van bevalling waarbij de moeders gedurende het ganse verblijf ondersteuning nodig hebben bij de installatie (d.w.z. zijn niet in staat zelfstandig te steunen)

• S200 toont ziekenhuizen aan die voor een bepaalde context in >90% van de gevallen dagelijks invasief onderzoek of operatie bij de patiënt registreren

• Y200: verpleegkundige anamnese

• Bv. outliers voor het voorkomen van Y200 Verpleegkundige Anamnese in basisgroepen M, M_BB, CI, DI, RE

• Er zijn verblijven met meer dan 10 anamneses

8

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

-CO

NC

LUSIES

Conclusies items VG MZG

9

VO

OR

BER

EIDEN

DE

STATISTISC

HE

AN

ALYSE

-C

ON

CLU

SIESExclusie van items uit het NRG-financieringsmodel

Het betreft items :

• die geen differentiatie toelaten ongeacht de context, en

• die een aantoonbare onlogische correlatie vertonen, en

• die een aantoonbare impact hebben op de homogeniteit van het NRG-model, en

• voorlopig resultaat: 9 items geïdentificeerd

• waarvoor geen correctiemechanisme bestaat en

• die bijgevolg moeilijk auditeerbaar zijn, en

• waarvan is aangetoond dat ze samenhangen met codeerpraktijk eerder dan gecodeerde realiteit

• Eindresultaat: 5 items voldoen aan al deze voorwaarden en zullen worden geëxcludeerd uit het NRG-financieringsmodel

5 items geëxcludeerd uit het NRG-financieringsmodel

Betreft volgende 5 items

• B600: Sensibilisatie/educatie m.b.t. urinaire en/of faecaleuitscheiding

• D500: Sensibilisatie/educatie m.b.t. voeding

• F200: Sensibilisatie/educatie m.b.t. hygiënische verzorging

• S100: Specifieke sensibilisatie/educatie

• R100: Emotionele ondersteuning

Adviesgroep VG-MZG coördinatoren

Ongeacht de context – bijvoorbeeld “ziekenhuis”

10

Interpretatieproblemen, EBN/EBM richtlijnen, klinische relevantie en praktijkvoering

• Heropstart Adviesgroep VG-MZG coördinatoren

• Universitaire vertegenwoordiging

• Vertegenwoordiging verpleegkundige beroepsorganisaties

• Vertegenwoordiging ziekenhuizen

• Vertegenwoordiging FOD

• Periodieke hernieuwing van de (externe) mandaten

• 1 bijeenkomst per kwartaal

ELEKTR

ON

ISCH

EA

UD

IT–

E-AU

DIT

Electronische audit (E-audit)

• statistische (outlier) analyses met schriftelijke vraagstelling ter verantwoording naar de ziekenhuizen, zo nodig aangevuld met audits ter plaatse;

• In tweede fase: aangevuld met feedback waarbij de uitgevoerde statistische analyses transparant en open beschikbaar worden gesteld.

Feedback

Het is belangrijk dat de ziekenhuizen feedback krijgen over hun VG-MZG registraties.

• over- of ondercodering, de klinische praktijkvoering, EBN/EBM-richtlijnen en de VG-MZG codering

• Opvolging zowel intra- als inter-ziekenhuis;

• Fase 1: statische feedback via PortaHealth

• Fase 2: de technische en budgettaire haalbaarheid van interactieve visualisatietechnieken zal worden uitgewerkt.

Referentiedocumenten

http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Communicaties > Omzendbrieven > 21/01/2016 Aankondiging statistische audits VG-MZG

http://health.belgium.be > Gezondheid > Organisatie van de gezondheidszorg > Ziekenhuizen > Registratiesystemen > Minimale Ziekenhuisgegevens (MZG) > Richtlijnen > Methodologie gerichte externe E-audit gegevens VG-MZG (25/04/2016)

Voorbeeld van ontwerp van feedback fase 2

Voorbeeld van ontwerp van feedback fase 2

11

AA

NP

ASSIN

GEN

AA

NH

ETB

FMCorrecties BFM

Correcties (BFM 01/07/2015 – BFM 01/07/2014)

𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑛 𝐼 𝑧𝑜𝑟𝑔𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒𝑠

𝑎𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝐼 𝑧𝑜𝑟𝑔𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒𝑠→ 𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑛 𝐼 𝑧𝑜𝑟𝑔𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒𝑠

𝒂𝒂𝒏𝒕𝒂𝒍 𝒛𝒐𝒓𝒈𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒆𝒔

• M.a.w. voor de berekening van het aanvullende financieringintensieve zorgen wordt rekening gehouden met het aandeelintensieve t.o.v. totale activiteit

Correcties BFM

Aanpassing van de financieringsgroepen

• Van 3 financieringsgroepen:

• CD: niet intensieve zorgperioden in bedindex C, D, L

• E: niet intensieve zorgperioden in bedindex E

• I: alle zorgperioden in bedindex I + intensieve zorgperiodenin C, D, L, E

• Naar 3 financieringsgroepen:

• CD: zorgperioden in bedindex C + D + L + CI + DI + CDI

• E: zorgperioden in bedindex E + EI

• I: alle intensieve zorgperioden in C + D + L + E + CI + DI + CDI,+ EI

(CDI = HI)

12

VER

DER

ON

DER

ZOEK

Aanpassing aantal NRGs en loskoppeling structuurparameters

Verfijning van het aantal NRGs ifv verpleegkundige zorgzwaarte

• minder ‘bedindex’gebonden

Het verschil tussen intensieve profielen en andere profielen is aanzienlijk qua punten.

• Gevolg: Dit kan leiden tot een over- of onderwaardering van de punten van episodes met een gemiddelde zwaarte.

• Voorstel: Onderverdeling van de episodes van bepaalde groepen (ex: C, D et E) in 2 subgroepen volgens de zorgzwaarte -> toevoegen van intermediaire profielen tussen C en CI, D en DI et E en EI

Duurtijd zorgepisode (24u, <24u)

• Zorgepisodes (24u, < 24u) wegen volgens duurtijd

• D.w.z. de zorgepisodes van 24u en <24u krijgen een gelijk gewicht → geeft ‘overgewicht’ aan de korte zorgepisodes

Rekening houden met de duurtijd van de episodes voor:

• Verdere cleaning

• Creatie van de NRG

• Toekenning van de NRG

• Toekennen van punten

Puntentotaal voor marktaandeel

Identificatie zorgzwaarte boven de mediaan o.b.v. een gemiddeld profiel per ziekenhuis (i.p.v. elke zorgepisode afzonderlijk)

• de zorgepisodes boven/onder mediaan per ziekenhuis sommeren, als basis voor rangschikking i.f.v. marktaandeel supplementaire financiering

• als ∑ onder > ∑ boven → Basisfinanciering blijft gegarandeerd

Hergebruik en periodiciteit

Administratieve vereenvoudiging

• Hergebruik van gegevens “only once”-principe

• Item ivm dialyse < RIZIV-nomenclatuur?

• Item ivm bevalling door vroedvrouw > RIZIV-nomenclatuur?

Afleiden uit een SNOMED CT gebaseerd elektronisch patiëntendossier (semi-automatische registratie)

• Cfr. semi-automatische registratie van VG-MZG op basis van SNOMED CT;

Verder te onderzoeken

• Periodiciteit registratie i.f.v. koppeling met MG-MZG?

• Registratie personeelsgegevens?

• Verpleegkundige zorgzwaarte per APR-DRG

13