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Übersicht Grundlagen-EBM

Versichertenpauschale

Verwaltungskomplex

Chronikerpauschalen

Gesprächsleistungen

Leistungen im organisierten Notdienst

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EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab – EBM

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab ist die Grundlage

von § 87 Abs.1 SGB V zwischen der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der

Krankenkassen im Bewertungsausschuss nach § 87 Abs.3

SGB V vereinbarte Abrechnungsgrundlage für Leistungen der

gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Leistungen werden zu Lasten der KK (über die

jeweilige KV ) über die Gesundheitskarte abgerechnet.

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EBM Der EBM ist in 7 Teile gegliedert:

Teil I Allgemeine Bestimmungen Teil II Arztgruppen übergreifende allgemeine Leistungen

Teil III Arztgruppen spezifische Leistungen

Teil IV Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen

Teil V Kostenpauschalen

Teil VI Anhänge

Teil VII Ausschließlich im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen

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EBM 01-02 Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen

03-27 Arztgruppenspezifische Leistungen (08-Gynäkologe)

30 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Allergologie

31 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. ambulante, belegärztliche Operationen, Anästhesien

32 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Labordiagnostik

33 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Ultraschalldiagnostik

34 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Radiologie, CT, MRT

35 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Psychotherapie

36 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z.B. belegärztliche Leistungen

40 Pauschalerstattungen

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Folgende Ziffern stehen für bestimmte EBM-Kapitel:

01-02 Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen

03-27 Arztgruppenspezifische Leistungen (08-Gynäkologe)

30 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Allergologie

31 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. ambulante, belegärztliche Operationen, Anästhesien

32 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Labordiagnostik

33 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Ultraschalldiagnostik

34 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Radiologie, CT, MRT

35 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z. B. Psychotherapie

36 Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen z.B. belegärztliche Leistungen

40 Pauschalerstattungen

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Definition KBV zum EBM Behandlungsfall:

Ein Behandlungsfall ist die Behandlung desselben Versicherten

durch dieselbe Arztpraxis in einem Kalendervierteljahr zulasten

derselben Krankenkasse. (§ 21 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 25 Abs. 1 EKV)Quelle: www.kbv.de

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Definition KBV zum EBM Arztfall

Umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben

an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden

Arzt in einem Kalendervierteljahr zulasten derselben

Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. (§ 21 Abs. 1b BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1b EKV)Quelle: www.kbv.de

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Definition KBV zum EBM Betriebsstättenfall:

Umfasst die Behandlung desselben Versicherten in einem Kalendervierteljahr durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig vom behandelnden Arzt. (§ 21 Abs. 1a BMV-Ä bzw. in § 25 Abs. 1a EKV)Quelle: www.kbv.de

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Obligate Leistungsinhalte Diese Leistungen, die nach einer Gebührenordnungsposition

benannt sind müssen alle verpflichtend erbracht werden,

um diese GOP abrechnen zu können.

Bei Fehlen auch nur einer einzigen Leistung kann die GOP

nicht abgerechnet werden.

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Fakultative Leistungsinhalte Sind Teilleistungen einer GOP, die zu einer definierten Leistung

dazugehören, die aber grundsätzlich oder teilweise nicht erbracht

werden müssen, aber können.

Der Arzt muss die Leistung vorhalten, d.h. er muss in der Lage sein,

die Leistung zu erbringen.

Werden Leistungen erbracht, besteht darüber

Dokumentationspflicht.

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Versichertenpauschale Patienten kommen mit der eGK in die Praxis

Patienten kommen mit einer Überweisung des Facharztes in die Praxis

Patienten kommen in Vertretung für einen anderen Arzt in die Praxis

Patienten kommen mit einer Überweisung eines anderen hausärztlich tätigen Arztes in die Praxis

Versichertenpauschale GOP 03000

Hausärztliche Kinderärzte GOP 04000

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Versichertenpauschale Bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (LJ): autom. 03001

Vom 5. LJ bis zum vollendeten 18. LJ: autom. 03002

Vom 19. LJ bis zum vollendeten 54. LJ: autom. 03003

Vom 55. LJ bis zum vollendeten 75. LJ: autom. 03004

Vom 76. Lebensjahr autom. 03005

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Verwaltungskomplex GOP 01430

Ausstellung von Wiederholungsrezepten/ Überweisungsschein ohne persönlichen Arzt- Pat.-Kontakt.

Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal.

Die GOP 01430 ist im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach am selben Tag berechnungsfähig.

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Chronikerpauchale Zuschlag zu der Versichertenpauschale nach der GOP 03000/04000 zur Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung.

GOP 03220 / 04220

1. persönlicher APK 1 x im Behandlungsfall

2. persönlicher APK 1 x im Behandlungsfall

GOP 03221/ 04221

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Chronikerpauschale Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung.

Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.

Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß den Allgemeinen Bestimmungen 4.3.1 pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Arztpraxis stattgefunden hat.

Ohne Voraussetzung der kontinuierlichen ärztlichen Behandlung.

Neugeborene und Säuglinge

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Chronikerpauschale Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt auch vor, wenn der Patient mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung seinen ihn betreuenden Hausarzt gewechselt hat.

In diesem Fall muss der die hausärztliche Betreuung übernehmende Hausarzt die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte dokumentieren.

Bei Hausarztwechsel sind die Chronikerpauschalen mit „H“ zu kennzeichnen

Dauer der Kennzeichnung: aktuelles Quartal + drei folgende Quartale

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Vorhaltepauschale das Vorhalten von Praxisstrukturen für die Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung

GOP 03040 / 04040

Einmal im Behandlungsfall

(Bedeutet für die Praxis keinen Aufwand, die sog. Vorhaltepauschale wird von der KV automatisch zugesetzt)

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Vorhaltepauschalen und Chronikerzuschlag Bei diesen Leistungen gibt es keine Pauschalen

Behandlung krebskranker Pat. nach der Onkologie-Vereinbarung

Phlebologie (EBM-Abschnitt 30.5)

Schmerztherapie nach EBM-Abschnitt 30.7. z.B. Akupunktur

Schlafstörungsdiagnostik (EBM-Abschnitt 30.9)

Autogenes Training, Relaxationsbehandlung nach Jacobson(GOP 3511 bis 35113

Hypnose ( GOP 35120 )

Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer psychotherapeutischen Kurzzeittherapie ( GOP 35130 ) und ( GOP 35131 )

Biographische Anamnese, vertiefte Exploration ( GOP 35140 bis 35142 )

Probatorische Sitzung ( GOP 35150 )

Antragspflichtige Leistungen der Psychotherapie ( EBM-Abschnitt 35.2 )

Leistungen aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich ( §6 Anlage 5 Bundesmantelverträge )

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Gesprächsleistungen Problemorientiertes ärztliches Gespräch das Aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist.

GOP 03230 / 04230

Gespräch von mindestens 10 Minuten Dauer/ je vollendete 10 Minuten

19 Minuten 1 x GOP --- 21 Minuten 2 x GOP

Cave es gibt eine Mengenbegrenzung

Jede Praxis erhält ein quartal-bezogenes Gesprächskontingent von 4,50 Euro pro Behandlungsfall

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Leistungen im organisierten Notdienst Erster persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK ) im organisierten Notfalldienst

GOP 01210

Notfallpauschale zwischen 07.00 Uhr und 19.00 Uhr ( werktags )

(Außer an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12 und 31.12 )

Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.

GOP 01212

Notfallpauschale zwischen 19.00 Uhr und 07.00 Uhr des Folgetages, sowie ganztägig an Samstagen, Sonntagen, gesetzl. Feiertagen und am 24.12. und 31.12.

Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.

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Leistungen im organisierten Notdienst Jeder weitere persönliche und /oder telefonischer APK im organisierten Notfalldienst

GOP 01214 Notfallpauschale zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr

GOP 01216 Notfallpauschale zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr

An Samstagen, Sonntagen und gesetzl. Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 07:00 Uhr und 19:00 Uhr

GOP 01218 Notfallpauschale zwischen 22:00 Uhr und 07:00 Uhr

An Samstagen, Sonntagen und gesetzl. Feiertagen, am 24.12. und 31.12. zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr

Die Uhrzeit der Inanspruchnahme ist anzugeben.

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Leistungen im organisierten Notdienst GOP 01418

Besuch im organisierten Notfalldienst

Die Uhrzeit ist anzugeben

Hausbesuche zwischen 19:00 Uhr und 07:00 Uhr ( Nacht ) werden mit „N“

gekennzeichnet GOP 01418N Gefahrenen Doppelkilometer–einfache Fahrstrecke

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit