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HERZLICH WILLKOMMEN ZUR CME-EINHEIT

GASTROINTESTINALE SYMPTOME

Diese Einheit ist Teil des Notfallkoffers Palliativmedizin,

der insgesamt vier CME-Einheiten umfasst:

• Schmerz

• Atemnot

• Gastrointestinale Symptome

• Akute Verwirrtheitszustände

Tipps zur Bedienung

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Notfallkoffer Palliativmedizin – Gastrointestinale Symptome

© R. Jaroslawski

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Lernziele für diesen Kurs

• Sie kennen die wichtigsten Ursachen für das Auftreten

gastrointestinaler Symptome in Zusammenhang mit einer

unheilbaren Grunderkrankung.

• Sie können Übelkeit, Erbrechen und Obstipation als Symptom

zuordnen und entsprechend differenziert behandeln.

• Sie kennen die Risikofaktoren für das Auftreten einer malignen

intestinalen Obstruktion und können deren Symptome zuordnen

und differentialdiagnostisch einordnen.

• Sie können eine differenzierte Therapie der malignen intestinalen

Obstruktion unter Berücksichtigung interventioneller und

konservativer Möglichkeiten einleiten.

Was Sie in dieser E-Lecture erwartet:

• Anamnese und Diagnostik gastrointestinaler

Symptome

• Ursache und Therapie von Übelkeit und

Erbrechen

• Ursache und Therapie der Obstipation

• Maligne intestinale Obstruktion:

- Differentialdiagnostische Überlegungen

- Differenzierte Therapiestrategien

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Anamnese und Begleitkomplikationen

Anamnese

• zeitlicher Verlauf, Tagesverlauf

• Abhängigkeit von Nahrungsaufnahme

oder anderen Ereignissen

• Aussehen, Farbe, Geruch, Menge des

Erbrochenen / Stuhlgangs

• vorausgehende Symptome,

Begleitsymptome (z.B. Kopfschmerzen,

abdominelle Schmerzen, Krämpfe)

• Medikamente

• Hunger, Durst

• Häufigkeit Erbrechen/Stuhlgang, wann

zuletzt

• abdominelle Vor-Operationen

• Urinausscheidung, Dysurie

Begleitkomplikationen

• Medikamenteneinnahme nicht mehr

möglich

• unsichere Wirkung von Medikamenten

• Anorexie, Kachexie, Gewichtsverlust

• Angst vor Verhungern

• Elektrolytentgleisungen, Exsikkose

• Schwäche, Müdigkeit

• Stomatitis, Ösophagitis, Mallory-Weiss-

Läsionen, Ösophagusruptur

• Aspiration

• Ileus, Perforation, Peritonitis

Diagnostik bei gastrointestinaler Symptomatik

körperliche Untersuchung

• Fieber

• neurologische Auffälligkeiten

• Exsikkose

• Augenhintergrund

• Mundsoor

• Abdomen: Raumforderung,

Druckschmerz, Abwehrspannung,

Peristaltik, Hepatomegalie

• rektal: Stuhl in der Ampulle, Blut

weiterführende Diagnostik

• Labor, Mikrobiologie

• Sonographie

• Endoskopie

• Röntgen Abdomenübersicht

• ggf. CCT, MRT Schädel

• CT Abdomen

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Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit ≠ Erbrechen

eigenständige Symptome, die aber

gemeinsam auftreten können

Gastrointestinal / Pharyngeal

• Passagebehinderung Stauung (Tumore, Aszites, Herzinsuffizienz, autonome Neuropathie)

• gastrale Irritation: Entzündungen, Ulkus, Tumor, NSAR, Antibiotika, Alkohol, Blut

• Ösophagus: Soor, Ulzeration, Obstruktion, Spasmus

• Obstipation, Ileus, gastrointestinale Obstruktion

• Läsionen Pharnyx, Larnynx, Husten

Metabolisch / toxisch

• Medikamente: Opioide, Antibiotika, Zytostatika, NSAR, Digitalis, Carbamezepin, etc.

• Elektrolytentgleisungen: Hyperkalziämie, Hyponatriämie

• Urämie

• Tumortoxine

• Bakterientoxine

• Bestrahlung

ZNS / Vestibulum

• Akustikusneurinom,

Labyrinthaffektion

• ototoxische Stoffe: Antibiotika,

Zytostatika, Diuretika

• ZNS-Tumore, Hirndruck,

Meningitis

• Schmerzen

• Gerüche, visuelle Eindrücke

Psychisch

• Angst

• Antizipation

Übelkeit und Erbrechen

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Beteiligte Rezeptoren an Übelkeit und Erbrechen

Rezeptoren: D2= Dopamin, H1= Histamin H1, 5-HT= Serotoningruppe, ACH= Muscarin-Cholin, NK1= Neurokinin (NK1)

Brechzentrum

H1, ACH, 5-HT3

Chemorezeptor-

triggerzone (CTZ):

D2, 5-HT3,

Cannabinoid, NK1

Afferenzen von

Vagus

und Sympathicus:

D2, 5-HT4, 5-HT3,

NK1

Vestibularkerne:

ACH, H1

Cortex,

limbisches

System:

H1

Chemo- und Mechanorezeptoren

Hals/Thorax/Abdomen

chemisch:

Blut, Liquor

Übelkeit und Erbrechen: Allgemeinmaßnahmen

• Absetzen verzichtbarer Medikamente

• Behandlung der reversiblen Ursachen

• Diätberatung

• Vermeiden von Essensgerüchen

© R. Jaroslawski

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Übelkeit und Erbrechen: Medikamentöse Therapie

Grundsätze der medikamentösen Therapie:

• regelmäßige Gabe

• engmaschige Re-Evaluation

• ggf. Kombination von 2 oder 3 Antiemetika mit

verschiedenem Wirkansatz

• Auswahl abhängig von der Ursache des Erbrechens

• geeignete Applikationsform wählen

Antiemetika und deren Rezeptorwirkungen Antiemetika Wirkstoffe Rezeptor Wirkung

Prokinetika Metoclopramid

Domperidon

D2 zentral (++), 5-HT3 (+), 5-HT4-Ag. (++),

D2 peripher (++), 5-HT3 (++), D2 peripher (++) prokinetisch

5-HT3-Rezeptor-

Blocker

Odansetron

Granisetron

Tropisetron

5-HT3 (+++)

Neuroleptika

Haloperidol

Levomepromazin

Olanzapin

D2 zentral (+++)

D2 zentral (++), H1 (+++),Ach (++), 5-HT2 (+++)

D2 zentral (+++), H1 (+++), Ach (+++), 5-HT2 (+++),

5-HT3 (+)

geringere Dosen als zur

antipsychotischen Therapie

Antihistaminika Dimenhydrinat H1 (++), Ach (+) wirken zentral im Brech- und

Vestibularzentrum

Cannabinoide Dronabinol (THC) Cannabinoid

NK1-Rezeptor-Antag. Aprepitant NK1

Anticholinergika Scopolamin Ach (+++) antisekretorisch

Somatostatinanaloga Octreotid antisekretorisch, nicht direkt

antiemetisch

Steroide Dexamethason antiödematös

Wirkung am zerebralen Kortex

Benzodiazepine Lorazepam anxiolytisch, bei

antizipatorischem Erbrechen

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Welcher Wirkstoff für welche Indikation?

Ursache Geeigneter Wirkstoff

Gastritis, gastrale Stase,

funktionelle Obstruktion

Metoclopramid

Domperidon

Alizaprid

Intestinale Obstruktion Dimenhydrinat

Haloperidol

Levomepromazin

Octreotid / Scopolamin (zur Sekretreduktion)

Metabolisch/ medikamentös-toxisch Haloperidol

Levomepromazin

Olanzapin

Erhöhter intrakranieller Druck Dexamethason

Dimenhydrinat

Übelkeit und Erbrechen: „Stufenplan“

Metoclopramid, Haloperidol, Dimenhydrinat*

Levomepromazin** = „Breitbandantiemetikum“

Dexamethason, 5-HT3-

Anatagonisten

Cannabinoide, Lorazepam

* schrittweise auch in Kombination ** ersetzt Haloperidol

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Obstipation

Übliche Definition und Kriterien:

• für Palliativpatienten nicht geeignet

• Besser: subjektive und objektive Kriterien einbeziehen

- Stuhlfrequenz < 3/Woche

- subjektives Empfinden von Völle, abdom. Spannung, Blähung, Flatulenz

Vorkommen in der Palliativmedizin:

• vor allem Tumorpatienten und Patienten mit Nierenerkrankungen

• 30-80% der Patienten im Laufe ihrer Erkrankung

• 50% der Patienten bei Aufnahme auf Palliativstation

• 90% der opioidpflichtigen Patienten

Ursachen für Obstipation bei Palliativpatienten

Organisch

• abdomineller Tumor, Peritonealcarcinose

• radiogene Fibrose, Adhäsionen

• schmerzhafte Defäkation (Hämorrhoiden,

Analfissuren, perianale Abszesse)

Neurologisch

• ZNS-Befall, spinale Kompression

• Infiltration der Sakralnerven

• Neuropathien mit Beteiligung des

autonomen Nervensystems

Metabolisch

• Dehydration

• Hyperkalziämie, Hypokaliämie

• Hypothyreose

Sonstige

• Immobilität, veränderte Ernährung,

mangelnde Privatsphäre, Depression,

Verwirrtheit, höheres Lebensalter

Medikamente

• Opioide (!!), Antitussiva, Antidepressiva, Neuroleptika, Antiparkinsonmittel, Antikonvulsiva

• Anticholinergika, Antiemetika (5-HT3)

• Antihypertensiva, Diuretika, Eisenpräparate, Antazida

• Chemotherapeutika

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Allgemeine Therapiemaßnahmen bei Obstipation

• ausreichende Gabe von Flüssigkeit (CAVE!)

• Bewegung (bei Palliativpatienten oft nicht möglich)

• Änderung der Ernährung (oft nicht möglich)

• Wahrung der Intimsphäre

• kein Zeitdruck entstehen lassen

• Wiederherstellung der früheren Gewohnheiten

(z.B. „Verdauungszigarette“)

• gute Analpflege

• ggf. Kolonmassage, Wickel, Auflagen

Beachten Sie: Prophylaxe ist die beste Therapie!

Obstipation: „Stufenplan“

Stufe 1

osmotisch wirksames Laxans + stimulierendes Laxans

Stufe 2

Suppositorien oder Klysmen

bei opioidbedingter Obstipation: Methylnaltrexon erwägen

Stufe 3

hohe Einläufe und manuelle Ausräumung

bei opioidbedingter Obstipation: Methylnaltrexon erwägen

Stufe 4

Röntgenkontrastmittel oder Neostigmin erwägen

! Achtung: eine maligne Obstruktion muss vorher ausgeschlossen werden !

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Maligne intestinale Obstruktion (MIO)

• 3% aller Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

• 5-43% aller Patienten mit fortgeschrittenen intraabdominellen malignen Tumoren

• 4-24% Kolorektale Carcinome

• 5-51% Ovarialcarcinome

• 15% Patienten auf Palliativstationen im Terminalstadium

Lokalisation

• Dünndarm 60%

• Kolon 33%

• beide gleichzeitig 20%

Dünndarm : Dickdarm = 2:1

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Ursachen einer MIO

Obstruktion

• Druck auf Lumen von außen

• intraluminaler Verschluss

Motilitätsstörung

• Infiltration der intestinalen Muskulatur,

des Mesoteriums, des Plexus coelicus

o. anderer Nervenstrukturen

• Motilitätshemmende Medikamente

• Neuropathien

Kombination verschiedener Ursachen:

MIO: häufigste Symptome:

1. Übelkeit und Erbrechen

2. Obstipation/Stuhlverhalt

3. Schmerzen

Trias:

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Übelkeit und Erbrechen

Magenausgang/Duodenum Dünndarm Kolon

• große Mengen

• im Schwall

• unverdaute Nahrung, gallig

• große Mengen

• Miserere

• spätes Auftreten

Magenausgang/Duodenum Dünndarm Kolon (Dickdarm)

• häufig keine

• evtl. Druckgefühl im Ober-

bauch, Völlegefühl

• kolikartig

• oft im Epigastrium oder

paraumbilikal

• mäßige Blähungen

• paraumbilikal oder

Unterbauch

• aufgetriebenes geblähtes

Abdomen

Zuordnung zu betroffenem Darmabschnitt je nach

Symptomatik

Schmerzen

Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind:

• Paralytischer Ileus

• Übelkeit und Erbrechen anderer Ursache

• Obstipation anderer Ursache

komplette Obstruktion inkomplette Obstruktion

• kein Stuhlgang mehr

• kein Stuhl in der Ampulle

• kein Abgang von Winden

• noch kleine Mengen Stuhl

• z.T. paradoxe Diarrhoe

• Abgang von Winden

Unterscheidung komplette – inkomplette Obstruktion

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Therapiemöglichkeiten

Es gibt keine einheitlichen Richtlinien oder Empfehlungen

• operativ

• endoskopisch-interventionell

• konservativ

Therapie

Inkomplette Obstruktion

• Prokinetika

• Ggf. Steroide zur Abschwellung

• Einläufe

• Weichmacher/Laxantien p.o.

Komplette Obstruktion

• OP, andere Intervention zur

Kontinuitätsherstellung möglich?

• Ablauf: (Magensonde oder PEG)

• Antisekretorika

• Antiemetika, die nicht

motilitätsfördernd sind

• Parenterale Ernährung und

Flüssigkeitssubstitution

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Konservative Therapie

Inkompletter Verschluss bzw.

funktioneller Verschluss Kompletter Verschluss

Übelkeit/

Erbrechen

Vorsichtiger Versuch mit Prokinetika

Ggf. vorsichtige Gabe von

Neostigmin

Versuch Steroide

Ggf. Antisekretorika

Keine Prokinetika, stattdessen

Antihistaminika und Neuroleptika

Antisekretorika

Je nach Akzeptanz des Patienten:

Anlage einer transnasalen

Magensonde zum Ablauf

Obstipation

Gleitmittel

Vorsichtiger Versuch mit

stimulierenden Laxantien

Ggf. hohe Einläufe

-

Schmerzen Stark wirksame Opioide

Metamizol

Stark wirksame Opioide

Metamizol, ggf. Butylscopolamin

Konservative Therapie

• Ggf. Anlage einer transnasalen Magensonde

• Medikamente intravenös, subkutan (z.B. über

Spritzenpumpen) oder transdermal

• Rehydrierung und Durstlinderung

1. Flüssigkeitsverlust im GI-Trakt reduzieren

2. Flüssigkeitssubstitution intravenös oder subkutan

3. gute Mundpflege

4. Ggf. Lutschen von Eiswürfeln

(z.B. gefrorener Saft, Cola etc.)

• Ernährung

- Patienten dürfen nach Wunsch essen und trinken

- oft sind kleine Portionen sinnvoll

- parenterale Ernährung bedenken

Patienten mit konservativer

Therapie eines obstruktiven

Ileus können ambulant

versorgt werden!

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Interventionelle Therapie: Operation und Endoskopie

Risiken bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen:

- erhöhte OP-Mortalität und -Morbidität

- postoperative Re-Obstruktion an anderer Stelle

Operation

• Resektion der Engstelle,

End-zu-end-Anastomose

• Bypass

• Anlage eines Stomas (künstlicher

Darmausgang, Anus praeter)

Endoskopie

• Ballondilatation

• Stent-Einlage

• Laserung

• Anlage einer perkutanen

endoskopischen Gastrostomie (PEG)

zum Ablauf

Bei jedem Patienten, auch in

fortgeschrittenem

Krankheitsstadium sollte zunächst

eine Operation in Erwägung

gezogen werden.

Zusammenfassung der Lerneinheit

• Für die Therapie gastrointestinaler Symptome ist die Kenntnis der Ursache von entscheidender

Bedeutung, da unterschiedliche Maßnahmen oder Medikamente je nach zugrundeliegendem

Auslöser eingesetzt werden.

• Für die opioidinduzierte Obstipation, aber auch für die Übelkeit gilt, dass eine Prophylaxe die

beste Therapie ist.

• Bei Auftreten von Übelkeit/Erbrechen und Obstipation muss bei Tumorpatienten je nach Grund-

erkrankung differentialdiagnostisch auch an eine maligne intestinale Obstruktion gedacht

werden. Vor Therapieeinleitung sollte in diesen Fällen eine diagnostische Klärung erfolgen.

• Die intestinale Obstruktion kann inkomplett oder bereits komplett ausgebildet sein. Abhängig

von dieser Unterscheidung gestaltet sich auch das therapeutische Vorgehen.

• Bei Vorliegen einer kompletten Obstruktion sollte immer zunächst die Möglichkeit und

Sinnhaftigkeit eines operativen Vorgehens geprüft und anschließend mit dem Patienten in

Abhängigkeit von dessen Behandlungswünschen besprochen werden.

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VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!

Literatur

Bausewein, C., Delagardelle, I., Hentrich, M., Langenbach, R.

& Strohscheer, I. (2012). Gastrointestinale Symptome. In E.

Aulbert, F. Nauck & L. Radbruch (Hrsg.), Lehrbuch der

Palliativmedizin (3. Aufl.) (S. 265-300). Stuttgart: Schattauer.

Langenbach, R., Bausewein, C. & Roller, S. (2010). Gastro-

intestinale Symptome. In C. Bausewein, S. Roller & R. Voltz

(Hrsg.), Leitfaden Palliative Care (4. Aufl.) (S. 392-491).

München: Elsevier.

Pott, G., Domagk, D. & Sahm, S. (2010). Palliativmedizinische

Gastroenterologie (1 Aufl.). Stuttgart: Schattauer.

Clemens, K. E. & Klaschik, E. (2007). Übelkeit, Erbrechen und

Obstipation in der Palliativsituation. Deutsches Ärzteblatt,

104(5), A-269 / B-240 / C-235.

Ripamonti, C.I., Easson, A. M. & Gerdes, H. (2008)

Management of malignant bowel obstruction. European Journal

of Cancer , 44(8), 1150-1115.

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