HIDALGO 2009 El Informe de Biopsia

8/10/2019 HIDALGO 2009 El Informe de Biopsia

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El Informe de Biopsia. C Hidalgo 2009 2/11

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(sesiones anatomo-clnicas) y de investigacin (iconografa para publicaciones,realizacin de autopsias, revisiones de casustica de archivo, etc.).

Adems el trabajo del Patlogo es de carcter imprescindible en lo que se refiere a: 1)Prevencin y bases para Planificacin Sanitaria en el Hospital, Comarca y Provincia y2) Autoevaluacin del trabajo hospitalario. En los dos terrenos es fundamental larecogida de datos y el trabajo de anlisis de casos y discusin que se lleva a cabo en la

prctica de Autopsias clnicas con sesiones Anatomo-clnicas programadas con losdistintos Servicios del Hospital y en el seno de la Comisin de Mortalidad Hospitalaria.As mismo la comisin de tejidos colaborar al anlisis y mejora de rentabilidad delHospital en General al verificar: indicaciones de biopsias u operaciones, tiempo dediagnostico, casos que necesitaron ser rebiopsiados (con aumento de la estanciahospitalaria), etc.

Los archivos del servicio permiten estudios epidemiolgicos de incidencia deenfermedades quirrgicas, aquellas cuyo diagnstico pasa por un estudio histolgico deltejido y fundamentalmente de la patologa tumoral de la zona. En esta ltima colaborar

estrechamente con los otros servicios y unidades oncolgicas para establecer protocolosde tratamiento y seguimiento de tumores.

Con esta breve e insuficiente exposicin, esperamos haber explicado que el Patlogo(como Virchow) no est lejos de la comunidad, "como se podra pensar al verloenfrascado mirando por el tubo, sino muy prximo a ella y a sus problemas de salud y

profundamente interesado en la bsqueda de soluciones.

Dinamica de un servicio de anatomia patolgica

E1 trabajo en un Servicio de Anatoma Patolgica gira en torno a la rutina asistencial,dedicada a atender las demandas de estudio por parte de otros Servicios del Hospital, odemandas Extra-hospitalarias. E1 resto de funciones deben apoyarse como base en estarutina, integrndose progresivamente en la misma y apoyndose en ella. Tanto lasfunciones, como la dinmica de la rutina asistencial quedan resumidas en los esquemas4 y 5 de esta memoria.

Los tipos de demanda asistencial que se plantean son: estudios citolgicos, biopsias ypiezas quirrgicas y autopsias clnicas. Las biopsias a su vez pueden ser de rutina ointraoperatorias. Estas ltimas, no especificadas en dicho esquema, se caracterizan por

precisar un diagnstico prctico rpido que oriente al cirujano en su intervencin sobre

la malignidad o benignidad del proceso, grado de extensin del mismo o adecuacin dela toma para el estudio que se demanda.

Los criterios para la seleccin de las biopsias intraoperatorias deben ser estrictos ya queinterrumpen el trabajo pro-gramado del servicio, para realizar todo el proceso (que en larutina lleva 48 horas) en unos 10-15 minutos. Esto es posible mediante, fijacin porcongelacin, corte con criostato y tincin rpida a nivel tcnico y un urgente estudiomacro y microscpico a nivel facultativo, recibiendo un breve informe del cirujanoescrito a mano y enviando igualmente un breve informe y/o llamando por el telfonointerior.


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La labor de prevencin, docencia e investigacin, as como planificacin y evaluacinse deben incorporar a la rutina sistemtica del servicio concedindosele igual o mayorimportancia que a la rutina asistencial descrita.

RELACIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA

SOCIEDADESESPAOLA Y

AUTONMICA

DE ANATOMAPATOLGICA

UNIVERSIDADY OTROS

ORGANISMOSDOCENTES

HOSPITAL DEREFERENCIA

REGIONAL

CENTROS DESALUD

HOSPITALESCOMARCALES

COMISIONESHOSPITALA-

RIAS

DIRECCIN YGESTIN DEL

PROPIO

HOSPITAL

OTROSSERVICIOS

DEL PROPIOHOSPITAL

SERVICIO DEANATOMA

PATOLGICA


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FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA

Comisin de

Mortalidad

APOYO A PLANIFICACIN Y

EVALUACIN SANITARIA

Comisin de Tejidos

Estudios de Mortalidady MorbilidadPREVENCIN

Planes de deteccinprecoz de cncer en

grupos de riesgo

ASISTENCIA Apoyo diagnstico(Rutina Asistencial)

Protocolizacin detratamientos (Comisin

de Tumores)

Seguimiento deEnfermos

ATENCIN

TRATAMIENTO YREHABILITACIN

Evaluacin detratamientos

Sesiones interservicios

Sesiones anatomoclnicas generales

DOCENCIA

Educacin para laSalud

MortalidadEpidemiologa

Casustica

De rentabilidad Hospitalaria (Comisin de tejidos)

Seguimiento de casos

INVESTIGACIN

Clnica

Publicaciones


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ACTIVIDADES DE FUNCIN ASISTENCIAL

CITOLOGA BIOPSIAS Y PIEZASQUIRRGICAS

AUTOPSIAS

PUNCIN* * *

REGISTRO DE ENTRADA

ESTUDIO MACROSCPICO

TALLADO

FOTOGRAFA MACROSCPICA

Entrada de biopsiasINTRAOPERATORIAS

DEMOSTRACIN

TIPOS DE

ESTUDIOS,ENTRADA

YESTUDIOMACROS-CPICO

INFORME MACROSCPICO* * *

BSQUEDA EN ARCHIVOS DE ESTUDIOS PREVIOS

Centrifugado FIJACIN

Extensin INCLUSINFijacinTincin Bloques, cortes y tincin de rutina

Barrido ypunteado TCNICAS ESPECIALES

ESTUDIO CON MICROSCOPIO PTICO* * *

PROCESOTCNICO

YESTUDIOMICROS-

CPICO

MICROSCOPA DE FLUORESCENCIA Y/O ELECTRNICA

CORRELACIN ANATOMO CLNICA

INFORME DEFINITIVO

CODIFICACIN Y ARCHIVADO DE FICHAS

COMUNI-CACIN

DELRESULTADO

REPARTO DE INFORMES

OTROS USOSRELEVANTES

DELESTUDIO

MICROFOTOGRAFA PARA

SESIONES CLNICAS Y PUBLICACIONES

* Momentos de decisin de tcnicas especiales


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Documentos clnicos y no clnicos en Anatoma Patolgica

1. Informes de Anatoma Patolgica en la Historia Clnica:

a. Informe de Citologa

b. Informe de Biopsia

c. Informe de Pieza Quirrgica

d. Informe de Autopsia

e. Hojas de Solicitud de estudio

f. Documentos legales: Consentimiento Informado del paciente/ o su familia

para realizar la prueba

2. Documentos organizativos internos:

a. Libros de registro, fichas de pacientes, hojas de trabajo,

b. Documentos mercantiles: hojas de pedido, albaranes, etc.

3. Descripcin publicitaria de Aparatos o Equipos:

4. Manuales de funcionamiento de aparatos.

5.

Fichas tcnicas de reactivos:

6. Fichas tcnicas de tinciones:

Informe de Biopsia

Eje central de la actividad del Patlogo. Este documento es crucial en muchos tipos dediagnsticos, en especial en todos los casos de cncer y tumores benignos, pero tambinen Nefropatologa (Glomerulonefritis), Hepatopatologa (Hepatitis crnicas y Cirrosis),

Piel (enfermedades ampollosas y dermatitis crnicas), etc. El tratamiento del paciente(mdico o quirrgico), el protocolo de seguimiento e incluso el pronstico de suenfermedad se derivan directamente del Diagnstico AP, que consta en este informe.

El Informe de Biopsia debe formar parte obligatoriamente de la Historia Clnica y es undocumento de valor judicial.

1) Situacin comunicativa

Los Patlogos que trabajan en el hospital no tienen relacin directa con el enfermo.

Solamente en los Departamentos con Unidad de Punciones en las que existe unaConsulta y el Patlogo realiza algunas punciones de rganos superficiales palpables


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para Citologa. En los Laboratorios de Anatoma Patolgica privados espaoles hay unarelacin ms directa que en los hospitales pblicos con el paciente, ya que casi siemprese encarga el paciente o su familia de llevar la muestra al Laboratorio de AP (AnatomaPatolgica) para ser analizada. Incluso entonces la muestra debe ir acompaada de unahoja de Solicitud de Estudio, cuyos datos han sido cumplimentados por el mdico

clnico.Los Patlogos llaman mdicos clnicos a todos los mdicos que ven enfermos y por lotanto pueden remitir muestras a AP para su diagnstico. Muchas veces estos mdicosclnicos no realizan la toma de muestra ellos mismos, sino que solicitan su extraccin aotro especialista con competencias especficas para ello (Cirujano, Radilogo, )

La Solicitud de Estudio va firmada por el mdico clnico o el mdico que realiz latoma. Debe contener datos clnicos del paciente relevantes para el diagnstico AP(Anatomo Patolgico).

Tras el estudio realizado en AP se plasmar el resultado final en otro documento: ELINFORME AP firmado por el Patlogo. Este informe va dirigido al mdico clnico quefirm la solicitud de estudio.

El informe se remite al mdico clnico, en la prctica privada muchas veces a travs delpaciente. El paciente tiene derechos sobre el mismo, como sobre todo el contenido de suHistoria Clnica. Esta sometido a la misma normativa legal que rige sobre la misma.(Ley de Proteccin de Datos Personales Ley Orgnica 15/1999).

El informe se produce en el contexto de un acto comunicativo entre el patlogo y elmdico clnico. El mdico clnico ha enviado la solicitud de estudio firmada, junto conla muestra a estudiar y en esa hoja de solicitud ha reflejado los datos clnicos mssignificativos para el diagnstico anatomopatolgico, as como su impresin diagnsticainicial. El patlogo emite y firma directamente los informes que no presentan ningntipo de problema; pero un pequeo porcentaje queda apartado pendiente de tcnicasespeciales y/o de relacin anatomo-clnica. Las tcnicas especiales se pueden realizar enel mismo Servicio de Anatoma Patolgica o en otros Laboratorios de referencia (porejemplo Biologa Molecular). La relacin anatomo-clnica significa que hay algn tipode discordancia o duda que requiere comunicacin personal con el clnico que enva elcaso. Por ejemplo: al clnico le parece un tumor y el patlogo solamente observa signosinflamatorios con algo de displasia (atipia celular que no llega al nivel de tumormaligno); en la conversacin le plantea al clnico la posibilidad de que la tomacorresponda al borde inflamatorio y no a la lesin principal con lo que sera convenienterealizar una nueva toma ms certera. Este tipo de comentario tambin podra constar en

el informe a modo de nota.2) Estructura

Extensin habitual: una pgina tamao A4.

1.

Encabezamiento:

-Nombre del Documento, tamao ttulo, seguido del nmero deidentificacin para AP (nmero del estudio segn el Registro de Entrada delServicio de AP).

-Arriba a la derecha datos de identificacin del paciente:


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-Nombre y Apellidos

-Habitacin Nmero de cama

- Doctor/a (Mdico Clnico que solicita el estudio)

-Abajo a la izquierda, fecha de entrada. Se refiere a la fecha en que lamuestra con la hoja de solicitud de estudio entr en el Servicio de AnatomaPatolgica, adjudicndosele un nmero de identificacin para dicho servicio.

Esta fecha es importante porque suele corresponder con el mismo da de latoma de muestra , o el da siguiente y su diferencia con la fecha del informemarcar el tiempo de espera hasta obtener el diagnstico. Este tiempo deespera es importante porque no se inicia el tratamiento hasta obtener eldiagnstico (y podra ser urgente) y porque muchas veces el pacientehospitalizado no debe ser dado de alta hasta obtener el diagnstico (y estoencarece la estancia hospitalaria).

2. Descripcin macroscpica:

Describe los fragmentos de tejido que se reciben en AP, su nmero, aspecto(consistencia, textura, color, forma, irregularidades u otras caractersticas y aveces tacto con guantes, claro -), su tamao en cm.

(Si se reciben fragmentos con volumen el tamao expresa 3 dimensiones: x x cm. Si los fragmentos son pequeos y se pueden extender sobre unasuperficie sin sobresalir demasiado, se expresan solamente las dosdimensiones de la superficie ocupada: x cm.). El tamao debe constar

para que el mdico clnico vea reflejado en el informe la muestra que ltom. Tambin nos sirve de referencia para saber lo que podemos observar almicroscopio y para saber si queda material almacenado, en el caso de que nose haya incluido todo en el bloque para estudio histolgico (histolgico ymicroscpico funcionan como sinnimos cuando se trata de tejidos).

El nmero de fragmentos podra ser importante ya que si se incluyen en sutotalidad debe corresponder con el nmero de fragmentos que aparecen en la

preparacin (o laminilla ya preparada para su observacin microscpica).Cualquier discordancia debe ser investigada por el Patlogo y el Tcnico querealiza el procesamiento del tejido en el Laboratorio de AP. En los legradosobservamos que pone varios (quizs por la dificultad de contarlos y quizs

porque en estos casos no es tan importante su control como en las biopsiasendoscpicas de digestivo o neumologa).

3. Descripcin microscpica:

Describe el aspecto del tejido al ser observado al microscopio. El tipo detejido que se observa (debe corresponder al tipo de tejido muestreado), suscaractersticas de normalidad o anormalidad importantes para el diagnsticoque se va a emitir.

Si el informe se acompaa de fotos microscpicas, se puede citar en ladescripcin qu foto es demostrativa para los hallazgos que se estn

describiendo aqu.


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Si la paciente tiene biopsia anterior se compara con la imagen actual paradejar constancia de la concordancia o discordancia entre ambas.

EL INFORME PUEDE INCLUIR FOTOS DEMOSTRATIVAS DE LO QUE SE

DESCRIBE EN LOS APARTADOS ANTERIORES.

4.

Diagnstico Anatomopatolgico:

Tipo de muestra (marcado en negrilla). Es el tipo de muestra que el mdicoclnico seal que enviaba en la hoja de solicitud.

Debajo, diagnstico. Si se trata de un tumor maligno puede llevar un primernombre genrico y un tipo y/o subtipo ms especfico.

Para un listado bastante completo del tipo de diagnsticosanatomopatolgicos en Patologa Tumoral se puede consultar el CIE-O Clasificacin Internacional de Enfermedades Oncolgicas publicado por laOMS. En esta publicacin se incluyen los cdigos recomendados por dichaorganizacin para universalizar los archivos oncolgicos favoreciendo as losRegistros de Tumores por reas geogrficas. Dichos Registros de Tumoresson bsicos para una investigacin y planificacin sanitaria eficaz contra elcncer.

Cada tipo y subtipo tumoral pueden tener un tratamiento y pronsticodiferente, por lo que es importante que quede reflejado correctamente en elinforme.

3) Funcin:

Informar al mdico clnico de la enfermedad o lesin histolgica de losfragmentos de tejidos extrados del cuerpo del paciente.

Reflejar el proceso de anlisis de los mismos realizados en AP desde suentrada en el Servicio.

(A veces) dar indicaciones sobre conducta a seguir para un diagnstico msexacto o tratamiento adecuado.

Dejar constancia del trabajo realizado en AP en este caso para:

La Historia Clnica del paciente (con valor judicial).

Los archivos de Anatoma Patolgica y/o de otro tipo (registrosde tumores, por ejemplo)

Servir de base para actividades formativas y de investigacin.

4) Terminologaespecfica:

Se utiliza un vocabulario especial, tanto en las descripciones macroscpicascomo microscpicas, incluso si elegimos las palabras que no constituyentecnicismos (por lo que podemos considerar que los informes de biopsiasestn escritos en un registro especfico del Patlogo).


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Los tecnicismos propios de la especialidad son muy abundantes en ladescripcin. La mayora de ellos son propios de la especialidad y

prcticamente slo el diagnstico constituye lenguaje compartido con laespecialidad mdica clnica (a la que corresponde el mdico que recibir elinforme), Ginecologa en los legrados endometriales.

EN LA DESCRIPCIN MACROSCPICA

Varios fragmentos (1. grisceos, 2.irregulares negruzcos, 3. gris negruzcos,4. grisceos, 5. blanquecinos de consistencia blanda) que en conjunto midenn,n x n,n cm.

EN GENERAL:

Es un vocabulario propio con grupos de palabras especficos de este registro(el vocabulario del Anatomopatlogo)

Sigue unas pautas bastante fijas, especialmente en la descripcinmacroscpica

5) Coherencia del texto:

Se trata de una estructura bastante fija, remitiendo cada apartado al siguiente.

La descripcin microscpica es la ms larga en estos informes elegidos. Elorden que sigue es describir primero el tipo de tejido (endometrio), despus

las anomalas estructurales (glndulas), para terminar hablando del aspectocelular (atipia y mitosis). Sigue describiendo otras alteraciones menosrelevantes (metaplasma) y termina comparando la imagen con la biopsiaanterior (si la hay).

La descripcin microscpica debe ser absolutamente coherente con eldiagnstico emitido. Una discordancia seria entre ambos supondra una granconfusin y reflejara algn tipo de error a revisar.

El informe lo suele dictar el patlogo (o escribir a mano), lo suele transcribirun auxiliar administrativo o tcnico y es revisado minuciosamente por el

patlogo antes de firmarlo para corregir errores si los hubiera.

Bibliografa

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