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Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica

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Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica

Definición

Es un amplio espectro de daño hepático el cual va desde esteatosis a esteatohepatitis fibrosis avanzada y cirrosis.

La presencia de acumulo grasa macrovesicular en más del 5% de los hepatocitos

Esteatohepatitis no alcohólica degeneración en balón hepatocitos, con inflamación lobular

N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 · April 18, 2002 · www.nejm.org · 1221

Epidemiología

Afecta del 10 al 24% de la población de varios países. La prevalencia aumenta del 57.5 al 74% de personas

obesas. Afecta 2.6% de los niños. Afecta del 22.5 al 52.8% de niños obesos. Estudio en Oaxaca demostró que la prevalencia fue de

4.54%

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Factores de riesgo

Obesidad

Diabetes Mellitus tipo2

Hiperlipidemia

Historia familiar

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Causas

Causas de hígado graso

Nutricionales

Desnutrición

NPT

Pérdida de peso rápido

Fármacos

Esteroides

Estrógenos

Aspirina

Amiodarona

Metabólica o genética

Otras

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Causas Secundarias de Esteatois

Causas de hígado graso

Macrovesiculares

Hepatitis C (genotipo3)

Enfermedad de Wilson

Lipodistrofia

Ayuno

Microvesiculares

Síndrome de reye

Valproato antiretrovirales

HELLP

Hígado graso agudo embarazo

Patogénesis

Ambiente Genética

Genética • RXR, LXR , SREBP, ChREPB• Leptina, adiponectina, AcoA carboxilasa

Genes involucrados síntesis grasa

• MTP• Apoliproteína B

Genes involucrados en exportación de

grasa

• Adiponectina, PPAR Alpha, Acetil CoA oxidasa

Genes involucrados en la beta oxidación

• RPB4, SOCS2, IL 6, PPA2, PPAR gamma Genes involucrados en resistencia

insulina S. Petta et al. / Digestive and Liver Disease 41 (2009) 615–625 617

Adipocinas/Citocinas

IL6

IL 6 asocia a resistencia a la insulina IL 6 elevado en NASH representando modelo fibrosis

TNF alpha Participa patogénesis, apoptosis, características histología TNF, TNFR-2 más altos en NASH

LeptinaHormona anorexigénica NASH Leptina elevada

Adiponectina Sensibilizador de insulina Atenúa fibrosis hepática Correlaciona inversamente IMC

S. Petta et al. / Digestive and Liver Disease 41 (2009) 615–625

Patogénesis

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Patogénesis

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Patogénesis

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Patogénesis

616 S. Petta et al. / Digestive and Liver Disease 41 (2009) 615–625

Patogénesis

Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.

Patogénesis

METABOLISM CLINICAL AND EXPERIMENTAL 64 (2015) 380–390

Manifestaciones clínicas

Mayoría asintomáticos. Astenia Fatiga Dolor en cuadrante superior derecho Hepatomegalia es el signo físico más frecuente Acantosis nigricans- Niños

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Laboratorios

Elevación leve de AST, ALT AST/ALT < 1

Esto puede aumentar cuando el paciente ya tiene fibrosis avanzada GGT y FA en la mayoría de los pacientes se encuentra normal. Elevación bilirrubinas, prolongación TP, hipoalbuminemia

asociado a cirrosis hepática Elevación ferritina y aumento saturación transferrina en 6 de 11

pacientes

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Estudios de imagen

Ultrasonido Aumento de ecogenicidad comparado con el riñón Sensibilidad 89% y especificidad 93% detección de esteatosis Sensibilidad 77% y especificidad 89% detección de fibrosis

Tomografía Produce baja densidad hepática Esteatosis es difusa

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Estudios de imagen

J Ultrasound Med 21:1023–1032, 2002

Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudios de imagen

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Estudio de imagen

Rol de la Biopsia Gold estándar en diagnóstico Ayuda a determinar el efecto del tratamiento médico Los cambios son indistinguibles de enfermedad hepática por

alcohol. Características en biopsia

Esteatosis Agregado inflamatorio mixto Balonización de hepatocitos Núcleo glucógeno Cuerpos de Mallory Fibrosis

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Cambios histológicos

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Grado histológico para esteatosis

GRADO PARA ESTEATOSIS Grado 1: < 33% de hepatocitos afectados Grado 2: 33% a 66% de hepatocitos afectados Grado 3: >66% de los hepatocitos afectados

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Grado histológico para esteatosis

GRADO PARA ESTEATOHEPATITIS Grado 1: Leve

Esteatosis predominante macrovesicular, 66% lóbulos afectados Balonización observada en zona 3 hepatocitos Inflamación lobular Inflamación portal nula o mínima

Grado 2: Moderada Esteatosis macro y microvesicular, balonización zona 3 Inflamación predominante por polimorfonucleares, fibrosis pericelular,

inflamación crónica leve Grado 3: Severa

Esteatosis >66% lóbulos, balonización marcada en zona 3, inflamación crónica severa, PMN zona 3,

Inflamación portal de leve a moderada

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Algoritmo diagnóstico Elevación de transaminasa o

hepatomegalia

Descartar abuso de alcoholOtras enfermedades hepáticas

Imagen del hígado USG, TC,RM

Normal Hígado Graso

Biopsia hepática Considerar biopsia hepática estatificación

Diagnóstico Sospecha en individuos asintomáticos con elevación leve

transaminasas, radiología hígado graso o hepatomegalia persistente inexplicada

Los estudios de laboratorio a imagen tienen un pobre valor predictivo histológico.

Debe tener exclusión de abuso de alcohol , una ingesta de alcohol 20 gramos en mujeres y 30 gramos en alcohol son suficientes para causar enfermedad por alcohol.

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Diagnóstico

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Diagnóstico

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Historia Natural

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28% progresión

59% no cambio

13% mejoría o resolución

Historia Natural

Diabetes & Metabolism 39 (2013) 16–26

Manejo

DISMINUCIÓN DE PESO

Disminución de peso reduce esteatosis hepática esto en base a una dieta hipocalórica y aumento actividad física. (1 A)

Requiere una pérdida del 10% del peso corporal para mejorar la necro inflamación. ( 1 B)

Ejercicio solo en adultos con EHNA puede reducir esteatosis hepática pero su habilidad para mejorar aspectos histológicos queda desconocido. (1 B)

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento

METFORMINA

Agente sensibilizador de insulina No tiene un efecto significativo en la histología del hígado y no

esta recomendada para tratamiento específico de la enfermedad en adultos con EHNA

Nivel de Evidencia 1A

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento - Tiazolidinedionas

PIOGLITAZONA

Puede usar como tratamiento para esteatohepatitis comprobado por biopsia

Mayoría de los pacientes tratados fueron no diabéticos Se desconoce su seguridad a largo plazo en pacientes con NASH Se demostró aumento de peso (2.5 ± 0.5 kg) Dosis en estudios 30-45mg /día

Nivel de Evidencia 1B

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento

VITAMINA E

Vitamina E ( α- tocoferol) administrar 800 UI diarias mejora la histología en pacientes no diabéticos con EHNA por lo cual deberá considerar como primera línea de tratamiento

No se encuentra recomendada en pacientes diabéticos, con cirrosis hepática

Precaución aumento cáncer vejiga??

Nivel de Evidencia 1B

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento

ÁCIDO URSODEOXICÓLICO Y OMEGA 3

Ácido ursodeoxicólico para el tratamiento EHNA no esta recomendado

Uso de omega 3 no está recomendado para el tratamiento EHNA sin embargo se puede usar para tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes con NASH.

Nivel de Evidencia 1B

HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012

Tratamiento Cirugía Baríatrica

No se encuentra contraindicada en pacientes con EHNA (1A)

Ha mostrado beneficios en necroinflamación sin embargo aun no puede ser considerado como primera línea de tratamiento

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Estatinas

Impacto bebidas endulzantes en hígado graso

Implicaciones sistémicas

NAFLD y relación cardiovascular Aumento leve riesgo cardiovascular Evaluó la presencia dilatación flujo mediado por arteria braquial

donde se encontró pacientes con NAFLD tienen una correlación inversa, predice aumento riesgo de ateroesclerosis

NAFLD factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria

Am J Cardiol 2015;115:1402e 1406

Heart Failure Clin 8 (2012) 663–670

Riesgo Cardiovascular La principal causa de muerte en

pacientes con HGNA son las enfermedades cardiovasculares

- Los pacientes con hígado graso tiene una

vasodilatación alterada, al igual que

engrosamiento de la íntima carotídea.

La principal morbi-mortalidad en pacientes con NASH con las complicaciones hepáticas.

Hígado graso y ateroesclerosis

Heart Failure Clin 8 (2012) 663–670

Implicaciones sistémicas

NAFLD Síndrome metabólico

World J Gastroenterol 2006 January 21; 12(3): 345-353

Implicaciones sistémicas

NAFLD y resistencia a la insulina Factor de riesgo para desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 Se presupone acumulación de lípidos en particular de diacilglicerol

refiere como importante para desarrollo DM2 Disfunción mitocondrial, ocasiona disminución de biogénesis ,

aumento del estrés oxidativo

Diabetes & Metabolism 39 (2013) 16–26

Riesgo Cardiovascular La GGT más que la ALT

demuestra aumento del riesgo cardiovasclar.

Existe un aumento de factores procuagulantes como el inhibidor de activación del plasminógeno 1, fibrinógeno, factor VII).

Aumento de factores de inflamación PCR, IL-6.

Pronóstico

Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.

Pronóstico

Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.

ALT persistentemente elevada asociado aumento de progresión de la enfermedad.

Sin embargo pacientes con enfermedad avanzada tienen enzimas normales.

La evolución enfermedad no es lineal Esteatohepatitis asocia más a cirrosis que esteatosis

Supervivencia