High Reliability Organisation „Krankenhaus“ - vom ... · PDF file1 High Reliability Organisation „Krankenhaus“ - vom Fehlermanagement zum Hochzuverlässigkeitsmanagement Martin

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High Reliability Organisation „Krankenhaus“ -

vom Fehlermanagement zum

Hochzuverlässigkeitsmanagement

Martin Meilwes Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH

Risikomanagement – Aktueller Stand 2015 / Medizinische Hochschule Hannover 10.09.2015

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Master of Science in Clinical Risk- and Quality-Management (Donauuniversität Krems)

BHC, Gesundheitsmanager (Universität Bielefeld, Fakultät Gesundheitswissenschaften)

EFQM-Assessor, Risikomanager und Risiko-Assessor (Quality Austria)

Examinierter Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin

Lehrer für Berufe im Gesundheitswesen, Dozent im Rettungsdienst

Lehrrettungsassistent, Organisatorischer Leiter Rettungsdienst

Mitglied der Jury des „Deutschen Preises für Patientensicherheit“

Mitglied der AG „CIRS“ und Leitungsmitglied der AG „Notfall“ des Aktionsbündnisses Patientensicherheit

Mitglied des Redaktionsbeirates „Forum Patientensicherheit“ der ÄZQ

Mitglied der Steuerungsgruppe „cirs.bayern“ (Ausschuss ÄLRD Bayern)

Mitglied des Organisationskomitees „1.,2. und 3. Nationales CIRS-Forum“ bzw. des „Gemeinsamen Kongresses für Patientensicherheit“ 2014 in Hamburg

High Reliability Organisation „Krankenhaus“ , Martin Meilwes - 10.09.2015

QM RM PSM HRO

Qualitätsmanagement

kl. Risikomanagement

Patientensicherheitsmanagement

1990 2000 2010 2020 Seite 3


G-BA Beschluss: „Mindestanforderungen“

1. Managementsystem: Risikostrategie / Risikopolitik festlegen, klare Verantwortlichkeiten schaffen

2. Systematische Risikoidentifikation, Risikoanalyse, Risikobewertung Ableitung und Umsetzung geeigneter Präventionsmaßnahmen

3. Schulung und Umsetzung sowie regelmäßige Durchführung von Fallanalysen

4. Fehlermeldesysteme (CIRS): Einführung, Umsetzung, einrichtungsüber-greifende Vernetzung

5. Nutzung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements 6. Berücksichtigung der Patientenperspektive durch Befragungen und

Ergebnis-Evaluationen 7. Umsetzung aller Maßnahmen im „PDCA-Zyklus“, Vernetzung mit den

Aktivitäten des Qualitätsmanagements Seite 4


Klinisches

Risiko-management

t

Systematische Schadenauswertung root cause analysis RCA Error and risk analysis ERA

Fehlermanagement Critical incident Reporting system CIRS

Beschwerde- management

Sicherheits- und Risiko- Audit

Retrospektive Perspektive

Prospektive Perspektive

Instrumente des klinischen Risikomanagements (Beispiele)

Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen M&M

Patienten -befragung

Aktuelle Perspektive

Klinische FMEA

Teamtraining und Simulationen

Trigger Tool

Schadenmanagement

Konfliktmanagement

Crew / Crisis Resource Management

Stand der Untersuchung: 2010 Quelle: IfPS, Bonn 2012


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Krankenhaus auf dem Weg zur

„Hochzuverlässigkeitsorganisation“

Risikomanagement – Aktueller Stand 2015 / Medizinische Hochschule Hannover 10.09.2015

?

Definition: High Reliability Organizations (HRO)

Unternehmen, die „ständig unter äußerst schwierigen Bedingungen arbeiten und [...] weniger Unfälle und Störungen auftreten, als statistisch zu erwarten wäre“ Fehler setzen Sie nicht außer Gefecht

Forschungsarbeiten (u.a. Weick u. Sutcliffe, etc.) zeigten, dass diese

Unternehmen branchenunabhängig gemeinsame Merkmale aufweisen Beispiele Luftfahrtunternehmen Formel 1-Teams

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Beispiel Luftfahrt Faktor Mensch wurde bereits in den 70er/80er Jahren in den Fokus gestellt

Einführung Cockpit Resource Management > später Crew Resource Management, da das gesamte Team eingebunden werden sollte • Simulationen sind gesetzlich verankert und verpflichtender Bestandteil der Aus- und

Fortbildungen

Einführung eines CIRS-Systems (Air Safety Reporting System) bereits im Jahre 1975

Sicherheit hat in der Außendarstellung einen hohen Stellenwert • “Our mission is to promote the highest common standards of safety and

environmental protection in civil aviation. Your safety is our Mission”

Seite 9

Quelle: European Aviation Safety Agency (EASA), Online im Internet unter: „https://www.easa.europa.eu/“

Hohes Sicherheitsniveau Hohe Sicherheitskultur


https://www.easa.europa.eu/






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HRO Merkmale der High Reliabilty Organization

Sie

• richten die Aufmerksamkeit eher auf ihre Fehler als auf ihre Erfolge,

• schrecken vor grob vereinfachenden Interpretationen zurück,

• entwickeln ein feines Gespür für betriebliche Abläufe,

• streben nach Flexibilität,

• haben große Hochachtung vor fachlichem Wissen und Können –

und delegieren demzufolge Entscheidungsverantwortung vor Ort.

Karl E. Weick, Kathleen M. Sutcliffe, Das Unerwartete managen,

Klett-Cotta 2003, ISBN: 3-608-94238-6


Fünf Prinzipien der Achtsamkeit (Inhalt HRO)

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Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)

= Fehler- bzw. Risikoprävention = Fehler- bzw. Risikominimierung


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Sicherheitskultur

Konzentration auf Fehler

Abneigung gegen

Vereinfach-ungen

Sensibilität für betriebliche

Abläufe

Streben nach Flexibilität

Respekt vor fachlichem Wissen und

Können

Das Krankenhaus als „High Reliability Organization“




• CIRS

•Beschwerde-management

•Schaden-

management

•M&M-Konferenzen

•Risikoaudits

•Pflicht-

meldungen

•Reporting

als „High Reliability Organization“

Sicherheitskultur




• CIRS


•Schaden-

management

•M&M-Konferenzen

•Risikoaudits

•Pflicht-

meldungen

•Reporting

Abneigung gegen

Vereinfach-ungen

• Fallanalysen

•M&M-Konferenzen

•Peer Reviews

•CIRS

•Befragungen

•Strukturierte Dialoge

•ärztl. & pfleg. Netzwerk-sitzungen


Sicherheitskultur




• CIRS


•Schaden-

management

•M&M-Konferenzen

•Risikoaudits

•Pflicht-

meldungen

•Reporting

Abneigung gegen

Vereinfach-ungen

• Fallanalysen

•M&M-Konferenzen

•Peer Reviews

•CIRS

•Befragungen




Abläufe° • interne und

externe Audits

•interne + externe

Begehungen

•Sicherheits-visiten

•MDK-Prüfungen

•evidenz-basierte

Standards und Leitlinien


Sicherheitskultur





• CIRS


•Schaden-

management

•M&M-Konferenzen

•Risikoaudits

•Pflicht-

meldungen

•Reporting

Abneigung gegen

Vereinfach-ungen

• Fallanalysen

•M&M-Konferenzen

•Peer Reviews

•CIRS

•Befragungen





externe Audits


Begehungen


•MDK-Prüfungen

•evidenz-basierte



•Pflichtfortbildu

ngen, wie Reanimations-

trainings

•Simulationen

•Einbindung in das Aus-, Fort-

und Weiterbildungs

programm

Sicherheitskultur





• CIRS


•Schaden-

management

•M&M-Konferenzen

•Risikoaudits

•Pflicht-

meldungen

•Reporting

Abneigung gegen

Vereinfach-ungen

• Fallanalysen

•M&M-Konferenzen

•Peer Reviews

•CIRS

•Befragungen





externe Audits


Begehungen


•MDK-Prüfungen

•evidenz-basierte



•Pflichtfortbildu

ngen, wie Reanimations-

trainings

•Simulationen

•Einbindung in das Aus-, Fort-

und Weiterbildungs

programm

Respekt vor fachlichem Wissen und

Können

•Qualifikation

•FO + WB

•Talent-förderung

•Peer-

Qualifikation

•Ideen-management

Sicherheitskultur



Was heißt „Sicherheitskultur“? • Informierte Kultur führt zum „offenen Austausch“ (z. B. Transparente

Rückmeldung aus CIRS-System) Mitarbeiter müssen über den aktuellen Stand der Patientensicherheit informiert sein >

ansonsten besteht die Gefahr, dass sich Fehler wiederholen und kein Lerneffekt erzielt wird

• Gerechte Kultur erzeugt „Bereitschaft zum Lernen“ (gemeinsam definierte

Regeln gelten für Mitarbeiter gleichermaßen) Schuldzuweisung steht nicht im Vordergrund, sondern Systemfehler (akzeptables Verhalten /

unakzeptables Verhalten)

Ziel:

• Gemeinsames Verständnis von Sicherheit und Zuverlässigkeit bei Mitarbeitern aller Hierarchieebenen!

• Festlegung von Werten und Normen (z. B. Führungskräfteworkshop)

Seite 18


Reifegrade (RG) einer Sicherheitskultur im KH

Seite 19 Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Hoffmann, B.; Rohe, J. (2010): S. 94 sowie Gausmann, P. (2011): S. 327f.

HRO-Ebene


Auf dem Weg zur HRO…

Seite 20 Ist-Stand heute (2015/16)

Das KH als HRO Stand in 5-10 Jahren

1.Vision

Beispiel Luftfahrt: • „Your Safety is our mission“

Beispiele im KH: • „The power of Zero – Steps toward High

Reliability Healthcare“

• „Patient Safety is our core value“

Wie könnte Ihre Vision lauten? Wo wollen Sie hin?

2. Rahmenbedingungen festlegen und Handeln ermöglichen (Strategie/Ziele)

• Dringlichkeit erzeugen • Sicherheitskultur etablieren

• Wandel erzeugen und ein gemeinsames Verständnis von Sicherheit und Zuverlässigkeit entwickeln

• Prinzipien konsequent anwenden

• Ziele festlegen (z.B. Never Events als Grundlage, o.ä)

• Ressourcen bereitstellen

• Vision bekannt machen (Marketing, Symbole, Logo, …)

HRO


ISO 31000 :2010 RM Prozessmodell

Kommunikation und Konsultation

(5.2)

Überwachung und Überprüfung

(5.6)

R

Risikoidentifikation (5.4.2)

Risikoanalyse (5.4.3)

Risikobewertung (5.4.4)

Risikobewältigung (5.5)

Erstellen des Zusammenhangs (5.3)

RM / HRO als Führungsprozess


Bausteine/Instrumente 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

CIRS-Implementierung und Betrieb

externe Risiko-Audits

interne Risiko-Audits

RCA-Analysen (bedarfsweise)

Patienten-Risiko-und Sicherheitsbefragung

Mitarbeiter-Risiko- und Sicherheitsbefragung

Beschwerdemanagement

Schadendatenanalyse

Q(R)M-Handbuch (aktualisieren)

Mit dem Klinischen Risikomanagement zum Hochzuverlässigkeitsmanagement


mehr als „nur“ einzelne Bausteine

„Es ist kein Fehler einen Fehler einmal zu begehen, aber es ist unärztlich, den eigenen Fehler nicht einzugestehen oder erkennen zu wollen, um daraus für später die not- wendigen Konsequenzen zu ziehen.“

Georg Ernst Stahl deutscher Arzt und Chemiker Leibarzt Friedrich Wilhelms I.

* 21.10.1660 - 14.05.1734

die Worte eines weisen Mannes:

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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