CARACTERÍSTICAS DE LA SUTURA IDEAL

Que sea estéril (ahora todas lo son).

Que posea una elevada resistencia a la tracción (que no se rompa), en

relación con su sección transversal.

Que sea flexible, con lo que facilita la manipulación y la realización de

nudos, además de ofrecer más seguridad, ya que hay menos riesgo de

que se deshagan.

Que tenga un calibre pequeño.

Que no sea cortante o traumática.

No debe ser tóxica ni alergénica, como tampoco sus productos de

degradación.

Debe de mantener sus propiedades el tiempo necesario, siendo

destruidas por el organismo a una velocidad de acuerdo con el proceso de

cicatrización.

Debe de prevenir la formación de dehiscencias, cavidades, huecos y

hernias incisionales.

Debe de ser eficiente, con buena relación calidad/precio, y por tanto tener

el menor coste económico posible.

Los resultados debieran de ser predecibles.

No existe una sutura que reúna todas estas cualidades. Debido a esto y a la

gran variedad de técnicas quirúrgicas y de tejidos a suturar, existen tantos

materiales de sutura. Por tal motivo, al elegir la sutura deben buscarse unas

ciertas características como:

La esterilidad

Alta resistencia a la tensión, lo que permitirá utilizar grosores menores

Diámetro y consistencia uniforme

Menor reactividad hística posible

Facilidad de manejo

Con resultados constantes y predecibles.

CLASIFICACÍON DE LOS HILOS DE SUTURA

La evolución de las suturas ha llegado a tal punto de refinamiento que existen

suturas específicamente diseñadas para cada tipo de región anatómica.

Usando en cada momento el material apropiado, facilitará la técnica de sutura,

disminuirá la tasa de infección y proporcionará mejores resultados y menos

molestias al paciente.

El enfermero elige la sutura en función de la naturaleza de la herida, del

procedimiento, las características del paciente, la tensión que debe soportar la

sutura, la reacción biológica del cuerpo humano, etc.

Hay múltiples formas de clasificar los hilos de sutura. Nosotros vamos a

empezar esta clasificación atendiendo al tiempo de permanencia en el

organismo, haciendo una clasificación general y llamándolas reabsorbibles

y no reabsorbibles.

ABSORBIBLES

Una sutura se considera absorbible si pierde la mayoría de su fuerza de tensión

transcurridos sesenta días desde su colocación, y el organismo la metaboliza,

es decir, que desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción

biológica. Provocan una leve reacción inflamatoria en el organismo y se

emplean en suturas profundas.

Catgut

Este material se obtiene de la submucosa del intestino delgado de los ovinos o

de la serosa y tendones flexores profundos de los bovinos, sus características

se deben a su componente químico que es la colágena, que al ser tratada con

compuestos de cromato da origen al catgut cromado, éste se caracteriza por su

lenta absorción y su fuerza ténsil

Dentro de los tejidos aproximadamente diez días y se absorbe completamente

a los setenta días, es muy útil para ligar vasos sanguíneos superficiales y

aproximar el tejido celular subcutáneo.

El catgut cromado conserva su fuerza ténsil catorce días en los tejidos y se

absorbe a los noventa días, se lo utiliza para suturar músculo, peritóneo,

intestino, etc.

Ácido Poliglicólico (Dexon)

Es un material absorbible sintético, sus características son: tener pobre

reacción tisular, fácil manejo en la confección de los nudos, puede ser sometido

a altas tensiones sin romperse, es visible en la sutura por su color verde, se

absorbe en noventa días.

Poligliconate (Maxon)

Es una sutura absorbible, sintética, que se caracteriza por tener poca reacción

tisular, fácil manejo de nudos, soporta altas tensiones y se absorbe a los

doscientos diez días13.

Poliglecaprone 25

Es una sutura monofilamento, absorbible, sintética, que está compuesta por un

polímero preparado a partir de la combinación del glícolido 75% y coprolactone

25%, caracterizado por la poca reacción tisular, fácil manipulación, seguridad

en los nudos y buena fuerza ténsil.

Poliglactina 910 (Vicryl)

Es un material absorbible, sintético, resultado de la combinación de los

copolímeros de lactida y glicolida, conserva u fuerza ténsil en un 55% hasta

catorce días y el 20% hasta los veintiún días. Su color es violeta y viene en

diámetros de 8-0 al 1, se lo usa frecuentemente en cirugías gastrointestinales,

cierre de pared abdominal, ligaduras de vasos, etc.

NO ABSORBIBLES

No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutáneas que vayan a

ser retiradas, o para estructuras internas que han de mantener una tensión

constante (tendones, ligamentos).

Seda

Es una proteína elaborada por el gusano de seda, la que es sometida a

tratamientos especiales para hacer hilos resistentes y no capilares. Es muy

utilizada por su fácil manejo al confeccionar nudos que no se aflojan, el color

más utilizado es el negro, por lo que es fácil distinguir en los tejidos. Viene en

diámetros de 9-0 al 5, su fuerza ténsil es mayor que el algodón y un poco

menos que el catgut por lo que es aconsejable no utilizarla en suturas

continuas sino en puntos separados.

Algodón

La planta de algodón es la que produce la materia prima para elaborar este

material de sutura, caracterizado por ser muy resistente, fácil de esterilizar,

barato y con menos reacción tisular que el catgut, pero con el advenimiento de

mejores materiales ha caído en desuso.

Nylon

Su estructura química es un polimero de la poliamida, es un material sintético,

no absorbible, con el inconveniente de ser escurridizo al realizar los nudos

hasta familiarizarse con su manejo. Se lo fabrica mono y multifilamento, viene

en colores azul, negro y verde, en diámetros del 11-0 al 2. Su resistencia en los

tejidos a un año es del 85%. Se lo utiliza mucho en microcirugía 14, cirugía

plástica, cirugía vascular, etc. El nylon multifilamento que se somete a

tratamiento para hacerlo no capilar tiene la característica de ser manejable al

realizar los nudos y compararlo con el monofilamento, viene en diámetros del

7-0 al 1.

Poliester (Mersilene)

Es un material de sutura no absorbible, sintético que viene en hebras

trenzadas, que se caracteriza por su pobre reacción tisular, buena visibilidd a

su color verde, viene en diámetros del 6-0 al 5, tiene como inconveniente la

dificultaad para realizar nudos firmes y produce efecto de corte cuando los

nudos quedan apretados.

Polipropilene (Prolene)

Es un material de sutura no absorbible, sintético, inerte a la reeacción tisular

12-15, de gran resistencia a la tracción , de buena visibilidad por su color azul,

viene en diámetros de 10-0 al 1, se lo puede usar en presencia de infección 15

por ser monofilamento y no capilar, es muy versátil su uso quirúrgico.

Polibustester (Novafyl)

Material de sutura sintético, no absorbible, monofilamento, que se caracteriza

por presentar gran resistencia a la tensión, mantiene cierta elasticidad al

anudar la que se revierte al disminuir la tensión, de fácil manejo, sin reacción

tisular, muy utilizado en cirugía plástica10.

Acero

Es un material que se lo transforma en hilos, caracterizado por ser inoxidable,

liso, inerte a la reacción tisular, barato, de gran fuerza ténsil, de fácil

esterilización, con el que se pueden hacer nudos firmes y perfectos, se lo

puede hacer en presencia de infección, tiene los inconvenientes del efecto

corte de los tejidos y de ser poco flexible en su manejo.

Todas las suturas, sean reabsorbibles o no, también se pueden clasificar según

su acabado industrial en monofilamento o multifilamento.

MONOFILAMENTO: Poseen una estructura física unitaria. Se trata de hilos

muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Debido a

la simplicidad de su estructura. Posee una serie de características, merced a

las cuales existen ventajas e inconvenientes.

VENTAJAS: Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impurezas en

su superficie que permitan el asiento de gérmenes, por lo que son mejor

tolerados por el organismo, y presentan un menor riesgo de infección. Mínima

cicatriz.

INCONVENIENTES: Dificultad de manejo. Vuelven rápidamente a su forma

original. Precisan mas nudos para que no se deshaga la sutura.

Ejemplos de monofilamento: Polipropileno, metálicos, Polidioxanona.

MULTIFILAMENTO: Están formados por hilos monofilamentos torsionados

o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias

hidrófobas, o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole

apariencia de monofilamento.

VENTAJAS: Mayor resistencia a la tensión. Menor riesgo en caso de torsión.

Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.

INCONVENIENTES: Mayor riesgo de infección. Mayor cicatriz, Mayor resistencia

al paso a través de los tejidos (se han recubierto con algún material para

resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra.

Ejemplos de multifilamento: Ac. Poliglicólico, seda.

Todas las suturas tienen una unidad de medida, según su grosor. Este grosor,

se mide a ceros. A mayor cantidad de ceros, menor calibre, y viceversa.

AGUJAS: CLASIFICACIÓN Y ELECCIÓN

Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero

inoxidable y constan de tres partes: Punta, mandrín y cuerpo.

Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:

Cónica: En tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el

intestino.

Roma: En parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el

tejido.

Triangular: Con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos de elevada

resistencia como la piel.

Tapercut: Combinación de triangular (en la punta) y cónica (el

cuerpo). También se usa en tejidos resistentes.

Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes

en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para

suturar córnea o esclerótica.

Mandrín: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.

Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico. En función de la curvatura, se

pueden clasificar en:

Semicurvas: Raramente utilizadas, pueden emplearse en la piel.

Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal,

nervios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.

Curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo

de la aguja respecto a la circunferencia, y en función al ángulo que

necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras:

1/4 de círculo para ojos y microcirugía, 3/8 de círculo para músculo, nervios,

vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel, y 5/8 de círculo para cavidad nasal y

oral.

SUTURAS DISCONTINUAS

Tipos de puntos:

Punto simple

Punto de colchonero vertical o Donati-Blair- Jordan vertical

Punto de colchonero horizontal o Donati-Blair-Jordan horizontal

PUNTO SIMPLE

Es el más utilizado, intra y extrahospitalario. El más rápido de realizar, el más

fácil de quitar y se realiza con material no reabsorbible, generalmente con

seda.

Se realiza suturando piel y tejido subcutáneo. Técnica del punto simple. Los

puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia

respecto a los bordes de la herida (3-5 mm). Esa distancia debe marcar la

separación entre puntos sucesivos para que resulte una sutura simétrica.

La aguja entra por un borde de la herida, formando un ángulo de 90º con el plano de la piel.

La aguja sale dentro de la herida, en tejido

subcutáneo.

Volvemos a introducir la aguja en el tejido subcutáneo del borde contrario. La aguja sale por la piel del borde contrario, guardando la misma distancia de separación del primer punto con respecto al borde de la herida.

Punto de entrada y salida equidistantes de los bordes de la herida. Se tira del hilo hasta que éste pase y se realiza doble lazada sobre el porta (nudo de cirujano).

A continuación, se cierra el porta cogiendo el otro extremo del hilo.

Ahora tiramos de los extremos formando el nudo y lo llevamos con un empuje suave a uno de los lados de la herida. Los sucesivos, irán a ese mismo lado. Así quedaría el primer punto. Los bordes unidos y el nudo a un lateral de la herida. Utilizando la misma técnica, iremos suturando la herida hasta su cierre completo.

Resultado final de la herida suturada con punto simple. Con bordes evertidos, puntos quidistantes de los bordes de la herida y nudos a un lado de la misma.

PUNTO COLCHONERO VERTICAL

O DONATI-BLAIR-JORDAN VERTICAL Este tipo de punto permite en una sola operación suturar varios planos de una

herida, tejido epidérmico, dérmico y subcutáneo.

Proporciona un buen enfrentamiento de los bordes. Se realiza con material no

reabsorbible.

Técnica del punto colchonero vertical. Se realiza comenzando como si de un

punto simple se tratase sólo que más profundo, llegando hasta tejido

subcutáneo y dejando más separación de los bordes de la herida, hasta 7-8

mm de ésta.

Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura, con los puntos de entrada y

salida a 2-3 mm de dichos bordes, dejando los puntos primarios más distales

de la herida y en la misma vertical del trayecto profundo.

Igual que en el punto simple, la aguja entra

formando un ángulo de 90º con respecto al plano

de la piel.

La aguja sale igual que en el punto simple, pero más profunda, desde tejido subcutáneo.

La aguja entra en el borde contrario, también al nivel del plano subcutáneo.

La aguja sale por la piel del borde contrario a la misma distancia del borde de la herida que entró.

Esta es la vista del trayecto del hilo a nivel de tejido subcutáneo profundo. La aguja vuelve a entrar en el borde de la herida, por delante del punto anterior, por lo que debemos tener la precaución de dejar el suficiente espacio de los bordes (7-8 mm). Y sale por el mismo borde de la herida más superficialmente que el 1º, por lo que el hilo quedará paralelo entre sí.

La aguja entra por el borde contrario (por el que empezamos), también más superficialmente, y sale justo antes que el punto inicial. Por ello, volvemos a recordar la importancia de dejar espacio al iniciar esta técnica de sutura. Visión del recorrido del hilo antes de ser anudado. Es una “ida y vuelta”, quedando paralelos verticalmente.

De esta forma se unirá tejido epidérmico, dérmico y subcutáneo.

Como en el punto simple y punto simple invertido, volvemos a realizar el nudo de cirujano: doble lazada sobre el porta y cerramos éste sujetando el otro extremo del hilo. Ahora tiramos de los dos extremos del hilo en sentido opuesto, y tensionamos el nudo sobre la piel.

Volvemos a realizar otra lazada en sentido contrario, sin que ello suponga una mayor tensión para el primer nudo. Imagen final del primer punto, realizado con técnica de colchonero vertical.

Resultado final: bordes evertidos, hilos perpendiculares a la incisión, con el doble trayecto y nudos a un lado de la misma.

PUNTO COLCHONERO HORIZONTAL

O DONATI-BLAIR- JORDAN HORIZONTAL Es una técnica indicada en heridas que tienen que soportar mucha tensión, o

en heridas en las que tenemos dificultad para aproximar los bordes.

Lo podemos emplear también para dividir una herida larga en dos mitades y, de

esta forma, disminuir la tensión que ha de soportar. Más tarde, se utiliza en

cada una de las mitades resultantes otro tipo de técnica más simple.

El punto colchonero horizontal proporciona una buena eversión de los bordes y

previene la dehiscencia de la sutura.

Es un punto muy estético, ya que las líneas de tensión van paralelas a los

bordes de la herida, y normalmente no deja marcas horizontales.

Técnica del punto colchonero horizontal.

Se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple,

saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3-5 mm de

los bordes de la misma (ida).

Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida

inicial, siendo importante dejar esta separación para que no tengamos

dificultades a la hora de retirarlo. La salida se hace por el lado opuesto, a unos

5mm, lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).

Es como realizar dos puntos simples sin cortar el hilo. Como siempre, la aguja entra formando un ángulo de 90º con respecto al plano de la piel.

La aguja sale a la altura el tejido dérmico

La aguja vuelve a entrar por el lado opuesto, también en tejido dérmico, y sale en el otro lado respetando la distancia del borde de la herida.

Entrada de la aguja por un borde lateral, respetando la distancia de unos 5 mm al punto de salida anterior, y volviendo a salir en tejido dérmico.

Entrada de la aguja en el borde opuesto y salida a la misma altura, paralela y lateralmente al primer punto.

Visión del recorrido del hilo antes de realizar el nudo, ambos paralelos y con la entrada y salida a la misma altura.

Para finalizar y unir los bordes, como en las otras técnicas, realizamos doble lazada (nudo de cirujano). Tras dar una doble lazada, tensionamos paralelamente a la herida y realizamos la primera aproximación de los bordes.

Vista del primer punto completado. Resultado final: bordes evertidos, hilos paralelos a la incisión y nudos (como en todas las técnicas de punto discontinuo) a un lado de la herida.

PUNTO MEDIO SARNOFF

(ALLGÖWER O PUNTO SUIZO)

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta agujas se introduce la aguja a 1 cm desde el exterior hacia el interior (de piel a TCSC). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto En el otro borde de la herida se atraviesa la dermis dejando el hilo de sutura oculto (de ahí el nombre de medio sarnoff, ya que al terminar el punto de sutura solo queda visible el hilo de sutura en un lado de la herida y el contra lateral queda oculto).

3. Acto seguido se vuelve a introducir la aguja, pero ahora atravesando el borde de la herida, quedando ambos extremos del hilo, uno enfrente del otro aprox. a 9 mm de distancia uno del otro en la misma dirección (en sentido vertical).

Para terminar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del porta agujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal).

Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

5. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

SUTURAS CONTINUAS.

Tipos de puntos:

Punto continuo simple

Punto continuo bloqueante

Punto continuo intradérmico

PUNTO CONTINUO SIMPLE

Este tipo de punto presenta cierta dificultad para ajustar la tensión, no

proporciona una adecuada eversión de los bordes y es poco utilizado en cirugía

menor.

Técnica del punto continuo simple:

Es una sucesión de puntos que unen los bordes de la herida. Se ha de realizar

un nudo inicial con lazo sobre el extremo distal del hilo, y otro final realizado

sobre el propio hilo a su salida de la piel.

Lo primero que realizamos es un lazo que nos servirá de tope cuando hayamos realizado el primer punto.

La aguja entra por un borde de la herida, formando un ángulo de 90º con respecto a la piel. La aguja sale por el interior de la herida, en tejido subcutáneo.

La aguja es nuevamente introducida por el borde opuesto, a nivel de tejido subcutáneo. Sale de la piel respetando los 3-4 mm de distancia del borde de la herida, los mismos que dejamos al dar el primer punto. Vista del recorrido del hilo en el primer punto con lazo, en el extremo distal haciendo de tope.

A continuación, paralelamente y guardando la misma distancia que el primer punto de salida (la inclinación se la hemos dado subcutáneamente), volvemos a introducir la aguja por el mismo borde que hemos empezado.

La sacamos por el borde opuesto, respetando profundidad y distancia del primer punto, así como dándole la inclinación para que el siguiente nos quede paralelo al anterior. Visión del recorrido del hilo: la parte externa perpendicular a la herida, y la subcutánea con leve inclinación. Una vez que hemos tensado el hilo, podemos observar la perfecta aproximación de los bordes.

Una vez llegados al otro extremo de la herida, realizamos doble lazada (nudo de cirujano) ayudándonos con el porta aguja Cerramos el porta y cogemos la salida del hilo, en su parte proximal del último punto. Dejamos deslizar las vueltas que teníamos en el porta hacia abajo, y tiramos de ambos extremos para realizar el nudo en el hilo.

Vista del resultado final de punto continuo simple, una vez que hemos realizado la doble lazada (en ambos sentidos) sobre el último punto.

PUNTO CONTINUO INTRADÉRMICO

Esta técnica permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las

cicatrices por marcas de puntos. Requiere de una buena aproximación de los

bordes, sin que exista tensión en la herida, y se consigue un inmejorable

resultado estético. Se realiza con sutura no reabsorbible.

Técnica del punto continuo intradérmico. Se inicia introduciendo la aguja en la

piel por fuera de la herida, en línea con la incisión, con un lazo inicial realizado

previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida,

cerca del vértice, en la dermis de un borde o del otro.

El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis de ambos bordes de

la herida, en sentido horizontal, de un borde a otro, avanzando a lo largo de la

misma.

Se finaliza dando un punto desde el vértice opuesto, por dentro de la herida y

saliendo fuera a la piel, en línea con la incisión, efectuando un nudo final sobre

el propio hilo.

Primero realizamos un lazo en el extremo distal del hilo que vamos a utilizar para la realización de esta técnica.

Entrada de la aguja formando un ángulo de 90º con el plano de la piel, por fuera de la herida, en línea con la incisión.

Salida de la aguja cerca del vértice, en la dermis de un borde.

Vamos avanzando de un lado a otro en sentido horizontal. Esto es, paralelo al borde de la herida. Entrada y salida de la aguja, ahora por el otro borde, y a nivel de tejido dérmico.

Visión del recorrido del hilo en región dérmica antes de tensionarlo, y una vez que lo hemos pasado varias veces a los lados de la herida. Visión de la herida una vez que tensionamos el hilo. Bordes enfrentados e hilo en tejido subcutáneo.

Último punto de la sutura, desde dentro de la herida y en dirección al vértice opuesto, saliendo a piel, en línea con la incisión y respetando la misma distancia que cuando hicimos la primera puntada.

Como siempre, doble lazada (nudo de cirujano) ayudándonos con el porta, y cerrando éste a la vez que cogemos el hilo proximal a la salida de la piel. Tiramos de los extremos en sentido opuesto y tensionamos el nudo sobre la piel, volviendo a realizar otro nudo en sentido opuesto para asegurar la lazada.

Visión final del punto intradérmico continuo. Bordes perfectamente aproximados sin puntos visibles con un nudo en cada extremo. Sutura con resultados muy estéticos.

NUDOS QUIRURGICOS

NUDO CUADRADO A DOS MANOS

NUDO CUADRADO (TECNICA DE UNA MANO)

NUDO DE CIRUJANO

NUDO PROFUNDO CON EL DEDO INDICE