Upload
votram
View
234
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas IndonesiaPerkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
2007
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Panduan Tata LaksanaPerdarahan Uterus Disfungsional
(PUD)
Editor :dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)
dr. Budi Wiweko, SpOG
Himpunan Endokrinologi-Reproduksi dan Fertilitas IndonesiaPerkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
2007
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Kontributor:Prof. dr. Djaswadi, MPH, PhD, SpOG(K)
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K)dr. Hendy Hendarto, SpOG(K)dr. Tono Djuwantono, SpOG(K)
dr. Muharam, SpOG(K)dr. Kanadi Sumapraja, SpOG, MSc
dr. Budi Wiweko, SpOG
Daftar Isi1. Katapengantar..........................................................................................................i
2. KatapengantarketuaHIFERI..................................................................................ii
3. Daftarsingkatan........................................................................................................iii
4. Definisi......................................................................................................................1
5. Patofisiologi...............................................................................................................1
6. PolaPUD.................................................................................................................2
7. AlgoritmapolaPUD.................................................................................................2
8. Anamnesis................................................................................................................3
9. Pemeriksaan............................................................................................................3
10. Gambarpemeriksaanfisik........................................................................................4
11. Pemeriksaanpenunjang...........................................................................................5
12. LangkahdiagnostikPUD.........................................................................................5
13. AlgoritmalangkahdiagnostikPUD...........................................................................7
14. Manajemen...............................................................................................................8
15. Perdarahanakutdanbanyak....................................................................................9
16. Algoritmaperdarahanakutdanbanyak....................................................................9
17. Perdarahanireguler..................................................................................................10
18. Algoritmaperdarahanireguler...................................................................................12
19. Menoragia.................................................................................................................13
20. Algoritmamenoragia.................................................................................................14
21. PerdarahankarenaefeksampingPKK.....................................................................15
22. AlgoritmaperdarahankarenaefeksampingPKK.....................................................16
23. Perdarahankarenaefeksampingkontrasepsiprogestin.........................................16
24. Algoritmaperdarahankarenaefeksampingkontrasepsiprogestin..........................17
25. PerdarahankarenaefeksampingAKDR..................................................................18
26. AlgoritmaperdarahankarenaefeksampingAKDR..................................................18
27. ManajemenmedisinalisnonhormonalPUD.............................................................19
28. GambarmanajemenmedisinalisnonhormonalPUD...............................................19
29. ManajemenmedisinalishormonalPUD....................................................................20
30. GambarmanajemenmedisinalishormonalPUD......................................................22
31. DaftarobatyangdigunakandalamterapiPUD........................................................23
32. Daftarbacaan..........................................................................................................24
Daftar Isi
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional Kata PengantarKata Pengantar
PerdarahanUterusDisfungsionalmerupakankelainanpadawanitayangbisadihadapiolehtenagamedikdaribidan,dokterumum,spesialismaupunspesialiskonsultan.Penyakitinibisaringansampaiberatyangmemerlukanpenanganansegera.
Perdarahaninibisarancudenganpenyakityangdisebabkanolehneoplasma,keganasanbahkanpenyakitkelainanpembekuandarah.
Olehsebabitupenangananyangtepatperlupedoman.Denganterbitnyabukuinikitasambutgembirasupayakasus,perdarahanUterusDisfungsionaldapatditanganidengancepatdantepat.
Terimakasih.
Wassalam,
Dr.dr.SoegihartoSoebijanto,SpOG(K)KetuaBadanKoordinatorProgramPendidikanKonsultanFertilitasEndokrinologiReproduksiKolegiumObstetridanGenikologiIndonesia
i
HIFERI PO
GI
Kata Pengantar Ketua HIFERI-POGI
TerbitnyabukupanduanPerdarahanUterusDisfungsionalsangatbermafaatbaik bagi pengembangan ilmu maupun penerapannya. Manfaat utamaterbitnyabukupanduan iniadalahadanyasuatuarahdalamPengelolanPerdarahanUterusDisfungsional,mengingatkelainantersebutsampaisaatinimasihmengundangdebatdalamsetiapacara ilmiahkhususnyapadapembahasankelainansistemreproduksi.Sedangkandisisilainpenderitasindromakelainaninidapatterjadipadahampirsemuaperiodekehidupanreproduksiperempuandarisejakmasaremajasampaimenopause.
Belum jelasnya, secara pasti etiopatologis menyebabkan sering kalididapat berbagai variasi, modifikasi, penanganannya yang kadang kalamembingungkandokterpengelolanya.Melaluibukupanduaninidiharapkanadanya sistematika dalam pengelolaan sindroma perdarahan uterusdisfungsinaltersebutsehinggadapatdiperolehhasilakhiryangmaksimal,meskipunhaltersebutumumnyabersifatindividual.
SalahsatutujuanterbitnyabukuiniyangdisusunolehparaanggotaHIFERI-POGIyangberdedikasiadalahsebagaisuatusumbanganilmu,“transferofknowledge“bagiparadokterpadasemuastratayangdiharapkandapatmemanfaatkannya.
Kami menyadari bahwa dengan berjalannya waktu akan terjadi pulapenemuan ilmuyangbarukhususnyadalammasalahperdarahanuterusdisfungsional,sehinggabukuyangterbitpadasaatiniakanselaludilakukanrevisi berkala agar dapat menyesuaikan dengan perkembangan ilmutersebuttetap“update“bagiparadokter.PengurusHIFERImenyampaikanterimakasihdanpenghargaankepadaparapenulisyangtelahmenyusunbukupanduanini.Semogabersemangat.
Bandung,12Juni2007
Prof.Dr.dr.H.AchmadBiben, SpOG,KFER KetuaHIFERI
ii
Kata Pengantar
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Daftar singkatan1. PUD: Perdarahanuterusdisfungsional2. PKK: Pilkontrasepsikombinasi3. AKDR: Alatkontrasepsidalamrahim4. DMPA: Depomedroksiprogesteronasetat5. IMT: Indeksmassatubuh6. SOPK: Sindromovariumpolikistik7. USG: Ultrasonografi8. TV: Transvaginal9. TR: Transrektal10. BT-CT: Bleedingtime–clottingtime11. PT: Prothrombintime12. aPTT: Activatedpartialtromboplastintime13. DHEAS: Dehidroepiandrosteronsulfat14. SIS: Salineinfusionsonography15. D&K: Dilatasidankuretase16. IVA: Inspeksivisualasamasetat17. EEK: Estrogenekuinkonyugasi18. LNG–IUS: Levonorgestrelintrauterinesystem19. GnRH: Gonadotropinreleasinghormone20. AINS: Antiinflamasinonsteroid21. TSH: Thyroidstimulatinghormone22. PG: Prostaglandin
Daftar Singkatan
iii
Panduan Tata LaksanaPerdarahan Uterus Disfungsional (PUD)DefinisiPerdarahanuterusabnormalyangterjaditanpakelainanpadasaluranreproduksi,
penyakitmedistertentuataukehamilan.Diagnosisperdarahanuterusdisfungsional
(PUD)ditegakkanperekslusionam.Manifestasiklinisdapatberupaperdarahanakut
danbanyak,perdarahanireguler,menoragiadanperdarahanakibatpenggunaan
kontrasepsi
PatofisiologiPerdarahanuterusdisfungsionaldapatterjadipadasiklusberovulasimaupunpada
siklustidakberovulasi.
Siklusberovulasi
Perdarahanteraturdanbanyakterutamapadatigaharipertamasiklus
haid.Penyebabperdarahanadalahterganggunyamekanismehemostasis
lokaldiendometrium.
Siklustidakberovulasi
Perdarahantidakteraturdansiklushaidmemanjangdisebabkanolehgangguan
padaporoshipothalamus-hipofisis-ovarium.Adanyasiklustidak
berovulasimenyebabkanefekestrogentidakterlawan(unopposedestrogen)
terhadapendometrium.Proliferasiendometriumterjadisecaraberlebihanhingga
tidakmendapatalirandarahyangcukupkemudianmengalamiiskemiadan
dilepaskandaristratumbasal.
Efeksampingpenggunaankontrasepsi
Dosisestrogenyangrendahdalamkandunganpilkontrasepsikombinasi
(PKK)menyebabkanintegritasendometriumtidakmampudipertahankan.
Progestinmenyebabkanendometriummengalamiatrofi.Keduakondisiinidapat
menyebabkanperdarahanbercak.Sedangkanpadapenggunaalatkontrasepsi
dalamrahim(AKDR)kebanyakanperdarahanterjadikarenaendometritis
•
•
•
1
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
PolaperdarahanuterusdisfungsionalA. Perdarahanuterusabnormalyangterjaditanpakelainanpadasaluranreproduksi,
penyakitmedistertentuataukehamilan.DiagnosisPUDditegakkanper
ekslusionam.
B. Perdarahanakutdanbanyakmerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlah
darahhaid>1tamponperjamdanataudisertaidengangangguanhipovolemik.
C. Perdarahaniregulermeliputimetroragia,menometroragia,oligomenore,
perdarahanhaidyanglama(>12hari),perdarahanantara2siklushaiddanpola
perdarahanlainyangireguler.Pasienusiaperimenarsyangmengalamigangguan
haidtidakdimasukkandalamkelompokinikarenakelainaniniterjadiakibatbelum
matangnyaporoshipothalamus–hipofisis–ovarium.
D. Menoragiamerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlahdarahhaid>80cc
ataulamanya>7haripadasiklusyangteratur.Bilaperdarahannyaterjadi>12
hariharusdipertimbangkantermasukdalamperdarahanireguler.
A. Perdarahan uterus disfungsional
C. Perdarahan akut dan banyak
D. Perdarahan ireguler E. Menoragia F. Perdarahan
karena efek samping kontrasepsi
F. Pil kontrasepsi kombinasi (PKK)
F. Suntikan DMPA
F. AKDR
2
E. PerdarahankarenaefeksampingkontrasepsidapatterjadipadapenggunaPKK,
suntikandepomedroksiprogesteronasetat(DMPA)atauAKDR.Perdarahanpada
penggunaPKKdansuntikanDMPAkebanyakanterjadikarenaprosesperdarahan
sela.InfeksiChlamydiaatauNeisseriajugadapatmenyebabkanperdarahanpada
penggunaPKK.SedangkanpadapenggunaAKDRkebanyakanperdarahan
terjadikarenaendometritis.
AnamnesisPadapasienyangmengalamiPUD,anamnesisperludilakukanuntukmenegakkan
diagnosisdanmenyingkirkandiagnosisbanding.
Pemeriksaan
Pemeriksaanfisikpertamakalidilakukanuntukmenilaistabilitaskeadaan
hemodinamik,selanjutnyadilakukanpemeriksaanuntuk:
Menilai: o Indeksmassatubuh(IMT>27termasukobesitas)
o Tanda-tandahiperandrogen
o Pembesarankelenjartiroidataumanifestasihipo/hipertiroid
o Galaktorea(kelainanhiperprolaktinemia)
o Gangguanlapangpandang(karenaadenomahipofisis)
•
Keluhandangejala Masalah
Nyeri pelvik Abortus, kehamilan
ektopik
Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil
Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi Hipotiroid
terhadap dingin
Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid
Riwayat konsumsi obat antikoagulan Koagulopati
Gangguan pembekuan darah
Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati
Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Sindrom ovarium polikistik
(SOPK)
Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip
endoserviks
Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang Tumor hipofisis
3
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
o Faktorrisikokeganasanendometrium(obesitas,nulligravida,hipertensi,
diabetesmellitus,riwayatkeluarga,SOPK)
Menyingkirkan: o Kehamilan,kehamilanektopik,abortus,penyakittrofoblas
o Servisitis,endometritis
o Polipdanmiomauteri
o Keganasanserviksdanuterus
o Hiperplasiaendometrium
o Gangguanpembekuandarah
PemeriksaanginekologiPemeriksaanginekologiyangtelitiperludilakukantermasukpemeriksaanPap
smeardanharusdisingkirkankemungkinanadanyamiomauteri,polip,hiperplasia
endometriumataukeganasan.
•
4
Pemeriksaan penunjang
Keterangan:
aPTT=activated partial tromboplastin time,BT-CT=bleeding time-clotting time,
DHEAS=dehidroepiandrosteronesulfat,D&K=dilatasidankuretase,FT4=freeT4,
Hb=hemoglobin,PT=protrombin time,TSH=thyroid stimulating hormone,USG=
ultrasonografi,SIS=saline infusion sonography,IVA=inspeksivisualasamasetat
Langkahdiagnostikperdarahanuterusdisfungsional
A. Perdarahanuterusabnormaldidefinisikansebagaisetiapperubahanyang
terjadidalamfrekuensi,jumlahdanlamaperdarahanmenstruasi.Perdarahan
uterusabnormalmeliputiPUDdanperdarahanlainyangdisebabkanolehkelainan
organik.
B. Lakukananamnesisdanpemeriksaanfisikmenyeluruhuntukmenyingkirkan
diagnosisdiferensialperdarahanuterusabnormal.
C. Padawanitausiareproduksi,kehamilanmerupakankelainanpertamayangharus
disingkirkan.Perdarahanyangterjadidalamkehamilandapatdisebabkanoleh
Primer Sekunder Tersier
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
USG
Penilaian endometrium
Penilaian serviks (bila ada patologi)
HbTes kehamilan urin
IVA
Darah lengkapHemostasis (BT-CT, lainnya sesuai fasilitas)
USG transabdominalUSG transvaginalSIS
MikrokuretD&K
Pap smear
ProlaktinTiroid (TSH, FT4)DHEAS, TestosteronHemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer)
USG transabdominalUSG transvaginalSIS Doppler
Pap smearKolposkopi
Mikrokuret / D&KHisteroskopiEndometrial sampling (hysteroscopy guided)
5
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
abortus,kehamilanektopikataupenyakittrofoblasgestasional.
D. Penyebabiatrogenikyangdapatmenyebabkanperdarahanuterusabnormal
antaralainpenggunaanobat-obatangolonganantikoagulan,sitostatika,hormonal,
antipsikotik,dansuplemen.
E. Setelahkehamilandanpenyebabiatrogenikdisingkirkanlangkahselanjutnya
adalahmelakukanevaluasiterhadapkelainansistemikmeliputifungsitiroid,
fungsihemostasis,danfungsihepar.Pemeriksaanhormontiroiddan
fungsihemostasisperludilakukanbilapadaanamnesisdanpemeriksaanfisik
didapatkangejaladantandayangmendukung(rekomendasi C).Bilaterdapat galaktoreamakaperludilakukanpemeriksaanterhadaphormonprolaktinuntuk
menyingkirkankejadianhiperprolaktinemia.
F. Bilatidakterdapatkelainansistemik,makalangkahselanjutnyaadalahmelakukan
pemeriksaanuntukmenyingkirkankelainanpadasaluranreproduksi.Perlu
ditanyakanadanyariwayathasilpemeriksaanpapsmearyangabnormalatau
riwayatoperasiginekologisebelumnya.Kelainanpadasaluranreproduksi
yangharusdipikirkanadalahservisitis,endometritis,polip,miomauteri,
adenomiosis,keganasanserviksdanuterussertahiperplasiaendometrium.
G. Bilatidakterdapatkelainansistemikdansaluranreproduksimakagangguanhaid
yangterjadidigolongkandalamperdarahan uterus disfungsional (PUD).H. Bilaterdapatkelainanpadasaluranreproduksidilakukanpemeriksaandan
penangananlebihlanjutsesuaidenganfasilitas.
I. Padakelainandisplasiaserviksperludilakukanpemeriksaankolposkopiuntuk
menentukantatalaksanalebihlanjut.
J. Biladijumpaipolipendoserviksdapatdilakukanpolipektomi.
K. Biladijumpaimassadiuterusdanadneksaperludilakukanpemeriksaan
lebihlanjutdenganUSGtransvaginalatausaline infusion sonography(SIS).
Ultrasonografitransvaginalmerupakanlinipertamauntukmendeteksikelainan
padakavumuteri(rekomendasi A).SedangkantindakanSISdiperlukanbila penilaiandenganUSGtransvaginalbelumjelas(rekomendasi A).L. Biladijumpaimassadisaluranreproduksimakadilanjutkandengantatalaksana
operatif.
M. Diagnosisinfeksiditegakkanbilapadapemeriksaanbimanualuterusterabakaku
dannyeri.PadakondisiinidianjurkanuntukmelakukanpemeriksaanChlamydia
danNeisseria.Pengobatanyangdirekomendasikanadalahdoksisiklin2x100mg
selama10hari
6
Ya Tidak
Ya Tidak
YaTidak
Ya Tidak
A. Perdarahan uterus abnormal
B. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
C. Kehamilan
C. Tata laksana kehamilan
D. Penyebab iatrogenik
D. Stop penyebab iatrogenik E. Kelainan sistemik
E. Medikamentosa F. Patologi saluran reproduksi
H. Tata laksana lebih lanjut
G. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL
I. Displasia serviks
J. Polip endoserviks
K. Massa di uterus atau adneksa
M. Servisitis atau endometritis
I. Kolposkopi J. Polipektomi K. USG TV atau SIS
M. Antibiotika
L. Kehamilan ektopik, mioma uteri, tumor ovarium atau endometrium
L. Operatif
7
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Manajemen
Keterangan:
AINS=antiinflamasinonsteroid,D&K=dilatasidankuretase,EEK=estrogenekuin
konyugasi,LNG-IUS=levonorgestrel intra uterine system,PKK=pilkontrasepsi
kombinasi
Primer Sekunder Tersier
Manajemen
Emergensi (Hb < 10, hemodinamik tidak stabil)
Stop perdarahan
Follow up- regulasi haid
- ingin hamil
- risiko tinggi kanker endometrium
- gagal medikamentosa
- ingin stop haid
Pasang iv line resusitasi cairan dengan RL rujuk
Transfusi bila Hb < 7.5
EEK 4x2.5 mg(bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam, lakukan D&K, harus ada persetujuan pada nona)
PKK 4x1 4dPKK 3x1 3dPKK 2x1 2dPKK 1x1 21d
As. traneksamat 3x1 gAINS 3x500mg
Medikamentosa- GnRH agonis- LNG IUS- Danazol
Operatif- D&K- Ablasi- Histerektomi
- PKK- Progestin siklik tata laksana infertilitas
D&K (bila dijumpai hiperplasia atipik histerektomi)hiperplasia non atipik progestin siklik
histerektomi
- LNG IUS- GnRH agonis- Danazol
tata laksana infertilitas
ablasi endometrium
ablasi endometrium
ablasi endometrium
8
Perdarahan akut dan banyak
A. Jikaperdarahanaktifdanbanyakdisertaidengangangguanhemodinamikdanatau
Hb<10g/dlperludilakukanrawatinap.
B. Jikahemodinamikstabil,cukuprawatjalan,kemudianlanjutkankeD.
C. Pasienrawatinap,berikaninfuscairankristaloid,oksigen2liter/menitdan
transfusidarahjikaHb<7,5g/dl,untukperbaikanhemodinamik.
D. StopperdarahandenganEEK2.5mgperoralsetiap4-6jam(rekomendasiB),
ditambahprometasin25mgperoralatauinjeksiIMsetiap4-6jamuntuk
mengatasimual.Asamtraneksamat3x1gramdapatdiberikanbersamaEEK.Bila
nyeriditambahkanasammefenamat3x500mg.
E. Jikaperdarahantidakberhentidalam12-24jam,lakukandilatasidankuretase
(D&K)(rekomendasi B).F. Jikaperdarahanberhentidalam24jam,lanjutkandenganPKK4kali1tablet
perhari(4hari),3kali1tabletperhari(3hari),2kali1tabletperhari(2hari)
dan1kali1tabletsehari(3minggu),kemudianstop1minggu,dilanjutkanPKK
sikliksebanyak3siklus(rekomendasi A).G. JikaterdapatkontraindikasiPKK,berikanprogestinselama14harikemudianstop
14hari.Ulangiselama3bulan.(rekomendasi A).Untukriwayatperdarahan berulangsebelumnya,injeksigonadotropin-releasinghormone(GnRH)
agonisdapatdiberikanbersamaandenganpemberianPKKuntukstopperdarahan
(rekomendasi A).GnRHagonisdiberikan2-3siklusdenganinterval4minggu.H. Ketikahemodinamikpasienstabil,perluupayadiagnostikuntukmencaripenyebab
perdarahan.LakukanpemeriksaanUSGtransvaginal/transrektal(rekomendasi B),periksadarahperiferlengkap(DPL)(rekomendasi C)danfungsihemostasis (hitungtrombosit,PT,aPTTdanTSH)(rekomendasi C).TindakanSISdapat
dilakukanpadakeadaanendometriumyangtebal,untukmelihatadanya
polipendometriumataumiomasubmukosum.Jikaperludapatdilakukan
pemeriksaanhisteroskopi“office”(rekomendasi A).I. Dapatdiberikansuplemenhematinik1x1tabletdanantioksidan.
J. Jikaterapimedikamentosatidakberhasilatauadakelainanorganik,makadapat
dilakukanterapipembedahansepertiablasiendometrium,miomektomi,polipektomi
atauhisterektomi(rekomendasi A).
9
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Perdarahan iregulerA. Yangtermasukdalamperdarahanireguleradalahmetroragia,menometroragia,
oligomenore,perdarahanhaidyanglama(>12hari),perdarahanantara2siklus
Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak
A. Rawat inap B. Rawat jalan
J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi,
polipektomi atau histerektomi
Ya Tidak
C. Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dlD. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam.Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK.E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK.G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.H. USG transvaginal/transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.I. Tablet hematinik 1x1 tab.
D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK.E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan.G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.H. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.I. Tablet hematinik 1x1 tab.
10
haiddanpolaperdarahanlainyangireguler.
B. Pemeriksaanhormontiroiddanprolaktinperludilakukanterutamapadakeadaan
oligomenorea.Biladijumpaihiperprolaktinemiayangdisebabkanolehhipotiroid
makakondisiiniharusditerapi.
C. Padawanitausia>35tahunataudenganrisikotinggikeganasanendometrium
perludilakukanpemeriksaanUSGtransvaginaldanpengambilansampel
endometrium.
D. Asamtraneksamat3x1gmerupakanpilihanlinipertamadalamtatalaksana
menoragia(rekomendasiA),jikapasienmengeluhnyeridapatditambahkanasam
traneksamat3x500mg.
E. Bilamenginginkankehamilandapatlangsungmengikutiprosedurtatalaksana
infertilitas.
F. Bilapasientidakmenginginkankehamilandapatdiberikanterapihormonaldengan
menilaiadaatautidaknyakontraindikasiterhadapPKK.
G. Bilatidakdijumpaikontraindikasi,dapatdiberikanPKKselama3bulan
(rekomendasi A).H. Biladijumpaikontraindikasidapatdiberikanpreparatprogestinselama14hari,
kemudianstop14hari.Halinidiulangsampai3bulansiklus(rekomendasi A).I. Setelah3bulandilakukanevaluasiuntukmenilaihasilpengobatan.
J. Bilakeluhanberkurangpengobatanhormonaldapatdilanjutkanataudistopsesuai
keinginanpasien.
K. Bilakeluhantidakberkurang,lakukanpemberianPKKatauprogestindosis
tinggi(naikkandosissetiap2harisampaiperdarahanberhentiataudosis
maksimal)Perhatianterhadapkemungkinanmunculnyaefeksampingseperti
sindromprahaid.LakukanpemeriksaanulangdenganUSGTVatauSIS
untukmenyingkirkankemungkinanadanyapolipendometriumataumioma
uteri(rekomendasi A).Pertimbangkantindakankuretaseuntuk
menyingkirkankeganasanendometrium.Bilapengobatanmedikamentosa
gagal,dapatdilakukanablasiendometrium,reseksimiomadenganhisteroskopi
atauhisterektomi.Tindakanablasiendometriumpadaperdarahanuterusyang
banyakdapatditawarkansetelahmemberikaninformed consent yangjelaspada
pasien.Padauterusdenganukuran<10minggutindakanablasiendometrium
merupakanpilihanyanglebihbaikdibandingkanhisterektomi(rekomendasi A).
11
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
A. Perdarahan ireguler
B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus
C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker
endometrium
D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam mefenamat 3 x 500 mg, bila ada nyeri
E. Ingin hamil ?
F. Kontra indikasi PKK
C. Biopsi endometrium, USG TV
G. PKK selama 3 bulanH. Progestin selama 14 hari,
kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan
I. Perdarahan berkurang C. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien
K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan
medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau
histerektomi
E. Tata laksana infertilitas
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
12
MenoragiaA. Menoragiamerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlahdarahhaid>80cc ataulamanya>7haripadasiklusyangteratur.Bilaperdarahannyaterjadi>12hari harusdipertimbangkantermasukdalamperdarahaniregulerB. Pemeriksaanfungsitiroiddilakukanbiladidapatkangejaladantandahipotiroid atauhipertiroidpadaanamnesisdanpemeriksaanfisik(rekomendasi C). PemeriksaanUSGtransvaginalatauSISterutamadapatdilakukanuntukmenilai kavumuteri(rekomendasi A)C. JikapasienmemerlukankontrasepsilanjutkankeG,jikatidaklanjutkankeDD. Asamtraneksamat3x1gdanasammefenamat3x500mgmerupakanpilihanlini pertamadalamtatalaksanamenoragia(rekomendasi A)E. Lakukanobservasiselama3siklusmenstruasiF. Jikaresponspengobatantidakadekuat,lanjutkankeGG. NilaiapakahterdapatkontraindikasipemberianPKKH. PKKmampumengurangijumlahperdarahandenganmenekanpertumbuhan endometrium.Dapatdimulaipadahariapasaja,selanjutnyapadaharipertama siklusmenstruasi(rekomendasi A)I. JikapasienmemilikikontraindikasiterhadapPKKmakadapatdiberikanpreparat progestinsiklikselama14haridiikutidengan14haritanpaobat.(rekomendasi A) Kemudiandiulangselama3siklus.DapatditawarkanpenggunaanLNG-IUSJ. Jikasetelah3bulan,responspengobatantidakadekuatdapatdilakukanpenilaian USGtransvaginalatauSISuntukmenilaikavumuteriK. JikadenganUSGTVatauSISdidapatkanpolipataumiomasubmukosumsegera pertimbangkanuntukmelakukanreseksidenganhisteroskopi(rekomendasi B)L. JikahasilUSGTVatauSISdidapatkanketebalanendometrium>10mm,lakukan pengambilansampelendometriumuntukmenyingkirkanhiperplasia(rekomendasi B)M. JikaterdapatadenomiosisdapatdilakukanpemeriksaanMRI,terapidengan progestin,LNGIUS,GnRHaatauhisterektomiN. JikahasilpemeriksaanUSGTVdanSISmenunjukkanhasilnormalatauterdapat kelainantetapitidakdapatdilakukanterapikonservatifmakadilakukanevaluasi terhadapfungsireproduksinyaO. Jikapasiensudahtidakmenginginkanfungsireproduksidapatdilakukanablasi endometriumatauhisterektomi.Jikapasienmasihinginmempertahankanfungsi reproduksianjurkanpasienuntukmencatatsiklushaidnyadenganbaikdan
memantaukadarHb
13
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
A. Menorragia
B. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS
Tidak
C. Memerlukan kontrasepsi
D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam mefenamat 3 x
500 mg, bila ada nyeri
G. Kontra indikasi PKK
E. Observasi selama 3 siklus
F. Respon tidak adekuat
H. PKK 3 siklus I. Progestinselama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3
siklus. Tawarkan LNG IUS
J. Respon tidak adekuat
K. USG transvaginal atau SIS
N. Normal atau abnormal dan tidak
bisa dilakukan terapi konservatif
K. Polip atau mioma
submukosum
L. Hiperplasia endometrium (tebal endometrium > 10)
mm)
M. Adenomiosis
K. Pertimbangkan reseksi dengan
histeroskopi
L. Pengambilan sampel
endometrium
M. Pertimbangkan MRI, progestin,
LNG IUS, leuprolide atau histerektomi
O. Fungsi reproduksi komplit
O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi
P. Catat siklus menstruasiMonitor Hb
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
14
Perdarahan karena efek samping kontrasepsi
1. Perdarahan karena efek samping PKK
A. Penangananefeksampingmenoragiadisesuaikandenganalgoritma
menoragia.
B. Perdarahansela(breakthrough bleeding)dapatterjadidalam3bulanpertama
atausetelah3bulanpenggunaanPKK.
C. Jikaperdarahanselaterjadidalam3bulanpertamamakapenggunaanPKK
dilanjutkandenganmencatatsiklushaid.
D. JikapasientidakinginmelanjutkanPKKatauperdarahanmenetap>3bulan
lanjutkankeE.
E. LakukanpemeriksaanChlamydiadanNeisseria(endometritis),bilapositif
berikandoksisiklin2x100mgselama10hari.YakinkanpasienminumPKK
secarateratur.Pertimbangkanuntukmenaikkandosisestrogen.Jikausia
pasienlebihdari35tahundilakukanbiopsiendometrium.
F. JikaperdarahanabnormalmenetaplakukanTVS,SISatauhisteroskopiuntuk
menyingkirkankelainansaluranreproduksi.
G. Jikaperdarahanselaterjadisetelah3bulanpertamapenggunaanPKK,
lanjutkankeE.
H. JikaefeksampingberupaamenorealanjutkankeI.
I. Singkirkankehamilan.
J. Jikatidakhamil,naikkandosisestrogenataulanjutkanpilyangsama.
15
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
A. Menoragia B. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) H. Catat siklus
I. Singkirkan kehamilan
J. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama
G. Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKKC. 3 bulan pertama
penggunaan PKK
C. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid
E. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia lebih dari 35 tahun, lakukan biopsi endometrium
F. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi
Algoritma Menoragia
D. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan
2. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin A. Jikaterdapatamenoreaatauperdarahanbercak,lanjutkankeB.
B. Konselingbahwakelainaninimerupakanhalbiasa.
C. Jikaefeksampingberupaperdarahanireguler,lanjutkankeD.
D. Jikausiapasien>35tahundanmemilikirisikotinggikeganasanendometrium,
lanjutkankeE,jikatidaklanjutkankeF.
E. Biopsiendometrium.
F. Jikadalam4-6bulanpertamapemakaiankontrasepsi,lanjutkankeG.Jikatidak
lanjutkankeI.
G. Berikan3alternatifsebagaiberikut:
16
C. Perdarahan ireguler A. Amenorea atau perdarahan bercak
D. Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium
B. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan
E. Biopsi endometrium
F. 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi
G. - lanjutkan kontrasepsi - ganti dengan PKK - suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)
H. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan
I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain
Ya
Tidak
Tidak
- Lanjutkankontrasepsiprogestindengandosisyangsama
- GantikontrasepsidenganPKK(jikatidakadakontraindikasi)
- SuntikDMPAsetiap2bulan(khususakseptorDMPA).
H. Bilaperdarahantetapberlangsungsetelah6bulan,lanjutkankeI.
I. Berikanestrogenjangkapendek(EEK4x1.25mg/hariselama7hari)yang
dapatdiulangjikaperdarahanabnormalterjadikembali.Pertimbangkan
pemilihanmetodakontrasepsilain.
17
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR A. Jikapadapemeriksaanpelvikdijumpairasanyeri,lanjutkankeB.
B. Berikandoksisiklin2x100mgsehariselama10harikarenaperdarahanpada
penggunaAKDRdapatdisebabkanolehendometritis.Jikatidakadaperbaikan,
pertimbangkanuntukmengangkatAKDR.
C. JikatidakdijumpairasanyeridanAKDRdigunakandalam4-6bulanpertama,
lanjutkankeD.Jikatidak,lanjutkankeE.
D. LanjutkanpenggunaanAKDR,jikaperludapatditambahkanAINS.Jikasetelah
6bulanperdarahantetapterjadidanpasieningindiobati,lanjutkankeE.
E. BerikanPKKuntuk1siklus.
F. JikaperdarahanabnormalmenetaplakukanpengangkatanAKDR.Bilausia
pasien>35tahunlakukanbiopsiendometrium.
A. Nyeri pada uterus
B. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR
C. Penggunaan 4-6 bulan pertama D. Lanjutkan penggunaan AKDR,
jika perlu dapat ditambahkan AINS
E. Berikan PKK untuk 1 siklus
D. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin diterapi
Ya
Tidak
F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi endometrium
Ya
Tidak
18
Manajemen medisinalis PUD
NON-HORMONAL(A). Asam TraneksamatObatinibersifatinhibitorkompetitifpadaaktivasiplasminogen.Plasminogen
akandiubahmenjadiplasminyangberfungsiuntukmemecahfibrinmenjadifibrin
degradation products(FDPs).Olehkarenaituobatiniberfungsisebagaiagen
antifibrinolitik.Obatiniakanmenghambatfaktor-faktoryangmemicuterjadinya
pembekuandarah,namuntidakakanmenimbulkankejadiantrombosis.Efeksamping:
gangguanpencernaan,diaredansakitkepala.
(B). Anti inflamasi non steroid (AINS)Kadarprostaglandinpada
endometriumpenderita
gangguanhaidakanmeningkat.
AINSditujukanuntukmenekan
pembentukansiklooksigenase,
danakanmenurunkankadar
prostaglandinpadaendometrium.
AINSdapatmengurangijumlah
darahhaidhingga20-50persen.
PemberianAINSdapatdimulai
sejakhaidharipertamadan
dapatdiberikanuntuk5hari
atauhinggahaidberhenti.Efek
samping:gangguanpencernaan,
diare,perburukanasmapada
penderitayangsensitif,ulkus
peptikumhinggakemungkinan
terjadinyaperdarahandan
peritonitis.
19
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
HORMONAL(A). Estrogen
Sediaaninidigunakanpadakejadianperdarahanakutyangbanyak.Sediaanyang
digunakanadalahEEK,dengandosis2.5mgperoral4x1dalamwaktu48jam.
PemberianEEKdosistinggitersebutdapatdisertaidenganpemberianobatanti-emetik
sepertipromethazine25mgperoralatauintramuskularsetiap4-6jamsesuaidengan
kebutuhan.Mekanismekerjaobatinibelumjelas,kemungkinanaktivitasnyatidak
terkaitlangsungdenganendometrium.Obatinibekerjauntukmemicuvasospasme
pembuluhkapilerdengancaramempengaruhikadarfibrinogen,faktorIV,faktorX,
prosesagregasitrombositdanpermeabilitaspembuluhkapiler.Pembentukanreseptor
progesteronakanmeningkatsehinggadiharapkanpengobatanselanjutnyadengan
menggunakanprogestinakanlebihbaik.Efeksampingberupagejalaakibatefek
estrogenyangberlebihansepertiperdarahanuterus,mastodiniadanretensicairan.
(B). PKKPerdarahanhaidberkurangpadapenggunaanpilkontrasepsikombinasiakibat
endometriumyangatrofi.Dosisyangdianjurkanpadasaatperdarahanakutadalah
4x1tabletselama4hari,dilanjutkandengan3x1tabletselama3hari,dilanjutkan
dengan2x1tabletselama2hari,danselanjutnya1x1tabletselama3minggu.
Selanjutnyabebaspilselama7hari,kemudiandilanjutkandenganpemberianpil
kontrasepsikombinasipalingtidakselama3bulan.Apabilapengobatannyaditujukan
untukmenghentikanhaid,makaobattersebutdapatdiberikansecarakontinyu,namun
dianjurkansetiap3-4bulandapatdibuatperdarahanlucut.Efeksampingdapatberupa
perubahanmood,sakitkepala,mual,retensicairan,payudarategang,deep vein
thrombosis,strokedanseranganjantung.
(C). Progestin
Obatiniakanbekerjamenghambatpenambahanreseptorestrogensertaakan
mengaktifkanenzim17-hidroksisteroiddehidrogenasepadasel-selendometrium,
sehinggaestradiolakandikonversimenjadiestronyangefekbiologisnyalebihrendah
dibandingkandenganestradiol.Meskidemikianpenggunaanprogestinyanglama
dapatmemicuefekantimitotikyangmengakibatkanterjadinyaatrofiendometrium.
Progestindapatdiberikansecarasiklikmaupunkontinyu.Pemberiansiklikdiberikan
selama14harikemudianstopselama14hari,begituberulang-ulangtanpa
memperhatikanpolaperdarahannya.
20
Apabilaperdarahanterjadipadasaatsedangmengkonsumsiprogestin,makadosis
progestindapatdinaikkan.Selanjutnyahitungharipertamaperdarahantadisebagai
haripertama,danselanjutnyaprogestindiminumsampaiharike14.Pemberian
progestinsecarasiklikdapatmenggantikanpemberianpilkontrasepsikombinasi
apabilaterdapatkontra-indikasi(misalkan:hipersensitivitas,kelainanpembekuan
darah,riwayatstroke,riwayatpenyakitjantungkoroneratauinfarkmiokard,kecurigaan
keganasanpayudaraataupungenital,riwayatpenyakitkuningakibatkolestasis,kanker
hati).SediaanprogestinyangdapatdiberikanantaralainMPA1x10mg,noretisteron
asetatdengandosis2-3x5mg,didrogesteron2x5mgataunomegestrolasetat1x5
mgselama10haripersiklus.
Apabilapasienmengalamiperdarahanpadasaatkunjungan,dosisprogestindapat
dinaikkansetiap2harihinggaperdarahanberhenti.Pemberiandilanjutkanuntuk
14haridankemudianberhentiselama14hari,demikianselanjutnyaberganti-ganti.
Pemberianprogestinsecarakontinyudapatdilakukanapabilatujuannyauntuk
membuatamenorea.Terdapatbeberapapilihan,yaitu:
Pemberianprogestinoral:MPA10-20mgperhari
PemberianDMPAsetiap12minggu
PenggunaanLNGIUS
Efeksamping:peningkatanberatbadan,perdarahanbercak,rasabegah,payudara
tegang,sakitkepala,jerawatdantimbulperasaandepresi.
(D). Androgen
Danazoladalahsuatusintetikisoxazolyangberasaldariturunan17a-etiniltestosteron.
Obattersebutmemilikiefekandrogenikyangberfungsiuntukmenekanproduksi
estradioldariovarium,sertamemilikiefeklangsungterhadapreseptorestrogendi
endometriumdandiluarendometrium.Pemberiandosistinggi200mgataulebihper
haridapatdipergunakanuntukmengobatiPUD.
Efeksamping:peningkatanberatbadan,kulitberminyak,jerawat,perubahansuara.
(E). Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist ObatinibekerjadengancaramengurangikonsentrasireseptorGnRHpadahipofisis
melaluimekanismedown regulationterhadapreseptordanefekpascareseptor,
yangakanmengakibatkanhambatanpadapenglepasanhormongonadotropin.
•
•
•
21
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Pemberianobatinibiasanyaditujukanuntukmembuatpenderitamenjadiamenorea.
Dapatdiberikanleuprolideacetate3.75mgintramuskularsetiap4minggu,namun
pemberiannyadianjurkantidaklebihdari6bulan.Apabilapemberiannyamelebihi6
bulan,makadapatdiberikantambahanterapiestrogendanprogestindosisrendah
(add back therapy).Efeksamping:keluhan-keluhanmiripwanitamenopause(misalkan
hotflushes,keringatyangbertambah,kekeringanvagina),osteoporosis(terutama
tulang-tulangtrabekularapabilapenggunaanGnRH agonistlebihdari6bulan).
22
23
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
24
DaftarBacaan
1. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Themanagementofheavymenstrual bleeding;20072. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Theinitialmanagementofmenorrhagia ;19993. BeheraM,EliaG,Price,T,QueenanJ.Dysfunctionaluterinebleeding.eMedicine,June 2006.4. VilosG,LefebvreG,AllaireC,FortierM,GillilandB,JeffreyJ,MurdockW,Fredericton. Guidelinesforthemanagementofabnormaluterinebleeding.JSocObstetGynecolCan, 2001;106:1–65. MunroM.Dysfunctionaluterinebleeding.CurrOpinObstetGynecol2001;13:475–896. ElyJ,KennedyC,ClarkE,BrowdlerC.Abnormaluterinebleeding:amanagementalgorithm. JAmBoardFamMed2006;19:590–6027. SchragerS.Abnormaluterinebleedingassociatedwithhormonalcontraception.JAmFam Physician2002;65:2073–808. AlbersJ,HullS,WesleyR.Abnormaluterinebleeding.JAmFamPhysician2004;69:1915 –269. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Themanagementofmenorrhagiain secondarycare;199910.WaldenM.Primarycaremanagementofdysfunctionaluterinebleeding.JAAPA2006;19: 32–3911. SlapG.Menstrualdisordersinadolescence.BestPractRes2003;17:75–9212.IrvineG.Medicalmanagementofdysfunctionaluterinebleeding.BestPractRes1999;13: 189–20213.StricklandJ,WallJ.Abnormaluterinebleedinginadolescents.ObstetGynecolClinNAm 2003;30:321–35
25
Notes
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
Notes
Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional
ISBN978-979-16516-0-8