Hingamisteede infektsioonid

Etioloogia

• Viiruslik

• Bakteriaalne

• Seened

Kõige sagedamini esinevad viirused

Virus Group Antigenic Types Percentage of cases

Rhinoviruses ≥ 100 40-50%

Coronaviruses 5 10-15%

Parainfluenza 5 5%

Respiratory syncytial

2 5%

Influenza virus 25-30 25-30%

Adenovirus 51 5-10%

Metapneumovirus 2 5%

www.medscape.com

Hooajalisus

Medscape.com

Hingamisteede infektsioonid

• Ülemiste hingamisteede infektsioonid• Alumiste hingamisteede infektsioonid

Ülemised hingamisteed

• Tee trahheasse, bronhidesse ja kopsude alveolaarruumi.– Siinused– Ninakäigud – Neel– Kõri

Ülemiste hingamisteede infektsioonid

• Riniit • Farüngiit• Sinusiit• Larüngiit• Epiglotiit• Trahheiit...nasofarüngiit, larüngotrahheiit…

Kaitsemehhanismid (1)

– füüsilised, mehaanilised, humoraalsed ja rakulised immuunmehhanismid.

– Ninakarvad– Tsiliaarrakud hingamisteede limaskestas

(patogeeni transport neelu)

Kaitsemehhanismid (2)

– Adenoidide ja tonsillide immuunrakud, mis aktiveeruvad antigeenidega kokkupuutel.

– Humoraalne immuunvastus (IgA) ja rakuline immunvastus hingamisteede limaskestas.

– Makrofaagid, neutrofiilid, monotsüüdid ja eosinofiilid.

– Tsütokiinid vahendavad võitlusstrateegiat.

– Normaalne nasofarüngeaalne floora (sh stafülokokid ja streptokokid).

Haiguse kujunemine

• Langenud humoraalse ja rakulise immuunvastus.

• Patogeeni virulentsus (fagotsütoosile resistentse kapsli moodustamine, toksiinide tootmine, proteaaside ja bakteriaalsete adhesiooni faktorite tootmine)

Riskifaktorid• Kontakt lastega, eriti kes käivad lasteaias, lastehoius või koolis.• Reisimine: lennujaamad, kruiisilaevad, praamid, lennukid• Suitsetamine ning passiivne suitsetamine (kahjustub

limaskesta vastupanuvõime)• Immuunpuudulikkus (splenektoomia, HIV, kortikosteroidravi,

immunosupressiivne ravi pärast luuüdi või organtransplantatsiooni, stress, kaasuvad haigused sh tsüstiline fibroos)

• Anatoomilised eripärad: düsmorfism, hingamisteede eelnev trauma, ninaneelu polüpoos.

• Patogeenide kandlus.

Inkubatsiooniperiood

• Rinoviirused, A grupi streptokokid 1-5 päeva • Gripp, paragripp 1-4 päeva • RSV 7-10 või 21 päeva. • Difteeria 1-10 päeva• EBV 4-6 nädalat• CMV 9-60 päeva

Sümptomid

• Rinorröa• Farüngeaalsed sümptomid• Köha• Halb hingeõhk• Peavalu• Sinusiit• Fotofoobia, konjuktiviit• Palavik• Seedetrakti sümptomid• Lihasvalu• Väsimustunne

Kliinik

Medscape.com

Tüsistused

Sekundaarne bakteriaalne infektsioon– Tonsilliit– Sinusiit– Otiit– Bronhiit– Pneumoonia

Tüsistuste tüsistused

• Sinusiit– Orbitaalne tselluliit– Subperiostaalne abtsess– Orbitaalne abtsess– Frontaalne ja maksillaarne osteomüeliit– Subduraalne abtsess– Meningiit– Aju abtsess

Tüsistuste tüsistuste tüsistused

KIIRTESTID (RIBAANALÜÜS)

• Kiirtest/ribaanalüüs (A, B-gripiviiruse, RSV,

adenoviiruse antigeeni määramine) • Kiirtest/ribaanalüüs (A-, B-gripiviiruse

antigeeni määramine)

Kiirtesti piirangud

• Kiirtesti negatiivne vastus ei välista kliinilise kahtluse korral gripi diagnoosi!

• Proovimaterjali võtta haiguse 1. – 5. päeval, võimalusel esimese 72 tunni jooksul

DNA/RNA MÄÄRAMISEL PÕHINEVAD TESTID

• A, B-gripi viiruse, A-gripi H1N1 viiruse RNA

määramine • Hingamisteede viiruste DNA/RNA paneel (A, B-

gripi viiruse RNA, RSV RNA, rinoviiruse RNA, paragripiviiruse RNA, metapneumoviiruse RNA, adenoviiruse DNA)

DNA/RNA määramise eelised

• Sobilik kasutada hingamisteede viirusinfektsiooni (sh. gripiviiruse) tuvastamiseks kuni 10 päeva pärast sümptomite teket.

VIIRUSVASTANE RAVI

• Antiviraalne ravi on näidustatud võimalikult varakult, kui on tõestatud või kahtlus gripile patsiendil, kes:- on hospitaliseeritud - komplitseeritud või progresseeruv haiguskulg- kõrge risk gripi tüsistusteks

SA TÜK Gripi juhend 2013

Riskigrupid • alla 2-aastased lapsed• põhihaiguse tõttu püsivalt aspiriinravi saavad lapsed sõltumata vanusest• täiskasvanud vanuses 65 aastat ja enam• pikaraviasutuste ja hooldekodude elanikud• naised, kes on rasedad või kuni 2 nädalat sünnitusjärgselt • krooniliste haigustega patsiendid: • kroonilised hingamisteede haigused nagu astma, tsüstiline fibroos, bronhopulmonaalne düsplaasia, bronhiektaasia,

krooniline obstruktiivne kopsuhaigus• kroonilised südamehaigused, nagu südame- ja veresoonkonna puudulikkus (III-IV), klapirikked, südame isheemiatõbi• kaasasündinud südamerike• hematoloogilised haigused• krooniline neeruhaigused (nefrootiline sündroom, neerupuudulikkus)• kroonilised maksa- või soolehaigused, kaasa arvatud põletikuline soolehaigus• immuunpuudulikkus• pahaloomulised kasvajad• diabeet ja teised ainevahetushaigused• hemoglobinopaatiad• neuroloogiline patoloogia (lihasnõrkusega kulgev haigus, tserebraalne paralüüs)• ülekaalulisus (KMI 40 ja enam)

Seisundi halvenemisele viitavad sümptomid

• hingamisraskus • valulik hingamine• verine või intensiivselt värvunud röga• tsüanoos • valu rindkeres• arteriaalne hüpotensioon (süstoolne vererõhk alla 90 mmHg või vererõhu

langus 30% tava väärtustest)• ebaselge tahhükardia• teadvushäire• krambid• püsiv oksendamine• dehüdratatsioon või/ja oliguuria/anuuria

Ravi

• oseltamiviir (Tamiflu) kapslid 75 mg N10• zanamiviir (Relenza) inhaleeritav pulber

5mg/annuses N20

Spanish Flu1918/1919 gripipandeemia

• 1 miljard haigestunut• 50 miljonit surmajuhtumit(1995 a 52 miljonit aastas kokku sh17,3 miljonit surmajuhtu inf haigustetõttu)

• A H1N1

2013• Hong Kong - New York 16 h• Hong Kong - London 14 h.

1995

rcspg2010

Mononukleoos

Haiguste grupp, millele on iseloomulik:

Palavik Lümfadenopaatia

Tonsilliit

Etioloogia

Epstein-Barr viirus (EBV)Tsütomegaloviirus (CMV)

Primaarne HIV-infektsioonToksoplasmoos

Kliiniline pilt

• Palavik, külmavärinad, halb enesetunne, isutus, peavalu

• Tonsilliit• Lümfadenopaatia • Hepato-splenomegaalia• Lööve

Diferentsiaaldiagnoos

• CMV• EBV• Streptokokiline tonsilliit (koinfektsioon) • Respiratoorne viirusinfektsioon• HIV-serokonversioon• Viiruslik hepatiit• Difteeria

CMV - infektsioon

Iseloomustus • Kuni 50% täiskasvanutest on seropositiivsed,

väikelastest kuni 10%• Levik sünnituse käigus, rinnapiima ning

uriiniga, raseduse ajal, intiimkontaktiga, parenteraalne, transplantatsiooniga

• Nakkus on enamasti asümptomaatiline• Reaktivatsioon võimalik• Enimohustatud immuunpuudulikud

Patogenees

• Nakatumise järgselt võib CMV DNA´d tuvastada praktiliselt kõikides organismi erinevate kudede rakkudes

• Algselt CMV infitseerib süljenäärme epiteelirakud st. viral shedding

• Genitaal- ja urotrakti infektsioon põhjustab viruuriat.

• CMV on immunomoduleeriv viirus, mistõttu ägestab allasuvaid autoimmuunseid haiguseid.

Patogenees 2

• Kaitse aspektist kõige olulisem rakuline immuunvastus ning eriti organismi võime toota CMV-spetsiifilisi CD4+ ja CD8+ T-lümfotsüüte.

Reaktivatsioon • Immuunpuudulikud – HIV positiivsed– Organtransplantatsioon– Luuüditransplantatsioon– Kõrges annuses kortikosteroidravi– TNF antagonsitid

• SLE, RA, CD või psoriaas• Rasedus

Kliiniline pilt

• Kõrge palavik 3-4 nädalat• Farüngotonsilliit• Lümfadenopaatia

• Väsimus• Maksa kahjustus

Organite haaratus

• Kops (viraalne pneumoonia)• Maks (hepatiit)• Põrn (splenomegaalia)• GI trakt (koliit)• KNS (entsefaliit)• Hematoloogiline süsteem (tsütopeeniad)• Multiorganhaaratus (FUO)

harvem• neerud, neerupealised, süljenäärmed, pankreas, söögitoru

CMV immuunkomprimeeritutel

• Palavik, leukopeenia, hepatiit, pneumoniit, ösofagiit, gastriit, koliit, retiniit

• HIV/AIDS-i diagnoosiga patsiendil palavik, halb enesetunne, isutus, väsimus, öised higistamised, artralgiad, müalgiad, hepatiit, leukopeenia, trombotsütopeenia, atüüpilised lümfotsüüdid

• Entsefaliit ja progresseeruv dementsus või ventrikuloentsefaliit, kus esineb kraniaalnärvide kahjustus

Kongenitaalne CMV-infektsioon

• TORCH– Toksoplasmoos, teised sh süüfilis, rubella, CMV,

HSV

Kliiniline piltKongenitaalne CMV-infektsioon

• Mikrotsefaalia• Ikterus• Intrakraniaalsed kaltsifikaadid• Trombotsütopeenia (väljendub petehhiatena)• Hepato-splenomegaalia• Korioretiniit• Ikterus• Kurtus• Kasvupeetus

Kongenitaalne CMV

• Sümptomaatiline kaasasündinud CMV risk väike, kui emal eelnevalt Ab reaktsioon.

• Kui ema CMV naiivne, siis risk 20-40% raseduse esimeses trimestris. Edasi u 10%.

• 90% sünnil asümptomaatilised. Nendest 7-20% avaldub hiljem pöördumatu sensoorne kuulmiskadu.

www.medscape.com

Diagnoos

• Kliiniline veri: atüüpiline lümfotsütoos• CMV DNA• Seroloogia: – IgM, IgG (IgM pos alates 4-7 näd kuni 16-20 näd)– Aviidsus

• Tsütolüüs

Tüsistused

• Interstitsiaalne pneumoonia• Hepatiit, granulomatoosne hepatiit• Guillain-Barre sündroom• Meningoentsefaliit• Müokardiit• Korioretiniit (CD4 ≤ 50)• CMV reaktivatsioon suurendab

HIV-positiivsetel sperma HIV-sisaldust

Ravi

• Terve immuunsüsteemiga inimesed tavaliselt ravi ei vaja

• Sümptomaatiline ravi• Retiniidi korral: Gancycloviri, Foscarnet• Sama ravi ka HIV-positiivsetel

EBV infektsioon

EBV patogenees

• EBV nakatab B rakud.• Tsirkuleerivate B rakkude abil levib infektsioon

maksa, põrna ja perifeersetesse lümfisõlmedesse.

• Nakatunud B rakud prolifereeruvad ning põhjustavad kliiniliselt lümfotsütoosi.

Sümptomid• Võib kulgeda asümptomaatiliselt• Palavik• Farüngiit• “Kissing tonsils”• Petehhiad limaskestadel• Hepato-splenomegaalia• Ikterus• Lööve• Periorbitaalne turse• Uvula turse• Väsimus (võib kesta kuni 3 kuud)

www.medscape.com

EBV infektsiooni tüsistused• Põrna ruptuur (võib olla ka esmane kliiniline avaldus)• Hingamisteede obstruktsioon• Kesknärvisüsteemi mononukleoos • Surm • Maksa nekroos• Organsiirdamise järgselt maliigne B-rakuline lümfoom.• Transplantatsioonijärgsed lümfoproliferatiivsed haigused (PTLD) (doonorilt saadud EBV inf)• Hodgkin , non-Hodgin lümfoom• Leukoplaakiat.• Leiomüoom, leiomüosarkoome, nasofarüngeaalne kartsinoom, Burkitt lümfoomi.• KNS: entsefaliit, meningiit, ataksia, kraniaalnärvide halvatus, neuropaatia, tugev väsimus-

nõrkus• Trombotsütopeenia, pantsütopeenia (megaloplastiline luuüdi)• Põrna rebend, põrna verejooks• Sekundaarne infektsioon

Difteeria

• Corynebacterium diphtheriae• Gram+ batsill• Kardio- ja neurotroopne eksotoksiin• Reservuaariks ainult inimene• Piiskinfektsioon, kontaktil• Inkubatsioon 2-5 päeva• Haigus algab üldsümptomitega: väsimus,

palavik, söögiisu langus

Kliinilised vormid

Kurgudifteeria >90%:

• Tonsilliit

• Tonsillidel fibrinoosne katt = pseudomembraan

• Lümfadenopaatia (bull neck)

Kliinilised vormid

• Krupp

• Silma- kõrva-, naha-, genitaalide difteeria on väga harvaesinevad

Diagnoos

• Kliiniline pilt

• Perifeerne veri, CRP

• Laboratoorne: bakterioloogiline toksigeensuse määramine

Tüsistused

Membraanide levik hingamisteedes:• Kõriturse• Alumised hingamisteed – pneumoonia

Toksiinist:• Müokardiit• Neuriit (kraniaalnärvid)• Polüradikuloneuriidid

Ravi

Antitoksiline seerum

Antibakteriaalne:• Penitsilliin, erütromütsiin• Makroliid

Profülaktikaks vaktsineerimine

Larüngiit

• Järsk algus• Väljendunud inspiratoorne striidor, • Haukuv köha• Kähisev nutt/hääl • Tahhükardia• Tahhüpnoe ≥ 30 x min• Kaelal valulikud suurenenud lümfisõlmed. • Ninatiiva hingamine.

Larüngiit

• Peamiselt põhjustatud erinevatest viirusinfektsioonidest.– Rhinoviirused– Paragripiviirus– RSV– Adenoviirus– Gripiviirus– Leetrid– Mumps– Läkaköha– VZV

Ravi

• Peamiselt iseparanev• Vajalik sümptomaatiline ravi– Adrenaliini inhalatsioon või im– Prednisoloon või deksametasoon

Epiglotiit• Suust jookseb sülge • Keel suust väljas• Inspiratoorne striidor, u 20 min jooksul hingamine muutub pindmiseks ja

hääletuks.• Pindmine köha• Kasutab hingamiseks abilihaseid. • Tahhüpnoe. • Istub ettepoole kallutatult. • Perioraalne tsüanoos.• Düsfoonia – kõne täiesti ebaselge, raskendatud• Kaelal suurenenud valulikud lümfisõlmed.• Tahhükardia• Laps väga rahutu.

Tripod position

Silencio por favor!!!

• Epiglotiit (Hib või S. pneum infektsioon)

• Kohene ravi: Kutsu anestesioloog! Intubatsioon! Tsefuroksiim 100 mg/kg (jagatud 3 manustamiskorrale)

• Lamav asend absoluutselt keelatud!!!

Epiglotiidi põhjused• Hib• Streptococcus pneumoniae• Group A and group C (ie, beta-hemolytic) streptococci• Staphylococcus aureus• Moraxella catarrhalis• Haemophilus parainfluenzae• Neisseria meningitidis• Pseudomonas species• Candida albicans, especially in immunocompromised patients• Klebsiella pneumoniae• Pasteurella multocida

Sarlakid

• Kurguvalu• Palavik• Kaelal palpeeritavad valulikud lümfisõlmed • Tonsillid hüpertroofilised, valge katuga. • Suulaes petehhiad. • Keel kaetud valge katuga. Halb hingeõhk.• Peene hele liivapaberitaoline lööve. (Lööve tekib 12-48 tunni

jooksul – esmalt kaelale ja siis jäsemetele).• Kubemes ja aksilaarselt erüteem. • Nägu õhetav.

Sarlakid

• Sagedamini lastel vanuses 5-15• 80% üle 10 a esinevad Ab´d streptokoki

pürogeensete eksotoksiinide suhtes. • Ei esine alla 2 aastastel, sest neil on ema

antieksotoksiin Ab.

Sarlakite ravi

Fenoksümetüülpenitsillin 100 000 TÜ pro kg

Alumiste hingamisteede infektsioonid

Pneumoonia klassifikatsioon

– Kodutekkene– Nosokomiaalne (VAP)

– Tüüpiline (S.pneumoniae)– Atüüpiline (Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.)

Kodutekkene pneumoonia

– Viirused (Influenza, RSV, adeno ja parainflenza)– Bakterid– Seened

Kodutekkese pneumoonia etioloogia

• Alla 65-aastased: – Streptococcus pneumoniae – Mycoplasma pneumoniae – Chlamydia pneumoniae– Viiruspneumoonia

• Üle 65-aastased ja/või kaasuvate riskifaktoritega inimesed– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae – Chlamydia pneumoniae– Moraxella catarrhalis– Legionella pneumophila– Aeroobsed gramnegatiivsed pulkbakterid – Staphylococcus aureus

Medscape.com

Nosokomiaalne pneumooniaSage Harva Väga harva

P aeruginosaKlebsiella speciesEscherichia coliAcinetobacter speciesStaphylococcus aureus (MRSA)Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzae

Serratia speciesLegionella speciesInfluenza A virusRespiratory syncytial virus (RSV)Parainfluenza virusAdenovirus

Enterobacter speciesStenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepaciaCandida species Oropharyngeal anaerobes (non–Bacteroides fragilis)

www.medscape.com

Pneumoonia teket soodustavad tegurid

• Vanus <2 a või ≥65 a• Kaasuvad haigused

• (diabeet, astma, KOK, krooniline bronhiit, südamepuudulikkus, neerufunktsiooni häired, kasvajad, maskapuudulikkus)

• Immuunpuudulikkus• Eelnev viirusinfektsioon

• Stress, alkoholism, suitsetamine jms

Pneumoonia kliinik• Tüüpiline

– Palavik– Produktiivne köha– Pleuriit – Auskultatoorselt kiuned, räginad või hingamiskahina tasanemine– Röntgenil infiltratiivsed muutused, adenopaatia, pleura efusioon

• Atüüpiline– Ei pruugi olla klassikalisi sümptomeid– Esineb rohkem ekstrapulmonaarseid sümptomeid

• Peavalu, segasusseisund, lihasvalu, kõhuvalu, relatiivne bradükardia

Etioloogia selgitamine

• Hingamisteede bakterite DNA paneel• Röga/aspiraadi külv• Värving Gram´i järgi (KOKi patsientidel ei ole

diagnostiline)• Verekülv (S. pneum ja H. Influenzae suhtes

eriti)• Spetsiifilised testid (Legionella pneumophila

serogrupp 1 antigeen uriinis)

Ühendlabor.2013

Legionella diagnostika

• Legionella Ag uriinist• Legionella pneumophilia DNA hingamisteede

sekreedist• Legionella antikehad verest• Legionella külv hingamisteede materjalist

Ühendlabor 2013