Hình ảnh dò động-tĩnh mạch màng cứng tủy

Bs. Cao Thiên Tượng

Mở đầu

Là dị dạng mạch máu cột sống hiếm gặp

Phân loại

-Có shunt: AVM, AVF

-Không có shunt: dãn mao mạch (capillary telengiectasia), dị dạng hang (cavernous malformation)

Dò động tĩnh mạch màng cứng thường gặp nhất trong các dị dạng mạch máu, chiếm 50-85%

Chẩn đoán trể do lâm sàng không đặc hiệu

Hình ảnh học đóng vai trò chính trong chẩn đoán và điều trị.

Bác sĩ X quang là người đưa ra chẩn đoán dựa vào MRI

Cần có hiểu biết về chiến lược tạo ảnh để:

-Nhận diện AVF

-Xác định vị trí dò để hướng dẫn chụp mạch chọn lọc và can thiệp.

Mục tiêu

Giải phẫu mạch máu tủy

Đặc điểm hình ảnh dò động tĩnh mạch màng cứng

Chiến lược hình ảnh để xác định vị trí dò

Phân loại các dị dạng mạch máu tủyLoại Nguyên

nhânĐộng mạch nuôi

Tĩnh mạch dẫn lưu

Sinh lý bệnh

Tuổi khởi bệnh

Điều trị

AVM Dò quanh tủy (type I-III)

Hình cầu

Người trẻ

Bẩm sinh Rễ tủy Tĩnh mạch tủy nông và nội tủy dẫn

lưu về đám rối tm ngoài màng cứng

Xuất huyết nhu mô hoặc khoang dưới

nhện, xung huyết tĩnh mạch mạn tính, tổn thương

choán chỗ

20-40

<20

<15

Loại I: phẫu thuật

Loại II-III: thuyên tắc

bằng coil

Thuyên tắc bằng keo hoặc hạt

Thuyên tắc và/hoặc phẫu thuật

Cavernoma Bẩm sinh Không Không Xuất huyết và bệnh lý tủy tiến triển

20-60 Phẫu thuật

Dò màng cứng

Mắc phải Rễ tủy Tĩnh mạch rễ dẫn lưu đến tĩnh

mạchquanh tủy (ngược dòng)

Xung huyết tĩnh mạch mạn tính

40-60 Thuyên tắc bằng keo hoặc phẫu

thuật

Giải phẫu mạch máu tủy

Nhánh cùng ngoài

Đm thắt lưng-chậu

Tĩnh mạch

quanh tủy

Đánh giá hình ảnhMRI

MRI là phương tiện chính trong hình ảnh dò màng cứng

Khi MRI gợi ý chẩn đoán, MRA để xác định chẩn đoán và xác định mức đốt sống dò để khu trú việc chụp mạch DSA

Ngoài MRA cần thêm T2W heavily hoặc MR myelography.

Dấu hiệu MRI của AVF màng cứng

Phù tủy thiếu oxy mạn tínhthiếu máu và hoại tử: tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.

Các mạch máu trong màng cứng dãn lớn, ngoằn ngoèo dọc theo mặt trước và mặt sau tủy

Dấu hiệu MRI của AVF màng cứng

Hình ảnh MRI ở 3 bệnh nhân

Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(4):639–48.

Dò động-tĩnh mạch màng cứng

Tăng tín hiệu và phình chóp tủy

DSA cho thấy dò ngay dưới cuống T5 trái, được nuôi bởi nhánh lưng của động mạch gian sườn 5

Tĩnh mạch dẫn lưu quanh tủy ngoằn ngoèo.

Dò đông-tĩnh mạch màng cứng cổ cao ngang mức C1 có dẫn lưu nội sọ

Dò động-tĩnh mạch màng cứng ngang mức T9, không tăng tín hiệu và bắt

thuốc tủy

Tĩnh mạch quanh tủy bị động mạch hóa

CISS 3D

Nếu lâm sàng nghi ngờ nhiều, hình MRI ban đầu không rõ, cần tiêm Gd và / hoặc chuỗi xung myelography [CISS-3D, T2 SPACE (Siemens), PC-FIESTA (GE)]

N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine BJR September 1, 2001 vol. 74 no. 885 862-873

So sánh T2W TSE với heavily T2W (FIESTA, 3D T2 TSE hoặc CISS)

Phù tủy

Tín hiệu mạch máu

Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(4):639–48.

Lý do thực hiện MR myelography hoặc heavily T2W

Giúp nhìn rõ tín hiệu flow voids dọc theo mặt sau tủy, tín hiệu này có thể bị xóa mờ do ảnh giả dòng chảy dịch não tủy hoặc hiệu ứng choán chỗ

Khi chụp mạch máu để định vị dò phối hợp với MRA có tiêm bolus Gd.

Giải quyết vấn đề trong trường hợp chụp mạch DSA âm tính mà MR/MRA dương tính.

Chuỗi xung 3D myelography (PC-FIESTA, CISS-3D) ở một trường hợp SDAVF ngang mức T6 có DSA âm tính

T2W TSE T1W Gd PC-FIESTA Chụp mạch với fluorescein trong phẫu thuật

SDAVF-vai trò của Gd

Nhận diện bắt thuốc tổn thương tủy

Thấy rõ đám rối tĩnh

mạch quanh tủy dãn lớn và tĩnh mạch dọc

ngoằn ngoèo bị ẩn trên T2W do artifact dòng chảy hoặc mạch, hoặc

bị ép do phù tủy

MRA

Khi nghi ngờ SDAVF trên MRI thường qui, cần chụp MRA.

Đoạn tủy tăng tín hiệu trên T2W, bắt thuốc hoặc phù tủy không dự đoán được mức đốt sống có dò

Trước khi có MRA, bệnh nhân phải trải qua chụp mạch chọn lọc ở tất cả các động mạch nuôi tủy có thể phải làm thủ thuật nhiều lần.

MRACác kỹ thuật

Phase contrast MRA 3D

3D contrast-enhanced time of flight (TOF)

Fast Three-Dimensional Contrast-Enhanced MR Angiography

Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)

Dynamic multiphasic subtracted gadolinium bolus MR angiography FOV lớn (45cm)

Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống: 75%; ± 2 mức đốt sống: 95%

Phát hiện vị trí dò ±1 mức đốt sống: 100%

Mascalchi M, Quilici N, Ferrito G, et al. Identification of the feeding arteries of spinal vascular lesions via phase-contrast MR angiography with threedimensionalacquisition and phase display. AJNRAm J Neuroradiol 1997;18(2):351–8.

Phase contrast MRA 3D

3D contrast-enhanced time of flight (TOF)

Bowen BC, Fraser K, Kochan JP, et al. Spinal dural arteriovenous fistulas: evaluation with MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16(10):2029–43

Fast Three-Dimensional Contrast-Enhanced MR Angiography

Binkert CA, Kollias SS, Valavanis A. Spinal cord vascular disease: characterization with fast threedimensional contrast-enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20(10):1785–93

MRA-MIP Sagittal và Axial

Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al. Value and limitations of contrast-enhanced MR angiography in spinal arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28(7):1249–58.

Time-resolved spinal MR angiography (TRSMRA)

CTA

Khi bệnh nhân chống chỉ định MRI

Định vị vị trí dò 75%, gần như MRA

Hạn chế: giảm độ tương phản ở bệnh nhân béo phì và vùng cột sống ngực cao, bức xạ

Cone beam CTA

Cone beam CTA

Điều trị

Tắc shunt bằng phẫu thuật

Tắc shunt bằng can thiệp nội mạch: Dùng keo sau khi đưa catheter siêu chọn lọc vào động mạch rễ-màng tủy cấp máu cho lỗ dò.

Tỉ lệ tắc đạt 85%

Phẫu thuật

Tóm tắt

SDAVF thường bị bỏ sót vì lâm sàng không đặc hiệu

Cần lưu ý đến SCAVF ở người già có triệu chứng bệnh lý tủy tiến triển và nên chụp MRI có Gd

Dấu hiệu MRI của SDAVF lớn tủy, tăng tín hiệu T2W và bắt thuốc kèm tín hiệu flow void nổi bật dọc theo mặt sau tủy.

MRA 3d, CISS-3D, MR myelography thực hiện trước chụp DSA để giúp định vị mức dò.

Tài liệu tham khảo1. Jonathan M. Morris, Imaging of Dural Arteriovenous Fistula,

Radiol Clin N Am 50 (2012) 823–8392. Krings T, Geibprasert S. Spinal dural arteriovenous fistulas.

AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(4):639–48.3. N Ramli et al., High resolution CISS imaging of the spine, BJR

September 1, 2001 vol. 74 no. 885 862-873\ Mascalchi M, Quilici N, Ferrito G, et al. Identification of the feeding arteries of spinal vascular lesions via phase-contrast MR angiography with threedimensional acquisition and phase display. AJNRAm J Neuroradiol 1997;18(2):351–8

4. Bowen BC, Fraser K, Kochan JP, et al. Spinal dural arteriovenous fistulas: evaluation with MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16(10):2029–43

5. Binkert CA, Kollias SS, Valavanis A. Spinal cord vascular disease: characterization with fast threedimensional contrast-enhanced MR angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20(10):1785–93

6. Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al. Value and limitations of contrast-enhanced MR angiography in spinal arteriovenous malformations and dural arteriovenous fistulas. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28(7):1249–58