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HIPERALDOSTERONISMHIPERALDOSTERONISMOO
______________________________________________________________________
ALDOSTERONA, ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONISMO
19391939 Kuizenga & Cartland Kuizenga & Cartland “atividade “atividade mineralocorticóide mineralocorticóide potente em extratos potente em extratos adrenocorticais” adrenocorticais”
19481948 Deane Deane “origem na zona glomerulosa; “origem na zona glomerulosa; NaNa++ e e KK++””
19541954 Simpson & Tait Simpson & Tait “isolamento e caracterização “isolamento e caracterização dada estrutura molecular da aldosterona” estrutura molecular da aldosterona”
1955 1955 JeromeJerome Conn Conn “Hiperaldosteronismo primário”“Hiperaldosteronismo primário”
19601960 Antagonistas da aldosterona: Antagonistas da aldosterona: SpironolactoneSpironolactone
19611961 30 anos seguintes: 30 anos seguintes: ... The Dark Ages for ... The Dark Ages for Aldosterone!Aldosterone!
Últimos 12 anosÚltimos 12 anos: : ... renascimento da aldosterona ... renascimento da aldosterona no no cenário nefro e cardiovascular” cenário nefro e cardiovascular”
Aldosterona: Histórico da Aldosterona: Histórico da “Electrocortina”“Electrocortina”______________________________________________________________________
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
““Isolamento e caracterização da estrutura da Isolamento e caracterização da estrutura da aldosterona”aldosterona”
Sylvia Simpson & James Tait (1954)Sylvia Simpson & James Tait (1954)
Aldosterona: Histórico da Aldosterona: Histórico da “Electrocortina”“Electrocortina”______________________________________________________________________
ALDOSTERONA, ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONISMO
Glomerulosa
Pregnenolona
DOC
Pregnenolona
A’diona
18-OHDOC
Progesterona
17-OHPreg DHEA
Composto S TestosteronaDOC
Corticosterona
Aldosterona
CortisolCorticosterona
17-OHP
18-OHB
Progesterona
CYP11B2
3-HSD II
CYP21A2 CYP21A2
CYP11B1
CYP11B2
CYP11B2 CYP11B1
CYP21A2
3-HSD II
17-HSD
3-HSD II
CYP11B1
3-HSD II
Reticulada
Fasciculada
CYP17KK++
ACTHACTHCYP17
SRASRA
Regulação da Secreção de Regulação da Secreção de AldosteronaAldosterona
BalançoBalançode Kde K++
ECAECA
Pressão de perfusão renalPressão de perfusão renalExcreçãoExcreção
renal de Krenal de K++
Volume sanguíneo circulanteVolume sanguíneo circulante
Cels. Cels. AJGAJG
CatecolaminasCatecolaminas
Feedback daFeedback damácula densamácula densa
RetençãoRetençãorenal de Narenal de Na++
Liberação deLiberação deAldosteronaAldosterona
Angiotensina IIAngiotensina II
Angiotensina IAngiotensina I
Liberação de reninaLiberação de renina
(modificado de Williams & Dluhy, 2001)
AngiotensinogênioAngiotensinogênio
Hiperaldosteronismo Primário
Jerome W. Conn (1907 - 1981)
Marjorie W.J. Lab. Clin. MedJ. Lab. Clin. Med; 45: 3 – 17, ; 45: 3 – 17, 19551955
4 5 cm20 31
Adenoma Produtor de Aldosterona______________________________________________________________________
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Hiperaldosteronismo primário (APR ):• APA, IHA, Carcinoma, Hiperaldo familial dos tipos I e II• Hipertensão “essencial” com renina baixa
Hiperaldosteronismo secundário (APR + NaCl): • Tumor AJG produtor de renina • Estenose de artéria renal (HTN renovascular)
Hiperaldosteronismo secundário (APR - NaCl): • ICC, cirrose c/ ascite, disalbuminemia, síndrome nefrótico, Bartter’s, tubulopatias com perda de sal...• Iatrogênico: uso de diuréticos, laxativos, etc
______________________________________________________________________
ALDOSTERONA, ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONISMO
Condições com Excesso de Aldosterona
Prevalência de HAP entre Prevalência de HAP entre
hipertensos:hipertensos:
1955:1955: até 20% !!! ( até 20% !!! (estimativa de estimativa de
ConnConn))
1956-1961:1956-1961: 0,1 a 0,2% 0,1 a 0,2%
(hipocalemia)(hipocalemia)
1962-1990:1962-1990: 1 a 2% (+ 1 a 2% (+ APR)APR)
1991-2004:1991-2004: 8 a 20% ( 8 a 20% ( rel. rel.
Aldo:APR)Aldo:APR)
Aumento de 100 vezes em Aumento de 100 vezes em
50 anos !50 anos !
Hiperaldosteronismo Primário______________________________________________________________________
ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
Pimenta E, Calhoun DA, Oparil S. Arq. Bras Cardiol; 88(6):604 – 613, 2007.
Hiperaldosteronismo Primário
• Modelo de hipertensão mineralocorticóide com retenção excessiva de sódio e volume, e eliminação de potássio.“Escape de aldo”• Resultado da hiperativação do receptor MC pela aldosterona• Exacerbada por ingesta elevada de sódio• Associada com supressão de renina• Secreção de aldosterona é autônoma
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ALDOSTERONA, ALDOSTERONISMOALDOSTERONA, ALDOSTERONISMO
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO Clínica
• Mulheres 2:1 Homens• Idade: 30 a 50 anos • Hipertensão (resistente)• Hipopotassemia (9 a 37%) e seus sintomas musculares, cardíacos e metabólicos• Hiperpotassiúria• Nefropatia hipocalêmica com perda de ação do ADH: poliúria, polidpsia e nictúria• Alcalose metabólica• Hipotensão Ortostática
Psychological aspects of
primary aldosteronism
Sonino, N et al. Psychother Psychosom; 75:327 – 330,2006
“The ocurrence of anxiety disorders in patients withprimary aldosteronism was much higher than that found in general population and in primary care (7/10). Six patients presented generalized anxiety disorder and obsessive – compulsive disorder in 1.This association has also been suggested in previous animal studies.”
Hiperaldosteronismo Primário
• K baixo ou normal. Dieta hipossódica poupa K e dieta hiper ou normossódica e diuréticos determinam hipoK
• APR diminuída, geralmente < 1,0 ng/mL/h• Aldosterona alta, geralmente > 15 ng/dL• Screenning: Relação RAR, geralmente > 30• Testes de supressão:
Sobrecarga de sódio (500 ml de SF EV/h/4h), fludrocortisona (0,1 mg VO 6/6h/3 dias) ou sobrecarga oral de Na (6 a 10 g). Positivo se aldo plasmática > 5 a 10 ng/dL e/ou aldo urinária > 10 a 14 ng/dLRetirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por verapamil, hidralazina , prazosin e/ou metildopa
HAP: Número de Casos Diagnosticados por Ano em 5 Continentes
30
50
70
90
100
0
10
40
60
80
20
RochesterBrisbaneSingapuraSantiago
Pós RAR
Turim
Pré RAR
Mulatero et al. JCEM 89(3):1045-50, 2004
Tota
l d
e p
aci
en
tes
______________________________________________________________________
Kater & Biglieri. ABE&M 2004:48;5:674-81
Aldo Plasmática em HAP e Hipertensão Essencial
EHRB
Ald
ost
ero
na
(ng
/dL)
0
10
30
200
120
20
40
IHA APAEHRN
______________________________________________________________________
Kater, ABE&M 2002;46(4):346
Relação Aldosterona (ng/dl):Renina (ng/ml/h)
APAAPA
200
20
1
40
2
4
10
>400
100
6 ± 0,56 ± 0,5
232 ± 25232 ± 25
9 ± 29 ± 2
HE ReninaHE ReninaNormalNormal
Normais Normais NãoNãoHipertensosHipertensos
HE ReninaHE ReninaBaixaBaixa
65 ± 1065 ± 10
20 ± 320 ± 3
IHAIHA(n=25) (n=30) (n=46) (n=81)(n=17)
Diagnóstico HAP
• TC x RNM - Sensibilidade de 67 a 85%. RNM é mais cara e tem < resolução espacial que a TC. Não distingue incidentaloma ou microadenomas
• Cateterismo venoso seletivo das adrenais por radiologista experiente: gradiente 4 vezes maior entre as duas adrenais. Colher cortisol.
> probabilidade diagnóstica (PAPY Study)
JACC; 48, 2293 – 2300, 2006 e J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.
TratamentoClinical Practice Guideline
• Para APA ou IHA unilateral: adrenalectomia laparoscópica
• Se o paciente não puder ou não quiser: utilizar antagonista dos receptores mineralocorticóides (ARM)
• Doença bilateral: tratamento com ARM, preferencialmente espironolactona e eplerenone como alternativa
J. Clin. Endocrinol. Metab.; 93 (9): 3266 – 3281, 2008.
http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif
Acesso Transperitoneal
http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v52n4/a18fig01.gif
Acesso Retroperitoneal