HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Pembimbing :dr. SYAHRIR ABDURASYID, Sp.OG

IstiqomahN 111 13 029

DEFINISI

• MUAL DAN MUNTAH YANG TERJADI PADA AWAL KEHAMILAN SAMPAI UMUR KEHAMILAN 20 MINGGU.

• KELUHAN MUNTAH KADANG-KADANG BEGITU HEBAT MEMUNTAHKAN SEGALA APA YANG DIMAKAN DAN DIMINUM MEMPENGARUHI KEADAAN UMUM DAN MENGGANGGU PEKERJAAN SEHARI-HARI, BERAT BADAN MENURUN, DEHIDRASI, DAN TERDAPAT ASETON DALAM URIN

EPIDEMIOLOGI

• ANGKA KEJADIAN YANG BERAGAM DI SELURUH DUNIA (1-3% DI INDONESIA, 0,3% DI SWEDIA, 0,5% DI CALIFORNIA, 0,8% DI CANADA, 10,8% DI CHINA, 0,9% DI NORWEGIA, 2,2% DI PAKISTAN DAN 1,9% DI TURKI)

• INSIDENSI HIPEREMESIS GRAVIDARUM SECARA UMUM ADALAH 4:1000 KEHAMILAN.

• HIPEREMESIS GRAVIDARUM LEBIH BANYAK TERJADI PADA ORANG ASIA DIBANDING ORANG AMERIKA ATAU EROPA.

•

ETIOPATOGENESIS• MULTIFAKTORIAL DAN BELUM JELAS

• BERKAITAN DENGAN NAIKNYA KADAR SERUM ATAU PENINGKATAN PESAT HORMON YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN

• BIASANYA TERJADI PADA TRIMESTER PERTAMA, KEHAMILAN PERTAMA, RIWAYAT KELUARGA HIPEREMESIS GRAVIDARUM, MOLA HIDATIDOSA DAN KEHAMILAN MULTIPEL, DAN KEHAMILAN YANG TIDAK DIRENCANAKAN.

• BEBERAPA FAKTOR PREDISPOSISI DAN FAKTOR LAIN YANG TELAH DITEMUKAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT:

• PRIMIGRAVIDA, MOLA HIDATIDOSA, DAN KEHAMILAN GANDA. PADA MOLA HIDATIDOSA KEHAMILAN GANDA HORMON HCG DIBENTUK BERLEBIHAN.

• MASUKNYA VILI KHORIALIS DALAM SIRKULASI MATERNAL DAN PERUBAHAN METABOLIK AKIBAT HAMIL SERTA RESISTENSI YANG MENURUN DARI PIHAK IBU TERHADAP PERUBAHAN TERSEBUT.

• HAMIL SERTA RESISTENSI YANG MENURUN DARI PIHAK IBU TERHADAP PERUBAHAN TERSEBUT.

• ALERGI, SEBAGAI SALAH SATU RESPONS DARI JARINGAN IBU TERHADAP ANAK.

• FAKTOR PSIKOLOGIS DEPRESI, GANGGUAN PSIKIATRI, RUMAH TANGGA YANG RETAK, KEHILANGAN PEKERJAAN, TAKUT TERHADAP KEHAMILAN DAN PERSALINAN, TAKUT TERHADAP TANGGUNG JAWAB SEBAGAI IBU, TIDAK SIAP UNTUK MENERIMA KEHAMILAN

• PATOFISIOLOGI DASAR HIPEREMESIS GRAVIDARUM HINGGA SAAT INI MASIH KONTROVERSIAL. HIPEREMESIS GRAVIDARUM DAPAT MENYEBABKAN CADANGAN KARBOHIDRAT DAN LEMAK HABIS TERPAKAI UNTUK KEPERLUAN ENERGI. KARENA OKSIDASI LEMAK YANG TIDAK SEMPURNA, MAKA TERJADILAH KETOSIS DENGAN TERTIMBUNYA ASAM ASETON ASETIK, ASAM HIDROKSI BUTIRIK, DAN ASETON DALAM DARAH.

INFEKSI HELICOBACTER PYLORI

• INFEKSI KRONIK DARI H. PYLORI DAPAT MENYEBABKAN HEG. PEMERIKSAAN HISTOLOGY PADA MUKOSA LAMBUNG DARI TOTAL 30 WANITA HAMIL (20 PASIN HEG DAN 10 RELAWAN WANITA HAMIL) MENUNJUKKAN BAHWA BAKTERI TERDAPAT PADA 95% PASIEN HEG. PERBEDAAN ANTARA 2 GRUP SECARA STATISTIK SIGNIFIKAN

HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN (HCG)

• MERUPAKAN FAKTOR ENDOKRIN YANG PALING SERING DIKAITKAN DENGAN PERKEMBANGAN HEG

• INSIDENSI HIPEREMESIS TERTINGGI PADA SAAT PRODUKSI HCG MENCAPAI PUNCAK SELAMA KEHAMILAN (SEKITAR MINGGU KE-9 KEHAMILAN)

• NAMUN TIDAK TERDAPAT BUKTI YANG MENDUKUNG HIPOTESIS INI:

• BEBERAPA WANITA HAMIL TIDAK MENGALAMI MUAL DAN MUNTAH WALAUPUN LEVEL HCG MENGALAMI PENINGKATAN

• PASIEN YANG MENGALAMI PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN HCG BIASANYA TIDAK MENGALAMI MUNTAH

FAKTOR HORMONAL

• PROGESTERONE

• PEREMPUAN HIPEREMESIS MEMPUNYA KADAR PROGESTERON LEBIH TINGGI DIBANDINGKAN PEREMPUAN TANPA HIPEREMESIS. PROGESTERON MUNGKIN MENGURANGI MOTILITAS GASTROINTESTINAL SELAMA KEHAMILAN

• ESTROGEN

• PERANNYA BELUM JELAS. DIDUGA PENINGKATAN HORMON ESTEROGEN MENYEBABKAN PENURUNAN WAKTU TRANSIT DARI USUS DAN PENGOSONGAN LAMBUNG PERUBAHAN PADA GIT PENINGKATAN RESIKO INFEKSI OLEH H.PYLORI

• PENINGKATAN KADAR ESTROGEN DAN ESTRADIOL DIKETAHUI MENYEBABKAN MUAL DAN MUNTAH SELAMA KEHAMILAN. ADANYA HUBUNGAN ANTARA FETUS PEREMPUAN DENGAN MUAL DAN MUNTAH, MENJELASKAN TERJADINYA PENINGKATAN KONSENTRASI ESTROGEN IN UTERO.

Hipertiroidisme

• FUNGSI TIROID SECARA FISIOLOGIS BERUBAH SELAMA KEHAMILAN, TERMASUK STIMULASI OLEH HCG.

• HIPERTIROIDISME DENGAN FT3 DAN FT4, KADAR TSH MENURUN

• THHG (TRANSIENT HYPERTHYROIDISM OF HYPEREMESIS GRAVIDARUM) PENEMUAN BERDASARKAN SKRINING PADA PEREMPUAN DENGAN PENINGKATAN KADAR THHG MUNGKIN BERTAHAN HINGGA MINGGU 18 KEHAMILAN, DAN TIDAK MEMBUTUHKAN PENGOBATAN.

• KONDISI INI MUNGKIN SEBAGIAN DISEBABKAN OLEH KADAR HCG YANG TINGGI DAN SERING DIJUMPAI PADA PASIEN DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM KARENA HCG DAN TSH MEMPUNYA STRUKTUR PROTEIN YANG MIRIP, SEHINGGA HCG MAMPU BERTINDAK SEPERTI TSH DAN TERJADI HIPERSTIMULASI TIROID

• DEFISIENSI DIET

• DIDUGA CADANGAN KARBOHIDRAT SEDIKIT. SELAIN ITU, DEFISIENSI VITAMIN B6, VITAMIN B1, DAN PROTEIN MUNGKIN JUGA MEMBERIKAN EFEK.

DIAGNOSIS

• ANAMNESIS TANDA-TANDA KEHAMILAN, FREKUENSI DAN SIFAT MUNTAH, SERTA RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

• PEMERIKSAAN FISIK KU, TTV, TANDA DEHIDRASI, BESARNYA KEHAMILAN, PEMERIKSAAN TIROID, DAN ABDOMINAL UNTUK MENYINGKIRKAN DIAGNOSIS BANDING

• PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH LENGKAP, URINALISIS, GULA DARAH, ELEKTROLIT, USG (PEMERIKSAAN PENUNJANG DASAR), ANALISIS GAS DARAH, TES FUNGSI HATI DAN GINJAL.

• JIKA PASIEN DICURIGAI MENDERITA HIPERTIROID DAPAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN FUNGSI TIROID DENGAN PARAMETER TSH DAN T4.

MANIFESTASI KLINIS

• BATASAN SEBERAPA BANYAK TERJADINYA MUAL MUNTAH YANG DISEBUT HIPEREMESIS GRAVIDARUM BELUM ADA KESEPAKATANNYA. JIKA KELUHAN MUAL MUNTAH TERSEBUT SAMPAI MEMPENGARUHI KEADAAN UMUM IBU DAN SAMPAI MENGGANGGU AKTIVITAS SEHARI-HARI SUDAH DAPAT DIANGGAP SEBAGAI HIPEREMESIS GRAVIDARUM.

• MENURUT BERAT RINGANNYA GEJALA DAPAT DIBAGI DALAM TIGA TINGKATAN, YAITU

• TINGKAT I.

• TINGKAT II

• TINGKAT III

DIAGNOSIS BANDING

• ULKUS PEPTIKUM

• KOLESTASIS OBSTETRIK

• PERLEMAKAN HATI AKUT

• APPENDISITIS AKUT

• DIARE AKUT

• HIPERTIROIDISME

• INFEKSI H.PYLORI

PENATALAKSANAAN

•NON FARMAKOLOGI• TATA LAKSANA AWAL DAN UTAMA UNTUK MUAL DAN MUNTAH TANPA KOMPLIKASI ADALAH ISTIRAHAT DAN MENGHINDARI MAKANAN YANG MERANGSANG TERJADINYA MUNTAH, SEPERTI MAKANAN PEDAS, MAKANAN BERLEMAK

• PERUBAHAN POLA DIET YANG SEDERHANA, YAITU MENGKONSUMSI MAKANAN DAN MINUMAN DALAM PORSI YANG KECIL NAMUN SERING CUKUP EFEKTIF UNTUK MENGATASI MUAL DAN MUNTAH DERAJAT RINGAN

• DIET PADA HIPEREMESIS GRAVIDARUM BERTUJUAN UNTUK MENGGANTI PERSEDIAAN GLIKOGEN TUBUH DAN MENGONTROL ASIDOSIS SECARA BERANGSUR MEMBERIKAN MAKANAN BERENERGI DAN ZAT GIZI YANG CUKUP

• DIET HIPEREMESIS I HIPEREMESIS GRAVIDARUM BERAT. MAKANAN TERDIRI DARI ROTI KERING, SINGKONG BAKAR ATAU REBUS, UBI BAKAR ATAU REBUS, DAN BUAH-BUAHAN. CAIRAN TIDAK DIBERIKAN BERSAMA MAKANAN TETAPI 1-2 JAM SESUDAHNYA

• DIET HIPEREMESIS II DIBERIKAN BILA RASA MUAL DAN MUNTAH SUDAH BERKURANG. DIBERIKAN SECARA BERANGSUR DAN DIMULAI DENGAN BAHAN MAKANAN YANG BERNILAI GIZI TINGGI. MINUMAN TIDAK DIBERIKAN BERSAMAAN DENGAN MAKANAN.

• DIET HIPEREMESIS III HIPEREMESIS GRAVIDARUM RINGAN. DIET DIBERIKAN SESUAI KESANGGUPAN PASIEN, DAN MINUMAN BOLEH DIBERIKAN BERSAMA MAKANAN. MAKANAN PADA DIET INI MENCUKUPI KEBUTUHAN ENERGI DAN SEMUA ZAT GIZI.

• FARMAKOLOGI• PASIEN HIPEREMESIS GRAVIDARUM HARUS DIRAWAT INAP DIRUMAH SAKIT DAN DILAKUKAN REHIDRASI DENGAN CAIRAN NATRIUM KLORIDA ATAU RINGER LAKTAT, PENGHENTIAN PEMBERIAN MAKANAN PER ORAL SELAMA 24-48 JAM, SERTA PEMBERIAN ANTIEMETIK JIKA DIBUTUHKAN. PENAMBAHAN GLUKOSA, MULTIVITAMIN, MAGNESIUM, PYRIDOXINE, ATAU TIAMIN PERLU DIPERTIMBANGKAN. CAIRAN DEKSTROSA DAPAT MENGHENTIKAN PEMECAHAN LEMAK. UNTUK PASIEN DENGAN DEFISIENSI VITAMIN, TIAMIN 100 MG DIBERIKAN SEBELUM PEMBERIAN CAIRAN DEKSTROSA.

• BERIKAN CAIRAN PARENTERAL YANG CUKUP ELEKTROLIT, KARBOHIDRAT, DAN PROTEIN DENGAN GLUKOSA 5% DALAM CAIRAN GARAM FISIOLOGIS SEBANYAK 2-3 LITER SEHARI. BILA PERLU DAPAT DITAMBAHKAN KALIUM DAN VITAMIN, TERUTAMA VITAMIN B KOMPLEKS DAN VITAMIN C, DAPAT DIBERIKAN PULA ASAM AMINO SECARA INTRAVENA APABILA TERJADI KEKURANGAN PROTEIN.

• PEMBERIAN OBAT SECARA INTRAVENA DIPERTIMBANGKAN JIKA TOLERANSI ORAL PASIEN BURUK. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN ANTARA LAIN ADALAH VITAMIN B6 (PIRIDOKSIN), ANTIHISTAMIN DAN AGEN-AGEN PROKINETIK. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS (ACOG) MEREKOMENDASIKAN 10 MG PIRIDOKSIN DITAMBAH 12,5 MG DOXYLAMINE PER ORAL SETIAP 8 JAM SEBAGAI FARMAKOTERAPI LINI PERTAMA YANG AMAN DAN EFEKTIF. DALAM SEBUAH RANDOMIZED TRIAL, KOMBINASI PIRIDOKSIN DAN DOXYLAMINE TERBUKTI MENURUNKAN 70% MUAL DAN MUNTAH DALAM KEHAMILAN.

• ANTIEMETIK KONVENSIONAL, SEPERTI FENOTIAZIN DAN BENZAMIN, TELAH TERBUKTI EFEKTIF DAN AMAN BAGI IBU. ANTIEMETIK SEPERTI PROKLORPERAZIN, PROMETAZIN, KLORPROMAZIN MENYEMBUHKAN MUAL DAN MUNTAH DENGAN CARA MENGHAMBAT POSTSYNAPTIC MESOLIMBIC DOPAMINE RECEPTORS MELALUI EFEK ANTIKOLINERGIK DAN PENEKANAN RETICULAR ACTIVATING SYSTEM.

• FENOTIAZIN ATAU METOKLOPRAMID DIBERIKAN JIKA PENGOBATAN DENGAN ANTIHISTAMIN GAGAL. PROCHLORPERAZINE JUGA TERSEDIA DALAM SEDIAAN TABLET BUKAL DENGAN EFEK SAMPING SEDASI YANG LEBIH KECIL. DALAM SEBUAH RANDOMIZED TRIAL, METOKLOPRAMID DAN PROMETAZIN INTRAVENA MEMILIKI EFEKTIVITAS YANG SAMA UNTUK MENGATASI HIPEREMESIS, TETAPI METOKLOPRAMID MEMILIKI EFEK SAMPING MENGANTUK DAN PUSING YANG LEBIH RINGAN. STUDI KOHORT TELAH MENUNJUKKAN BAHWA PENGGUNAAN METOKLOPRAMID TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN MALFORMASI KONGENITAL, BERAT BADAN LAHIR RENDAH, PERSALINAN PRETERM, ATAU KEMATIAN PERINATAL.

• ANTAGONIS RESEPTOR 5-HYDROXYTRYPTAMINE (5HT3) SEPERTI ONDANSETRON MULAI SERING DIGUNAKAN, TETAPI INFORMASI MENGENAI PENGGUNAANNYA DALAM KEHAMILAN MASIH TERBATAS. SEPERTI METOKLOPRAMID, ONDANSETRON MEMILIKI EFEKTIVITAS YANG SAMA DENGAN PROMETAZIN, TETAPI EFEK SAMPING SEDASI ONDANSETRON LEBIH KECIL. ONDANSETRON TIDAK MENINGKATKAN RISIKO MALFORMASI MAYOR PADA PENGGUNAANNYA DALAM TRIMESTER PERTAMA KEHAMILAN.

IDENTITAS

Nama : Ny. NR Nama Suami : Tn. SBHUmur : 18 tahun Umur : 20 tahunAlamat : Jl. Abd. Rahman Saleh Alamat : Jl. Abd. Rahman Saleh

BTN Mutiara BTN MutiaraPekerjaan : IRT Pekerjaan : MahasiswaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMA Pendidikan : SMAANAMNESISGIP0A0 Usia Kehamilan : ± 12 minggu

HPHT : 07-04-2015 Menarche : 12 tahunTP : 14-01-2015 Perkawinan : I, 2 bulan

• KELUHAN UTAMA : MUAL DAN MUNTAH

• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

• DIALAMI SEJAK ±1 BULAN YANG LALU. KELUHAN TERJADI SEPANJANG HARI. MUNTAH SERING TERJADI KETIKA PASIEN SETELAH MAKAN DAN MINUM, DENGAN FREKUENSI >10X/HARI DENGAN VOLUME RATA-RATA SEKALI MUNTAH SETENGAH GELAS AIR MINERAL. ISI MUNTAHAN BERUPA MAKANAN DAN MINUMAN YANG DIKONSUMSI, KEMUDIAN BERWARNA KUNING DAN BERCAMPUR LENDIR. BEBERAPA HARI SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT, MUNTAHAN PASIEN BERWARNA AGAK KECOKLATAN. PASIEN MENGELUHKAN PENURUNAN NAFSU MAKAN YANG DIAWALI SEJAK AWAL KEHAMILAN. HAL ITU DISEBABKAN KARENA PASIEN MERASA MUAL KEMUDIAN MUNTAH PADA SAAT MAKAN SEHINGGA PASIEN MENGALAMI PENURUNAN BERAT BADAN SEBANYAK ± 5 KG. SELAIN ITU PASIEN JUGA MENGELUH BADAN TERASA LEMAS SEHINGGA TAK MAMPU MELAKUKAN AKTIVITAS SEHARI-HARI, MERASA HAUS DAN BIBIR TERASA KERING, MERASA BANYAK AIR LIUR DI DALAM MULUT, NYERI ULU HATI, BELUM BAB SEJAK 2 HARU YANG LALU, BAK BERWARNA KUNING KECOKLATAN DENGAN FREKUENSI 3X DALAM SEHARI DAN JUMLAH YANG SEDIKIT.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : PASIEN SERING MENDERITA SAKIT MAAG SEBELUM HAMIL. RIWAYAT PENYAKIT GONDOK (-). DM (-), HIPERTENSI (-)

• RIWAYAT OBSTETRI :

• HAMIL PERTAMA : HAMIL SEKARANG

•  

• RIWAYAT ANC : PASIEN PERNAH USG DI POLIKLINIK

KANDUNGAN RSU ANUTAPURA PADA UMUR

KEHAMILAN ± 2 BULAN

• RIWAYAT IMUNISASI : TIDAK ADA.

• PEMERIKSAAN FISIK

•KU : SEDANG

• KESADARAN : KOMPOS MENTIS

• BB : 43 KG

• TB : 152 CM

• TEK. DARAH : 100/70 MMHG

• NADI : 84X/MENIT

• RESPIRASI : 24X/MENIT

• SUHU : 36,7ºC

•

Kepala – Leher :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-). Mata cekung (-)

Thorax :I : Pergerakan thoraks simetris, retraksi (-), sikatrik (-)P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung, batas paru-hepar SIC VII linea mid-claviculadextra, batas jantung dalambatas normal.A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II murni Reguler

ABDOMEN :

• I : TAMPAK CEKUNG

• A: PERISTALTIK (+) KESAN NORMAL

• P: TIMPANI

• P: NYERI TEKAN EPIGASTRIUM (+)

PEMERIKSAAN OBSTETRI :

• TINGGI FUNDUS UTERI : 2 JARI DI ATAS SIMPISIS

• DENYUT JANTUNG JANIN : -

• GENITALIA : PEMERIKSAAN DALAM (VT) : TIDAK DILAKUKAN

• EKSTREMITAS : EDEMA EKSTREMITAS BAWAH -/-, TURGOR >2 DETIK.

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

•DARAH LENGKAP :WBC : 7,4 X 103/MM3

• HGB : 12,3 GR/DL

• HCT : 31.9 %

• PLT : 300 X 103/MM3

• RBC : 3,8 X 106/MM3

PEMERIKSAAN URIN:

• PLANO TEST:POSITIF

• RESUME

• PASIEN ♀, 18 TAHUN, NAUSEA DAN VOMITING SEJAK ±1 BULAN YANG LALU. VOMITING TERJADI SETELAH MAKAN DAN MINUM DENGAN FREKUENSI >10X/HARI DENGAN VOLUME SETENGAH GELAS AIR MINERAL. VOMITING BERUPA MAKANAN DAN MINUMAN, KEMUDIAN BERWARNA KUNING DAN BERCAMPUR LENDIR. BEBERAPA HARI SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT, MUNTAHAN PASIEN BERWARNA AGAK KECOKLATAN. VOMITING DISERTAI DENGAN SEDIKIT DARAH 1X SEBELUM KE RUMAH SAKIT. MALAISE (+), PENURUNAN AKTIVITAS (+), MERASA HAUS DAN BIBIR TERASA KERING, HIPERSALIVASI (+), ANOREKSIA (+), PENURUNAN BERAT BADAN (+), NYERI EPIGASTRIUM (+). BAB (-) SEJAK 2 HARI YANG LALU, BAK BERWARNA KUNING KECOKLATAN DENGAN JUMLAH YANG SEDIKIT.

• PADA PEMERIKSAAN FISIK DIDAPATKAN TEKANAN DARAH 100/70 MMHG, NADI 84X/MENIT, RESPIRASI 24X/MENIT, SUHU 36,7ºC. PADA PEMERIKSAAN ABDOMEN DIDAPATKAN NYERI TEKAN (+) REGIO EPIGASTRIUM. PEMERIKSAAN OBSTETRI : TFU: 1 JARI DI BAWAH PUSAT

• PADA PEMERIKSAAN PENUNJANG DIDAPATKAN WBC 7.4 X 103/MM3, HGB 12.3 GR/DL, HCT 31.9 %, PLT 300 X 103/MM3 , RBC 3,8 X 106/MM3.

• DIAGNOSIS

• GIP0A0 GRAVID 8-9 MINGGU + HIPEREMESIS GRAVIDARUM GRADE I

• PENATALAKSANAANIVFD RL : D5% = 2 : 1, 28 TPM

• INJEKSI ONDANCENTRON 1 AMP/8 JAM/IV

• DRIPS FARBION 1 AMPUL/KOLF 1 KOLF

• INJEKSI RANITIDINE 1 AMP/8 JAM/IV

• ANTASID SYRUP 3X1 C

• OBSERVASI KU DAN TTV.

FOLLOW UP