HİPEREMEZİS GRAVİDARUMDoç. Dr. Mustafa KARABozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yozgat

Tanım

•Evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı yok

•Gebelik öncesi kilonun % 5’inin kaybına kadar varan şiddetli bulantı-kusma

• Lee NM, Gastroenterol Clin North Am 2011

İnsidans• Tüm gebelerin % 50-90’ında bulantı-

kusma

• HG ise % 0.3-2

• Kesin bir tanımlama olmaması ve etnik farklılıklar nedeni ile insidans değişiyor

• Bailit JL, Am J Obstet Gynecol 2005

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Gelişmiş ülkelerde ve kentsel bölgelerde Afrika ve Asya’dan daha sık

• Genç primigravid kadınlar yaşlı multipar hastalardan daha çok etkileniyor

• 1. Lacasse A, BMC Preg Child 2009• 2. Klebanoff MA, Obstet Gynecol 1985

Primigravidlerde, genç hastalarda, kentsel bölgelerde daha sık

• Estrogen bazlı tedavi alanlar

• Hareket bozukluğu olanlar

• Migreni olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-kusma daha sık

• Assoc of prof of gynecol and obstet 2001.

•Tat duyusu gelişmiş olanlarda daha sık

•Aksine, anosmik kadınlar daha az riskli

• Heinrichs L, Am J Obstet Gynecol 2002

•İkiz gebelikler

•Mol hidatiform

• Basso O, Epidemiol 2001• Hou JL, J Reprod Med 2008

•Gebelik öncesi 6 haftalık dönem ya da perikonsepsiyonel periyotta multivitamin almayan kadınlar

•Mide yanması ve reflüsü olan kadınlarda daha sık

• Emelianova S, Clin Invest Med 1999

• Gill SK, Can J Gastroeterol 2009

•Risk faktörleri ile ilgili çalışmalarda vaka sayısı az

•Sonuçlar kesin değil

•Risk faktörleri daha hafif hastalıktaki ile aynı

Goodwin TM, Am J Obstet Gynecol 2002

Schiff MA, BJOG 2004

2110 HG’u olan ve 9783 HG’u olmayan gebeKız fetusu olanlarda bulantı-kusma daha sık

HG’lu annelerin kızlarında HG sıklığı 3 kat artar.

Annesi ya da kızkardeşinde HG olanlarda risk anlamlı şekilde artar.

•Monozigotiklerde dizigotik ikizlerden daha fazla

bulunur.

• Corey LA, Obstet Gynecol 1992

Yağ asidi oksidasyon bozukluğu olanlarda daha sık

•L-3-hidroksiacil-CoA dehidrogenaz

•Hepatik karnitin palmitoiltransferaz (CPT I) eksikliği olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-

•kusma daha sık

• Innes AM, Pediatr Res 2000

HG’li gebelerde inflamasyon belirteci olan CRP ve lipid metabolizma bozukluğu belirteci olan vaspin artar

Patogenez

Psikolojik faktörlerHormonal değişikliklerGastro-intestinal motilite bozukluğuH. pylori infeksiyonuDiğer sebepler

Psikolojik faktörler

2 teori var:•1. Konversiyon ya da somatizasyon

bozukluğu•2. Strese yanıt

• Buckwalter JG, Am J Obstet Gynecol 2002• Matteson S, Am J Obstet Gynecol 2002

Kadınların psikolojik yapısı inatçı bulantı-kusma yakınmasını şiddetlendirebilir.

Hormonal değişiklikler

•Artmış serum E ve P düz kasları gevşetir, Gis

transit zamanını ve gastrik boşalmayı geciktirir

• Lagiou P, Obstet Gynecol 2003

Hormonal değişiklikler

•Serum hCG düzeyleri yüksek olanlarda daha

sık görülür

• Goodwin TM, J Clin Endocrinol Metab 1992

Gastrointestinal motilite bozukluğu

•Gebelikte alt özofageal sfinkter gevşer. Bu da gastro-özofageal reflü, mide yanması ve bulantıya neden olur.

•Ancak eğer bu varsayım doğru olsaydı bulantı-kusma gebelik ilerledikçe kötüleşirdi.

• Brzana RJ, Ann Intern Med 1997

H.pylori infeksiyonu olanlarda gebeliğe bağlı bulantı-kusma daha sık

Helicobacter pylori

• Çalışmalar heterojen

• Çoğu çalışmada aktif ve geçirilmiş infeksiyon arasındaki ayırım net değil

• Vaka sunumları ve küçük serilere göre infeksiyon tedavi edildiğinde bulantı-kusma azalıyor

• Mansour GM, Arch Gynecol Obstet 2011

Diğer sebepler

•Çinko eksikliği

•Lipid düzeylerindeki değişiklikler

•Genetik faktörler

Net bir sebep- sonuç ilişkisi yok

Klinik Tablo•Bulantı-kusma gebeliğin 5-6. haftasında

başlar, 9. haftada pik yapar, 16-20. haftada kaybolur

•% 15’de 3. trimester’e kadar

•% 5’de doğuma kadar devam eder

• Goodwin TM, Obstet Gynecol Clin North Am 2008

Tanı

•Vital bulgular

•FM

•Laboratuvar

Tanı•Gebelik öncesi kilonun % 5’inin kaybına

kadar varan şiddetli bulantı-kusma tablosu veya

•Günde 3 defadan daha fazla kusma+ % 3-5’lik kilo kaybı+ ketonüri tanı koydurur

• Golberg D, Obstet Gynecol 2007

Skorlama sistemleri

Bulantı-kusma olduğu saatler, Bulantı-kusma sayısı, istem dışı öğürme sayısı değerlendirilir. Yüksek skor dehidratasyon ve elektrolitler açısından değerlendirme gerektirir. Deneysel araştırmalarda kullanılırlar.

FM

Gebede

•Kilo

•Kan basıncı

•Kalp hızı ölçülür

Laboratuvar

•Serum elektrolitleri•İdrarda keton cisimleri•Tam kan sayımı•BUN, kreatinin •Kc fonk testleri•Böbrek fonk testleri•Tiroid fonk testleri (gerekirse)

Ayırıcı Tanı

•İkiz gebelik

•Mol hidatiform

•Preeklampsi

•Hiperparatiroidizm

Tedavi

A. Başlangıç tedavisi 1. Nonfarmakolojik tedavi•Diyet•Tetikleyici şeylerden kaçınmak•Akupunktur ve akupressör•Hipnoz

•Başlıca protein ve karbonhidratlardan oluşan, beraberinde az miktarda elektrolitli sıvı alınan, küçük ancak sık aralı porsiyonlarla beslenilmelidir.

•Hafif tuzlu tavuk suyu ve biraz rahatlayınca şehriyeli çorba ve beraberinde tuzlu

krakerler alınabilir.

•Parfüm, yiyecek, koku, sıcak, gürültü gibi tetikleyici şeylerden kaçınılmalıdır.

•Ani hareketlerden kaçınılmalıdır.•Soğuk gıdalar sıcak olanlardan daha iyi tolere edilir.• Yemeklerden sonra dişleri fırçalamak, tükürüğü yutmamak bulantıyı hafifletir.

•Hipnoz ile tedavi güncel değildir

• Henker FO, South Med J 1976• Zechnich R, Am Fan Physician 1982

2. Farmakolojik tedavi•Ginger (Zencefil) 4-6x250 mg/gün

•B6 vitamini (Piridoksin) 25 mg 3x1 (maksimum doz 200 mg/gün)

•Antihistaminikler (H1 reseptör blokerleri)

B. Sekonder yaklaşım•1. Birinci basamak tedavi•Antihistaminikler (H1 reseptör blokerleri) -Doksilamin -Difenhidramin 4x25 mg/gün -Meklizin 4x25 mg/gün -Dimenhidrinat 25-50 mg oral, 25 mg iv

•2. İkinci basamak tedavi

•Dopamin antagonistleri

-Proklorperazin ve klorpromazin 5-10 mg/gün

-Metoklopramid 3x10 mg/gün -Prometazin 12.5-25 mg/gün -Droperidol

•Serotonin (5 HT3 )antagonistleri

-Ondansetron 4-8 mg/gün

-Granisetron

-Dolasetron

İlave tedaviler

•Antiasitler

•H2 reseptör antagonistleri

•Proton pompa inhibitörleri

Dehidratasyon, asit-baz dengesinde bozukluk olan kadınlar

•İntravenöz hidrasyon: 1000-2000 cc RL 3-5 saatte verilir. Daha sonra 100 cc/saat idrar çıkışı sağlanıncaya kadar % 5 Dekstroz ya da % 0.45 salin verilir.

•Vitamin-mineral suplementasyonu

•İdrarda keton pozitifliği kaybolunca orale geçilir.

•BRAT diyeti (muz, pirinç, elma suyu, tost)

uygulanır.

Refrakter hastalar•Klorpromazin 25-50 mg i.m veya i.v veya

10-25 mg oral (4-6 saatte bir)•Metil prednizolon 16 mg i.v (3x1) veya•Oral prednizolon 40 mg/gün oral, sonraki

3 gün 20 mg/gün oral•Enteral ve parenteral besleme

Stabil ve iyileşen hastalarda tedaviye

•Hasta tamamen asemptomatik ya da haftada 1 kez kusma atağı geçirene kadar devam edilir

•Çoğu hasta 16-20. gebelik haftasında iyileşir. Çok az hastada tedavi 20. hafta sonrasında

da sürdürülür.

Prognoz

•Genellikle kötü gebelik sonuçlarına yol açmaz.

•Antiemetik ilaç alanlarda konjenital anomali sıklığında artış bildirilmemiştir.

• Kallen, B2000

Eve götürülecek mesaj•Diyet ve tetikleyicilerden kaçınmak önemli•Akupunktur ve akupressörün anlamlı bir

etkisi yok•Tedavide ilk önce Piridoksin+doksilamin

süksinat verilir (Grade 2c)•Kusma devam ederse Difenhidramin 25-50

mg oral veya Meklizin 25 mg 3x1 (Grade 2c)

• İnatçı vakalarda Metolopramid ya da Proklorperazin eklenir (Grade 2c)

Eve götürülecek mesaj

•Dehidrate vakalarda Ondansetron•Asit-baz açığı veya elektrolit dengesizliği

varsa i.v sıvı tedavisi•Glukokortikoid tedavisi yalnızca dirençli

vakalarda•Yoğun tedaviye rağmen kilo kaybı ve

kusma devam ediyorsa enteral ya da parenteral beslenme

•Folik asitli multivitamin desteği bulantı- kusmayı azaltır (Grade 2c)

Teşekkürler…