Hiperkinetski poremećaj Priručnik za pedijatre i psihologe

Dragan Mitrović

Institut za psihijatriju Kliničkog centra Vojvodine

Institut za zaštitu zdravlja

Novi Sad, 2008.

3

AUTORI:

Dragan Mitrovićneuropsihijatar, dr sci. prof. medicinskog fakulteta

u Novom Sadu

Svetlana Ivanović Kovačević psihijatar, mr sci., ass. Medicinskog fakulteta u

Novom Sadu

Jasminka Markovićdečiji psihijatar, saradnik u nastavi

Boško Stokinpsihijatar

Valentina Šobotspec. kliničke psihologije

Jelena Srdanovićspec. kliničke psihologije

RECENZENTI:

Prof.dr Ivan Popov

Doc. dr Marija Jevtić

Sadržaj

1. UVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Dragan Mitrović

2. ETIOLOGIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Boško Stokin

3. KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Svetlana Ivanović Kovačević

4. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Dragan Mitrović

5. TERAPIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jasminka Marković

INDIVIDUALNA TERAPIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valentina Šabot

PORODIČNA TERAPIJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jelena Srdanović

REFERENCE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

7

Hiperkinetski porem

ećaj UVOD

Istorijat

Klinička slika čija je osnova poremećaj pažnje, hiperkinetičko ponašanje, impulsivnost i slab uspeh u školi prvi put je opisana pod nazivom „turbulentno dete“ 1925. godine (Wallon), u sledećoj deceniji dobila je naziv „ nestabilnost motorike“ (Heuyer) u literaturi francuskog jezičkog područja, a u anglosaksonskoj literaturi opisana je kao „hiperkinetičko dete”. Sve ove dijagnoze su date deskriptivno, ne ukazujući na mogući etiološki faktor. Posle Drugog svetskog rata u SAD-u se pojavljuju opisi kliničkih pojava pod nazivom „Minimalna cerebralna disfunkcija“, čiji je opis isti kao u gore pomenutih pojava, s tim što se njime želi reći da je uzrok pojave poznat i da je vezan za disfunkciju mozga. Na seminaru u Londonu 1969. godine utvrđeno je da svi opisi pod navedenim nazivima mogu da se svedu na simptome poremećaja pažnje, hiperkinetičkog ponašanja, impulsivnosti i slabog školskog uspeha, što govori da se radi o jednoj istoj pojavi. Već u DSM-III iz 1979. godine ne srećemo nijedan od pomenutih naziva, nego se javljaju dve kliničke slike: „poremećaj pažnje“ i „poremećaj ponašanja“.

8

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Zastupljenost

Procene o zastupljenosti poremećaja variraju u zavisnosti od sredine, pola i mernih instrumenata.

Prevalenca u školskom uzrastu u SAD-u iznosi 4% do • 12%, Kod dečaka javlja se tri puta češće nego kod • devojčica: 9.2% kod dečaka i 2.9% kod devojčica, stim da devojčice češće imaju poremećaj pažnje

Statistički izvedena prevalenca na svetskom nivou iznosti 5.29%, a izmedju Evrope i Severne Amerike nije nadjena signifikantna razlika.

Tok poremećaja

HKP delimično “ izrasta” tokom adolescencije.

Od 100% dece u 25. godina pun obim simptoma HKP • ima još ~15% mladih.Rezidualni simptomi se registruju i do 30 godine tako • da ako se koristi termin “parcijalna remisija” tako da je HKP prisutan u 65% onih kojima je poremećaj dijagnostikovan u detinjstvu

Hiperaktivnost se gubi izmedju 9 i 11 godine

Impulzivnost se gubi izmedju 10 -12 godine

Simptomi poremećaja pažnje (hipervigilnost i slab tenacitet) ne gube

se ni sa 20 godina

9

Hiperkinetski porem

ećaj ETIOLOGIJA

Etiologija poremećaja nije još uvek potpuno poznata, tako da se na više nivoa dobijaju potvrde o faktorima značajnim za nastanak poremećaja:

Behevioralna genetika• Molekularna genetika• Stečeni biološki faktori • Neuroanatomski• Neurohemijski• Neurofiziološki• Neuropsihološki• Psihosocijalni •

Najčešće izdvajaju one teorije koje podržavaju biološku osnovu sa poligenskim obrascem nasleđivanja. Genetski uslovljene smetnje dovode do poremećeja kateholaminska transmisija, pre svega dopamina i noradrenalina.

Funkcionalne neuroimiđžing studija (f MRI i PET) ukazuju na postojanje razlika u građi mozga dece, sa HKP i bez njega. Kod dece sa HKP nađen je :

gubitak normalne moždane asimetrije; •

10

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

smanjen ukupni volumen mozga; • smanjen volumen prefrontalnog lobusa, zaduženog • za tzv. egzekutivne funkcije (sposobnost planiranja, organizovanja i izvođenja zadataka po redu)smanjen volumen bazalnih ganglija i malog mozga, • odgovornih za kontrolu i koordinaciju motorne aktivnosti korteksa.

E g z e k u t i v n e f u n k c i j e:

radna memoriju i prisećanje (tj. zadržavanje podataka u 1. glavi dok se njima aktivacija, budnost i voljna kontrola (odpočinjanje; držanje pažnje i kompletiranje zadataka)emocionalna kontrola (frustrciona tolerancija, 2. razmišljanju pre no što kaže ili uradi nešto)aktivacija, budnost i voljna kontrola (odpočinjanje; držanje 3. pažnje i kompletiranje zadataka) unutrašnji govor (korišćenje razgovora sa sobom radi 4. kontrole sopstvenog ponašanja i usmeravanje budućih aktivnosti ) rešavanje složenih problema (analiza delova celine, 5. njihova reogranizacija i formiranje u vidu novih ideja)

11

Hiperkinetski porem

ećaj

Značaj nasleđa potvrđen je nalazima brojnih studija porodica i blizanaca. U porodicama dece sa HKP utvrđena je velika učestalost ovog i drugih psihijatrijskih poremećaja (anksioznih, poremećaja raspoloženja, poremećaja ličnosti), dok je stopa konkordantnosti kod monozigotnih blizanaca značajno veća nego ona kod dizigotnih (55-90%, odnosno, nešto preko 30%).

Ispitivanjima genotipa utvrđene su mutacije u genima za dopamin transporter (DAT-1), protein koji smanjuje nivo dopamina u sinaptičkoj pukotini vraćajući ga u presinaptički završetak i dopaminske receptore (DRD4 i DRD5). Na kraju, kada se govori o genetici, u razmatranje treba uzeti i temperament deteta nasleđen od roditelja.

12

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Smatra se da psihosocijalni činioci okruženja utiču na stepen izraženosti osnovnih simptoma i komorbiditet (anksioznost i depresija). Najčešći su:

roditeljska anksioznost i nerazvijene vaspitne veštine, • poremećaj emocionalnog odnosa majke i deteta, • detetova izloženost nasilju i zlostavljanju i dr.•

Od činilaca sredine treba istaći: porođajne komplikacije, prenatalna i perinatalna oštećenja mozga, nedonesenost, zloupotrebu PAS majke u trudnoći (nikotin i alkohol).

13

Hiperkinetski porem

ećaj KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

MKB10 govori o hiperkinetskom poremećaju (HD), a DSM-IV-TR govori o poremećaju pažnje sa hiperaktivnošću (ADHD).

DSM IV POREMEĆAJ PAŽNJE SA HIPERAKTIVNOŠĆU (ADHD)

NepažnjaHiperaktivnost /impulsivnost

ADHD kombinovani tip

Poremećaji pažnje

ADHD pretežno poremećaj pažnje

Hiperaktivnost/impuslivnost

ADHD pretežno hiperaktivno/impulsivni tip

MKB 10 HIPERKINETSKI POREMEĆAJ (HKP)

Poremećaj pažnje

Hiperaktivnost ImpusivnostPoremećaj aktivnosti i pažnje

Poremećaj Hiperaktivnost Impusivnostpažnje +

Hipekinetski poremećaj ponašanja

Poremećaj ponašanja

14

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Američka klasifikacija (DSM IV) nasuprot klasifikaciji svetske zdravstvene organizacije MKB 10

Osnovne razlike ova dva klasifikaciona sistema se ogledaju u tumačenju simptoma. U MKB 10 simptomi moraju biti prisutni u sva tri domena – nepažnja, hiperaktivnost, impulsivnost, a kod DSM-IV-TR samo u jednom domenu. Da bi se prema MKB 10 dijagnostikovao HKP moraju da postoje najmanje:

6 simptoma slabe pažnje, • najmanje 3 simptoma hiperaktivnosti i • najmanje 1 simptom impulsivnosti. • Simptomi treba da traju najmanje 6 meseci, a početak • simptoma je do 7. godine života. Simptomi mora da postoje u 2 ili više situacija, a • značajan je i poremećaj socijalnih, školskih i radnih aktivnosti.

Kod MKB10 anksioznost i poremećaji raspoloženja su kriterijumi za isključivanje, a DSM-IV-TR omogućava prisustvo komorbiditeta.

15

Hiperkinetski porem

ećaj

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJUMI

SIMPTOMI NEPAŽNJESIMPTOMI HIPERAKTIVNOSTI/

IMPULSIVNOSTI

Često

ne uspeva da obrati pažnju 1. na detalje ili pravi greške usled nepažnje u školskom radu, poslu ili drugim aktivnostima

ima teškoća u održavanju 2. pažnje u zadacima ili igri

deluje kao da ne sluša kada 3. mu/joj se direktno obraća

ne prati date instrukcije i ne 4. uspeva da do kraja završi zadatke u školi, obaveze ili poslove (nezaivisno od namernog izbegavanja ili nesposobnosti da razume zadatak)

ima problema u 5. organizovanim zadacima ili aktivnostima

izbegava, ne voli ili protiv 6. volje učestvuje u zadacima u kojima se zahteva održavanje pažnje (školski ili domaći zadaci)

gubi stvari neophodne za 7. zadatke ili aktivnosti (igračke, školski pribor, olovke, knjige)

lako se poremeti pažnja 8. spoljašnjim stimulusima

zaboravlja dnevne aktivnosti 9.

Često se :

vrpolji šakama ili stopalima ili 1. se meškolji na sedištu

napušta stolicu u razredu ili 2. u drugim situacijama gde se očekuje da sedi s mirom

trčkara ili se pentra u 3. situacijama u kojima je to neprihvatljivo (kod adolesecenata ili odraslih, može biti ograničeno na subjektivni osećaj nemira)

ima teškoća da u se miru 4. igra ili uživa u slobodnim aktivnostima

uvek spreman za akciju ili se 5. ponaša kao da je „uključen u struju“

mnogo priča,6.

daje odgovor i pre nego što 7. je pitanje postavljeno

ima problem da sačeka svoj 8. red

prekida ili upada u reč 9. drugome ili se nameće (u komunikaciji ili igri)

16

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

DSM-IV-TR razlikuje tri podtipa poremećaja:

Pretežno hiperaktivno-impulsivni tip u kome su prisutni 6 ili više simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti (ali manje od 6 simptoma problema pažnje) koju traju najmanje 6 meseci. Problemi pažnje i dalje mogu biti ozbiljna teškoća i u ovom tipu poremećaja.

Tip sa pretežno poremećajem pažnje kod koga su zastupljena minimum 6 problema pažnje (ali manje od 6 simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti) i gde simptomi problema pažnje traju najmanje 6 meseci. Ovaj tip se naziva ADD.

Kombinovani tip kod koga postoje najmanje 6 (ili više) simptoma problema pažnje i najmanje 6 (ili više) simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti. Ovaj oblik je i najčešći i većina dece i adolescenata upravo ima ovaj oblik.

Dijagnostika

Iako se HKP često javlja već u ranijem djetinjstvu, dijagnostikovanje je složen proces. Naime, brojni biološki i psihološki problemi mogu se opisati simptomima koji su slični onima koje pokazuju deca s HKP (npr. anksiozni poremećaj, depresije i neki tipovi problema u učenju). Zato je obavezna procena, kako bi se postavila dijagnoza i isključili drugi mogući uzroci. Simptomi na uzrast odojčeta

Takva deca u ovom uzrastu plaču i viču češće nego što je to inače slučaj, trajno i vrlo visokog glasa, sa stalnim kretnjama,

17

Hiperkinetski porem

ećaj

razdražljivi, brzo se naljute i ne umiruje ih telesni kontakt. Nikada ne deluju potpuno opušteno, uvek su nezadovoljna. Na pojačanu majčinu pažnju i nežnost ne dolazi do očekivanih reakcija, majke se loše oseća a dete se proglašava kao «teško». U porodici dominira napetost, nervoza i frustracije.

Simptomi na uzrast malog deteta 1-3 godine

Roditelji svoje hiperaktivno dete u ovom periodu opisuju kao “nadareno” da iz svake situacije naprave “dogadjaj” tako da sve što dobije u ruke rastavi u delove, u prolazu bace ili prospu ili uopšte postupaju tako da u svakom slučaju roditelji sa njim imaju mnogo posla.

Promišljeno, konstruktivno igranje se ne razvija, igre su pre svega destruktivne i haotične. Dete stalno beži, “vere se preko plota”, izlazi na ulicu, dovodi se u opasnost. Ako se ide u goste ili dolaze gosti dete stalno mora da se drži na oku i da se pazi i sve se mora zaključavati. Često roditelji izbegavaju posete i tako dolazi do porodične izolacije. Kada dete pođe u zabavište ne igra se sa kockama, niti sa puzzlama, već stalno ometa gradnje drugih, uništava, ljuti drugu decu, ne može se igrati samo, nema istrajnosti.Nijednu igračku ne može da koristi duže od par minuta, često kaže: «Meni je dosadno.» Vaspitačica opisuje da u grupnim igrama ne učestvuje, sedi sam u uglu, stalno u pokretu tamo-ovamo i nikada opušten.

Roditelji se pozivaju u zabavište i opominju da budu dosledni u vaspitanju i pažljiviji, jer dete očito ima velike smetnje. Često se kaže: «Dete je neposlušno, morate biti stroži!»

18

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Pedijatru se roditelji žale na posebna ponašanja u vezi sa jelom: «Proždire sve bez razmišljanja» ili «Jede samo neke specijalne stvari» i sa smetnjama u spavanju: «Nijedno veče ne može da zaspi, svake noći dolazi kod nas u krevet, a kad je kod nas toliko je nemiran da ni mi ne možemo da spavamo»... «Kada uđe u prostoriju širi oko sebe nemir, svi postaju nervozni».... «Ne zna sam da se obuče, sve obuče pogrešno, ne zakopčava dugmad».... problematično je i održavanje higijene.

Ko ovu decu samo kratko doživi ne vidi te probleme, npr. Marko ide sa bakom ili tetkom napolje na pola dana i ponaša se kao «najbolje» dete, onda roditelji slušaju: «Vidite, kad hoće-može» i «Treba samo biti dosledan i strog.».

Simptomi dece predškolskog uzrasta 4 -6 godina

U predškolskom uzrastu problem se još kako - tako podnosi: zabavište još ne zahteva toliku ozbiljnost i očekuje se da će dete samo po sebi s vremenom biti zrelije i razumnije.

Simptomi dece školskog uzrast

Hiperaktivno dete pokušava po svom ukusu da promeni pravila i čim se drugi ne uključe dolazi do svađe i napetosti. Za kratko vreme dolazi do odbijanja od strane druge dece, jer nisu spremna da udovolje dominantnim zahtevima jednog deteta, dok oni poštuju pravila. Ako «takvo» dete želi da bude «posebno dobro», želi da udovolji, pa čak i poštuje pravila, uglavnom mu to ne uspeva. Još kad razočaran počne da plače, a drugi ga ismevaju jer nije naučio da se suzdržava.

19

Hiperkinetski porem

ećaj

Labilnost afekta i netolerantnost na frustracije je tipična za dečiji (predškolski) uzrast. Plače zbog sitnica, lako pobesni i raspoloženje mu se brzo menja, dolazi do bezobraznih, provokativnih i agresivnih izraza i ispada. U školskom uzrastu ta faza već prebrođena, ali ne i kod grupe djece sa HKP. Kada nešto žele želja im se mora odmah ispuniti. Ne mogu čekati, već pobesne. Isto tako, brzo zaborave ako se usmere na nešto drugo.S druge strane, minimalno se raduju i vesele, deluju žalosno, obeshrabreno, a u razgovoru s njima dolazi do izražaja njihovo depresivno raspoloženje. Da, postoje čak i znaci da su nesretni, a to često prikrivaju bezbrižnošću.Roditelji navode da se njihovo dete «oduševilo» ili «pobesnelo» i da je posle toga neizdrživo nemoguće.

Znači da se ovdje ne radi o živoj, raspoloženoj i vrlo pokretnoj deci, kako bi se po nazivu «hiperaktivnost» moglo zaključiti, već o jednoj grupi dece koja zbog toga što su drugačija pate. Impulsivnost i agresivnost je kod te dece intenzivirana i često se čini da nemaju osećaj straha.

“ I pored toga što ne zna da pliva 3-godišnji Dušan skočio je u duboku vodu, sa 4 godine skače sa 3 metra visoke daske, a sa 11 godina naglavačke sa tornja visokog 5 metara. Nesreće sa biciklom su učestale jer on želi da postane vozač Formule 1. Kod skijanja majka ga više nije mogla pratiti jer se divlje i opasno spuštao”

Ali ima i onih koji se previše boje, često su motorno nespretni, ne žele se rastati od roditelja i svojom nesigurnošću roditelje navode da previše paze i da se stalno boje.

20

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Impulsivnost ide tako daleko da ta deca u školi dižu ruku pre nego što je pitanje do kraja postavljeno i često više vole da daju bilo kakav odgovor nego nikakav ili pravilan. Ako ne dođu na red – jednostavno odgovore.

Njihova mogućnost pažnje je ekstremno kratka. Kao što pre nije dovršio npr. toranj od kocki tako kasnije ne završava crtež. U ručnom radu i igri sve počinju – vrlo su preduzimljivi – ali ništa ne završe do kraja. Okolo leže započeti modeli brodova, aviona i slično, ali ništa nije završeno da bi se u tom smislu moglo i upotrebiti.

To isto važi i za domaće zadatke: faza pažnje je kratka, stalno mu nešto novo pada na pamet, češe se po nozi, podiže lenjir, gumicu premešta s jedne strane stola na drugu, reže olovku, gleda kroz prozor: «Tamo je jedna ptica!», pa popravlja uši na knjizi ili pravi nove, razgleda druge stranice ili ide da hrani hrčka. Rezultat toga je da zadatak ne napreduje, loše je urađen i gubi puno vremena. To se dešava i na nastavi: vreme pažnje nije dovoljno dugo i dete stalno počinje nešto novo. U ovoj grupi sva deca ne pokazuju hiperaktivno ponašanje. Postoje stvarne suprotnosti: deca koja nisu stalno u pokretu i ne deluju nemirno, pre apatično. Na taj način oni nisu toliko primetni tj. upadljivi, ali zato imaju sve ostale smetnje: smetnje u koncentraciji, neobično socijalno ponašanje, nedokazanost, eksplozivnost i spolja deluju netalentovano, slabi su u postignućima i socijalno izolovani. To posebno pogađa devojčice. One ređe pokazuju motorni nemir nego dečaci.

21

Hiperkinetski porem

ećaj

Kako prepoznati hiperaktivno dete u razredu?

tokom časa vrpolji se i klati na stolici, ustaje sa mesta i • šeta se, trese rukama i nogama, dira stvari na klupi, na odmoru je stalno u pokretu, preterano trči po • hodnicima, penje se, često ima nezgode i povredepreterano priča,ometa i prekida drugu decu u radu,• ne sasluša instrukcije i učitelja do kraja,nestrpljivo je • odgovara pre nego što ga nastavnik pita, ne može da sačeka svoj redne uspeva da održi pažnju na školskom sadržaju,ne • uspeva da završi zadatke daje brzopleta rešenja, ne proverava zadatke, previdja detalje često odsutno mislima, nekoncentrisano, na momente • “zablista “ u znanjuzaboravlja šta ima za domaći, zaboravlja školski pribor • u školi ili kod kućečesto kasni• neinhibirano u kontaktu sa učiteljicom i odraslima •

Dijagnostičke procedure Teškoće dijagnostike HKP kod dece sa 5 godina ili mlađe mogu biti rezultat toga što deca pomenute simptome mogu ispoljavati različito u različitim okruženjima i u različitim situacijama.

22

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Procena HKP u različitim okolnostima:

Manje izraženi simptomi Više izraženi simptomi

U igri •

U spontanim situacijama •

Tokom aktivnosti•

Bučne sredine •

Ujutru •

Pod nadzorom •

U direktnom kontaktu •

Pred strancima •

U prisustvu oca •

U ordinaciji•

U novim situacijama•

Pri ignorisanju •

Tihe sredine •

Kasno tokom dana•

Kada je bez nadzora •

U grupi •

U poznatim situacijama •

U prisustvu majke •

Pred roditeljima •

U čekaonici•

Instrumeni za procenu simptoma - upitnici, skale

Upitnici i skale procene su osnovni instrumenti za procenu postojanja HKP, pri čemu oni služe i za procenu efikasnosti terapijskog postupka - medikamenata ili drugih terapijskih pristupa. Mora se naglasiti da ne postoji jedinstvena skala ili upitnik čijim zadavanjem se nedvosmisleno utvrđuje poremećaj.

Skale se zasnivaju na pretpostavci da je psihopatologija merljiva (po tipu prisutna ili nije prisutna). Ipak, primena ovih skala procene tipično se bazira na normama, gde zapravo prisustvo ekstremnih oblika ponašanja definiše prisustvo patologije. To znači da je neophodno uzeti u obzir specifičnosti uzrasta deteta, specifičnosti intervjuisanja i deteta i staratelja, reaktivnu prirodu većine poremećaja detinjstva, ulogu intelektualnog funkcionisanja u mentalnim bolestima kao i brojne probleme samog toka merenja,

23

Hiperkinetski porem

ećaj

odnosno procenjivanja. Stavke ispitivanja kategorijalno reprezentuju probleme.

A Početnu procenu HKP treba započeti primenom dijagnostičkog intervjua prema važećim kriterijumima klasifikacija bolesti (MKB10 ili DSM-IV-TR). Sve skale za procenu simptoma prate dijagnostičke kriterijume klasifikacionih sistema i korišćene su u velikim studijama ili kliničkim istraživanjima gde su se pokazale kao osetljive i efikasne. Tom prilikom se procenjuju sledeće simptom grupe: nepažnja, hiperaktivnost, impulsivnost.

B Za ispitivanje težine HKP simptoma koriste se najčešće IOWA Conners skala procene, SKAMP i SNAP IV skala koje se zadaju roditeljima i nastavnicima.

B1 IOWA Conners skala Skala za procenu nepažnje i preterane aktivnosti sa agresijom (IOWA po The Inattention and Overactivity With Aggression) je nastala iz Connersove skale procene i predstavlja standarni instrument koji se korisiti da proceni dimenziju ponašanja udruženu sa HKP. Skala se zadaje roditeljima i nastavnicima, a prilikom ispitivanja efikasnosti leka, zadaje se jedanput nedeljno.

IOWA Conners skala meri 10 stavki pažnje i ponašanja, koristeći 4 stepenu skalu (0= uopšte ne, 1= samo malo, 2= prilično, 3=veoma). Skala je podeljena na dve subkale koje mere a) probleme pažnje i preterane aktivnosti i b) buntovno nepokorne stavke. Maksimum bodova po subskalama je 15 i taj najviši skor indikuje najgore ponašanje.

24

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Zbir svih stavki na svakoj subskali se koristi za statističku analizu. Obzirom da su normativne vrednosti relativne, ova skala je korisnija u proceni i praćenju odgovora na tretman nego u dijagnostikovanju samog poremećaja.

B2 SKAMP skala

SKAMP (po Swanson, Kotkin, Atkins, Mflynn and Pelham Scale, 1992) je razvijena na osnovu evaluacije HKP manifestacije u odeljenju, u laboratorijskim uslovima. SKAMP skala naročito procenjuje probleme smanjenja pažnje, odnosno smanjenja akademske produktivnosti, i nemirnog ponašanja odnosno ometanja razreda. Skala ima dobru pouzdanost i u visokoj je korelaciji sa IOWA skalom, te je zadavanje obe uglavnom nepotrebno.

Svako ponašanje se rangira na 7-stepenoj skali i odnosi se na vreme provedeno u školi. Minimalni skor je 0 a maksimalni 6.

Ova skala je korisna za ponovljena ispitivanja ponašanja u kontrolisanim okruženjima kao i pri proceni terapijske efikasnosti lekova. Ne može se smatrati dijagnostičkom skalom. Nedostaci ove skale su vremenska dužina popunjavanja kao i subjektivnost ispitivača.

B3 SNAP IV skala

SNAP IV (po Swanson, Nolam and Pelham, version IV) skala sastoji se od 90 pitanja, koja su obično u svim verzijama zadavanja svedena na 26: od toga 18 stavki se odnosi na DSMIV simptome ADHD, a 8 stavki se odnosi na

25

Hiperkinetski porem

ećaj

butnovno prokosni poremećaj ponašanja (ODD-opsitional defiant disorder). Stavke se procenjuju, kao i IOWA, na 4-stepenoj skali (0= uopšte ne, 1= samo malo, 2= prilično, 3=veoma).

SNAP IV se zasniva na konceptu da su stavke (simptomi) u svakom domenu ADHD opisani postojećom dimenzijom ponašanja. Ova skala se smatra korisnom za dijagnostikovanje ADHD.

26

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Komorbidnost

Preko 85 % dece sa HKP ima najmanje jedan komorbidni poremećaj a oko 60% pacijenata najmanje dva komorbidna poremećaja.

Najčešći su poremećaj u vidu protivljenja i prkosa i poremećaji ponašanja, anksiozni poremećaji, depresivni poremećaji, bipolarni afektivni poremećaji i tikovi. Ređe se javlja mentalna retaradacija i autistični poremećaj.

Komorbidni poremećaj Dečiji uzrastAdolescent /odraslo doba

Poremećaj ponašanja u vidu prkosa

40%

Poremećaj ponašanja 2540-50% adolescnti

20-25% odralsi

Depresivni poremećaj 10-30% 47% adolescenti

Bipolarni poremećaj 20% 20%

Anksiozni poremećaj 30% 25-40% odrasli

Tik i Tourette-ov sindrom 7%

Specifični poremećaji učenja

50%

27

Hiperkinetski porem

ećaj

HKP i poremećaj ponašanja u vidu protivljenja i prkosa

Poremećaj ponašanja u vidu protivljenja i prkosa (manje težak poremećaj) uključuje perzistetne simtome negativizma, odbijanja i neposlušnosti i nasilno ponašanje prema nosiocima autoriteta.

Dijagnostički kriterijuima za poremećaj ponašanja u vidu protivljenja i prkosa.

4 od navedenih (prisutnih u poslednjih 6 meseci)

Često se iznervira•

Često se svadja sa odraslima•

Aktivno ignoriše ili odbija naloge i pravila koje postavljaju •

odrasli

Često namerno provoricira druge•

Krivi druge za svoje greške•

Drugi ga lako izbaceiz takta•

Često je ljut i odbojan•

Zloban i osvetoljubiv•

Deca sa perzistirajućim poremećajem ponašanja često kasnije razvijaju simptome dovoljne da ih svrstaju u grupu dece sa poremećajima ponašanja.

HPK i poremećaj ponašanja

Dijagnstički kriterijumi za poremećaj ponašanaja je “ponavljajuće i prezistnetni oblici ponašanja kojima se krše osnovna prava drugih ili se ne poštuju osnovne socijalne

28

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

norme. Longitudinalno poraćenje dece sa poremećajima ponašanja i koegzistirajućim HKP imaju lošija postignuća ukoliko se porede sa decom koja imaju smo dijagnozu HKP. Tako studije ukazuju da ova deca imaju češći kontakt sa policijom ili češće daju podatke o delinkventnom ponašanju (30,8%) u poredjenju sa decom koja imaju samo HKP (3,4%) ili samo poremećaj ponašanja (20,7%).

HKP i depresivni poremećaji

Depresivni simptomi se najčešće javljaju nekoliko godina nakon nastanka HKP (Spencer et al., 1999), što je velikim delom posledica produžene frustracije vezane za život sa simptomima HKP, te bi depresija bila egzogenog tipa. Procenjuje se da je komorbiditet HKP i poremećaja raspoloženja (depresije i distimije) oko 18%.

Često se u porodičnoj anamnezi dece sa HKP registruje postojanje depresije kod članova porodice, što bi ukazivalo da isti gen dovodi do oba porećaja. S druge strane, povezanost HKP i poremećaja raspoloženja može dovoditi do lošije prognoze tokom adolescencije u poredjenju sa vršnjacima koji nemaju ovaj komorbiditet. Ono što čini osnov lošije prognoze je veća stopa sucidalnih pokušaja. Studije ukazuju da je veća koegzistencija sa HKP kod koga dominira poremećaja pažnje.

29

Hiperkinetski porem

ećaj

Simptomi depresije kod dece uključuju:

Razdražljivost, depresivno raspoloženje, stalnu tugu i često • plakanjeRazmišljanje o smrti i sucidalne misli • Odsustvo zadovoljstva pri omiljenim aktivnostima• Česte somatske smetnje (glavobolja, stomačne tegobe)• Nizak nivo energije, umor, slaba koncentracija, osećaj dosade • Promene ritma spavanja i jela (prejedanje, preterano spavanje) •

HKP i bipolarni afektivni poremećaji

Manični sindrom kod dece uključuje:

Izražene promene u raspoloženju, bilo da su • bezrazložno srećna ili luckasta, razdražljiva, ljuta ili agresivna. Nerealno visoko samovrednovanje (dožvalj da su • moćni, ili da imaju specijalne sposobnosti) Veliki porast energije i sposobnost da funckionišu • bez ili sa minimumom spavanja bez da se osećaju umorno,Pojačan impuls za govor, uz brzu promenu tema • Slabu koncentraciju tako da deluju rastrešeno • Ponavljanje rizičnih ponašanja – zloupotrebu alkohola • i droga,rizičnu vožnju, i/ili seksualni promiskuitet.

30

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Razlikovanje istih simptoma BAP/hiperkinetski poremećaj

1.Destruktivnost se vidja kod oba poremećaja, ali se razlikuje po nastanku.

Deca sa HKP najčešće lome stvari u igri nepažnjom (“destruktivnost bez besa”), dok se kod dece sa BAP u većini slučajeva destruktivnost javlja kao sastavni deo ljutnje a retko zbog nepažnje. Deca sa BAP-om mogu imati ozbiljne temper tantrume, tokom kojih oslobađaju fizičku i emocionalnu napetost iz maničnog stanja, koja ponekad biva nasilna i dovodi do uništavanja imovine.

2. Dužina i intezitet izliva besa i temper tantrum se u ova dva poremećaja takodje razlikuje

Deca koja imaju HKP su oubičajeno smire nakon 20-30 minuta, dok deca sa bipolarnim poremećajem nastavljaju da budu ljuta I nakon pola sata, a često ova ljutnja traje I po 2 do 4 sata. Fizičku energija koju deca sa HKP “izbacuju” tokom ovog pražnjenja odrasli mogu ukoliko pokušavaju da je “odglume”, dok se napad besa kod dece sa BAP ne može postići bez velikog iscrpljenja već nakon nekoliko minuta. 3. Stepen “regresije “ tokom epuizode besa je kod dece sa BAP om uobičajeno mnogo izraženiji Kod dece sa HKP retko se tokom napada besa javlja dezorganizovanost mišljenja, govora i gestova, što se sve vidja kod dece sa BAP-om tokom tantruma. Deca sa bipolarnim poremećajem mogu i da se ne sećaju dogadjaja.

31

Hiperkinetski porem

ećaj

4.Okidač (“trigger”) za temper tantrum se takodje razlikuje

Deca sa HKP se obično pokrenu pri višku senzornih ili emocilanih stimulusa, dok deca sa bipolarnim poremećajima tipično reaguju na postavljanje granica (roditeljsko “NE”) ili u konflikut sa autoritetima. Deca sa bipolarnim poremećajem često aktivno traže konflikt sa autoritetom.

5. Raspoloženje kod dece sa HKP I BAP se može brzo menjati

Kod deca sa HKP uobičajeno nemaju disforiju (depresiju ) kao predominantni simptom. Laka razdražljivost je prevashodno prisutna kod dece sa BAP-om, posebno ujutro pri budjenju. Deca sa HKP se lako bude i postižu budnost unutar par minuta, dok deca sa poremećajima raspoloženja imaju usporeno budjenje (uključujući I nekoliko razdražljivost i disforiju ipo nekoliko sati, odsustvo bistroće i zbrku u mišljenju, kao i somatske smetnje kao što je bol u stomaku, glavobolje.

6. Simptomi u spavanju kod dece sa BAP uključuju naglašene noćne more (prsuta krv, osakaćenja tela). Kod dece sa HKP se uglavnom javlja proble odlaska na spavanje dok deca sa BAP pre imaju česta budjenja ili strah da odu na spavanje).

7. Sposobnost učenja kod dece sa HKP je otežana zbog često prisutnih specifičnih smetnji učenja, dok je kod dece sa BAP ono posledica problema sa motivacijom. S druge strane deca sa BAP-om mogu da slabu pažnju”

32

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

poprave” motivacijom (i da odlgedaju film na TV-u) dok deca sa HPK čak i kad su zainteresovana za nešto to ne mogu.

8. BAP deca često pokazuju nadarenost za izvesne kognitivne funkcije (verbalne i umetiničke sposobnosti) koje se primećuju već izmedju 2 i 3 godine.

Osnovne razlike izmedju BAP I HKP

33

Hiperkinetski porem

ećaj

HKP i ansksizni poremećaji

Komorbiditet HKP i anskioznog poremećaja je 25%. Osobe sa anksioznim poremećajem često intezivno brinu o svemu (škola, posao…). Pri tome se osećaju da su na “ivici”, napete su, iscpljene i umorne i imaju teškoće pri usnivanju i nemiran san. Deca sa kombinovanim poremećajem imaju više problema u školi, porodici i u vršnjačkim i socijalnim relacijama od dece koja imaju samo HKP. Komorbiditet je veći kod HKP sa poremećajem pažnje i kod kombinovanog subtipa.

HPK i tik i Tourette–ov sindrom

Oko 7% dece sa HKP ima tikove ili hronični motorni i glasovni tik (Tourette-ov sindrm), ali zato 60% osoba sa Tourettom ima HKP.

HPK i pervazivni poremećaji Kod pervazivnih razvojnih poremećaja hiperkinetsko ponašanje može biti prisutno ali je kvalitet odnosa deteta koje ima pervazivni razvojni poremećaj, sa okolinom, drugačiji (“autistična odsutnost“) ne primećuju ljude oko sebe, teško oštećenje svih oblika komunikacije, odsustvo recipročnih socijalnih relacija, odsustvom imaginativne igre uz stereotipije...U dijagnostici (šifriranje), kada postoji hiperkinetsko ponašanje, pervazivni razvojni poremećaj (sa karakterističnom kliničkom slikom) ima prednost.

34

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Kliničku sliku psihoza karakteriše „psihotična defragment-acija“ (gubitak kontakta sa realnošću, gubitak asocijaci-ja, prisustvo perceptivnih obmana, sumanutih sadržaja, neodgovarajući afekat...). Psihomotorna uznemirenost koja može imponovati kao hiperkinetičnost može biti izraz psihotične anksioznosti dok psihotična agitacija može biti „odgovor“ na halucinatorna doživljavanja.

HKP i specifični poremećaji učenja

Procena komorbiditeta HKP i poremećaje učenja u dece kreće se u širokom rasponu izmedju 12% i 60%, najčešće oko 50%. Poremećaji učenja dovode do slabijeg uspeha u školi iako su intelektualni potencijali očuvani, a ovo može imati uticaj i na porodične odnose i odnose sa vršnjacima. Ukoliko se kod dece sa HKP i pored adevatnog tretmana (psihosocijalne intervencije i medikamenti) javljaju teškoće u učenju i slab uspeh, treba posebnu pažnju obratiti na procenu postojanja specifičnog poremećaja učenja.

35

Hiperkinetski porem

ećaj TERAPIJA

FARMAKOTERAPIJA HIPERKINETSKOG POREMEĆAJA

Već nekoliko decenija terapija lekovima ima svoje mesto u tretmanu hiperkinetskog poremećaja, čak se po mišljenju mnogih stručnjaka smatra „zlatnim standardom“ u tretmanu ovog poremećaja.1 S obzirom na biološku osnovu poremećaja, odnosno biohemijski disbalans na nivou neurotransmitera u CNS-u, tretman lekovima predstavlja logičan izbor. Najveći broj istraživanja koja se odnose na farmakoterapiju poremećaja iz oblasti dečije psihijatrije se bavi upravo tretmanom hiperkinetskog poremećaja te je to oblast dečije psihofarmakoterapije koja je najbolje istražena. Ipak, i dalje postoje brojne kontraverze, nedoumice kao i stalna potreba za novim saznanjima o upotrebi lekova u tretmanu ovog poremećaja.

Najčešća je podela na dve grupe lekova koji se koriste u lečenju hiperkinetskog poremećaja:

Psihostimulansi• Nestimulansi •

36

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Psihostimulansi

Smatraju se prvom linijom tretmana s obzirom na svoju dokazanu efikasnost, bezbednost ali i nedostatak drugih efikasnijih alternativnih tretmana. Bradley-ev izveštaj iz 1937.godine o upotrebi vinskog amfetamin sulfata kod dece sa poremećajem ponašanja se obično smatra početkom dečje psihofarmakologije kao discipline.2 Od tog izveštaja pa do danas je objavljeno više istraživanja o hiperkinetskom poremećaju i psihostimulansima nego o bilo kom drugom poremećaju detinjstva.

Mehanizam dejstva psihostimulansa jeste u povećanju koncentracije određenih hemijskih supstanci u CNS-u (zovu se kateholamini - dopamin, nerepinefrin i serotonin) za koje se smatra da su u nižim koncentracijama od normalnih kod osoba sa hiperkinetskim poremećajem. Psihostimulansi u najvećoj meri utiču na povećanje koncentracije dopamina. Brojne duplo slepe, placebo kontrolisane studije ukazuju da je efikasnost psihostimulansa čak 70% i da su značajno superiorniji u odnosu na placebo u redukciji osnovnih simptoma poremećaja (slaba pažnja, hiperaktivnosti i impulsivnost).3 Postoje brojni registrovani psihostimulansi koji su odobreni za tretman hiperkinetskog poremećaja u svetu:

methylphenidate (Ritalin• R, ConcertaR, MetadateR)amphetamine (Dexedrine• R, AdderallR)pemoline (Cylert• R).

Psihostimulansi se dele na kratkodelujuće i dugodelujuće a razlika je u dužini dejstva aktivne supstance leka nakon unosa u organizam (najčešći oblik su tablete ili kapsule koje se

37

Hiperkinetski porem

ećaj

unose u organizam oralno). Kratkodelujuće psihostimulanse je neophodno uzimati 2 do 3 puta dnevno, što podrazumeva često i uzimanje tokom boravka u školi (povezano je sa stigmatizacijom deteta, slabijom komplijansom) zato se od kada je u novije vreme otkriven i dugodelujući oblik leka koji se uzima jednom dnevno (efekat traje 12 sati), ovaj oblik sve više koristi. Većina psihostimulansa je dozvoljena za upotrebu tek kada dete napuni 6 godina (za neke lekove je starosna granica 3 godine) a lek uvodi i efekte leka procenjuje dečiji psihijatar na osnovu kompletne istorije bolesti i procene pacijenta a nakon postavljanja dijagnoze hiperkinetskog poremećaja prema važećim smernicama datim u ICD-10. Vrlo ja važna dobra saradnja lekara i pacijenta (kao i roditelja) kako bi se procenilo koji lek i koja doza odgovara svakom pojedinačnom pacijentu. Efikasnost leka je dokazana u brojnim studijama i dejstvo se obično vidi već po početku uzimanja psihostimulansa dramatičnim smanjenjem hiperaktivnosti i impulsivnosti kao i poboljšanjem pažnje, ponašanja u učionici i školskog uspeha.4 Ukoliko ne dođe do poboljšanja ni nakon nedelju dana od uzimanja leka kliničar obično razmatra povećanje ili prilagođavanje doze leka, a ako ni tada ne dođe do poboljšanja obično se isključuje postojeći a u uvodi neki drugi lek iz grupe psihostimulansa. Ukoliko ni tada nema poboljšanja razmatra se uvođenje lekova iz grupe nestimulansa. Važno je tretirati i komorbidni poremećaj s obzirom na činjenicu da je hiperkinetski poremećaj vrlo često udružen sa drugim poremećajima kao što je poremećaj ponašanja, anksiozni poremećaj, depresivni poremećaj te i ovi poremećaji ukoliko ostanu neprepoznati i netretirani mogu doprineti „neuspehu“ tretmana.5

38

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Najčešće prijavljene neželjene rekacije tokom kliničkih ispitivanja sa psihostimulansima su glavobolja, gubitak apetita, nesanica i bolovi u želucu. Pored ovih ređe se javljaju i žeđ, povraćanje, mučnina, tikovi, mišićna slabost, labilnost raspoloženja, iritabilnost, promene u krvnom pritisku. U kliničkim ispitivanjima sa ConcertaR-om približno 62% pacijenata je imalo bar jedno neželjeno dejstvo.6 Mnogi od ovih neželjenih dejstava nestaju nakon prvih nedelja lečenja. Mnogi roditelji izražavaju zabrinutost zbog mišljenja da tretman stimulansima predisponira kasniju zavisnost od psihoaktivnih supstanci. Svi dostupni podaci u literaturi ukazuju da to nije tačno, naime, istraživanja pokazuju da su deca sa netretiranim hiperkinetskim poremećajem u mnogo većem riziku za razvoj zavisnosti od psihoaktivnih supstanci u odnosu na decu koja psihostimulanse uzimaju pod nadzorom lekara.7

U našoj zemlji je ConcertaR (metilfenidat HCl) jedini lek koji je odobren za tretman ovog poremećaja. To su tablete od 18mg ili 36mg sa produženim oslobađanjem čije dejstvo traje oko 12 sati, uzimaju se oralno, jednom dnevno, ujutro, sa tečnošću, ne smeju se žvakati, deliti ni mrviti. Doziranje se može prilagođavati nedeljnim povećanjem doze za po 18mg do maksimalne dnevne doze od 54mg. Lek se u terapiju uvodi isključivo na osnovu mišljenja dečijeg psihijatra, recept ispisuje nadležni pedijatar a deca do 18 godina su oslobođena plaćanja leka.

Nestimulansi

U stručnoj literaturi se navodi da 10%-30% dece sa hiperkinetskim poremećajem ne odreaguje povoljno na

39

Hiperkinetski porem

ećaj

tretman psihostimulansima ili ne mogu da tolerišu neželjena dejstva ovih lekova.8 Tada se preporučuje uvođenje lekova iz grupe nestimulansa kao druge linije psihofarmakološkog tretmana hiperkinetskog poremećaja. Ovo je heterogena grupa lekova čije dejstvo se zasniva na uticaju na metabolizam noradrenalina i dopamina u CNS-u i uključuje antidepresive, antipsihotike i antihipertenzive. U ovoj grupi se izdvaja noviji lek StratteraR (Atomoxetine) i to je prvi nestimulans koji je odobren kao prva linija tretmana hiperkinetskog poremećaja čiju efikasnost (gotovo jednaka kao kod psihostimulansa) su potvrdila brojna istraživanja.9

Na kraju treba naglasiti da je najoptimalniji pristup tretmanu ovog poremećaja u stvari multimodalan i podrazumeva kombinaciju farmakoterapije i psihosocijalnih intervencija. INDIVUALNA TERAPIJA - BIHEJVIORALNA I KOGNITIVNO- BIHEJVIORALNA TERAPIJA DECE SA HIPERKINETSKIM POREMEĆAJEM

Terapijski pristup lečenju Hiperkinetskog poremećaja (HKP) dece i adolescenata podrazumeva primenu i kombinovanje sveobuhvatnih i višestrukih intervencija, kao što su farmakoterapija, psihoterapija i različite edukativne i socijalne intervencije. U tretman su uključeni dete, roditelji, škola, odnosno važne osobe za dete u različitim socijalnim situacijama, kao i profesionalni tim (tzv. multimodalni pristup).

Psihosocijalne terapijske intervencije koje se primenjuju u radu sa hiperkinetskom decom i adolescentima mogu se podeliti na:

40

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Terapije usmerene prema detetu

individualna terapija deteta • grupna terapija deteta•

Terapije usmerene prema porodici

psihoedukacija i savetovanje roditelja • trening veština roditeljstva • individualna terapija članova porodice • porodična terapija • grupna terapija porodica •

Terapije usmerene prema okolini, školi i socijalnom okruženju: Izbor i planiranje odgovarajuće terapijske strategije i procedura koje će biti prilagodjene odredjenom detetu sa Hiperkinetskim poremećajem zavisiće od prethodno obavljene sveobuhvatne procene deteta i njegove socijalne sredine, procene karakteristika, težine i trajanja njegovog poremećaja i specifičnih potreba deteta.

41

Hiperkinetski porem

ećaj

Procena i planiranje tretmana za dete sa Hiperkinetskim poremećajem su složeni i obuhvataju sledeće korake:

sprovodjenje dijagnostičkog postupka i procenu kliničke 1. slikeidentifikovanje eventualnih teškoća u učenju kod deteta i 2. posledično tome planiranje uspostavljanja saradnje sa školom3. odredijivanje terapijskog cilja na osnovu obavljene procene 4. postavljanje realnih očekivanja za dete5. izbor i organizovanje tretmana u zavisnosti od specifičnosti 6. deteta, njegovog uzrasta, detetovih razvojnih i individualnih obeležja, specifičnosti i potreba njegove porodice i okruženjaplaniranje pomoći roditeljima da razumeju problem deteta, šta 7. poremećaj znači i kakva je njihova uloga u tretmanu pomoć u interakciji deteta sa roditeljima, učiteljima i okolinom 8. poboljšanje komunikacije između škole i kuće 9. mobilizovanje kod deteta i adolescenta pozitivnih resursa, 10. obezbedjivanje podrške detetu, poboljšanja samopouzdanje, 11. unapredjenja slike o sebi

Individualna psihoterapija dece sa hiperkinetskim poremećajem

Smatra se da individualna psihoterapija terapija hiperkinetske dece i adolescenata može da im pomogne da razviju adaptivnije ponašanje, da se efikasnije nose sa simptomima Hiperkinetskog poremećaja i da unaprede sliku o sebi. Mnogi autori smatraju da stvaranje pozitivnog odnosa između deteta sa hiperaktivnim ponašanjem i terapeuta deluje kao ohrabrenje i podsticaj detetu za razvoj samopoštovanja.

42

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Iskustvo kontakta sa terapeutom, koji ih prihvata i sluša bez uobičajnih kritika i osuda na koje je dete naviklo od strane odraslih, samo po sebi je blagotvorno za ovu decu. Pokazalo se da je primena individualne terapije kod hiperkinetske dece posebno korisna u rešavanju kriznih situacija i tretmanu razvojnih kriza ove dece, zatim tretmanu problema depresije i anksioznosti, niskog samopoštovanja, interpersonalnih teškoća, školskog neuspeha, koje deca sa Hiperkinetskim poremećajam često demonstriraju.Medjutim, individualna terapija ima značajna ograničenja u primeni kod hiperkinetske dece, jer su ova deca slabo motivisana za tretman i imaju smanjenu sposobnost uvida i samoopažanja. Takodje, uočeno je da postoji slabija generalizacija i trajnost terapijskih efekata kod dece sa hiperkinetskim poremećajem.

Pri izboru vrste individualnog tretmana za hiperkinetsko dete potrebno je da vodimo računa o uzrastu deteta.

Predškolska deca imaju slabo razvijene kognitivne veštine i nerazvijen govor, pa su za njih korisnije neverbalne tehnike, kao što je bihejvioralna terapija. U tretmanu predškolske dece veliki je značaj roditelja i porodice kao učesnika u tretmanu.

Kod školske dece i adolescenata sa obzirom na njihove razvijene kognitivne veštine i govor, primenjive su verbalne tehnike, a posebno kognitivno - bihejvioralna terapija, koja predstavlja terepiju izbora za sve eksternalizujuće probleme, uključujući i probleme hiperaktivnosti i pažnje.

43

Hiperkinetski porem

ećaj

Bihevioralna terapija

Bihejvioralna terapija je usmerena na modifikaciju fizičke i socijalne okoline kako bi se izazvala promena ponašanja, bazirajući se na primeni principa učenja, kao što su uslovljavanje, modelovanje i socijalno učenje (APA, 2001). Cilj bihejvioralnog tretmana je:

razvijanje i povećanje učestalosti socijalno poželjnih 1. ponašanjaumanjivanje i gašenje nepoželjnih obrazaca ponašanja2.

Bihejvioralna terapija je lako je primenljiva kod dece, jer su ona u svakodnevnom životu stalno izložena modelovanju i potkrepljenju kroz interakcije sa drugima. Koristi se u tretmanu dece sa problemima pažnje i hiperaktivnosti da obezbedi strukturu ovoj deci i osnaži poželjna ponašanja.

Terapijski okvir podrazumeva odvijanje i primenu bihejvioralnih tehnika kod kuće i u školi, čime se povećava opseg terapijskog okruženja deteta. Ovaj pristup zahteva saradnju i aktivno učešće roditelja i učitelja u sprovodjenju plana tretmana, uz podršku, trening i superviziju terapeuta, posebno kod mladje dece. Starija deca i adolescenti su samostalniji i aktivniji u tretmanu i mogu sami da sprovode plan modifikacije ponašanja. U izvesnom stepenu se uključuju roditelji kroz formulisanje bihejvioralnih ugovora izmedju adolescenata i roditelja, uzajamno rešavanje problema, itd. Postoje različiti tipovi bihejvioralnih pristupa kao što su bihejvioralni trening za roditelje i učitelje (u kome se roditelji i nastavnici uče veštinama upravljanja ponašanjem deteta), sistematski

44

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

program potkrepljenja (na primer. pozitivno potkrepljenje, „ times outs“, ekonomija žetona, blage kazne ili ignorisanje nepoželjnih ponašanja, itd.), bihejvioralna terapija koja se primenjuje u kliničkom setingu (trening rešavanja problema, trening socijalnih veština, samopotkrepljenje, itd.) (Barcley, 1998, AAP, 2001). Ovi programi su dizajnirani da koriste neposredno učenje i strategije potkrepljivanja za pozitivna ponašanja i neposredne nepoželjne posledice za neodgovarajuće ponašanje.

Koraci u bihejvioralnoj terapiji uključuju:

identifikaciju problema 1. – fokus tretmana se usmerava na jedno ili dva najproblematičnija oblika ponašanja uzimajući u obzir procenu roditelja, nastavnika, adolescenta ili terapeuta (npr. odbijanje domaćih zadataka, tuče sa vršnjacima),funkcionalnu analizu ponašanja2. - praćenje učestalosti javljanja problematičnih obrazaca ponašanja, registrovanje situacija u kojima se javljaju nepoželjna ponašanja, beleženje dogadjaja i rekcija okoline koje prethode i koje slede nepoželjno ponašanje. planiranje cilja tretmana i strategija promene3. , definisanje jasnih i konkretnih poželjnih ponašanja deteta kojima želimo da budu zamenjeni nepoželjni obrasci reagovanja, planiranje terapisjkih strategija kojima će se ostvariti variranja posledica u okolini i posledična željena promena ponašanja deteta (npr. sistem potkrepljenja sistem nagrada, kazni ili ignorisanje nepoželjnih ponašanja, modelovanje, učenje socijalnih veština..) sprovodjenje tretmana, 4.

45

Hiperkinetski porem

ećaj

stalna evaluacija uspešnosti i eventualna 5. modifikacija tretmana, praćenje efekata tretmana. 6.

Primer bihejvioralnog ugovora izmedju roditelja i adolescenta:

UGOVOR

Ugovor važi nedelju dana, od 10- 17. aprila •

Zadaci adolescenta :

Učenje svaki dan od 15- 17 h•

Spremanje kreveta svaki dan•

Samostalno budjenje za školu•

Zadaci roditelja:

Dozvola za izlazak subotom do 24 h•

Ne opominjanje za učenje•

Potpisnici:

Roditelj.................................•

Adolescent..........................•

Terapeut..............................•

46

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Prednosti bihevioralne terapije su :

BT se često koristi kada roditelji ne žele primenu • farmakoterapije kod njihove dece.BT se može kombinovati sa farmakoterapijom • (multimodalni pristup).BT se može primenjivati u različitim setinzima uključujući • školu, kuću, zajednicu.BT može biti terapija izbora kada dete ima neželjene • reakcije ne medikamente.

Kognitivno – bihevioralna terapija dece i adolescenata sa hiperkinetskim poremećajem

Osnovna pretpostavka na kojoj se zasniva kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) dece i adolescenata sa Hiperkinetskim poremećajem jeste da važnu ulogu u održavanju siptoma hiperaktivnosti i pažnje imaju kognitivne odlike deteta i njegovi kognitivni deficiti, kao što su delovanje pre promišljanja, nemogućnost pronalaženja više rešenja problema, fokusiranost na ciljeve, a ne na korake do postizanja cilja, nesposobnost planiranja i procene svog ponašanja, nemogućnost predvidjanja posledica ponašanja, slaba osetljivost na interpersonalni konflikt, nesposobnost da se stave u poziciju drugog.

Ciljevi KBT su :

uvodjenje kognitivne kontrole nepoželjnog ponašanja 1. razvoj internalizovanih samoregulativnih veština 2. modifikovanje disfunkcionalnih uverenja kako bi se 3. izazvala promena u ponašanju i emocijama.

47

Hiperkinetski porem

ećaj

Kognitivna terapija je eklektična u izboru i primeni tehnika, u ovoj terapiji se koriste različite bihejvioralne, kognitivne i druge tehnike, ali se prilagodjavaju uzrastu deteta.

Smatra se da je prednost KBT u odnosu na bihejvioralnu terapiju što omogućava razvijanje opštijih veština koje će osposobiti dete da samo rešava probleme u budućnosti, čime se doprinosi većoj generalizaciji i trajnosti efekata tretmana.

Intervencije i tehnike KBT

Procedure KBT tretmana dece sa hiperkinetskim poremećajem baziraju se na kombinacijama brojnih strategija i tehnika, na pr. samoinstrukcionog treninga, veština rešavanja problema, modelovanja, bihejvioralnog potkrepljenja, tehnika samokontrole, programa kontrole besa, itd.

Samoinstrukcioni trening

Podrazumeva korišćenje unutrašnjeg samogovora deteta radi uspostavljanja i razvoja samokontrole nad ponašanjem. Tako se dete npr. uči samodirektivima da kognitivno uspori, tj.da odloži reagovanje ili odgovor. Terapeut uči dete da ponavlja samoinstuktivne fraze- “Stani. Pogledaj. Misli.” u odgovarajućim situacijama. Treapeut može da formuliše i napiše samoinstrukcije deci, i ona veoma lako mogu da nauče da ih govore sebi, tačno i dosledno.

48

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Samoinstrukcioni trening se može primenjivati na različite načine:

detetu se kaže ili zapiše šta da radi i šta sebi da govori, • i onda mu se daje instrukcija da ponavlja i uvežbava te aktivnosti i verbalizacijemodelovanje - terapeut izvodi željeno ponašanje • govoreći glasno samoinstrukcije, zatim dete imitira aktivnost terapeuta govoreći glasno zajedno sa terapeutom samoinstrukcije, i na kraju, dete samo govori samoinstrukcije dok obavlja aktivnost ili ispunjava zadatak.

Samousmeravajuće tvrdnje se koriste kao taktike koje će ih voditi u rešavanju zadataka i socijalnih situacija:

identifikacija problema - Šta vidim ovde? Šta se ovde traži od 1.

mene da uradi?

odredjenje strategija rešavanja - Treba to ponovo pažljivo da 2.

pročitam.

tvrdnje usmerena na fokusiranje pažnje - Treba da se 3.

koncentrišem. Propustio sam nešto.

samonagradjujuće tvrdnje - Stvarno sam ovo dobro uradio.4.

tvrdnje usmerena na prevladavanje neuspešnih pokušaja - 5.

Pogrešio sam, ali ću pokušati ponovo i onda će možda biti

bolje.

Učenje i uvežbavanje niza samoinstrukcija u rešavanju zadata ili odgovaranju na socijalne situacije pomaže deci u unapredjenju školskog postignuća i prijateljstava, smanjuje učestalost ekscesivnog kažnjavanja od strane roditelja i potrebu stalne supervizije detetovog ponašanja.

49

Hiperkinetski porem

ećaj

Strategija samokontrole

Strategije samokontrole ili samoposmatranja, samopraćenja (samomonitoringa) pomažu deci da steknu uvid i prepoznaju problem, što je veoma važno u početnoj fazi tretmana i sa obzirom da deca hiperaktivnog ponašanja često nemaju uvid u sopstvene teškoće i smatraju da im terapija nije potrebna. Strategije samokontrole i tehnike smirivanja pomažu deci da smanje doživljaje frustracije i besa, da koriste promišljanje u teškim i izazovnim situacijama ograničavajući tako konflikte sa roditeljima, siblinzima i prijateljima.Strategije samokomtrole uključuju tehnike kao što su:

1.Vodjenje dnevnika

Od deteta se traži da beleži svoja ponašanja, misli i emocije, posebno u stresnim situacijama, kako bi prepoznalo i postalo svesno svojih emocija, ponašanja i razmišljanja. Ova tehnika je za hiperaktivnu decu teška, jer zahteva trajnji napor i organizovanost. Potrebno je uvežbavati hiperakitvno dete u ovoj tehnici i važno je da primeri listova dnevnika za popunjavanje imaju jednostavnu formu (npr. jednostavna pitanja na koje će dete beležiti odgovor - da li se odredjeno ponašanje, kao što su napadi besa, uradjen domaći zadatak, itd., desilo ili nije i kolliko često se ponašanje dogodilo). Preporučuje se da ajtemi dnevnika budu formulisani u pozitivnoj formi (npr. pospremljen krevet umesto zaboravljanje da spremi krevet). Dnevnik može poslužiti kao mera napretka u terapiji u smislu beleženja podataka o većoj učestalosti poželjnog ponašanja sa odmicanjem terapije.

50

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

2. Samoevaluacija (samoprocena)

Podrazumeva uvežbavanje u proceni sopstvenih ponašanja u različitim periodima, oblastima i u odnosu na različite druge osobe. Deci je teško da porede sebe sa drugima ili u razlišitim situacijama, zbog njihovog egocentričnog mišljenja i percepcije. Dete se uči samoproceni kroz konkretne primere, na jasan i razumljiv način (npr.analogija sa merdevinama- detetu se nacrtaju merdevine, objasni mu se da gornja lestvica predstavlja na primer. ponašanje bez i jedne psovke, a donja lestvica stalno korišćenje psovki, zatim se traži od deteta da proceni na kojoj lestvici merdevina se ono danas nalazi). Koriste se i kontinuum skale koje mogu biti efikasne kada se poredi sadašnje sa ranijim ponašanjem (npr. koliki je stepen besa bio danas, a koliki juče). Ovo je prihvatljiva metoda za decu, jer deca imaju doživljaj da se tretiraju kao odrasli i ponosna su kada se od njih traži da donose odluke za sebe.Ova metoda je bitna za procenu ponašanja, ali predstavlja i način za postizanje promene. Ako dete kroz ovu tehniku stekne uvid da je njegovo ponašanje promenljivo i napusti vidjenje sebe u terminima „sve ili ništa“ (npr. vidjenje sebe kao impulsivnog, neposlušnog deteta), već je napravljen prvi korak ka pormeni.

3. Samopotkrepljenje

Ova tehnika pomaže hiperkinetskoj deci da naprave promenu od konkretnih ka simboličkim potkrepljenjima i da povećaju samopoštovanje. Npr. u sobi terapeuta može da stoji kutija sa nagradama, pri čemu dete na kraju seanse treba samo da odluči o nagradi koju zaslužuje za svoje ponašanje (da li zaslužuje nagradu za ponašanje ili ne, i kakvu nagradu, veliku

51

Hiperkinetski porem

ećaj

ili malu). Zatim se deca uče simboličkom potkrepljenju, tako što se od njih traži da zapišu sebi kompliment, da napišu nešto dobro o sebi na kraju svakog dana. Simboličko potkrepljenje se vežba prvo u terapiji, pa kod kuće sa roditeljima. Roditelj može da zapiše kompliment, pohvalu detetu svaki put kada uradi nešto dobro, a od deteta se traži da se izjasni da li se slaže sa roditeljima u pogledu pohvale. Na ovaj način dete se podstiče da samo donosi odluke na osnovu sopstvenih postignuća, raspoloženja, preferencija.

Kognitivno restrukturiranje

Odnosi se na identifikaciju iracionalnih, samopo- ražavajućih misli i uverenja koje dete ima o sebi i životnim dogadjajima, i koje ga vode u nezdrave emocije i nekonstruktivna ponašanja.

Terapeut pomaže detetu da otkrije, preispita i ospori ova iracionalna uverenja i uči ga da zameni ove samoporažavajuće misli u racionalnije, pozitivnije i samounapredjujuće tvrdnje i tako dovede do promena u emocijama i ponašanju deteta.

Dete se podučava da vodi dnevnik automatskih misli da beleži situcije i kako se osećao i ponašao u tim situacijama, kakva je objašnjenja za situaciju imao, koje je loše, negativne misli imao, da proceni da li su te misli korisne za njega, koje bi drugo objašnjenje za dogadjaj mogao da ima i šta bi onda radio i kako bi se osećao. Često se koriste tehnike kognitivne disputacije (sokratovski dijalog, verbalno ubedjivanje, metafore, humor, itd.). Od deteta se traži da uvežbava nove kognicije i ponašanja kroz zadatke i različite situacije.

52

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Trening veština rešavanja problema

Program rešavanja interpersonalnih problema i unapredjenja adaptiranosti ponašanja razvili su Zurilla, Urbain. Hiperkinetsko dete se podučava koracima u rešavanju problema, tako što se od njega se traži da smisli moguće alternative u odgovoru na situaciju, da uz pomoć terapeuta razradi moguće dobre i loše posledice svake alternative, zatim da definiše svoj cilj i da odredi koliko ga koja alternativa vodi cilju.

Koraci u treningu rešavanja interpersonalnih situacija su:

definisanje problema -1. sa akcentom na prepoznavanje sosptvenih i tudjih osećanja, mišljenje o alternativama - 2. produkovanje višestrukih opcija za rešavanje interpersonalne situacije,sekvencijalno mišljenje -3. predviđanje trenutnih i kasnijih informacija i posledica u procesu donošenja odluka,mišljenje o sredstvima i cilju - 4. razrada i planiranje niza akcija za postizanje cilja i planiranje potrebnog vremena.

Prvo se dete uvežbava rešavanju problema u terapijskom kontekstu, sa terapeutom ili u grupi, a kasnije se od deteta traži da u svakodnevnom životu i u svojoj sredini eksperimentiše sa različitim alternativama.

53

Hiperkinetski porem

ećaj

Trening socijalnih veština

Deca sa Hiperkinetskim poremećajem zbog svojih simptoma i deficita socijalnih veština često imaju probleme u odnosima sa vršnjacima, postaju izolovana i nepopularna u vršnjačkoj grupi. Trening socijalnih veština je usmeren ka pomaganju detetu da mnogo uspešnije komunicira i ulazi u interakcije sa drugima. Dete se podučava veštinama uključivanja u grupu, započinjanja razgovora, rešavanja konflikta, kontrole besa i asertivne komunikacije.

Terapeut modelira željeno ponašanje, zatim dete ciljano ponašanje vežba u grupi vršnjaka koja daje povratnu informaciju, potkrepljuje i modelira ponašanje. Mnoga deca i adoelscenti sa Hiperkinetskim poremećajem nemaju veštine „čitanja socijalnih znakova“, kao što su facijalna ekspresija, ton glasa, govor tela. Grupa za ternig socijalnih veština podučava dete kako da „čita“ reakcije drugih i kako da se prihvatljivije ponaša. Individualni trening socijalnih vještina nije efikasan zbog nedovoljno razvijenog samoopažanja kod osoba sa hiperaktivnim ponašanjem.Deca sa problemima pažnje i hiperaktivnosti zbog svoje impulsivnosti imaju problem u primeni naučenih socijalnih veština u svakodnevnom životu.

Trening kontrole besa

Trening kontrole besa kombinuje kognitivno restruktuiranje, inhibiciju impulsivnih i/ili agresivnih ponašanja uz trening socijalnih veština.

54

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Učenje akademskih veština

Dete se u grupi ili individualno podučava tehnikama učenja i organizacionim sposobnostima. Deca uče kako da slede uputstva, budu organizovani, efikasno koriste vreme, koriste samoprocenu postignuća, pišu beleške i efikasno uče, organizuju svoj radni sto, prate tok zadataka, itd..

Ostale intervencije

Grupna terapija pruža deci i adolescentima sa HKP uzajamnu podršku, razumevanje i prihvaćenost, „feedback“, unapredjenje socijalnih veština, rad na osećanjima i veštinama prevladavanja stresa. Kroz modelovanje dete uči i uvežbava nove veštine sa terapeutom, dobija potkrepljenje i podršku za njihovo izvodjenje od terapeuta ili grupe.

Suportativni i savetodavni pristup

Deca sa Hiperkinetskim poremećajme trebaju emocionalnu i socijalnu podršku. Njihovo samopoštovanje može biti pogodjeno kritikama i osudama odraslih i druge dece i ova deca mogu imati malo pozitivnih iskustava vezanih za postignuće ili prijateljstva. Ovo su neke ideje namenjene roditeljima i nastavnicima za obezbedjenje emotivne podrške deci sa problemima pažnje i hiperaktivnosti:

Identifikujte detetove talente i snage. • Mnoga deca sa HKP su kreativna i talentovana i ove sposobnosti treba da budu negovane u svim setinzima. Koncept „multiple inteligencije“ može da bude koristan detetu i odraslima da se usmere na pozitivne kvalitete deteta.

55

Hiperkinetski porem

ećaj

Ponudite odgovarajuće nagrade za postignuća • deteta.Pomognite detetu da razvije predstave o pozitivnoj • budućnosti i karijeri u kojima će njihovi talenti i sposobnosti biti potrebni i željeni.Pomozite detetu da razume sopstvene teškoće u • učenju i efekte HKP na njegov život. Nekada deca pretpostavljaju da je razlog za njihove teškoće to što su „ glupi ili loši“. Odrasli treba da pomognu deci u sticanju razumevanja da ne treba sebe da okrivljuju ili da misle o sebi kao o manje vrednima. Ohrabrite učešće i saradnju u grupi umesto • fokusiranja na pobedu i uspeh.Organizujte individualno psihološko savetovanje • za dete, ako je to potrebno. Pokušajte da obezbedite podršku detetu od strane • svih značajnih osoba u njegovom neposredom okruženju.

Intervencije u školi - saveti za školu

Učenik sa HKP može biti veliki izazov u učionici. Hiperaktivnost, impulsivnost i nepažnja mogu biti izvor frustracije za učitelje i nastavnike, ali postoje načini na koje učitelji mogu da pomognu deci sa HKP da unaprede edukativno postignuće i kontrolišu simptome poremećaje.Važno je da učitelji budu svesni, mogućih pridruženih problema dece sa HKP, kao što su teškoće učenja, kao i važnosti održavanja strukture u razredu i davanju instrukcija. Dete sa Hiperkinetskim poremećajem zahteva individualizovan pristup nastavi i angažovanje stručnih služb u školi ili vrtiću (logoped, defektolog, pedagog).

56

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Za pristup detetu u vrtiću, školi pokazalo se korisnim da

R• adite na najtežim konceptima na početku nastave.Dajete uputstvo samo za jedan zadatak, umesto više direkcija • istovremeno za višestruke zadatke. Menjate vrstu i tempo aktivnosti kako bi povećali pažnju • učenika. Struktuirate okolinu deteta u skladu sa njegovim specifičnim • potrebama (npr. dete ne treba da sedi blizu distraktora - prozora, vrata, kompjutera). Promenite raspored sedenja i smestite dete blizu sebi tj.vaspitaču, nastavniku. Češće uključujte dete u slobodne aktivnosti i igru.• Obratite pažnju na način predavanja (dajte jednostavne • instrukcije, struktuirajte gradivo, dajte izvoda iz lekcija, najvažnije delove zapišite na tabli). Uz verbalnu instrukciju dobro je da zapišete datu direkciju na • tabli.Dete može na klupi imati karticu ili sličicu da ga podseća na • pravila u učionici. Zapišite domaće zadatke detetu u svesku, inače ih neće • uraditi.Pomozite mu da sredi knjige pre i posle časa.• Organizujte učenje u manjim grupama sa jasnim stimulacijama • i nagradama.Razbijte zadatke na manje delove i celine, a ispunjavanje • svake celine nagradite.Nagradite i najmanje pomake u poboljšanju pažnje deteta.• Uskladite očekivanja sa realnim mogućnostima deteta. • Koristite vizuelne podsetnike za prošla dobra ponašanja • (sličica, žeton koji dete podseća u čemu se dobro ponašao).Kada se dete ponaša na neodgovarajući način, nemojte • objašnjavati i ubedjivati se, sačekajte da se smiri i razgovarajte sa njim.Uvek prvo naglasite šta je dete dobro uradilo u zadatku, • aktivnosti, pa tek onda napomenite šta treba da popravi na neutralan ili pozitivan način.

57

Hiperkinetski porem

ećaj

PORODICA I HKP Simptomi hiperkinetskog poremećaja (HKP) dramatično utiču i deluju na razvoj deteta i na njegovo ponašanje. Takođe, veliki je broj faktora koji pripadaju okruženju deteta ili njegovim karakteristikama, a koji mogu uticati na pojačavanje ili smanjivanje intenziteta simptoma. U najvećem broju slučajeva ovi faktori su u interakciji jedan sa drugim i daju specifičnu sliku poremećaja kod određenog deteta sl 1.

Dete sa HKP

Školski neuspehTeškoće u vezi zapošljavasnja

Sniženo samopoštovanje

Nezgode, povrede Delinkventno ponašanje

Porodična disharmonijaSocijalna izolacija

i nepopularnost

Povratna reakcija na druge

ImpulsivnostLoše socijalne veštine

NesmotrenostDestruktivno ponašanje

Problemi sa koncentracijom

i učenjem

U literaturi se porodica, u smislu porodičnih karakteristika i različitih porodičnih uticaja, pominje kao jedan od veoma

58

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

važnih faktora koji objašnjava, kako nastanak poremećaja, tako i njegovo održavanje.

Činjenica je da u porodicama dece sa HKP postoji veća verovatnoća da se kod roditelja i srodnika u drugom kolenu nađe HKP, nego što je to slučaj u porodicama dece koja nemaju dijagnostikovan ovaj poremećaj. Procena je da se rizik za razvoj poremećaja povećava od 1.5 do 8 puta (u zavisnosti od istraživanja) kod siblinga (braća i sestre) dece koja imaju dijagnostikovan HKP (McCracken, 2000).

Bez obzira na organski kontekst koji je veoma važan etiološki faktor kod ovog poremećaja, ne smemo zaboraviti da se dete razvija u socijalnoj sredini. Način na koji se odvijaju njegove interakcije sa roditeljima i vršnjacima može imati veoma značajan uticaj na pojačavanje ili smanjivanje teškoća koje su u vezi sa samim poremećajem (Wenar, 2003). Isto tako porodica ima velikog uticaja na dugoročnu prognozu poremećaja (Ingram, Hechtman & Morgenstern, 1999 po Tripp, Schaughency, Langlands & Mouat, 2006).

Opisuje se negativan kontrolišući odnos majka-dete koji se registruje još u detetovom ranom uzrastu, od 2, 3 godine. Interakcije se odvijaju po ustaljenim shemama. Naime, dete se ponaša na agresivniji i manje organizovan način, majke prigovaraju i pokušavaju da preusmere njihove aktivnosti. Ovakav model se nastavlja i u školskom uzrastu. U odnosu na grupu dece bez poremećaja, u ovoj grupi postoji mnogo više negativnih interakcija i razmena između roditelj i deteta. Interesantno je da kada se počne sa terapijom i odnos se poboljšava te se smatra da je majčino kontrolišuće ponašanje reakcija na neodgovarajuće ponašanje deteta (Wenar, 2003).

59

Hiperkinetski porem

ećaj

Opisuje se da su deca sa hiperkinetskim poremećajem nesaradljiva, negativistična, dok su njihovi roditelji direktivni i negativistički. Nije teško razumeti kako ovakva ponašanja dovode do sniženja nivoa topline u porodici, uključenosti u porodična zbivanja i do loše i oskudne komunikacije. U cilju izbegavanja međusobnih konflikata roditelji i deca se distanciraju jedni od drugih, roditelji biraju da ponavljaju instrukcije i da izbegavaju objašnjenja. Snižena uključenost u porodična zbivanja je često prisutna, a može biti i posledica problema sa pažnjom drugih članova porodice, obzirom na značaj naslednih faktora u razvoju poremećaja (Tripp, Schaughency, Langlands & Mouat, 2006).

Deca sa HKP su često veoma svesna da su drugi nezadovoljni njima, a njihovi roditelji mogu imati teškoće u razumevanju poremećaja. Ovome doprinose i neslaganja i razmimoilaženja stručnjaka koji se bave decom, a vezano za ovu temu. Takođe, osim razumevanja roditelji treba da pomognu svojoj deci i kroz obezbeđivanje takvog okruženja u kojem će u najvećoj mogućoj meri biti kompenzovani simptomi. To podrazumeva svakodnevne rutinizirane aktivnosti. Određeno vreme kada se ide u krevet, kada se jede, radi domaći zadatak i tako svaki dan. Roditelji koji ne razumeju potrebu svog deteta za strukturom, neće moći ni da je obezbede. To može biti posledica nerazumevanja poremećaja, specifičnog afektivnog odgovora na poremećaj ili činjenice da i sami imaju sličan problem. U slučaju poslednjeg, okruženje u kome dete odrasta sigurno neće biti dovoljno organizovano i strukturirano, a veliki problem je i impulsivnost roditelja, koji u situaciji frustracije zbog detetovog ponašanja reagujući impulsivno pojačavaju ljutnju i bes deteta (Culbertson & Silovky po Kaslow, 1996).

60

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Afektivni odgovor roditelja na dete sa HKP je sličan onome koji imaju roditelji suočeni sa bilo kojom drugom smetnjom u razvoju deteta. Tokom razvoja deteta sa HKP roditelji se suočavaju sa tugom i prilagođavanjima. Čak i onda kada imaju dobro razumevanje poremećaja njihova tolerancija na destruktivna i uznemiravajuća ponašanja deteta je umanjena. Roditelji koji su uspeli da razviju visok stepen razumevanja i tolerancije se vremenom istroše, zato što ovaj poremećaj konstantno traži i crpi energiju, vreme i strpljenje. Često roditelji isprobavaju sve moguće metode kako bi se njihova deca adekvatnije ponašala. Neka istraživanja govore o tome da roditelji starije dece sa HKP imaju mnogo niže samopouzdanje vezano za znanje i roditeljske veštine u odnosu na roditelje mlađe dece sa HKP, što govori o mogućem kumulativnom efektu „neupešne brige za dete“ (Mash&Johnston, 1983). Neretko im i profesionalci govore da se neadekvatno brinu o svojoj deci.

Veliki broj istraživanja govori o visokom niovu stresa koji postoji u porodicama dece sa HKP (Johnson&Reader, 2002). Značajan uticaj na nivo stresa imaju i specifične roditeljske kognicije i to na način da roditelji koji imaju HKP dete vide njegove probleme kao nekontrolabilne i kao nešto na šta oni ne mogu nikako da utiču, što nije slučaj sa roditeljima čije dete nema HKP (Johnston & Freeman, 1997, Ammerman, 2006). Harrison and Sofronoff (2002) su utvrdili da je način na koji majke percipiraju kontrolabilnost detetovog ponašanja prediktor nivoa njenog stresa, čak i više od intenziteta samih simptoma HKP (Ammerman, 2006). Novija istraživanja govore o tome da primena terapijskih procedura vodi tome da majke problematična ponašanja svog deteta počinju da

61

Hiperkinetski porem

ećaj

opažaju kao kontrolabilna, što dovodi do redukcije nivoa stresa (Johnston i sar., 2000).

Sa druge strane porodičnom stresu doprinosi i činjenica da je hiperaktivnoj deci potrebno manje sna nego ostalim ukućanima, što rezultuje time da su ostali članovi porodice hronično umorni. Roditelji nemaju dovoljno vremena za sebe, stalna priča, buka, skakanje, uništavanje igračaka i sl je svakodnevica u ovakvim porodicama. Ove roditelje često pozivaju u školu, na njihovo dete se žale i komšije, neretko su odbačeni i od rodbine. Roditelji izveštavaju da se osećaju izmoždeno zbog stresova usled brige za decu, da postaju socijalno izolovani, depresivni su, veća je zloupotreba alkohola. Imaju izraženije simptome depresivnosti u odnosu na roditelje dece sa normalnim razvojem. Pelham and Lang (1999) su objavili seriju istraživanja koja pokazuju da u ekperimentalnim uslovima čak i kratkotrajna izlaganja dečijem problematičnom ponašanju iz spektra HKP dovodi do značajnije upotrebe alkohola kod roditelja. Ovaj nalaz se potvrđivao kako za roditelja dece koja imaju HKP, tako i za roditelje čija deca nisu imala HKP.

U jednoroditeljskim porodicama se registruje još i veći stepen stresa, dok je u kompletnim porodicama i stepen pozitivnih emocionalnih razmena, uprkos prisustva stresnih faktora, mnogo veći (Tripp, Schaughency, Langlands & Mouat, 2006).

Jedna opšta karakteristika za roditelje dece sa HKP jeste činjenica da nemaju dovoljno vremena za sebe (bračni subsistem) i njihovu drugu decu, a za dete sa HKP osećanje odbačenosti.

62

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Visok nivo stresa koji nosi ovaj poremećaj u mnogim porodicama rezultuje bračnim krizama i razvodima koji su mnogo češći u porodicama sa HKP nego u porodicama dece koja nemaju poremećaj (Befera&Barkely, 1985 po Kaslow, 1996), pri čemu je još uvek nedovoljno jasno da li su bračni konflikti u vezi sa HKP (Johnston & Mash, 2001) iako neka istraživanja govore o tome da se odlaskom deteta iz porodice, kada odraste, porodično funkcionisanje poboljšava (Hechtman, 1996 po Ammerman, 2006).

Veoma je interesantan odnos koji postoji između • siblinga (braća i sestre). Siblinzi se često osećaju viktimizirano od uznemireni i agitirani. Sačekajte da se dete smiri i tada razgovarajte sa njim.Kada nagrađujete dete za dobro ponašanje dajte mu • nagradu što je moguće hitnije, odmah pošto ispolji poželjno ponašanje.Koristite vizuelne podsetnike na prošla dobra • ponašanje i stavite ih tako da dete može da ih vidi. Npr. ako imate neke značke ili nalepnice koje ste davali za dobro ponašanje stavite ih na frižider gde svi mogu da ih vide. Ovo može biti snažno motivaciono sredstvo za dete.

strane HKP (Kendall, 1999). Dete u porodici koje nema HKP je istvoremeno i u povlašćenoj i u podređenoj poziciji u odnosu na siblinga sa HKP. Ponekad može imati osećaj superiornosti, a u sledećem trenutku se može osećati i zapostavljeno jer roditelji više pažnje poklanjaju detetu sa problemom. Dete sa HKP je u fokusu porodične pažnje i to kao „loše dete“, dok je dete bez simptoma „dobro dete“. Dete sa HKP se mnogo više kažnjava, sve ovo dovodi do

63

Hiperkinetski porem

ećaj

kompetitivnog odnosa i borbe za moć među siblinzima (Kaslow, 1996). Razumljivo je da ukoliko u jednoj porodici postoji više dece sa HKP, situacija se usložnjava i nivo stresa u porodici se povećava.

Iz pozicije porodične sistemske terapije i drugi porodični problemi, koji nemaju nikakve veze sa poremećajem deteta, se mogu „smeštati“ u dete, koje postaje „dežurni krivac“ u porodici i kao takvo gotovo neprestano biva izloženo negativnim procenama i evaluacijama, što veoma loše utiče na samopoštovanje deteta.

Porodični faktori ne uzrokuju HKP ali ga pogoršavaju i održavaju kod dece koja su osetljiva. Sa druge strane, detetovo ponašanje naglašava disfunkcionalnost porodice, povećava nesuglasice i probleme u njoj (Wenar, 2003). Često nije moguće razlučiti da li je ponašanje deteta odgovor ili uzrok ovakvog stanja u porodici (Campbell&Werry, 1986. po Wenar, 2003). Ipak skoro je nemoguće napraviti plan tretmana za dete sa hiperkinteskim poremećajem a ne uključiti u njega i rad sa porodicom, koji može imati formu psihoedukacije, bihejvioralnog roditeljskog treninga ili porodične terapije.

Psihoedukacija se odnosi na prenošenje informacija o uzrocima problematičnog ponašanja deteta, o poremećaju, o načinima i metodama koji se mogu primeniti za poboljšanje pažnje deteta i smanjivanje simptoma. Ove intervencije omogućavaju roditeljima doživljaj većeg stepena kontrole i samim tim snižavaju osećanje bespomoćnosti i frustriranosti. Pomažu roditeljima da se orijentišu, da donesu odluku o tretmanu koji će biti najbolji za njihovo dete.

64

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

Porodična terapija se primenjuje zbog relacionih problema u porodičnom sistemu, u situacijama ozbiljnijih porodičnih disfunkconalnosti (bračni konflikti, psihijatrijske bolesti, alkoholizam) i onda kada je porodica motivisana za tretman.

Bihejvioralni roditeljski trening je usmeren ka tome da se roditelji obuče efikasnijim načinima interakcije sa detetom, da se osnaže da rade na unapređivanju prosocijalnog ponašanja i smanjivanju problematičnog/ simptomatskog ponašanja svog deteta. Roditelje učimo da oblikuju željeno ponašanje deteta kroz upotrebu određenih potkrepljivača, kao i kako da suprimiraju neželjena ponašanja. Trening snažno podržava učešće oba roditelja kako bi se obezbedila veća efikasnost i dugotrajnost ostvarenih promena. Roditelji se savetuju da sa detetom komuniciraju na jasan i direktan način. Zahtevi koji se postavljaju pred dete ne bi trebalo da budu negativni niti je poželjno etiketiranje. Na roditelje se apeluje da u komunikaciji i izricanju zahteva budu visoko specifični (npr. ¨Postavi sto, sada¨), a ako dete na zahtev ne odgovori posle 5 sekundi, sledi verbalno podsećanje. Kada se zahtev ponovi treći put, važno je da roditelj jasno definiše posledicu ukoliko dete ne odgovori na njega (npr. ¨Ako ne postaviš sto za 5 minuta, bićeš 30 min manje napolju danas¨). Posledica mora biti nešto što će roditelj moći da ostvari. Izricanje nejasnih pretnji nije efikasno. Suprimacija određenih, neželjenih ponašanja je, dakle, veoma važna. Najpopularnija tehnika koja se za ovu svrhu koristi je time out=ignorisanje ili izolacija deteta pošto se ponašalo na neadekvatan način. Neka istraživanja su pokazala da je time out u trajanju od 5 minuta najefikasniji (Pendergrass, 1971 po Carr, 2003). Deca se prvo upozore, da im se šansa da

65

Hiperkinetski porem

ećaj

uspostave kontrolu nad nekim ponašanjem, pre nego što im se prepiše time out. Ponavljanje i opominjanje se pokazalo kao najmanje efikasno u cilju promene ponašanja.

Da bi se oblikovalo željeno, prosocijalno ponašanje jako je važno uključiti nagrađivanje za poželjno ponašanje kod deteta. Nagrade moraju neposredno slediti adekvatno ponašanje (brzo), da su jasne i specifične. Veliki je broj načina, materijala i socijalnih potkrepljivača, ali da bi potkrepljivač bio efikasan on mora biti važan baš tom detetu. Kada se izabere efikasan potkrepljivač-nagrada postepenim i doslednim nagađivanjem ponašanja se stiže do željenog cilja, pri čemu se povećava i kriterijum za gratifikaciju, koja mora da sledi odmah po izvođenju željenog ponašanja. Pošto je u mnogim situacijama nezgodno i nemoguće momentalno nagrađivanje, često se koristi ekonomija žetona. Skupljaju se poeni koji se dobijaju za željeno ponašanje i gube kada se ispoljava ponašanje koje nije poželjno.

Deo ovog treninga je i podsticanje roditelja da svakoga dana provode sa detetom 15 minuta u nekoj aktivnosti koja će biti prijatna i u kojoj će svi članovi porodice uživati. Ovakva podsticanja se članovima porodice „izdaju“ u formi recepta, odnosno domaćih zadataka, sa ciljem poboljšavaja porodične atmosfere i snižavanja napetosti i porodičnog stresa.

Sve ove intervencije, iz „paketa“ porodičnih, pokazuju pozitivne efekte za probleme ponašanja u porodičnom okruženju, ali ne deluju na poboljšanje pažnje (Carr, 2003).

66

Hip

erki

nets

ki p

orem

ećaj

PRAKTIČNI SAVETI ZA RODITELJE

Nemojte trošiti energiju na samookrivaljavanje, HKP nije • posledica lošeg roditeljstvaInformišite se i naučite što više o poremećaju i mogućim • terapijskim proceduramaObezbedite svom detetu (i sebi) stručnu procenu i pomoć • profesionalca Procenjujte ponašanje svog deteta po onome što je uradilo, • a ne po onome što je reklo da je uradilo. Npr. Nemojte mu verovati na reč, već proverite da li je spremio sobu, uradio domaći zadatak, pa mu tek onda dozvolite da gleda TV ili izađe napolje.Kada proveravate da li je dobro uradio domaći zadatak, izvršio • obavezu, uvek prvo naglasite ono što je dobro uradio, pa tek onda prokomentarišite šta bi trebalo da promeni, da popravi.Kada proveravate da li je dobro uradio domaći zadatak, izvršio • obavezu, uvek onaj deo koji bi se mogao popraviti istaknite na pozitivan ili neutralan način. Npr. “Odlično što si nametila krevet. Još samo treba da ubaciš u mašinu svoj prljav veš” umesto “Nisi spremila sobu!” Uvek prvo hvalimo, pa teko onda tražimo još nešto.Ako se borite sa svojim detetom da uradi razne stvari. Pokušajte • da snizite zahteve dok se ne ustali bar u nečemu. Npr. ukoliko je vaš sin oduvek odbijao da namesti krevet, zatražite da samo prebaci prekrivač preko kreveta, ili da samo stavi jastuk na određeno mesto. Kada se usavrši u ovome tek onda pređite na sledeći zahtev.Nemojte da gledate na nagrađivanje deteta kao na • podmićivanje. Pokušajte da nagrade doživite kao motivaciono sredstvo koje će eliminisati mnoge svađe i konflikte.Kazne ne uče dete onome šta treba da uradi. Razmislite o • tome šta želite od svog deteta. Npr. laganje-da govori istinu; svađe-lepo da se igraju i da dele stvari...Uvek možete nagraditi svoje dete sa sitnicom (sličica) ili dodatnom pričicom kada se ponaša na neki od poželjnih načina.

67

Hiperkinetski porem

ećaj

Zapamtite da je pohvala veoma moćno oružije.• Kada osećate da biste mogli da izgubite kontrolu i da ćete • početi da vičete na svoje dete, napravite pauzu, izbrojte do 10...Nagradite sebe nečim svake nedelje. Iznenađujuće je ali ovo • će vas učiniti boljim roditeljem. Častite sebe specijalnom kafom, dobrom knjigom, izlaskom sa prijateljima.Kada odlučite da iskoristite svoju moć da kažnjavate dete • imajte na umu da je dobro da kazna bude kratka. Zapamtite da ne morate da kažnjavate na dug vremenski period da bi kazna bila uspešna.Kada koristite blage kazne važno je da budete dosledni.• Pokušavajte da ulovite svoje dete u tome da je dobro, pa • makar to bile i sitnice i hvalite ga sa puno entuzijazma. Npr. ako primetite da se lepo igra sa bratom, napravite od toga veliku stvar i hvalite ga. Nastojte da svake nedelje provedete sa svojim detetom • specijalne, lepe trenutke. Npr. igrajte se zajedno, idite u park, čitajte zajedno knjigu.... zapamtite da ste vi mnogo vredniji za dete od video igrica.Izlistajte tri stvari koje želite da vaše dete radi i onda ga • konstantno hvalite, svaki put kad ih uradi.Kada dođete do nagrada i podsticaja pokušajte da razmišljate • u terminim „kada uradiš to i to, dobićeš to i to „ umesto „ako ne uradiš, nećeš dobiti“.Nikad nemojte racionalizovati, objašnjavati, držati predavanja • dok se dete ponaša na neadekvatan nači, npr kada besni. Neefikasno je, tada i vi možete postati veoma uznemireni i agitirani. Sačekajte da se dete smiri i tada razgovarajte sa njim.Kada nagrađujete dete za dobro ponašanje dajte mu • nagradu što je moguće hitnije, odmah pošto ispolji poželjno ponašanje.Koristite vizuelne podsetnike na prošla dobra ponašanje i • stavite ih tako da dete može da ih vidi. Npr. ako imate neke značke ili nalepnice koje ste davali za dobro ponašanje stavite ih na frižider gde svi mogu da ih vide. Ovo može biti snažno motivaciono sredstvo za dete.

69

REFERENCE:

1. American Academy of Child and Adolescent Psichiatry Official Action, Treatman algorithm for children with ADHD, J Am Acad Child Adolesc Psyhiatry, 2002.2. ADD Tips: Activities and Strategies, Indiana University-Center for Adolescent Studies, 1996 3. Armstrong, Th., To Empower! - Not Control! A Holistic Approach to ADHD.Reaching Today ‘s Youth, 1998.4. Bor, W., Sanders, M.R., Markie- Dadds, C., The effects of the Triple P-Positive Parenting Program on preschool children with co- occurring disruptive behavior and attentional/ hyperactive difficulties, Journal of Abnormal Child Psychology, 2002.5. Goldsman et al., Diagnosis and treatman of ADHD in children and adolescents, JAMA, 279, 1100-1107.,1998.6. Graham, Ph., Child psychiatry, Oxford University Press, New York, 1999. 7. Johnson, L., Safranek, S., What is the most effective treatment for ADHD in children?, Journal of Family Practice, 20058. Kerasotes, D.L., (Effects of cognitive –behavioral self-control training on impulsivity, efficiency and self control of learning disabled children, Oklahoma State University, 2003.9. Lakić, A., Terapijske smernice za lečenje hiperkinetskog poremećaja(poremećaja pažnje sa hiperaktivnošću), Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, 2008. 10. National Institute of Mental Health, Department of Health and Human Services, Attention Deficit Hyiperactivity Disorder, US, 2003.11. Ronen, T.,Cognitive developmental therapy with children, John Wiley at Sons Ltd. Chichester, England, 1997. 12. The MTA Cooperataive Group. A 14-month randomizedclinical trial of treatment strategies for attention-deficithyperactivity disorder (ADHD). Archives of GeneralPsychiatry, 1999;56:1073-1086.13. U.S. Department of Education, Identifying and Treating Attention Deficit Hyperactivity Disorder. A resource for Schol and Home, Education Publications Center, 2003. 14.Wenar,C., Razvojna psihopatologija i psihijatrija-prevod trećeg izdanja, Naklada Slap, Zagreb, 2003.