HIPERMETROPÍA

HIPERMETROPÍA: PROGRAMA

Hipermetropía: programa I

• Generalidades:o Definicióno Etiología y epidemiologíao Signos y síntomas

• Clasificación:o Según magnitudo Según la refraccióno Según la capacidad acomodativa

Hipermetropía: programa II

• Examen clínico:o AV: hipermetropía y edado Características de la retinoscopíao Características del examen subjetivoo Refracción bajo cicloplejiao Binocularidad: efecto de la compensación óptica

Hipermetropía: programa III

• Criterios de prescripción:o Hipermétropes de 0 a 6 añoso Hipermétropes de 6 a 20 añoso Hipermétropes entre 20 y 45 añoso Hipermétropes entre 45 y 65 añoso Hipermétropes mayores de 65 años

• Resolución de casos clínicos

HIPERMETROPÍA: GENERALIDADES

Hipermetropía: Generalidades I

• Condición en la que los rayos que proceden de un objeto lejano, estando el ojo con la acomodación relejada, forman su imagen por detrás de la retina.

• Las causas estructurales de la hipermetropía pueden ser:o Pequeña longitud axial del ojoo Poca potencia del ojoo Error en la relación entre longitud axial y

potencia

Hipermetropía: Generalidades II

• Epidemiología:o Un 66% de la población tiene un error refractivo

en el rango de +0,50D a +2,37D• Etiología:

o Influencia genéticao Entorno y demandas visuales

HIPERMETROPÍA: CLASIFICACIÓN

Hipermetropía: Clasificación I

• Según la magnitud de la hipermetropía total:o Hipermetropías bajas: entre +0,25 y +2,00 Do Hipermetropías medias: entre +2,25 y +5,00 Do Hipermetropías elevadas: superiores a +5,00 D

Hipermetropía: Clasificación II

• Según la refracción:o H. Total (HT): Magnitud total de la hipermetropía. Es el valor

de la retinoscopía, utilizando un adecuado control de la acomodación. En algunos casos puede ser necesaria la refracción ciclopléjica.

o H. Manifiesta (HM): la que el paciente muestra mediante la refracción subjetiva. Es la parte de la HT que el paciente se deja compensar con lentes + (sin disminuir su AV en VL)

o H. Latente (HL): La que no aparece en la realización del examen subjetivo. Es la parte de la HT que algunos pacientes no se deja compensar (secundaria al tono excesivo o espasmo del músculo Ciliar)

Hipermetropía: Clasificación III

• Ejemplo 1:o Joven de 16 años; no Rx previao AVsc en VL: 20/20 en OD y OIo Retinoscopía: +3,50o Subjetivo: +1,00 (si se aumenta el positivo pierde AV y

confort visual de lejos)

H TOTAL = H MANIFIESTA + H LATENTE

NOTA: Rx: refracción; sc: sin corrección; para la AV se ha utilizado la notación de Snellen en pies

Hipermetropía: Clasificación IV

• Según la capacidad acomodativa:o H. Total (HT): Magnitud total de la hipermetropía. Es el valor

de la retinoscopía, utilizando un adecuado control de la acomodación. En algunos casos puede ser necesaria la refracción ciclopléjica.

o H. Absoluta (HA): la que no puede ser compensada por la capacidad acomodativa del paciente. Es la responsable de que un hipermétrope no alcance una normal AV en VL.

o H. Facultativa (HF): La que puede ser compensada por la capacidad acomodativa del paciente.

Hipermetropía: Clasificación V

• Ejemplo 1:o Paciente de 52 años; no Rx previao AVsc en VL: 20/40 en ODo Retinoscopía: +2,25o Mínimo positivo necesario para alcanzar una AV de 20/20:

+1,50o Subjetivo: +2,25

H TOTAL = H FACULTATIVA + H ABSOLUTA

NOTA: Rx: refracción; sc: sin corrección; para la AV se ha utilizado la notación de Snellen en pies

HIPERMETROPÍA: EXAMEN CLÍNICO

Hipermetropía: Examen clínico I

• Anamnesiso Síntomas en VPo Síntomas de presbicia anticipadao Falta de concentracióno Eliminación de tareas en VPo Diplopia ocasional

Hipermetropía: Examen clínico II

• Agudeza visual: la AV vendrá determinada por:o El grado de hipermetropíao Edad del paciente/capacidad acomodativao Estado general y de salud del paciente

• Conceptos previos:o Amplitud de acomodación monocularo Métodos para determinar la amplitud de acomodacióno Amplitud de acomodación cómoda

Hipermetropía, AV y edad

60

40

20

MIOPE-2,50 sc

60

40

20

HIPERMÉTROPE

+2,50 sc

60

40

20

EMÉTROPE

AV esperada

40cm

AcomodNecesaria

40cm

AVesperada

VL

AcomodNecesaria

VL

Am Acomodcómoda

Am Acomodtotal

EdadCondición

Hipermetropía, AV y edad

20/2000,1 (20/200)00,250,560

20/2000,1 (20/200)03,256,540

20/2000,1 (20/200)06,2512,520

MIOPE-2,50 sc

≤20/2005,0≤20/1002,500,250,560

≈20/405,01(20/20)

2,503,256,540

20/205,01 (20/20)

2,506,2512,520

HIPERMÉTROPE

+2,50 sc

≤20/1002,51 (20/20)

00,250,560

20/202,51 (20/20)

03,256,540

20/202,51 (20/20)

06,2512,520

EMÉTROPE

AV esperada

40cm

AcomodNecesaria

40cm

AVesperada

VL

AcomodNecesaria

VL

Am Acomodcómoda

Am Acomodtotal

EdadCondición

Hipermetropía: Examen clínico III

• Retinoscopía sin cicloplejiao Buena miopizacióno Buscar fluctuaciones en el reflejoo Valorar variaciones del diámetro pupilaro Confirmar los astigmatismos

Hipermetropía: Examen clínico IV

• Retinoscopía con cicloplejiao Cuando se sospecha que hay mayor

hipermetropía de la hallada en retinoscopíao Cuando existen endotropiaso Cuando existe una muy baja colaboracióno Fármacos comúnmente utilizados:

IMPORTANTE: No confundir efecto midriático con efecto ciclopléjicoFÁRMACO

CICLOÓPTIMA

DURACIÓNEFECTO

ACOMODAC.RESIDUAL

Atropina 24 – 48 h 12 – 18 días +

Ciclopentolato 30’ – 45’ 8 – 10 h ++

Tropicamida 20’ 2 – 5 h +++

Hipermetropía: Examen clínico V

• Examen subjetivo en hipermétropes:o Empezar el examen con el valor bruto de la

retinoscopíao Cuando la H. Total H. Manifiesta no son

necesarias consideraciones especialeso Cuando existe un grado significativo de H. Latente

el examen subjetivo es un arte

Hipermetropía: Examen clínico VI

• Examen subjetivo en casos de hipermetropía latente:o Imprescindible mantener la miopización en todo momentoo No son lógicas las variaciones dióptricas necesarias para

ganar una línea de AVo No siempre es necesario llegar a la AV 1 de forma

monocularo El paciente suele rechazar o disminuir en el subjetivo los

astigmatismos retinoscópicos (apoyarse en la queratometría)

o En anisometropías: guiarse por la retinoscopía

Hipermetropía: Examen clínico VII

• Binocularidad y acomodacióno Una hipermetropía no corregida o parcialmente

corregida puede: Asociarse a miosis más o menos pronunciada Asociarse a endodesviaciones, principalmente en VP Simular una fatiga o insuficiencia acomodativa

HIPERMETROPÍA: CRITERIOS DE PRESCRIPCIÓN

Hipermetropía: Criterios de prescripción I

• Edad del paciente• Grado de hipermetropía• Síntomas• Disfunción binocularidad asociada

Hipermetropía: Criterios de prescripción II

• De 0 a 6 añoso Motivo de consulta:

Chequeo escolar. Parece que desvía un ojo. Historia familiar. No suele presentar quejas subjetivas.

Hipermetropía: Criterios de prescripción III

• De 0 a 6 añoso Hipermetropía < 3 D: no se suele prescribir, a no

ser que se encuentre asociada una disfunción de la binocularidad, una baja AV o un astigmatismo 1,50D.

o Hipermetropía >3 D. Generalmente prescribir (total o parcialmente), ya que puede estar asociada o inducir: AV. desarrollo visión binocular.

Hipermetropía: Criterios de prescripción IV

• De 0 a 6 añoso Hipermetropía + endotropia:

Suele ser necesaria una cicloplejia. Valor desviación en VL y VP. Valorar efecto de lentes positivas en VP. Prescribir siempre la máxima potencia positiva.

o Hipermetropía + exodesviaciones: No prescribir o parcializar la prescripción.

Hipermetropía: Criterios de prescripción V

• De 0 a 6 años o Baja visión bilateral (causa patológica):

Prescripción total para reservar la acomodación para VP.

o Hipermetropía y anisometropía: o Hipermetropía + infecciones oculares externas:

Valorar la necesidad de prescribir en Hp > 1 D ó 1,50 D.

Hipermetropía: Criterios de prescripción VI

• De 6 a 20 añoso Hasta la pubertad suele disminuir la

hipermetropía.o A estas edades demandas en VP.o Motivo de consulta diverso.o Importancia de las hipermetropías latentes.

Hipermetropía: Criterios de prescripción VII

• De 6 a 20 añoso Hipermetropía < 1,50D: no se suele prescribir, a

no ser que se encuentre asociada una disfunción de la binocularidad o fatiga visual en VP.

o Hipermetropía >1,50D. Generalmente prescribir, total o parcialmente, en especial si va asociada a astigmatismo > 0,75D.

Hipermetropía: Criterios de prescripción VIII

• De 6 a 20 añoso Hipermetropía + endodesviación: prescripción

total. Uso constante o principalmente para VP

o Hipermetropía + exodesviaciones: parcializar la prescripción (sin afectar al confort visual en VP)

Hipermetropía: Criterios de prescripción IX

• De 6 a 20 añoso Baja visión bilateral (causa patológica):

prescripción total para reservar la acomodación para VP.

o Hipermetropía y anisometropía: Hasta 8-10 años se puede prescribir toda la

anisometropía 10 años: prudencia en las anisometropías si nunca

antes han sido prescritaso Hipermetropía + infecciones oculares externas:

Valorar la necesidad de prescribir en hipermetropías > 1 D.

Hipermetropía: Criterios de prescripción X

• De 20 a 45 añoso Pequeñas hipermetropías dan sintomatología en

VP.o Según grado de hipermetropía, > 35 años

presentan síntomas de presbicia.o Motivo de consulta:

Fatiga visual en VP. Hiperemia conjuntival. Importancia de las hipermetropías latentes.

Hipermetropía: Criterios de prescripción XI

• De 20 a 45 añoso Generalmente prescribir totalmente, tanto si va

como si no va asociada a astigmatismo. Enfatizar su uso para VP.

o Hipermetropía + exodesviaciones

o Hipermetropía y anisometropía

Hipermetropía: Criterios de prescripción XII

• De 45 a 65 añoso Edad de aparición de la presbiciao Las gafas que eran de cerca ahora las utiliza de

lejos.o Las hipermetropías latentes devienen manifiestas. o Las hipermetropías facultativas devienen

absolutas.o Motivo de consulta:

Pérdida de AV en VP.

Hipermetropía: Criterios de prescripción XIII

• De 45 a 65 añoso Prescribir totalmente tanto para VL como la

adición correspondiente para VP (permitirá visión intermedia).

Hipermetropía: Criterios de prescripción XIV

• De 45 a 65 añoso Hipermetropía + exodesviaciones:

o Hipermetropía y anisometropía:

Hipermetropía: Criterios de prescripción XV

• De más de 65 añoso En edades > 65 años puede haber una

disminución de la hipermetropía (cataratas nucleares).

o Relación hipermetropía elevada y cámara anterior estrecha.

HIPERMETROPIA: CASOS

Hipermetropía: caso 1-I

• QG de 39 años. Comercial.• MC: Ocasionalmente nota que no ve bien en

VP. Síntomas astenópicos al leer.• AP: Nunca ha llevado gafas. No recuerda

revisiones visuales previas. No enfermedades ni ingesta de fármacos.

• AF: Sin importancia.

Hipermetropía: caso 1-II

• AV habitual en VL y VP:o OD: 20/20; VP: 20/20o OI: 20/20; VP: 20/25

• Binocularidad en condiciones habituales:o Cover test:

VL: orto VP: baja endoforia

o Punto próximo de convergencia: 10/12cm

Hipermetropía: caso 1-III

• Retinoscopía:o OD: +1,00o OI: +1,50

• Subjetivo VL y AV:o OD: +0,75; AV: 20/20o OI: +1,25; AV: 20/20o VP con el subjetivo: AV 20/20 en ambos ojos. Buen confort

• Amplitud de acomodación con el subjetivo:o OD: 16cm≈6Do OI: 16cm≈6D

• Exámenes de salud ocular: dentro de límites normales

Hipermetropía: caso 1-IV

• Diagnóstico completo del caso• Tratamiento que se propone y plan de

revisiones• Posible evolución de la condición

Hipermetropía: caso 1-V

• Diagnóstico completo del casoo Baja hipermetropía manifiesta en ambos ojoso La hipermetropía es facultativa ya que la AV

habitual en VL es 20/20o Tendencia endofórica en VP sin correccióno Resto de exámenes dentro de la normalidad

Hipermetropía: caso 1-VI

• Tratamiento que se propone:o Gafas con el valor del subjetivo:

OD: +0,75 OI: +1,25

o Uso principal para trabajos en VP. o Puede llevarlas para todo uso.o Revisión en dos años o con anterioridad si

apareciese nueva sintomatología.o Explicar la condición al paciente.

Hipermetropía: caso 1-VIII

• Posible evolución de la condición:o Estabilidad de la graduación hasta la aparición de la

presbicia.

Hipermetropía: caso 2-I

• NP de 21 años. Estudiante.• MC: fatiga visual en VP. Para estudiar utiliza

unas gafas pero los síntomas se mantienen• AP: Hace 2 años que lleva gafas para VP de

+0,50 en ambos ojos. No enfermedades ni ingesta de fármacos.

• AF: Sin relevancia.

Hipermetropía: caso 2-II

• Rx y AV habitual en VL y VP:o ODVL: 0,00; AVVL: 20/20+; ODVP: +0,50; AVVP: 20/20o OIVL: 0,00; AVVL: 20/20+; OIVP: +0,50; AVVP: 20/20

Binocularidad en condiciones habituales:o Cover test:

VL: orto VPcc: ortoforia

o Punto próximo de convergencia: 8/10cm

Hipermetropía: caso 2-III

• Retinoscopía:o OD: +2,75-0,50x180ºo OI: +3,50-0,50x180º

• Subjetivo VL y AV:o OD: +0,50; AV: 20/20+

o OI: +0,75; AV: 20/20+

• Retinoscopía en VP (con el subjetivo):o OD: +1,25 (fluctúa)o OI: +1,50 (fluctúa)

• Exámenes de salud ocular: dentro de límites normales

Hipermetropía: caso 2-IV

• ¿Son necesarios otros exámenes para el correcto diagnóstico y tratamiento?

• Diagnóstico completo del caso• Tratamiento que se propone y plan de

revisiones• Posible evolución de la condición

Hipermetropía: caso 2-V

• ¿Son necesarios otros exámenes para el correcto diagnóstico y tratamiento?o ¿Cicloplejia?o Amplitud de acomodación?

Hipermetropía: caso 2-VI

• Diagnóstico completo del casoo Hipermetropía media en AO. Hipermetropía

latente significativa. Pequeña hipermetropía manifiesta

o Bajo astigmatismo directo en ambos ojos en la retinoscopía que no acepta en el subjetivo

o Resto de exámenes dentro de la normalidad

Hipermetropía: caso 2-VII

• Tratamiento que se propone:o Prescribir nuevas gafas:

OD: +1,75 OI: +2,25

o Uso principal en VP. Se recomienda intentar su uso tambien en VL.

o Explicar a la paciente la condicióno Nueva revisión en 3-4 meses

Hipermetropía: caso 2-VIII

• Posible evolución de la condición:o Se espera que con el paso de los años la

hipermetropía latente se transformará en manifiestao La graduación hipermetrópica en gafas irá

aumentando hasta el valor actual de la retinoscopía o incluso ligeramente superior

o Mayor dependencia de las gafas con el paso de los años

HIPERMETROPÍA: BIBLIOGRAFÍA

Hipermetropía: bibliografía

• Amos JF. Diagnosis and management in vision care. Butterworth-Heinemann, 1987

• Milder B, Rubin ML. The fine art of prescribing glasses. (2nd edition), Triad Publishing company, 1991.

• Brookman KE. Refractive management of ametropia. Butterworth-Heinemann, 1996

• Werner DL, Press LJ. Clinical pearls in refractive care. Butterworth-Heinemann, 2002

Hipermetropía: bibliografía

• http://www.wrongdiagnosis.com/h/hyperopia/intro.htm

• http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/ency/hyperopia.jsp

• http://www.eyemdlink.com/Condition.asp?ConditionID=229

• http://en.wikipedia.org/wiki/Hyperopia• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/

001020.htm• http://www.tarso.com/Hiper.html