HİPERMETROPİK VE PRESBİYOPİK REFRAKTİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Dr. H.Tuba AKÇAM

Öğr. Gör. Dr. Ahmet HONDUR

Prof. Dr. Kamil BİLGİHAN

Aralık, 2010

Uzak – uzun görüşlülük

(far-sightedness, long-sightedness)

Akomodasyon yapmayan bir gözde ışınların retina üzerine değil arkasına odaklanmasıdır

Erişkin popülasyonun %40’ında

Uzak görme genelde iyi

(genç yaş, düşük refraktif kusur)

Astenopi şikayetleri sık (frontal başağrısı, gözleri ovalama, okumada zorlanma)

1) İnsizyonel → Hekzagonal Keratotomi

2) Termal → a) Radial Termokeratoplasti

b) Lazer Termokeratoplasti

c) Kondüktif Keratoplasti (CK)

3) Non-lazer → a) Atomatize Lameller Keratektomi

b) Keratofaki

4) Lazer → PRK, LASEK, LASİK

Kornea santraline 4.5-6 mm optik zonda olacak şekilde 6 adet radial insizyon yapılıyor

Amaç: Santral korneayı dikleştirerek hiperopiyi azaltmak..

Komp: Glare, fotofobi, aşırı düzeltme, düzensiz astigmatizma, korneal ödem, korneal perforasyon bakteryel keratit, endoftalmi...

Sonuçları öngörülemez, güvensiz ve komplikasyon oranı yüksek....

Parasantral-periferal korneaya özel bir koter probu ile termal enerji uygulanıyor

Termal enerji → Periferal stromal kollojende büzüşme→ santral dikleşme

Başlangıçta hipermetropide azalma olsa da ‘ uzun dönemde sonuçları öngörülemez ve ciddi regresyon riski mevcut’

Ho: YAG lazer ile yapılıyor

≤ 4D hipermetroplarda

uygulanıyor

Uzun dönem sonuçları belirsiz

ve refraktif stabilite zayıf

Radyofrekans enerjisi ile

Midperiferal korneadaki kollojen liflerinde büzüşme → perifer düzleşirken,santral dikleşiyor

Uygulama konsantrik 6,7,8 mm’lik halkalarda yapılıyor ve etki miktarı spot sayısına bağlı

0.75- 3.25 D hipermetropisi olanlarda (astigmatizma ≤ 0.75 D olacak ) ve emetrop presbiyoplarda FDA onayı var

Regresyon riski yüksek....

3) Non-Lazer Prosedürler , Otomatize Lameller

Keratektomi (Keratomileusis), ALK

Mikrokeratom ile derin lameller keratektomi yapılarak korneal flap kaldırılıyor

Flebin stromal yüzü konveks olacak şekilde şekillendirilerek tekrar orjinal stromal yatağa yerleştiriliyor

Bu şekilde santral korneada dikleşme oluşturulmaya çalışılıyor

Düşük öngörülebilirlik, yüksek progresif ektazi riski

3) Non-Lazer Prosedürler, Keratofaki

Mikrokeratom ile hasta korneasına lameller keratektomi yapılıyor

Donör kornea epitel- bowman- ön stroması çıkarılarak lens benzeri bir yapıya dönüştürülüyor

Donör lensi intrastromal olarak yerleştirildikten sonra ön lameller cap sütüre ediliyor

Daha dik ön kornea ve artmış refrakrif güç elde ediliyor

Düşük öngörülebilirlik, yüksek komplikasyon riski....

4) Fotoablasyon

Yüzeyel Ablasyon Teknikleri

Lameller

LASER

SUBEPİTELYAL

KERATOMİLEUSİS

(LASEK)

FOTOREFRAKTİF

KERATEKTOMİ

( PRK)

EPİPOLİS LASER

IN SİTU

KERATOMİLEUSİS

(EPİ-LASİK)

LASER

SUBEPİTELYAL

KERATOMİLEUSİS

(LASİK)

Eksimer Lazer

Hiperopik düzeltmede dezavantajlar

– Yavaş görsel iyileşme

Daha geniş epitel flebi

Akomodasyonun kırılması

– Regresyon

– Yaşlı hasta grubu

LASİK → erken postop iyileşme

Orta-uzun vadede → LASİK-PRK’da eşit refraktif-vizüel

sonuçlar

LASİK → görmeyi tehdit eden intralameller komplikasyonlar

- Enfeksiyon,

- Ektazi,

- Diffüz lameller keratit,

- Subepitelyal haze,

- Epitelyal ingrowth,

- Kuru göz,.......

PRK &LASİK

LASİK

Avantajlar

– Ağrı yok

– İyileşme hızlı

Dezavantajlar

– Flep komplikasyonları

– Küçük çaplı flepler

– Kurugöz

PRK

Avantajlar

– Geniş ablasyon zonu

– Flep komplikasyonu yok

– Kurugöz

Dezavantajlar

– Ağrı

– Yavaş iyileşme

LASEK

LASEK → LASİK ile ilişkili intralameller komplikasyonlarØ

Epitel örtüsü → haze-regresyon riski daha az ve vizüel

iyileşme daha hızlı (PRK ya üstünlük)

LASEK’te PRK’ ya göre;

- daha iyi refraktif stabilite,

- kontrast sensitivite

- daha iyi öngörülebilirlik

Autrata R, Rehurek J. Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy for the correction of hyperopia. Results of a 2-year follow-up. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2105-2114

Jaycock PD, O’Brart DPS, Rajan MS, Marshall J. 5-year followup of laser in situ keratomileusis for hyperopia Ophthalmology.2005;112:191-199.

Esquenazi S. Five year follow-up of laser in situ keratomileusis for hyperopia using the Technolas Keracor 117C excimer laser.J Refract Surg. 2004;20:356-363.

LASEK ve LASİK’ i karşılaştıran çalışmalar azdır

Literatüre bakıldığında LASEK’in hipermetropiklerde LASİK ve PRK gibi orta-uzun vadede 5D’ye kadar en az onlar kadar etkin gibi gözüküyor

Birçok çalışmada miyopik overcorrection 6 ayda yerine oturmuş , 12 ayda refraktif stabilite sağlanmış

Hiperopik LASİK’te 5 yıllık takipte düşük refraktif stabilite oranları bildirilmiştir (*)

Daha ileri çalışmalar gerekli....

LASEK & LASİK

• LASİK flep çapının kısıtlayıcılığı yoktur

• Kuru göz açısından daha avantajlıdır

• Haze olması görsel sonucu etkilemez

Hipermetropik Hastalardaki Ek Avantajlar (Yüzeyel Ablasyon)

Hiperopik Eksimer Lazer

• Hangi teknik olursa olsun refraktif stabilite ve vizüel iyileşme

anlamında postop düzelme miyopik düzeltmelerle

karşılaştırıldığında hiperopik hastalarda genelde daha

yavaştır

• Özellikle hipereopik LASEK öncesi bu durumun postop hem

yakın hem de uzak vizuel performansta etkili olabileceği ve

iyileşmenin uzun zaman alabileceği hastaya tam olarak

açıklanmalıdır

• Ancak uygun teknik kullanıldığında, minimal komplikasyon ile

mükemmel görsel ve refraktif sonuçlar sağlanabilmektedir

SCHWİND ESİRİS LAZER İLE ASFERİK HİPERMETROPİK YÜZEY ABLASYONU

SONUÇLARIMIZ

YÖNTEM VE GEREÇLER

2005-2010 (takiplerine düzenli gelen)

19 hasta (34 göz)

Ort yaş: 40.5 ±12 yıl (20–56)

Ort takip süresi :18.17 ±16.57 (6–60) ay

LASEK → 22 göz

epi-LASİK → 10 göz

PRK → 2 göz

Tüm laser ablasyonlar, toplam zon 9.0 mm’yi geçmeyecek şekilde, Schwind Esiris lazer ile yapıldı

Ort hipermetropik ablasyon: 3.02 ±1.39 D (azami 6.46 D)

27 gözde ort astigmatik ablasyon :1.2 ± 1.31 D(0- 4 D)

BULGULAR

Başlangıç sferik eşdeğer (SE) hipermetropi ;

- 10 gözde (%29) 2 D’den küçük

- 19 gözde (%56) 2–5 D arasında

- 5 gözde (%15) de 5 D’nin üzerindeydi

Başlangıç ortalama snellen GK ;

- tashihsiz GK 0.41± 0.22 (0.1–0.8)

- tashihli GK 0.90±0.13 (0.6–1.0)

Hiçbir hastada bir sıradan fazla tashihli GK kaybı izlenmedi

Ortalama SimK değerleri ;

- preop 43.23 ± 2.23 (37.17 – 48.24)

- postop 45.53 ± 3.01 (39.53 – 57.91)

Toplam 4 gözde, mitomycin C uygulamasına rağmen minimal periferik haze izlendi (hipermetropik grupta dezavantaj değil)

Hipermetropik Lazer Sonrası Düzeltilmemiş GK

(Hasta YÜzdesi)

• Ameliyat sonrası son

kontrolde tashihsiz GK;

- 29 gözde (%85) ≥0.5

- 18 gözde (% 52) ≥ 0.8

• Ameliyat sonrası

ortalama GK;

- tashihsiz: 0.74 ± 0.21

- tashihli : 0.96±0.07

Hipermetropik Ablasyon Sonrası

EDGK'de Değişim (Hasta Yüzdesi)

Hipermetropik Lazer Sonrası Rezidüel

Refraktif Kusur (Sferik Eşdeğer)

Örnek Olgu

Preop Postop

:+2.50+0.50α 160 +0.50 α 54

SONUÇ

• Hipermetropik refraktif cerrahi olgularında tüm teknikler ile

daha yavaş görsel iyileşme, daha düşük refraktif stabilite ve

öngörülebilirlik oranları bildirilmektedir

• Bu çalışmamızın sonuçları, yüzeyel laser teknikleri ile de

minimal komplikasyon ile başarılı görsel ve refraktif

sonuçlar sağlanabileceğini ortaya koymaktadır

• Sonuç olarak, Schwind Esiris laser ile yüzey ablasyonu

hipermetropi tedavisinde güvenli ve etkili görülmektedir.

PRESBİYOPİK REFRAKTİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Presbiyopi / Tanım

Presbys: Yaşlı

Ops/Opos: Göz

Sturm (1697)

Bu terimi miyopinin tersini ifade etmek için (bugünkü hipermetropi) kullanmıştır

Donders (1867)

Yaşlanmayla akomodasyonun zayıflaması sonucu oluşan yakın görme bozukluğu

Fizyopatoloji / Akomodasyon Teorileri

Tam olarak bilinmiyor

Teoriler var:

- Kapsüler teori: Helmoltz (esnekliğin azalması, sertleşen

korteksin uyum sağlayamaması)

- Zonuler teori: Schachar (gevşeme sorunları)

- Vitreus destek teorisi (Arka yüzey-vitreus ilişkisi): Cramer

- Suspansiyon teorisi: Catenery,

HELMHOLTZ TEOREMİ

Presbyopi

Dünyada 2 milyar presbiyop var

A.B.D’de 2012 yılında nüfusun %40’ ının presbiyop olacağı tahmin ediliyor.

Yaşlanmaya başlayan insanoğlu için önemli bir sorun.

Büyük bir pazar...

Tedavi

1) Cerrahi olmayan tedavi:

Gözlük: Monofokal, bifokal, multifokal

Kontakt lensler: Monovizyon, bifokal KL, multifokal KL,

2) Cerrahi tedavi:

İlgili bütün dokularda (Kornea, Lens, Sklera) her türlü çalışma yapılıyor.

Lens: Madem sorun akomodasyon yetersizliğidir, çözümü de burada arayalım

Kornea: Esas kırıcı ortam korneadır, dolayısıyla burada çalışılalım (işlem yapmak daha kolay, çoğu zaman geri dönüşü de var)

Sklera: İkisine de dokunmayalım sklera’da çalışılalım

(daha güvenli bir ortam)

Cerrahi Yaklaşımlar

Korneal

- Monovizyon (Klasik LASIK, LASEK, PRK ile)

- Multifokal LASIK (merkezi, periferik ablasyon)

- İntracor (Femtosaniye laser ile)

- CK (Conductive Keratoplasti)

- Intrakorneal implantlar (ACI, PresbyLens, Flexivue inlay)

Lentiküler

- Monovisyon (tek odaklı GİL)

- Multifokal GİL (refraktif, difraktif, hibrid)

- Akomodatif GİL

- Fakik multifokal GİL

Skleral (*Tartışmalı yöntemler)

- Skleral expansiyon bant implantasyonu

- Anterior silier sklerotomi +/- Silikon ya da titanyum tıkaç

- Laser presbyopia reversal (LAPR)

İdeal Presbiyopi Tedavisi

Binokuler olmalı

Uzak görmeyi bozmamalı

Kontrast duyarlılık fazla değişmemeli

Derilik hissi korunmalı

Ama hala sorun çok!..

Ara mesafede sorun

Yakını düzeltirken uzak görmenin bozulması

Akomodasyon yetersizliği ve post-op gözlük ihtiyacı

Zamanla etkinin azalması

Kontrast duyarlılık ve fokus derinliğinde azalma

Halo, glare

Operasyona ait komplikasyonlar

Yüksek maliyet

KORNEAL CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Neden Korneal Yaklaşım?

Kristalin lensin alınması gerekmez

Göz içi cerrahisi değil

Korneaya ulaşmak kolay

Afak ve fakik hastalara uygulanabilir

Cerrahi süresi kısa

İyileşme süresi kısa

Gerekebilecek katarakt dahil göz cerrahilerine engel değil

Hasta tarafından daha kolay kabul edilebilir

1) MONOVİZYON

Excimer lazerle

Dominant göz emetrop

Nondominant göz -1.00 -1.50 D’ ye ayarlanır

Okuma gözlüğü gerekebilir

Derinlik hissinde anlamlı kayıp yok

%90 hasta memnun (864 göz, 6-28 ay takip)

Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg

2001; 27:1449–1455

TANIMLAR

Psödoakomodasyon.

- Aberasyonlar veya astigmatizma ile oluşan multifokalite

- Odak derinliğini arttıran dar pupil

Psödofakik psödoakomodasyon: IOL nin dizaynı ile

oluşturulan multifokalite

Psödofakik akomodasyon: Öne-arkaya hareketli IOL nin

akomodasyonu

2) MULTİFOKAL EKSİMER LASER: Presbi-LASİK

Gözün sferik aberasyonlarını arttırarak ya da merkezde çok odaklı hiperpozitif olanlar oluşturarak korneanın multifokal (çok odaklı) hale getirilmesi

Korneanın asimetrik ablasyonu ile gerçekleştirilir

Merkezi ya da periferik Presbi-LASİK şeklinde yapılabilir

Asferisite

Normal kornea asferiktir: Yani

merkezde dik periferde daha

düzdür → Prolate

(santral kornea kırıcılığı daha fazla)

Kornea şekinin santralden perifere

düzleşme değeri Eksantirisite

olarak tanımlanır (E- value)

İnsan korneasının şekli kabaca bir koniye benzer

Asferisite

Sferik kornea → Q=0 , yarıçap tüm korneada aynı

Prolate → Q değeri negatif, perifer yarıçapı merkezden daha fazla

Oblate → Q değeri pozitif, yarıçap periferde merkezden daha az

Asferisite

Yani normal populasyonda kornea prolate

şekildedir

Buna dayanarak presbiyopi tedavisinde :

- Santral adacık oluşturma

- Hiperprolate kornea oluşturma prensipleri

uygulanmaktadır

Asferisite

Kornea asferisitesini değiştirerek presbiyopi

tedavisi:

1) Wavelight Allegretto Excimer Lazer ile Q

Global Optimum

2) PresbyMAX: Schwind Excimer Lazer

Asferisite

Q Global Optimum (ALLEGRETTO Wavelight Eye-Q)

Advanced Monovizyon

‘İleri monovizyon’

Amaç kornea asferisitesini arttırarak odak derinliğini

sağlamaktır

Dominant göz Q = -0.40

Nondominant göz Q= -1’e indüksiyon ile -1.50 miyop yapılır

Literatürde olumlu yayınlar olmakla birlikte*.....

Monovizyon LASİK’ten üstünlüğü yok???

*Kanellopoulos et all. LASIK for Hyperopia With the WaveLight Excimer Laser.

astigmatism. J Refract Surg. 2006;22:43-47.

PRESBY MAX(yeni santral presbylasik)

Amaris-Schiwind excimer lazer ile santralde biasferik

alan oluşturulur

Merkez yakın(+1.5-2D) , midperifer uzak görüş sağlar

Aberasyon yoktur

+1.75-3.00 D yakın görme düzelir

SE +/- 4.00 D , astigmat 2.00 D’ye kadar

PRESBY MAX(yeni santral presbylasik)

Merkezi Presbi-LASiK(yakın görme merkezde) daha iyi?

Konverjan miozis ile sinerjistik

Görme aksı ile sinerjistik

Hızlı sonuç, minimal nöroadaptasyon

Pupil çapına bağlı olarak uzak/ yakın dominansına daha

fazla odaklanma

Aberasyonlarda minimal indüksiyon ve buna bağlı

retinal imajda daha az bozulma

•Ortega D. ve Alio JL sonuçlarına göre (6 ay)

- UCVA : ort 0.8

- Düzeltilmiş uzak binokuler GK: ort 0.99

- Yakın görme %92 hastada J3 ve daha iyi

•Uzun dönem sonuçlar belirsiz, çalışmalar devam ediyor ...

PRESBY MAX(yeni santral presbylasik)

Custom Vis Pulzar Z1

213 nm, Nd-YAG kaynaklı solid lazer

-6 ya kadar miyop, +4 e kadar hipermetrop, 2D ye kadar astigmat

Multizonal LASİK

Santral → uzak

Midperifer → yakın

Perifer → uzak

Monokuler , dominant göz

UCVA : %72 20/40↑, düzeltilmemiş yakın görme %47 J2

Henüz yaygın kullanımı yok

3) İntracor

İlk kez 2007 de kullanılmaya başlandı

Sadece FEMTEC (Tecnolas PV) femtosecond lazer ile yapılabilir

5 mm’lik santral korneaya belli aralık ve açıyla konsantrik halka şeklinde kesiler yapılır

Epitel ve bowman zarı intakt , endotel güvendedir

3 boyutlu intrastromal kesilerle korneanın biyomekaniği değişir→multifokalite

‘Early Outcomes of INTRACOR Femtosecond Laser Treatment for Presbyopia’ (Holzer PM et all, J Refract Surg. 2009;25:855-861)

25 hasta 3 ay takip

Ort preop UNVA: 0.2(J13)

Ort postop UNVA: 0.5(J5)

Ort sıra kazancı : 4.42 (0-9)

Ort CDVA kaybı: 0.4 ± 0.8 sıra

preop postop Fark → 0.7 D

‘Early Outcomes of INTRACOR Femtosecond Laser Treatment for Presbyopia’ (Holzer PM et all, J Refract Surg. 2009;25:855-861.

• Uzun dönem sonuçlar ??

• Etki geçici mi???

4) Konduktif Keratoplasti

Radyofrekans enerjisi ile kornea

periferine 8-32 noktada 450µm

derinlikte uygulanır

0.6 sn, 0.6 watt,65-70º ısı ile

kollojen büzüşme oluşturulur

Kornea prolate şekil alır

+0.75- +3.00 D hipermetrop veya

emetrop presbiyoplara uygulanır

Nondominant gözde miyopi

oluşturulur, monovizyon

Regresyon riski fazla

Astigmata dönüşüm

8

32

16

24

Kondüktif Keratoplasti

Standart CK ile 3 yıllık sonuçlara göre %87 binokuler uzak 10/10 , yakın J3(0.6, 20/32) ve daha iyi

(JE Stahl , J Refract Surg 2007)

Hasta tatmini azdır, %41.6

(Graham Cox ,ESCRS Barcelona 2009)

En geniş çalışma (418 göz 18 ay takip) sahibi olan David Jory ise %12.6 hastada 1-3 D astigmat gelişimi bildirmiştir

(David Jory ,ESCRS; Barcelona 2009)

Presbiyopi tedavisinde kullanımı giderek azalmakta...

5) İntrakorneal İmplantlar, Acufocus Corneal Inlay (ACI)

Merkezde açıklığı olan, eğimi korneaya uygun, esnek bir disktir

Toplam çap: 3.8 mm

Ortadaki açıklık: 1.6-1.8 mm

Kalınlık: 4µ

Ağırlık: 0.0071 gr (~ Tuz kristalinin yarısı)

Gücü: +2.50 D

Materyal: PVDF (Polyvinylidene Fluoride - karbonla siyahlaştırılmış alloplastik.)

5) İntrakorneal İmplantlar, Acufocus Corneal Inlay (ACI)

Odak derinliği↑ → psödoakomodasyon

39 göz,12ay takip (Yılmaz ÖF et all. Intracorneal inlay for the surgical correction of presbyopia. Cataract Refract Surg 2008; 34:1921–1927)

- Yakın GK gözlerin %95’inde 20/40↑

- Uzak GK’de %20 gözde ≥ 2 sıra kaybı

32 göz 24 ay takip(Seyeddain O et all. Refractive Surgical Correction of Presbyopia With the AcuFocus Small Aperture

Corneal Inlay: Two-year Follow-up. J Refract Surg. 2010;26(10):707-715)

- %96 J3

34 göz, 24 ay takip(Mulet EM et all. Hydrogel Intracorneal Inlays for the Correction of Hyperopia. Ophthalmology 2009;116:1455–1460)

- Uzak GK %35 ≥ 2 sıra kaybı

- Eksplantasyon %58

5) İntrakorneal İmplantlar, Acufocus Corneal Inlay (ACI)

Sorunlar !!!

Kontrast duyarlılıkta dϋşme

Post-op refraktif kusur

Flep sorunları

Kuru göz

Haze

Desantralizasyon

LENTİKÜLER CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

1) MONOVİZYON IOL

Dominant göz emetrop

Nondominant göz -1.50 ila -2.25

Hasta memnuniyeti multifokal GİL’den daha yüksek

(% 85’e karşı %77)

Multifokal GİL’e kıyasla

– Kontrast duyarlılık daha iyi

– Okuma hızı daha yüksek

– Gözlük kullanmama oranı daha fazla

– Ancak stereopsis daha düşük

2) MULTİFOKAL GİL

Difraktif lensler veya refraktif lensler

Sorunlar

– Kontrast duyarlıkta düşme

– %100 gözlük bağımsızlığı sağlayamama

– Fotik fenomenler (kamaşma, halolar)

Prototip GİL

– Alcon Restor

– AMO Rezoom

Restor(Difraktif) Rezoom(Refraktif)

3) AKOMODATİF GİL

Akomodatif lensler GIL’in ön arka hareketi veya

şekil değiştirmesi sayesinde refraktif gücün

değişmesini sağlar

Bu lensler 3 ana başlık altında incelenebilir:

1. Öne doğru hareket eden tek optikli fleksible haptikli lensler

2. Çift optikli Lensler

3. Kapsüler keseyi tamamen dolduran dinamik optikli lensler

Öne Doğru Hareket Eden Tek Optikli Fleksible Haptikli Lensler

Crystalens

AT- 4.5

Çift Optikli GİL (Synchrony)

Öndeki birinci optik pozitif güçte

– Çap 5.5 mm

– +32 diyoptri

Arkadaki ikinci optik negatif güçte

– Çap 6 mm Biyometriye göre farklı diyoptrilerde

Tek optikli akomodatif lenslere karşı teorik üstünlükleri daha az hareketle daha çok refraktif güç değişiminin mümkün olmasıdır

– Galile teleskobu prensibi

– Görüntü normal GİL’e kıyasla %2.5 oranında büyütülüyor

Çift Optikli GİL (Synchrony)

Sikloplejik damla ile

Akomodasyon tümüyle engellenmiş,

optikler birbirine yakın duruyor

Yakına bakış

Öndeki optik öne hareket ediyor, iki

optik 1.5 mm birbirinden ayrılabiliyor

Çift Optikli GİL (Synchrony)

Dinamik optikli lensler- lens refilling

‘smart materyal’

Vücut sıcaklığında jel kıvamında, akışkan

olmayan,koheziv bir materyale dönüşüyor

Bu yeni lensin genç bir doğal kristalin lens gibi

davranması bekleniyor

Çalışmalar devam ediyor

Presbiyopik İntraokuler Lensler – Sorunlar

Değişken refraksiyon

Efektif lens pozisyonunun değişmesi

Desantralizasyon

Anterior kapsül opasifikasyonu ve fimozis

Arka kapsül kesifliği

Kontrast kaybı

Fotik fenomenler

Yakın görme tatminkar değil!

Akomodasyon miktarı yeterli değil???

İdeal Presbiyopi Tedavisi

Binokuler olmalı

Uzak görmeyi bozmamalı

Kontrast duyarlılık fazla

değişmemeli

Derilik hissi korunmalı