HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITAMR3 ANDRS FERNANDO SILVA HORNADEFINICINSe trata de una enfermedad gentica autosmica recesiva resultado del dficit de una de las enzimas de la esteroidognesis, responsable de lasntesis de cortisol.El bloqueo suprarrenal ms comn es el del dficit de 21-hidroxilasa.Con menor frecuencia, el dficit es de 11b-hidroxilasa, 3b-hidroxiesteroide deshidrogenasa,17a-hidroxilasa o, excepcionalmente, de StAR y P450 oxidorreductasa.D. Samara-Boustani, A. Bachelot, G. Pinto, E. Thibaud, P. Touraine, M. Polak. Hiperplasia suprarrenal congnita: formas precoces. EMC PEDIATRIA 2010

D. Samara-Boustani, A. Bachelot, G. Pinto, E. Thibaud, P. Touraine, M. Polak. Hiperplasia suprarrenal congnita: formas precoces. EMC PEDIATRIA 2010

Mabel Yau, Ahmed Khattab, et al. C h a p t e r 104 .Defects of Adrenal Steroidogenesis* Endocrinology: Adult and Pediatric 2016. (Seventh Edition) Elsevier

DEFICIENCIA DE 21 HIDROXILASATres formas clnicas Clsica perdedora de sal: deficiencia de aldosterona y exceso de la secrecin de andrgenos virilizante simple clsico: manifestaciones tempranas de la secrecin de exceso de andrgenos; NC21OHD,: hiperandrogenismo menos grave Mabel Yau, Ahmed Khattab, et al. C h a p t e r 104 .Defects of Adrenal Steroidogenesis* Endocrinology: Adult and Pediatric 2016. (Seventh Edition) Elsevier

EPIDEMIOLOGAincidencia mundial de la deficiencia de 21-hidroxilasa clsica aprox 1 de cada 14.500 nacidos vivos, que van desde 1 en 8586 a 23,000De las personas con la forma clsica, se ha estimado que el 75% tiene el fenotipo de pierde salDeficiencia de 21-hidroxilasa no clsica es uno de los ms comunes trastornos autosmicos recesivos, La frecuencia es tnico especfico,Incidencias 1 en 27 Judios Ashkenazi, 1 en 40 hispanos, 1 de cada 50 yugoslavos, 1 en 300 italianos, y 1 en 100 en un poblacin heterognea de Nueva York Mabel Yau, Ahmed Khattab, et al. C h a p t e r 104 .Defects of Adrenal Steroidogenesis* Endocrinology: Adult and Pediatric 2016. (Seventh Edition) Elsevier

Deficiencia 21-hidroxilasa No clsica Se distingue de la forma clsica por la falta de ambigedad genital en las mujeres afectadas y hormonalmente por menor deterioro 21-hidroxilacin de esteroidesPuede manifestarse como pubarquia prematura Los pacientes pueden ser homocigotos para un defecto gentico leve o son heterocigotos compuestos por mutacin severa y una mutacin leveCARACTERSTICAS CLNICASvaran ampliamente, pueden comenzar a cualquier edaddesarrollo prematuro del vello pbico (pubarquia), puede ser tan pronto como a los 6 meses Los nios mayores tambin pueden presentar talla alta, edad sea avanzada, y el aumento de la velocidad de crecimientoTalla final es menor que la prevista segn talla parenteralAcn severoAlopecia de patrn masculina en mujeresDiminucin de la densidad seaAmenorrea o oligomenorrea frecuenteoligoaspermia y fertilidad disminuidaRaro ambigedad genital

Obesidad

La fecundidadla infertilidad en las mujeres pueden ser revertido por la terapia con glucocorticoides.se han reportado oligospermia y subfertilidad en hombres con NC21OHDSe recomienda pruebas hormonales y genticas para NC21OHD durante cada evaluacin para la infertilidad.Gnetica molecularla enzima 21-hidroxilasa es una enzima citocromo P-450 microsomal denomina P450c21El gen estructural que codifica P450c21, CYP21A2, es localizado en el cromosoma 6p21.3Este gen y CYP21P contiene 10 exonesLa mayora de las mutaciones que causan deficiencia 21-hidroxilasa son el resultado de eventos de recombinacin entre CYP21A2 y CYP21PAl menos 100 mutaciones se han identificadola mutacin de un solo nucletido altera el empalme de un intrn, Las deleciones y eventos gen-conversin

DIAGNOSTICOBASE a la clnica, bioqumica y valores hormonales; el anlisis de la gentica molecular de mutacionesEn ausencia de anlisis gentico los valores hormonales pueden establecer el diagnstico de un defecto enzimtico mediante la demostracin de aumento proporcin precursor-productoTamizaje neonatal: la mayora de programas no detecta la forma no clsicaDeterminacin hormonal En HSC clsica, los niveles de cortisol en suero stn en lmites inferiores de deteccin o disminuidosLas concentraciones basales de 17-OHP y andrgenos adrenales son elevadosEn la no clsica, debido a la secrecin pulstil y variaciones diurnas en las concentraciones la 17-OHP puede ser normal.Concentracin srica 17-OHP maana es ms propensos a mostrar una elevacin.defectos leves mnimo aumentoProcedimiento diagnostico: toma de concentracin serica 8 hr y 60 min despus de la inyeccin EV de un bolo de 0,25 mg- de ACTHLas recientes directrices de la Sociedad de Endocrinologa recomienda la obtencin en la maana (7: 30-8: 00) de niveles 17-OHP en pacientes sintomticosValores >200ng/dl requiere mayor evaluacin

DIAGNOSTICO AL NACIMIENTORN con sospecha de HSC se debe realizar Cariotipo para establecer la sexo gentico en casos de genitales ambiguos. La ecografa plvico es til para identificar la presencia o ausencia del tero. Anlisis de gentica molecular para mutaciones en el gen CYP21A2Prueba de estimulacin de ACTH; aldosterona y renina deben medirse durante la pruebasodio y potasio urinarioTRATAMIENTOEl tratamiento se recomienda para reducir hiperandrogenismo sintomtico con glucocorticoides a dosis bajas, en nios con aparicin temprana y rpida progresin de vello pbico y corporal, crecimiento rpido y / o avance edad seaHidrocortisona 10-15 mg / m2 dividido en tres dosis al daChristine M. Trapp, Sharon E. Oberfield. Recommendations for treatment of nonclassic congenital adrenal hyperplasia (NCCAH): An update. Elsevier 2011Se recomienda dosis de estrs de los esteroides, sin embargo, los que tienen un respuesta a la estimulacin con ACTH con cortisol normal no es necesarioNo necesaria en estrs emocional, enfermedades menores o antes del ejercicio fsico.

TRATAMIENTOTALLA NCCAH que tienen inicio temprano de manera inapropiada o rpida progresin de pubarquia o la edad sea. talla bajael tratamiento con Anlogos de GnRH y GH logro de la TALLA objetivono se recomienda de forma rutinariahirsutismo / acn qustico / calvicieEl tratamiento sera recomendable basada en la gravedad y la progresin de los sntomas.Rpta a glucocorticoidesEn un pequeo estudio, el tratamiento con dexametasona 0,25 mg por va oral cada tarde revirti el acn en 3 meses, pero para el hirsutismo se requiere un mximo de 30 mesesPara hirsutismos: tratamiento con lser.

Trastornos menstruales, problemas reproductivosLa infertilidad parece ser revertida con tratamiento con glucocorticoides. Revierte la oligoespermiaBid et al. Estudio 190 mujeres con NCCAH. La tasa de aborto involuntario fue del 6,5% para embarazos con tratamiento con glucocorticoides vs. 26,3% sin l

Obesidad: estilo de vida saludableDisminucin de densidad sealos nios con HSC no debera tener pruebas de la DMO Sin embargo, parece prudente mantener una ingesta adecuada de vitamina D en toda persona en crecimiento y mujeres en edad reproductiva

Tratamiento prenatalEs considerado experimentalel tratamiento prenatal debe llevarse a cabo slo en los centros con los protocolos aprobados y los riesgos / beneficios de los procedimientos sern discutidos adecuadamente con la familia Hay un informe en el que las madres de 9 fetos que tienen NCCAH recibieron tratamiento desde 4 semanas de gestacin; en 5 pacientes se continu hasta la semana 41 de gestacinNO se observ diferencia en los genitales en los tratados con dexametasona y todos fueron normales

Con base en las observaciones de crecimiento epifisiario no fusionada en hombres adultos con talla alta debido a una mutacin en el gen del receptor de aromatasa o estrgenose postul que el bloqueo de la sntesis de estrgenos endgenos podra resultar en un retraso de maduracin de hueso Jan M. Wit, Matti Hero and Susan B. Nunez. Aromatase inhibitors in pediatrics. Rev. Endocrinol. 8, 135147 (2012);

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