HIPERSENSIBILIDAD TIPO II

HIPERSENSIBILIDAD IIReacciones tipo II entre los miembros de algunas especies:

-Reacciones por transfusiones

-Incompatibilidad Rhesus

-Transplante de organos

HIPERSENSIBILIDAD II

Reacciones de hipersensibilidad Tipo II auntoinmunes

-Anemia hemolítica autoinmune

-Púrpura trombocitopenica idiopática

Reacciones tipo II frente a fármacos

Reacciones tipo II frente a fármacos

Cefalosporina

Teicoplanina

6-mercaptopurina

Estudio serológico de anticuerpos contra

cefalosporinas de segunda y tercera generación asociados a anemia hemolítica inmune

P.A Arndt,RM.leger,and Grarratty

Cefalosporinas

Las cefalosporinas han sido agrupadas en tres grupos en base a su espectro de actividad contra bacilos gram negativos.

1era generación de cefalosporinas

Son raros los casos reportados de anemia hemolítica debido a estos fármacos (Cefalotina, cefalexina, cefazolina).

Solo 5 casos documentadosTodos asociados con CefalotinaUno de ellos además con cefazolina

2da generación de cefalosporinas

Empezó su uso en EU en 1976 cefamandol cefoxitina Cefaclor Cefuroxima Cefotetán

Primer caso de anemia hemolítica inmune asociado con ellos fue en 1985 causado por Cefamandol.

3era generación de cefalosporinas

Empezaron a aparecer en 1981

Fármacos representativos son:cefotaxima ceftriaxonaCeftazidime

Hasta 1987Se encontró la asociación de la

cefalosporina con una IHA debido a la destrucción de los glóbulos rojos junto con un alto título de IgG (contra cefalosporina) en el plasma.

Estos anticuerpos encontrados reaccionaron con glóbulos rojos cubiertos con cefalosporinas.

Este fenómeno es conocido como adsorción del fármaco mecanismo “tipo penicilina”.

En 1987 caso reportado con cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación.

Desde entonces han sido reportados 44 casos con cefalosporinas de 3era y 2da generación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Muestras de sangre de 53 pacientes

Todos los pacientes presentaban bajos niveles de hemoglobina (0.9-9.1g/dL) o hematocrito (7.1-16.4%)

MATERIAL Y MÉTODOS

19 pacientes (36%) tuvieron hemoglobinuria y/o hemoglobinemia después de la ingestión del fármaco.

13 pacientes (30%) tuvieron anemia hemolítica, pero no se proporcionaron pruebas hematológicas o bioquímicas que comprueben lo anterior.

Se realizó DAT (prueba antiglobulina directa )

- anti -IgG -anti-C3

Prepararon GRs tipo O con:cefoxitin de sodio,cefotaxime de sodio, ceftriaxona de sodio y cefotetan de sodio

MATERIAL Y MÉTODOS

Eluciòn preparada

con GRs del paciente

Suero del paciente

Prueba con GRs tratados con

fármacos

Prueba con GRs sin tratar y GRs tratados

con enzima en presencia del fármaco

MÉTODO

RESULTADOS Y DISCUSION

ResultadosEn el suero proveniente de 53 pacientes con IHA inducida por fármacos y o con prueba DAT positiva; se encontraron:

Ac’s contra cefalosporinas de la segunda o tercera generación.

Resultados

43 tenían Ac’s contra Cefotetán 8 anemia hemolítica fatal

8 Ceftriaxona4 anemia hemolítica fatal

1 Cefotaxina1 cefoxitina

La respuesta inmune de las cefalosporinas de la 2a y 3a generación es diferente a la de las cefalosporinas de la primera generación.

El Cefotetan es mucho más inmunogénico, el título de anticuerpos es más alto que el de otros fármacos y permanece por un período de 30 años, esto quizás se debe a que es la causa más común de IHA inducida por fármacos ( ceftriaxone es la siguiente causa más común) que este laboratorio ha encontrado en la última década.

La anemia hemolítica es más severa y existen más fatalidades asociadas que las observadas con Metildopa, la cual,por años fue la causa mas común de IHA.

Como los anticuerpos de penicilina, los anticuerpos de cefalosporina actúan con RBC tratados con cefalosporinas in vitro.

Un alto título de anticuerposes observado mediante el usode este método

Los anticuerpos de Ceftriaxona no reaccionan con RBC tratados con fármacos y son detectados solamente por el llamado Método de inmunocomplejos (suero + farmaco + RBCs).

Es posible que la Ceftriaxona no se una covalentemente a RBC bajo las condiciones utilizadas y se requiera de un método más eficiente para demostrar la reacción de anticuerpos con RBC tratados con fármacos.

Se utilizó un método que utiliza un agente copulante (carbodimida), este mètodo ya había sido utilizado para unir cefalosporinas a RBCs sin embargo fallò, esto sugiere que :

La Ceftrioxona induce una respuesta inmune diferente a la cefalosporina.

Esto resulta muy interesante ya que la incidencia de una IHA fatal asociada a este fármaco es alta (86%)

Algunos anticuerpos reaccionan con RBC no tratados sin la presencia del fármaco sobre los RBC o en el suero.

Estos anticuerpos fármaco independientes fueron encontrados siempre en presencia de anticuerpos dependientes.

Se cree de que no se trata de autoanticuerpos verdaderos como se observa con la inducciòn de IHA por:

•Metildopa, •Procainamida y •Fludarabine

En los cuales nunca se han encontrado anticuerpos fármaco dependientes.

Creyeron que el enlace común entre ambas poblaciones de

• Anticuerpos dependientes de fármaco y • Anticuerpos independientes de fármaco

En el mismo suero soporta:

La primera hipótesis sugerida por Habibi y soportada por Salama y Mueller-Eckhardt y Garratty.

Primera hipótesis:

•basada en datos reportados en experimentos anteriores sobre haptenos.

Estos experimentos mostraron que, cuando sustancias de bajo peso molecular tales como químicos (haptenos) fueron inyectados en animales, estos podían formar poblaciones de anticuerpos:

•Anticuerpos parte del hapteno y parte de la proteína acarreadora.•Anticuerpos solo para el hapteno.•Anticuerpos solo para la proteína acarreadora.

Usando este modelo se puede sugerir la penicilina y la cefalotina inducen anticuerpos que reaccionan in vitro solamente con el hapteno.

Anticuerpos inducidos por parte del hapteno y por parte de la membrana pueden presentarse en dos formas en pruebas delaboratorio, dependiendo de las proporciones relativas del reconocimiento de las poblaciones de anticuerpos.

-Anticuerpos dirigidos contra los haptenos agregados a la Membrana pueden necesitar RBC mas el fármaco para mostrar una reacción in vitro.

-Anticuerpos dirigidos principalmente contra la membrana de los RBC y solo a una pequeña cantidad de hapteno (fármaco) puede que no necesite la presencia del fármaco para la reacciones in vitro.-

Garraty ha sugerido que esto también puede explicar por quealgunos anticuerpos inducidos por fármacos muestran una especificidad por el grupo sanguíneo.

A excepción de la Ceftriaxona, las cefalosporinas de la segunda ytercera generación parecen inducir las tres poblaciones deanticuerpos.

La proporción de cada población pudiera variar en cada paciente de manera individual.

Ceftriaxona parece inducir solamente la población de anticuerpos que reaccionan en parte con el fármaco y en parte con la membrana

¿Por qué los anticuerpos reaccionantes con parte del hapteno

y parte con el acarreador causan una hemólisis intravascular

severa y algunas veces causa síntomas típicos de una enfermedad

por inmunocomplejos en contraste con las interacciones

solamente con el hapteno????

CONCLUSIÓN

Los inmunohematólogos necesitan estar alertas de que las cefalosporinas de la segunda y tercera generación pueden ser la causa de una severa y en ocasiones fatal anemia hemolítica.

La anemia hemolítica puede ocurrir inmediatamente o quizás no sea detectada hasta una o dos semanas después de la exposición.

La causa no siempre es obvia para el mèdico, especialmente si el medicamento ha sido administrado después de una cirugía.

Si se sospecha de la inducción de IHA por cefalosporina, el suero del paciente debe analizarse contra los RBC tratados con elfármaco y contra RBC no tratados y/o tratados con enzima en presencia o ausencia del fármaco.

Los controles apropiados son esenciales antes de estaspruebas para que puedan ser correctamente interpretados.

TeicoplaninaAntibiótico glucopéptico producido por Actinoplaes teichomycetius.

Inhibe la síntesis de la pared celular y es activa contra bacterias grampositivas.

la agregación del CR espontánea,

prueba del antiglobulina positiva que puede evitarse tratando a los CRes con ficina.

Anemia hemolítica inmune asociada con teicoplanina

Elena Coluccio, M. Antonietta Villa, Emmanuel Villa, Fernanda Morelati,

NicolettaCinzia Paccapelo, George Garratty, and

Paolo Rebulla

Inmunohematology, Volume 44, January 2004

TRANSFUSION

CASOPaciente 68 años

Expectoraciones de angina recurrentes

Daño en dos vasos/angiografia coronaria.

Injerto de arteria coronaria (bypass) a partir de una arteria pulmonar.

Hipertenso, dislipidemia, obeso, fumador, anticuerpos HCV

Pruebas de rutina del laboratorio negativas.

Anomalía cardiopulmonar operación, no transfusión (valor de Hb de 12 g/dL).

Infección debido a una herida superficial en el esternón.

No reacciones febriles, ni leucocitosis, eritrocitos normales, y hemoglobina estable.

Tratamiento

Se le administró teicoplanina

dosis inicial: 400 mg

dosis final: 200 mg/día.

Con el fin de tratar la infección.

Pecho del tubo purulento y anemia.

el paciente comenzó a recibir transfusiones de sangre libre de leucocitos con tipos de sangre ABO, Rh y Kell del paciente, y hubo una recuperación.

Se dejo de administrar el fármaco. (gentamicina)

Exploración pleuromediaintestinal, exploración del esternón.

Materiales y Métodos

Tipificación ABO, Rh y Kell

Prueba de antiglobulina

Prueba de anticuerpos droga-independiente

Activa complemento lisis

Resultados

CONCLUSIÓN

Este caso sugiere que la teicoplanina puede inducir anemia hemolitica inmune dependiente de la droga.

ANEMIA HEMOLÍTICA INDUCIDA POR 6-MERCAPTOPURINA

M. Pujol, F, Fernandez, J.M. Sancho, J.M. Ribera. F. Millá and E. Feliu., Immunohematology.,volume 40, january 2000., Transfusión.

6-MERCAPTOPURINA

Es empleada para el tratamiento del cancer (Leucemia).Actúa como un metabolito falso de la purina-hipoxantina.Su mayor efecto tóxico es la mielosupresión, también la leucemia con efectos menores sobre plaquetas y eritrocitos.

Existe otro medicamento que es la Tioguanina (TH), que difiere de la 6-MP, por la presencia de un grupo amino en la posición 2.Aparentemente no existen diferencias entre la 6-mp y TH.

La 6-MP, actúa como un antimetabolito de las purinas.

AZATRILEM (azatioprina):Antimetabolito inmu no su presor.

Administrqción frecuentemente en asociación con corticosteroides.

PPrevención derevención de::

Rechazos de trasplante de órganos.

Artritis reumática

Lupus eritematoso

Enfermedades autoinmunes

Bloquea, tanto la respuesta inmune humoral como la celular .

Terapéutica

Leucemias agudas linfoblásticas

Mielo supresión

Leucemias crónicas granulocíticas

Caso Clinico

Hombre de 67 años de edad.

Padece de Leucemia Crónica Mielomonocítica.

Presenta síntomas de anemia, después de 2 semanas de haber iniciado un tratamiento con 6-MP.

Test de LaboratorioHemoglobina 76g/L (volumen corpuscular de 103fL).

Cuenta de Reticulocitos: 108X109/L.

Niveles de haptoglobina 0g/L //27 a 139 mg/dl

Test (post-tratamiento)Hemoglobina: 95g/L

Niveles de la Lactato deshidrogenasa:890 IU/L

Bilirrubina total: 3.6mg/dL

DAT: posiivo para IgG

Después del análisis se asoció la anemia hemolitica con el consumo de 6-MP

Se suspendió el consumo de 6-MPSe suspendió el consumo de 6-MPComenzaron una investigación de anticuerpos contra la 6-MP.Los test de laboratorio mostraron mejoría.EL DAT no fue positivo. (20 dias después de suspender el consumo).

Materiales y Métodos

Se emplearon métodos como: DAT y el test de antiglobulina indirecta, aglutinación en medio salino, la técnica de la papaína.

Determinación de Anticuerpos de RBC

Las soluciones saturadas de 6-MP y TH, se prepararon e un buffer de fosfatos salino, pH= 7.3

Las células fueron incubadas con RBC compatibles (ABO) 10:1 X1 hr/37°C

Se realizaron 3 lavados

Se resuspendieron hasta una concentración de 4-5% con SSI

1 vol. De RBC´s sin tratamiento + 1 vol. De los RBC´s tratados + 2 vol. De suero del paciente + 2 vol. Del suero normal.

Se incubó por 1 hora a 37°C

Aglutinación y Hemólisis

Los RBC´s fueron lavados y probados con suero específico de antiglobulina.

Resultados

EL DAT fue positivo con anti-IgG poliespecíficas y monoespecíficas.

La potencia de la reacción fue de 1+

Los RBC´s del paciente y el suero no reaccionaron con los RBC´s marcados.

Reaccionaron con el test de antiglobulinaindirectocon los RBC´s tratados con 6-MP.

El suero normal no fue reactivo.

Para investigar la coexistencia de un complejo inmune, una solución del fármaco se agregó al suero del paciente y al eluato y ambos fueron analizados con RBC´s sin tratamiento.

Test fue negativo

Se realizó la misma prueba con TH, obteniendo resultados negativos.

DiscusiónExiste una relación entre la iniciación y suspensión de la terapia con 6-MP, y el inicio y final de la anemia hemolítica.Los análisis del suero demuestran la presencia de anticuerpos dependientes del fármaco.Se buscaron Ab que forman complejos inmunes con el fármacos y se obtuvieron resultados negativos. Los mecanismos de formación de complejos inmunes no están involucrados.

Se realizaron pruebas serológicas con TH.

Los RBC´s marcados con TH no aglutinaron a pesar de su parecido estructural.

Parte de la molécula de 6-MP Parte de la molécula de 6-MP que difiere de la molécula de TH que difiere de la molécula de TH es muy importante para que se es muy importante para que se lleve a cabo la reacción de lleve a cabo la reacción de detección e Ab de 6-MP.detección e Ab de 6-MP.

Es difícil interpretar las reacciones negativas, ya que TH se expresa en la membrana de los RBC´s.

No se puede establecer una asociación directa, ya que el verdadero mecanismo por el cual el fármaco induce anemia no se ha elucidado.

La anemia hemolítica inducida por fármacos es un serio efecto secundario, sin embargo no es reportado de forma común para la 6-MP.