Hipertensão Arterial na Criança - Faculdade de Medicina da Bahia · 2005-10-17 · RN 4 8 10 Circunferência máxima do braço* (cm ... no exame físico ☻Obesidade ... ☻Exame

Hipertensão Arterial na Hipertensão Arterial na CriançaCriança

Alice Setsuko Alice Setsuko OkumuraOkumuraNefrologia Nefrologia –– HUPES/UFBaHUPES/UFBa

Diagnóstico correto:Diagnóstico correto:

☻☻MedidaMedida adequadaadequada

☻☻Classificação do Classificação do graugrau de de hipertensãohipertensão

Hipertensão Arterial na CriançaHipertensão Arterial na Criança

Avaliação da pressão arterial:Avaliação da pressão arterial:

☻☻Criança em repouso por 5 minCriança em repouso por 5 min☻☻ Ambiente calmoAmbiente calmo☻☻ Criança em posição sentada, Criança em posição sentada,

recostada, com braço totalmente recostada, com braço totalmente exposto e apoiado num suporte a exposto e apoiado num suporte a nível do coraçãonível do coração


Instrumental AdequadoInstrumental Adequado☻☻ A largura do A largura do manguitomanguito (parte (parte insuflávelinsuflável) )

deve ser pelo menos 40% da circunferência deve ser pelo menos 40% da circunferência do braço medida no ponto médio entre o do braço medida no ponto médio entre o acrômio e olecrânioacrômio e olecrânio

☻☻ Parte Parte insuflávelinsuflável do do manguitomanguito deve cobrir deve cobrir 8080--100% a circunferência do braço 100% a circunferência do braço

☻☻ Obedecendo estas recomendações Obedecendo estas recomendações geralmente não interfere na colocação do geralmente não interfere na colocação do estetoscópio na fossa estetoscópio na fossa antecubitalantecubital




Tamanhos Recomendados de Tamanhos Recomendados de ManguitosManguitos

*Calculada para que o *Calculada para que o manguitomanguito cubra 80% da circunferência do bracubra 80% da circunferência do braççoo

262624241010AdolescenteAdolescente

2222181899CrianCrianççaa

1515121266LactenteLactente

10108844RNRN

CircunferênciaCircunferênciamáxima do braço* (cm)máxima do braço* (cm)

CompriComprimentomento(cm) (cm)

AlturaAltura(cm)(cm)

IdadeIdade


TécnicaTécnica☻☻ Insuflar a pêra até 20 Insuflar a pêra até 20 mmHgmmHg após o após o

desaparecimento do pulso braquial, a seguir desaparecimento do pulso braquial, a seguir liberar a pêra lentamente, observando o som liberar a pêra lentamente, observando o som de de KorotkoffKorotkoff sobre a sobre a arteriaarteria braquial.braquial.

☻☻ Som de Som de KorotkoffKorotkoff::♥♥ K1 Pressão arterial K1 Pressão arterial sistólicasistólica, primeiro som , primeiro som

(abertura da artéria)(abertura da artéria)♥♥ K2 ConstanteK2 Constante♥♥ K3 Mais intensoK3 Mais intenso♥♥ K4 Som abafadoK4 Som abafado♥♥ K5 Pressão K5 Pressão diastólicadiastólica, desaparecimento do , desaparecimento do ruidoruido


DiagnósticoDiagnóstico

☻☻HipertensHipertensãoão PA PA acimaacima do do percentilpercentil 9595

☻Pr☻Préé--hipertenshipertensãoão PA PA entreentrepercentilpercentil 90 e 9590 e 95

44ºº National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) PediatricsPediatrics 11; (2): 55511; (2): 555--576,2004.576,2004.




☻☻Para o diagnóstico de Hipertensão Para o diagnóstico de Hipertensão Arterial na Criança e no Adolescente Arterial na Criança e no Adolescente sempre é necessário saber o Sexo, sempre é necessário saber o Sexo, Idade e AlturaIdade e Altura

☻☻Com os dados acima, avaliaCom os dados acima, avalia--se o se o percentilpercentil da altura para idade e sexo, e da altura para idade e sexo, e depois para a tabela de TAdepois para a tabela de TA


75757575747473737272717171711201201191191181181161161141141121121111119999676767676666656564646363636311311311211211011010910910710710510510410495956363636362626161606059595959109109108108107107105105103103101101100100909048484848474746464545444444449595949493939191898987878686505033

7171717170706969686867676666117117117117115115113113111111110110109109999963636363626261616060595959591101101091091081081061061041041021021011019595595958585858575756565555545410610610510510410410310310110199999797909044444444434342424141404039399292929290908888878785858484505022

66666666656564646363626261611141141131131121121101101081081061061051059999585858585757565655555454545410610610610610410410310310110199999898959554545353535352525151505049491031031021021001009999979795959494909039393939383837373636353534348989888887878585838381818080505011

9595909075755050252510105595959090757550502525101055PercentilPercentil da alturada alturaPercentilPercentil da alturada altura

PAD (PAD (mmHgmmHg))PAS (PAS (mmHgmmHg))PA PA

percenpercentiltil

Idade Idade /anos/anos


HipertensãoHipertensão estágioestágio 11☻☻PA > PA > percentilpercentil 95%, 95%, atéaté 5 mmHg 5 mmHg

acimaacima do do percentilpercentil 99% 99%

HipertensãoHipertensão estágioestágio 22☻☻PA > PA > percentilpercentil 99% 99% maismais 5 mmHg; 5 mmHg;



☻☻Toda Toda criançacriança acimaacima dos 3 dos 3 anosanos devedeve terter a a PA PA medidamedida nana consultaconsulta médicamédica;;

☻☻O O métodométodo recomendadorecomendado é o é o ascultatórioascultatório;;

☻☻ElevaçãoElevação dada PA tem PA tem queque ser ser confirmadaconfirmadacom com medidasmedidas repetidasrepetidas antes de antes de caracterizarcaracterizar a a hipertensãohipertensão nana criançacriança..


Hipertensão do “jaleco branco”Hipertensão do “jaleco branco”

O observador deve estar sempre atento O observador deve estar sempre atento para a possibilidade de uma entidade para a possibilidade de uma entidade conhecida como conhecida como hipertensão do “jaleco hipertensão do “jaleco branco”,branco”, condição em que hipertensão é condição em que hipertensão é diagnosticada exclusivamente no presença diagnosticada exclusivamente no presença do médico ou no consultório médico, sendo do médico ou no consultório médico, sendo as aferições fora do consultório sempre as aferições fora do consultório sempre com valores normais. com valores normais.


RecomendaçõesRecomendações parapara avaliaçãoavaliação dadaPA PA emem menoresmenores de 3 de 3 anosanos

☻☻História História PerinatalPerinatal: p: prematuridaderematuridade, , baixobaixo peso de peso de nascimentonascimento, , história de sofrimento fetal, história de sofrimento fetal, anóxiaanóxiaperinatalperinatal, cateterismo umbilical, c, cateterismo umbilical, cardiopatiaardiopatia congênitacongênita;;

☻☻RN RN egressoegresso de UTI neonatal;de UTI neonatal;☻☻ITU ITU recorrenterecorrente, , hematúriahematúria, , proteinúriaproteinúria;;☻☻DoençaDoença renal renal ouou mal mal formaçãoformação do do tratotrato urináriourinário;;☻☻HistóriaHistória familiar de familiar de doençadoença renal, HA, renal, HA, transplantetransplante, ,

neoplasiasneoplasias, , neurofibromatoseneurofibromatose, , escleroseesclerose tuberosatuberosa; ; ☻☻HipertensãoHipertensão intracranianaintracraniana


☻☻DefiniçãoDefinição de de hipertensãohipertensão emem criançascriançasabaixoabaixo de 1 de 1 anoano é é feitafeita atravesatraves dadaelevaçãoelevação dada pressãopressão sistolicasistolica;;

☻☻ApartirApartir dos 12 dos 12 anosanos de de idadeidade, é , é consideradoconsiderado hipertensãohipertensão elevaçãoelevação dadaPA > 120/80 mmHg;PA > 120/80 mmHg;


AnamneseAnamnese☻☻História préHistória pré--natal e do parto: idade natal e do parto: idade

gestacional, peso de nascimento, gestacional, peso de nascimento, história de sofrimento fetal, cateterismo história de sofrimento fetal, cateterismo umbilicalumbilical

☻☻Sintomatologia específica da Sintomatologia específica da hipertensão: cefaléia, vômitos, hipertensão: cefaléia, vômitos, escotomasescotomas

☻☻Doenças renais e urológicas atuais ou Doenças renais e urológicas atuais ou pregressas: ITUpregressas: ITU


AnamneseAnamnese☻☻Uso de medicações: Uso de medicações: corticóidescorticóides☻☻Sintomas sugestivos de causa Sintomas sugestivos de causa

endócrina: perda de peso, sudorese, endócrina: perda de peso, sudorese, taquicardia, palpitação, febre, taquicardia, palpitação, febre, cãimbrascãimbras e e fraqueza muscularfraqueza muscular

☻☻História familiar de hipertensão primária História familiar de hipertensão primária e suas complicações, doença genética e suas complicações, doença genética associada à hipertensão secundária associada à hipertensão secundária (doença (doença policísticapolicística))


Dados importantes Dados importantes no exame fno exame físicoísico

☻☻Obesidade;Obesidade;☻☻Pulsos Pulsos perifperifééricos;ricos;☻☻Massas abdominais;Massas abdominais;☻☻Exame da genitália;Exame da genitália;☻☻Sopros abdominais;Sopros abdominais;☻☻Mal formação de pés Mal formação de pés

e mãos;e mãos;

☻☻Dedos Dedos supranumerários;supranumerários;

☻☻Fundo de olho;Fundo de olho;☻☻Sopros Sopros cardiacoscardiacos;;☻☻Manchas Manchas cafcafé com é com

leiteleite, , estriasestrias, , hirsutismohirsutismo;;

☻☻AumentoAumento dada tireóidetireóide;;


1 a 10 anos1 a 10 anos☻☻Mais ComunsMais Comuns

♥♥ GNAGNA♥♥ DoenDoençaça renalrenal♥♥ CoartaçãoCoartação dada aortaaorta♥♥ DoençaDoença renovascularrenovascular

☻☻Menos ComunsMenos Comuns♥♥ HipercalcemiaHipercalcemia♥♥ NeurofibromatoseNeurofibromatose♥♥ FeocromocitomaFeocromocitoma♥♥ HiperaldosteronismoHiperaldosteronismo primprimááriorio♥♥ DeficiDeficiêênciancia de 11de 11ββ, 17, 17αα

hidroxilasehidroxilase♥♥ SÍndromeSÍndrome de de LiddleLiddle♥♥ HipertireoidismoHipertireoidismo

Hipertensãoprimária

HipertensãoHipertensão Arterial na CriançaArterial na Criança

Acima de 10 anosAcima de 10 anos

☻☻HipertensHipertensãoão PrimáriaPrimária

☻☻DoençaDoença RenalRenal

☻☻IatrogênicaIatrogênica ((esteróidesesteróides, , anabolizantesanabolizantes))


HipertensãoHipertensão PrimáriaPrimária☻☻LeveLeve, , geralmentegeralmente estágioestágio 1;1;☻☻HistóriaHistória familiar de familiar de hipertensãohipertensão ouou

doençadoença cardio cardio ouou cerebrocerebro vascular;vascular;☻☻GeralmenteGeralmente associadaassociada com com obesidadeobesidade

(30%(30%--IMC>P95);IMC>P95);☻☻SíndromeSíndrome dada resistênciaresistência a a insulinainsulina

♥♥AumentoAumento de de trigliceridestriglicerides, , baixobaixo HDL, HDL, obesidadeobesidade central e central e hiperinsulinismohiperinsulinismo, , testetestede de tolerânciatolerância a a glicoseglicose alteradoalterado

Arch Arch PediatrPediatr AdolescAdolesc Med, 2003Med, 2003


Hipertensão AceleradaHipertensão Acelerada

☻☻Sintomas visuais;Sintomas visuais;☻☻Paralisia facial;Paralisia facial;☻☻Convulsões;Convulsões;☻☻RetinopatiaRetinopatia hipertensivahipertensiva;;☻☻EncefalopatiaEncefalopatia hipertensivahipertensiva;;☻☻PA > p99 com lesão de órgão alvo.PA > p99 com lesão de órgão alvo.


Rins Rins multicisticosmulticisticosdisplasicosdisplasicos

Rins Rins policpolicíísticossticosN. membranosaN. membranosaRVURVU

HipoplasiaHipoplasia/displasia renal/displasia renalSHUSHU

D. D. CisticaCistica medularmedularVasculitesVasculites ((WegnerWegner, , HenochHenoch--SchSchönleinönlein, , PoliarteritePoliarterite NodosaNodosa))

S. S. AlportAlportLupusLupusNefropatiaNefropatia SSSSNefropatiaNefropatia por HIVpor HIVNefropatiaNefropatia DiabeticaDiabetica

UropatiaUropatia obstrutivaobstrutivaGN GN MembranoproliferativaMembranoproliferativaGN aguda e GN aguda e crcrônicaônicaNefrite IntersticialNefrite IntersticialNefropatiaNefropatia por por IgAIgAEsclerose segmentar focalEsclerose segmentar focal

IncomumIncomumComumComumFreqüentesFreqüentes

Doença Renal e HA


Investigação DiagnosticaInvestigação Diagnostica☻☻Fase 1Fase 1

♥♥ Hemograma completoHemograma completo♥♥ UroanáliseUroanálise, , uroculturaurocultura♥♥ Uréia, Uréia, creatininacreatinina, eletrólitos, cálcio e ácido úrico, eletrólitos, cálcio e ácido úrico♥♥ Glicemia de jejumGlicemia de jejum♥♥ Perfil Perfil lipídicolipídico♥♥ USG renalUSG renal♥♥ EcocardiogramaEcocardiograma


Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica

☻☻Fase 2Fase 2♥ ♥ UretrocistografiaUretrocistografia miccionalmiccional♥♥ CintilografiaCintilografia renal (com ou sem renal (com ou sem captoprilcaptopril) )

–– DMSA ou DTPA, MAG 3DMSA ou DTPA, MAG 3♥♥ Dosagem de renina com e sem diuréticoDosagem de renina com e sem diurético♥♥ AldosteronaAldosterona, renina , renina séricasérica♥♥ Catecolaminas em urina de 24 horasCatecolaminas em urina de 24 horas♥♥ EsteróidesEsteróides séricosséricos e urináriose urinários


Investigação DiagnósticaInvestigação Diagnóstica

☻☻Fase 3Fase 3♥♥ Arteriografia renal e dosagem de renina em veia Arteriografia renal e dosagem de renina em veia

renalrenal♥♥ CintilografiaCintilografia com com metameta--iodoiodo--benzilbenzil--guanidineguanidine

(MIBG)(MIBG)♥♥ Catecolaminas em veia cavaCatecolaminas em veia cava♥♥ Biópsia renalBiópsia renal♥♥ RM RM -- ARMARM


Objetivo do TratamentoObjetivo do Tratamento

☻☻Reduzir a Pressão Arterial para < Reduzir a Pressão Arterial para < percentilpercentil 90 90

☻☻Prevenir complicações tardias da Prevenir complicações tardias da Hipertensão ArterialHipertensão Arterial


A A decisãodecisão clínicaclínica maismais importanteimportante nana

HA é HA é identificaridentificar o o pacientepaciente queque precisaprecisa

de de tratamentotratamento imediatoimediato


CriançasCrianças queque precisamprecisam de de tratamentotratamento imediatoimediato

☻☻HipertensãoHipertensão estágioestágio 2 (>P 99 + 5mmHg);2 (>P 99 + 5mmHg);

☻☻EstágioEstágio 1 com 1 com sintomatologiasintomatologia;;

☻☻HipertensãoHipertensão secundáriasecundária;;

☻☻PresençaPresença de de envolvimentoenvolvimento de de orgãosorgãos alvoalvo;;

☻☻Diabetes Diabetes tipotipo I e II;I e II;


TratamentoTratamento

☻☻Metabolismo das drogas Metabolismo das drogas é é diferentediferentedo do adultoadulto

☻☻PoucosPoucos estudosestudos emem criançacriança☻☻AusênciaAusência de de informaçãoinformação sobresobre dosesdoses☻☻CarênciaCarência de de formulaçãoformulação apropriadaapropriada

parapara faixafaixa pediátricapediátrica


MetabolismoMetabolismo☻☻EliminaçãoEliminação

♥ ♥ Renal: 5ml/min/mRenal: 5ml/min/m² ² nana 28º 28º semanasemana atéaté valoresvalores do do adultoadulto com 2 com 2 anosanos..

☻☻SecreSecreçãoção e e reabsorçãoreabsorção tubular: tubular: imaturidadeimaturidade((principalmenteprincipalmente nosnos prematurosprematuros))

☻☻Volume Volume glomerularglomerular☻☻ÁreaÁrea e e extensãoextensão do do tubulotubulo renal (renal (aumentaaumenta

nosnos primeirosprimeiros anosanos de de vidavida))☻☻A A capacidadecapacidade dos dos sistemassistemas de de transportetransporte

orgânicosorgânicos amadureceamadurece no 1º no 1º anoano de de vidavida


Abordagem Abordagem TerapeuticaTerapeutica


Abordagem Abordagem terapeterapeuticautica nana criançacriança

Bloqueador dos canais de cálcio:

Nifedipina0,25-0,5mg/k/dia,12/12

Amlodipina0.01mg/kg/doseMax: 0.6mg/kg

até 10mg

Inibidor da ECA e do receptor:

Captopril0.5-2mg/kg/dia, 6/6h

Enalapril0.1-0.5mg/kg/dia,

12/12h

Alfa e β Bloqueador:

Propranolol0.5-2mg/kg/dia

Max: 8mg/kg/diaLabetalol

4mg/kg/24h


TratamentoTratamento

66--12h12horaloral0.50.5--5.05.0mgmg/kg/dia/kg/diaHidralazinaHidralazina

1212--24h24horaloral0.10.1mgmg/kg/dose/kg/doseMax: 0.6Max: 0.6mgmg/kg/dia/kg/dia

AmlodipinaAmlodipina

1212--12h12horaloral4 4 mgmg/kg/dia (O)/kg/dia (O)LabetalolLabetalol

66--12h12horaloral0.50.5--2mg/kg/dia2mg/kg/diaPropranololPropranolol

66--8 h8 horaloral0.050.05--0.50.5mgmg/kg/dia/kg/diaCaptoprilCaptopril

44--6h a 12hs6h a 12hsoraloral0.250.25--0.50.5mgmg/kg/dose/kg/doseNifedipinaNifedipinaIntervaloIntervalo

Via de Via de administraadministraçãoçãoDoseDoseDrogaDroga


HA SeveraHA Severa

Nitroprussiato0.5-8.0 µg/kg/min,

EV, infusão continua;

Hidralazina0.1-0.5mg/kg/dose,

EV-IM, 4-6 h

Nicardipina1-3 µg/kg/min

Fenoldopan0.2-0.8 µg/kg/min

Labetalol0.25 mg/kg/dose

0.4mg/kg/hora, infusãocontinua

(FC mínima de 120 bpm)

Enalapril0,05-0,1 mg/kg/dose (max 1,25 mg/dose

Minoxidil0.1-0.2 mg/kg/dose


Encefalopatia

HAAguda eSevera

Trauma eHemorragia

Craniana

Produção decatecola-

minasCirurgia

Labetalolou

Nitroprussiato0.3-8.0 µg/kg/mininfusão continua

ouDiazoxido1-3mg, EV

Repetir 10-15minMax: 10mg/kg/dia

ouNicardipina

1-10 µg/kg/min

Labetalol0.2-1mg/kg/dose

Cada 10 minMax: 20mg/dose

0.4-1mg/kg/hMax:3mg/kg/h

ouNitroprussiato

ouEnalaprilat

5-10 µg/kg/dose,8-24 h

LabetalolNitroprussiato

Não Usar

DiazoxidoHidralazinaNicardipina

Fentolamina0.1mg/kg, EV

Max: 5mg

Hidralazina0.2-0.5 mg/

kg/doseou

Labetalolou

Nitroprussiatoou

Nicardipina

Emergências Emergências HipertensivasHipertensivas


Contra IndicaçõesContra IndicaçõesInibidor da ECA

GravidezHiperpotassemia

Estenose da arteria renal bilateralEstenose arteria renal em

Rim Único

Inibidor do Canal de Cálcio(verapamil)

Disfunção ventricular esquerdaFibrilação atrial

Antagonista βAsma, IDDM, BAV I-II graus

MinoxidilFeocromocitoma

NitroprussiatoCoarctação

Hipertensão craniana

HidralazinaDoença mitral

Doença cerebrovascular

Diureticos tiazídicosRN com hiperbilirrubinemia


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