Hipertensão Arterial Pulmonar Idiopática Hipertensão Arterial Pulmonar Idiopática (HAPI)(HAPI)

Caso ClínicoCaso Clínico

Hugo Hyung Bok YooHugo Hyung Bok YooPneumologiaPneumologia

IV Curso Nacional de Circulação PulmonarIV Curso Nacional de Circulação Pulmonar28-29 de Junho de 2013 - São Paulo28-29 de Junho de 2013 - São Paulo

SBPTSBPT

Jun/2010:Jun/2010:

♂♂, , 39 anos, mecânico, natural de SP, HAPI, CF II 39 anos, mecânico, natural de SP, HAPI, CF II

Ecocardiografia:

• PAPs = 64 mmHg

• VRT = 4,6 m/s

• Derrame pericárdico = ausente

• TAPSE = 2,8 cm

Cateterismo cardíaco direitoCateterismo cardíaco direito

ParâmetrosParâmetros BasalBasal Pós NO Pós NO (10 ppm)(10 ppm)

PAD (mmHg)PAD (mmHg) 5,05,0 5,05,0

PAPm (mmHg)PAPm (mmHg) 4848 3434

POAP (mmHg)POAP (mmHg) 7,07,0 6,06,0

IC (l/min/mIC (l/min/m22)) 2,72,7 3,03,0

RVP (dyna)RVP (dyna) 800800 696696

O tratamento medicamentoso inicial:O tratamento medicamentoso inicial:

a)a) digital + warfarina + bloqueador do canal de cálciodigital + warfarina + bloqueador do canal de cálcio

b)b) digital + bosentana + warfarinadigital + bosentana + warfarina

c)c) warfarina + sildenafil + bosentanawarfarina + sildenafil + bosentana

d)d) warfarina + bloqueador do canal de cálciowarfarina + bloqueador do canal de cálcio

O tratamento medicamentoso inicial:O tratamento medicamentoso inicial:

a)a) digital + warfarina + bloqueador do canal de cálciodigital + warfarina + bloqueador do canal de cálcio

b)b) digital + bosentana + warfarinadigital + bosentana + warfarina

c)c) warfarina + sildenafil + bosentanawarfarina + sildenafil + bosentana

d)d) warfarina + bloqueador do canal de cálciowarfarina + bloqueador do canal de cálcio

Teste de vasorreatividade agudaTeste de vasorreatividade aguda

• Respondedor: redução de PAPm Respondedor: redução de PAPm ≥ 10mmHg≥ 10mmHg

valor absoluto < 40mmHgvalor absoluto < 40mmHg

DC (ou IC) inalterado ou ↑ (2,7 →3,0)DC (ou IC) inalterado ou ↑ (2,7 →3,0)

Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111:3105~11Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111:3105~114th World Symposium on Pulmonary Hypertension 20084th World Symposium on Pulmonary Hypertension 2008ESC/ERS Guidelines 2009ESC/ERS Guidelines 2009

PAPm=48mmHg PAPm=34mmHg

Basal

Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111:3105~11

• Sobrevida em HAPISobrevida em HAPI

• Respondedores ao BCC a longo prazo (< 10%)Respondedores ao BCC a longo prazo (< 10%)

• Respondedores: hemodinâmica e CFRespondedores: hemodinâmica e CF

Teste de vasorreatividade agudaTeste de vasorreatividade aguda

Terapia específica (Respondedor)Terapia específica (Respondedor)

Bloqueador do canal de cálcio (BCC)Bloqueador do canal de cálcio (BCC)

•Nifedipina (FC < 100 bpm)Nifedipina (FC < 100 bpm)

60mg/dia 60mg/dia →→120~240mg/dia120~240mg/dia

•Anlodipina Anlodipina (FC < 100 bpm)(FC < 100 bpm)

2,5 mg/dia 2,5 mg/dia → → 20 mg/dia20 mg/dia

•Diltiazem (FC > 100 bpm)Diltiazem (FC > 100 bpm)

180mg/dia 180mg/dia →→240~720mg/dia240~720mg/dia

•NUNCA administrar empiricamente (efeitos colaterais!)NUNCA administrar empiricamente (efeitos colaterais!)Rich S, et al. NEJM 1992;327:76~81Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111:3105~114th World Symposium on Pulmonary Hypertension 2008ESC/ERS Guidelines 2009

Por que anticoagulante oral?Por que anticoagulante oral?

•Trombo pulmonar arterialTrombo pulmonar arterial na HAPIna HAPI

•Sobrevida melhor em anticoaguladosSobrevida melhor em anticoagulados

Bjorrnsson J, et al. Mayo Clin Proc 1985;60:16~25Pietra GG, et al. Circulation 1989;80:1198-1206Rich S, et al. NEJM 1992;327:76~81

•↑↑ Ag fator vW na HAPI (agregação plaquetária)Ag fator vW na HAPI (agregação plaquetária)

•↑↑ na atividade do inib. ativador de plasminogênio na atividade do inib. ativador de plasminogênio ((↓fibrinólise)↓fibrinólise)

Hoeper MM, et al. Eur Respir J 1998;12:1446~9

Por que anticoagulante oral?Por que anticoagulante oral?

ParâmetrosParâmetros 2010 2010 (Jun)(Jun)

2010 2010 (Dez)(Dez)

2011 2011 (Abr)(Abr)

2011 2011 (Ago)(Ago)

CF (NYHA)CF (NYHA) IIII II II IIIIII

TC6M (m)TC6M (m) 450450 510510 530530 340340

PAPs (mmHg)PAPs (mmHg) 6464 6060 6565 5858

Nt-ProBNP (ng/L)Nt-ProBNP (ng/L) -- -- 480480 13001300

TAPSE (cm)TAPSE (cm) 2,82,8 3,03,0 2,92,9 1,81,8

Nifedipina (mg/d)Nifedipina (mg/d) 6060 6060 4040 4040

EvoluçãoEvolução

A conduta:A conduta:

a) substituo BCC por bosentana + warfarina + diurético

b) ↑BCC + sildenafil + warfarina

c) ↑BCC + digital + diurético

d) terapia combinada (bosentana + sildenafil)

A conduta:A conduta:

a) substituo BCC por bosentana + warfarina + diurético

b) ↑BCC + sildenafil + warfarina

c) ↑BCC + digital + diurético

d) terapia combinada (bosentana + sildenafil)

ESC/ERS Guidelines. Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

Parâmetros de avaliação: Parâmetros de avaliação:

Melhor prognóstico Melhor prognóstico Pior prognósticoPior prognóstico

Falência clínica VDFalência clínica VD NãoNão SimSimProgressãoProgressão LentaLenta RápidaRápidaSíncopeSíncope NãoNão SimSimClasse FuncionalClasse Funcional I/III/II IVIVDC6MDC6M Longa (> 500 m)Longa (> 500 m) Curta (< 300 m)Curta (< 300 m)Teste Exercício CPTeste Exercício CP Pico VOPico VO22

> 15 ml/kg/min> 15 ml/kg/minPico VOPico VO22

< 12 ml/kg/min< 12 ml/kg/minBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP Normal ou quase normalNormal ou quase normal Elevado e em ascensãoElevado e em ascensãoEcocardiografiaEcocardiografia Sem derrame Sem derrame

pericárdicopericárdicoTAPSE > 2.0 cmTAPSE > 2.0 cm

Com derrame Com derrame pericárdicopericárdico

TAPSE < 1.5 cmTAPSE < 1.5 cmHemodinâmicaHemodinâmica PAD < 8 mmHgPAD < 8 mmHg

IC ≥ 2,5 l/min/mIC ≥ 2,5 l/min/m22PAD> 15 mmHgPAD> 15 mmHgIC ≤ 2 l/min/mIC ≤ 2 l/min/m22

Adaptado de Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

ParâmetrosParâmetros 2010 2010 (Jun)(Jun)

2010 2010 (Dez)(Dez)

2011 2011 (Abr)(Abr)

2011 2011 (Ago)(Ago)

2011 2011 (Dez)(Dez)

CF (NYHA)CF (NYHA) IIII II II IIIIII IIIIII

TC6M (m)TC6M (m) 450450 510510 530530 340340 300300

PAPs (mmHg)PAPs (mmHg) 6464 6060 6565 5858 6060

TAPSE (cm)TAPSE (cm) 2,82,8 3,03,0 2,92,9 1,81,8 1,61,6

Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico -- -- -- -- ++

Nt-ProBNP (ng/L)Nt-ProBNP (ng/L) -- -- 480480 13001300 19001900

Nifedipina (mg/d)Nifedipina (mg/d) 6060 6060 4040 -- --

Bosentana (mg/d)Bosentana (mg/d) -- -- -- 250250 ??

Furosemida (mg/d)Furosemida (mg/d) 8080 8080

EvoluçãoEvolução

ESC/ERS Guidelines. Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

ParâmetrosParâmetros 2010 2010 (Jun)(Jun)

2010 2010 (Dez)(Dez)

2011 2011 (Abr)(Abr)

2011 2011 (Ago)(Ago)

2011 2011 (Dez)(Dez)

2012 2012 (Abr)(Abr)

CF (NYHA)CF (NYHA) IIII II II IIIIII IIIIII IIIIIITC6M (m)TC6M (m) 450450 510510 530530 340340 300300 320320PAPs (mmHg)PAPs (mmHg) 6464 6060 6565 5858 6060 5656TAPSE (cm)TAPSE (cm) 2,82,8 3,03,0 2,92,9 1,81,8 1,61,6 1,81,8Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico -- -- -- -- ++ --Nt-ProBNP (ng/L)Nt-ProBNP (ng/L) -- -- 480480 13001300 19001900 21002100Nifedipina (mg/d)Nifedipina (mg/d) 6060 6060 4040 -- -- --Bosentana (mg/d)Bosentana (mg/d) -- -- -- 250250 250250 250250

Sildenafil (mg/d)Sildenafil (mg/d) -- -- -- -- 6060 6060

Furosemida (mg/d)Furosemida (mg/d) 8080 8080 4040

EvoluçãoEvolução

5 meses depois (Set/12):5 meses depois (Set/12):

Piora da dispnéiaPiora da dispnéiaPalpitação há 3 mesesPalpitação há 3 mesesFC=120 bpmFC=120 bpmEdema generalizadoEdema generalizadoECG: Fibrilação atrialECG: Fibrilação atrial

ParâmetrosParâmetros 2010 2010 (Jun)(Jun)

2010 2010 (Dez)(Dez)

2011 2011 (Abr)(Abr)

2011 2011 (Ago)(Ago)

2011 2011 (Dez)(Dez)

2012 2012 (Abr)(Abr)

2012 2012 (Set)(Set)

2013 2013 (Fev)(Fev)

CF (NYHA)CF (NYHA) IIII II II IIIIII IIIIII IIIIII IIIIII IIII

TC6M (m)TC6M (m) 450450 510510 530530 340340 300300 320320 260260 490490

PAPs (mmHg)PAPs (mmHg) 6464 6060 6565 5858 6060 5656 5454 6262

TAPSE (cm)TAPSE (cm) 2,82,8 3,03,0 2,92,9 1,81,8 1,61,6 1,81,8 1,51,5 2,22,2

Derrame PericárdicoDerrame Pericárdico -- -- -- -- ++ -- -- --

Nt-ProBNP (ng/L)Nt-ProBNP (ng/L) -- -- 480480 13001300 19001900 21002100 20502050 13001300

Nifedipina (mg/d)Nifedipina (mg/d) 6060 6060 4040 -- -- -- -- --

Bosentana (mg/d)Bosentana (mg/d) -- -- -- 250250 250250 250250 250250 250250

Sildenafil (mg/d)Sildenafil (mg/d) -- -- -- -- 6060 6060 6060 6060

Amiodarona (mg/d)Amiodarona (mg/d) -- -- -- -- -- -- 400 400 200 200

Furosemida (mg/d)Furosemida (mg/d) -- -- -- 8080 8080 4040 8080 8080

EvoluçãoEvolução

• Prospectivo, 5 anos, único centroProspectivo, 5 anos, único centro

• n=239 (HAPI=39%; HAP-DTC=11%; n=239 (HAPI=39%; HAP-DTC=11%; TEPCH=34%; outros=16% TEPCH=34%; outros=16%

• 48/239 (20%)=Flutter ou Fibrilação 48/239 (20%)=Flutter ou Fibrilação atrialatrial

• 22/48 (46%)= HAPI com FA22/48 (46%)= HAPI com FA

• 35/48 (73%)= Classe Funcional III35/48 (73%)= Classe Funcional III

Mortalidade x Flutter/Fibrilação atrialMortalidade x Flutter/Fibrilação atrial

• Mortalidade (3anos)=73%Mortalidade (3anos)=73%11

• Mortalidade (2 anos)=80%Mortalidade (2 anos)=80%22

• Qdo restaurada=6,3%Qdo restaurada=6,3%22

1- Olsson KM, et al. Int J Cardiol 20122- Tongers J, et al. Am Heart J 2007

Fatores de risco para Flutter/Fibrilação atrial na HAPFatores de risco para Flutter/Fibrilação atrial na HAP

Olsson KM, et al. Int J Cardiol 2012Tongers J, et al. Am Heart J 2007PLoS ONE www.plosone.org (March 2012)

Flutter/Fibrilação atrial na HAPFlutter/Fibrilação atrial na HAP

• Alta incidência na HAP grave Alta incidência na HAP grave

• 17% assintomáticos17% assintomáticos

• Maioria associada à deterioração clínica e sinais de Maioria associada à deterioração clínica e sinais de falência cardíaca direita (falência cardíaca direita (↑ dispnéia, ↑ dispnéia, capacidade de capacidade de exercício e ↑ edema)exercício e ↑ edema)

• Restauração e manutenção do ritmo sinusal melhora Restauração e manutenção do ritmo sinusal melhora clinicamente e reduz a mortalidadeclinicamente e reduz a mortalidade

Tongers J, et al. Am Heart J 2007Ruiz-Cano MJ, et al. Int J Cardiol 2011 Olsson KM, et al. Int J Cardiol 2012

Basal (antes do

tratamento)

Cada 3-6 meses

3-4 meses após a iniciação ou mudança do tratamento

Deterioração clínica

Avaliação Clínica Classe Funcional (WHO)ECG

TC6M

Teste de exercício cárdio-pulmonar

BNP/NT-proBNP

Ecocardiografia

Cateterismo Cardíaco D

Monitorização dos pacientes com HAPMonitorização dos pacientes com HAP

Adaptado de ESC/ERS Guidelines. Galiè N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.

Participem !Teremos uma programação científica onde discutiremos os temas de maior interesse profissional da área, além de abordarmos nos Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar, Sono e Infecções Respiratórias. Veja a programação completa no site da SBPT:http://sbpt.org.br/asma2013/congresso