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HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Dra. Pilar Hevia Juricic
Nefróloga infantil
Hospital San Juan de Dios
Clínica Santa María
Hipertensión arterial
Prevalencia 1-3% de población pediátrica
En niños, está asociada con mayor frecuencia a causas secundarias (principalmente renales)
La HTA esencial está aumentando en escolares mayores y adolescentes por:
↑↑ obesidad
Programas de screening poblacional
Mejor educación médica.
Hipertensión arterial
Alto porcentaje de subdiagnóstico:
En 14.187 niños (Cleveland EEUU): solo 1 de 4 niños con HTA fue correctamente diagnosticado por los médicos
Revisión de 14.200 historias médicas (JAMA):
507 niños reunían criterio para dg de HTA pero solo era reconocido el 26%
Prehipertensión sólo se reconocía en el 11%
Presión arterial en niños
La PA ↑ con la edad: ↑ rápido 1er año 5 años a la pubertad: PAS ↑ 1-2 mmHg / año PAD ↑ 0.5-1mmHg / año Mínima diferencia entre
hombres y mujeres
13 a 18 años ↑ masrápido, > en hombreque mujeres (> masacorporal)
Definición de HTA en
pediatría (Task Force)
Se debe considerar además del sexo y edad, la masa corporal (talla).
Confección de tablas:
70.000 niños 2° Task Force (1987)
En 1996 se incorpora la talla
Debilidades de definición:
Estadístico: distribución normativa en niños sanos
Solo con una medición
Método auscultatorio de mercurio y en niños se utilizan frecuentemente oscilométrico (Dinamap)
Definición de HTA en
pediatría (Task Force)
Normal: PAS y PAD <p90 para género, edad y talla
Prehipertensión: PAD y/o PAD entre p90 y p95 PA ≥ 120/80 mmHg en adolescentes (aún si PA < p95)
Hipertensión: PAS y/o PAD ≥p95 para género, edad y talla
en 3 ocasiones separadas
Si PA > p90 se debe repetir en la misma consulta y sacar un promedio
Diagnóstico de HTAMedición de PA en 3 ocasiones separadas
*Screening en escolares de 8 ciudades Houston en un período de 12 meses
1er screnning*
n=2469
2° screnning
n=3233er screnning
n=87
17% 9% 7%
~60% reducción en prevalencia de HTA en 3 set de mediciones
Estratificación de HTA
Clasificación p PAS o PAD Conducta
Normal < p90
PreHTAp90 – p95 o
PA >120/80 Reevaluar en 6 m
HTA Etapa 1p95 – p99
+ 5 mmHg
Reevaluar en 1-2 sem o antes si es sintomático. Si persiste PA ↑en 2 ocasiones más iniciar evaluación o derivar especialista
HTA Etapa 2> p99
+ 5 mmHg
Iniciar evaluación o derivar especialista
En HTA sintomática, secundaria, daño de órgano blanco, diabetes se debe manejar como una categoría más alta a la que corresponde por los valores de PA
Medición de la presión arterial
Niño tranquilo (5 min) – sentado – espalda apoyada – pies enel suelo – brazo derecho – fosa cubital a nivel de corazón
Preferir método auscultatorio (anaeroide requiere calibración) Método oscilométrico en RN, lactantes y UCI. Mediciones >
p90 confirmar con método auscultatorio. PAS: 1er ruido de Korotkoff - PAD: 5º ruido de Korotkoff Tamaño apropiado del manguito para el brazo del niño PA elevada debe ser confirmada en visitas repetidas
Medición de la presión arterial
Edad Ancho cm Largo cmCircunferencia
brazo cm
RN 4 8 10
lactante 6 12 15
escolar 9 18 22
Adolescente o Adulto pequeño
10 24 26
Adulto 13 30 34
Adulto grande 16 38 44
Muslo 20 42 52
Manguitos recomendados
Medición de PA en niños
A todo niño > 3 años en cada control de salud. A niños < 3 años con antecedentes de: Prematurez, MBPN, RN que requirió UCI Cardiopatía congénita ITU, hematuria, proteinuria, enf. renal o urológica conocida Historia familiar de enfermedad renal congénita Trasplante de órganos sólidos, enfermedades malignas,
TMO Tratamiento con drogas que aumenten PA Enfermedades sistémicas asociadas a HTA (neurofibrom.) Evidencia de hipertensión intracraneana
Monitoreo ambulatorio de PA
Hipertensión de delantal blanco
Resistencia a tratamiento
Síntomas hipotensión con drogas antihipertensivas
Cuando se requiere mayor información: HTA episódica
Enfermedad renal crónica - trasplante
Diabetes
HTA de delantal blanco
PAS y/o PAD > p95 en consulta o clínica pero PA < p90 fuera de ambiente médico
Prevalencia: 1-44%, más frecuente en obesos
Pronóstico incierto, se asocia a aumento riesgo CV
HTA enmascarada
PAS y/o PAD < p90 en consulta o clínica pero PA > p95 fuera de ambiente médico
Prevalencia: 10 %
Dg con MAPA
Se asocia a HVI y aumento grosor íntima-media
HTA esencial
Es identificable en niños y adolescentes
Características:
Prehipertensión o HTA etapa 1
Historia familiar positiva de HTA o enfermedad CV
Paciente sobrepeso u obeso (30% si IMC> p95)
Requiere evaluación de otros factores de riesgo CV:
Glicemia en ayunas, TTG
Perfil lipídico
Polisomnografía
Prevalencia de HTA por IMC
HTA secundaria
Mayor frecuencia que en adulto
Características:
Menor edad
HTA etapa 2
Signos clínicos de enfermedad sistémica que se asocie a HTA
Etiología de la HTA
Sabiduría convencional
“En general, mientras menor sea el niño y más alta la PA,es más probable que se identifique una causa secundaria de HTA”
Falkner B y col. Am J Hypertens 1995
HTA secundaria
Enfermedad del parénquima renal 78%
Enfermedad renovascular 12%
Coartación de la aorta 2%
Feocromocitoma 0,5%
Otros 7,5%
Situación clínica derivada de un alza brusca de PA a rangos que son peligrosos para el paciente
Emergencia hipertensiva: elevación severa de la PA que se acompaña de síntomas y signos de compromiso agudo de órganos blanco
Urgencia hipertensiva: no hay compromiso de órganos blanco (puede haber cefalea y náuseas)
La ocurrencia de crisis HT se correlaciona con mayor frecuencia con causas secundarias de HTA, en especial con causas renovasculares
Crisis hipertensiva
HTA resistente
Falta de control de PA pese a tto con 3 drogas (incluido diurético) y Δ estilo de vida
Causas:
HTA secundaria
Mala adherencia al tratamiento
Aumento de peso
Uso de drogas que ↑ la PA
Sindrome de apnea obstructiva severa
Sobrecarga de volumen persistente
Causas de HTA según edad
Recién NacidoLactante y
pre-escolarEscolar Adolescente
Trombosis VR
Coartación Ao
Enf renales estruct.
(displasia, RPQ)
Displasia BP
Endocrinológicas
(HPSC/hiperaldost)
Medicamentos
Neurológicas
Dolor
Coartación Ao
Enf parénquima renal Wilms/neuroblastom
Renovascular
Endocrinológicas
(hiperaldost/hipertir)
Medicamentos
Esencial
Enf parénq. renal
Renovascular
Esencial
Endocrinológicas
(hiperald/hipertir)
Feocromocitoma
Medicamentos
Esencial
Enf. parénq. renal
Renovascular
Endocrinológicas
(hiperaldo/hipertir)
Feocromocitoma
Medicamentos /Drogas
Evaluación paciente con HTA
Confirmar y determinar nivel de HTA
Evaluar compromiso de órganos blancos
Evaluar causas secundarias de HTA
Investigar otros factores de riesgo cardiovascular y condiciones clínicas agravantes
Evaluación de daño de órganos
blanco
La HTA es una enfermedad del endotelio, independiente de su etiología
Hipertrofia ventricular/índice de masa del VI
Fondo de ojo
Microalbuminuria
Grosor de la pared de arteria carótida
Evaluación HTA: fase 1
Anamnesis
Hábitos de sueño
Antecedentes familiares
Factores de riesgo
Dieta
Hábitos: tabaco, alcohol
Examen físico:
IMC
PA y pulso en las 4 extremidades (coartación aórtica)
Evaluación HTA: fase 1
Laboratorio:
Creatinina, NU, ELP
Glicemia en ayunas
Perfil lipídico
Hemograma
Orina completa, urocultivo
Eco renal
Evaluación HTA: fase 1
Daño órganos blanco: con PA > p95 y en niños con prehipertensión y comorbilidades
Ecocardiograma
Fondo ojo
Microalbuminuria
Engrosamiento íntima/media de la carótida
Evaluación HTA: fase 2
Renina plasmática
Imagenología renovascular:
Cintigrama pre/post captopril
Angioresonancia / angioTAC
Angiografía por sustracción digital o clásica
Catecolaminas en orina / plasma
Hormonas tiroideas, esteroides, etc.
Tratamiento no farmacológico: para todos los pacientes con HTA
Bajar de peso: 10% IMC PA en 8 a 10 mmHg
mejora dislipidemia, resistencia insulínica
↓ sensibilidad a la sal
Ejercicio 30-60 min diario (restricción ejercicio competitivo solo HTA etapa 2 no controlada)
Restricción sedentarismo (TV, computador < 2 horas)
Dieta rica vegetales, fruta, fibra y pobre en sodio
Reducción del stress
Evitar sustancias presoras: cafeína, pseudoefedrina
Terapia farmacológica en HTA
HTA sintomática
HTA secundaria
HTA con daño en órgano blanco
Diabetes tipo 1 y 2
HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas
Cuándo iniciar terapia
farmacológica
PA normal-alta Hipertensión Crisis HTA
Tto no farmacológico Tto farmacológico
Una o más de las siguientes condiciones:sintomáticasecundaria
daño órgano blancodiabetes
SíNo
Terapia farmacológica en HTA
Objetivo del tratamiento Reducción PA < p90 ERC sin proteinuria : PA < p75 ERC con proteinuria: PA < p50
Iniciar una droga a dosis baja, aumentar dosis a las 4-8 semanas hasta dosis máxima si no hay buen efecto.
Si no se logra buen control de PA o hay efectos secundarios, cambiar o agregar 2da droga de distinta clase.
Terapia farmacológica en HTA
Drogas aceptadas en los niños: Inhibidores ECA Bloqueadores receptores angiotensina β bloqueadores Bloqueadores de calcio Diuréticos
Monitorización periódica Evaluar posibilidad de suspender tratamiento
Drogas recomendadas en
niños
Algoritmo de manejoPAS y/o PAD
< p90
Normotensión
> p90
Repetir mediciones
< p90 p90-95 > p95
Normotensión Seguimiento Hipertensión
Repetir
mediciones
Evaluación para
etiología y daño
órganos blanco
Algoritmo de manejo