Hipertension Arterial

Diagnstico de la hipertensin arterialEl diagnstico de la hipertensin arterial (HTA)

se ha de considerar cuando una persona presentacifras de presin arterial sistlica (PAS) y/o diast-lica (PAD) superiores o iguales a 140/90 mmHg.Pero para que stas sean clnicamente valorableshan de tenerse presentes ciertos aspectos, que seconsideran a continuacin.

Adecuacin de la tcnica de medida de la presinarterial

La medida de la presin arterial requiere respe-tar escrupulosamente las siguientes normas1: a)hay que asegurarse de que, durante la hora previa,el paciente no haya fumado, no haya ingerido cafe-na y no haya utilizado estimulantes adrenrgicosexgenos (p. ej., fenilefrina en forma de desconges-tionantes nasales); b) antes de la medida, el pacien-te debe estar sentado y tranquilo durante, al me-nos, 5 min en el mismo lugar donde sta se vaya aefectuar; c) hay que utilizar manguitos de dimen-siones adecuadas a las del grosor del brazo izquier-do del sujeto; d) una vez colocado el manguito, ytras cerciorarse de que est a la altura del corazn,hay que inflar el baln rpidamente hasta un valorque supere en 20 mmHg la PAS o hasta que desa-parezca el pulso radial; e) tras ello, hay que desin-flar el manguito a razn de 3 mmHg por segundo,y f) se consignarn los valores de presin arterial

coincidentes con el inicio y la desaparicin de lossonidos de Korotkoff.

En cada ocasin, hay que efectuar dos lecturas yuna tercera si la variacin entre las mismas es supe-rior a 5 mmHg. En los pacientes jvenes, es precep-tivo efectuar las lecturas en los dos brazos y en laspiernas, para descartar la coartacin de aorta. Enlos ancianos, en los diabticos, en los pacientes quereciben antihipertensivos y en los que refieren cefa-lea o discinesias es obligado efectuar las lecturastras 5 min en decbito supino y tras 2 min en ortos-tatismo, para descartar hipotensin ortosttica.

Confirmacin de la representatividad de los valoresde presin arterial

Las lecturas descritas en el apartado anterior sepromediarn, para obtener la medida representati-va de la visita. Las lecturas habrn de repetirse endos o ms visitas, espaciadas entre s una semana.De esta manera, la evaluacin de los valores pro-medio de presin arterial de las distintas visitasdar una idea del comportamiento longitudinal dela presin arterial, lo que permitir discernir si laHTA es persistente o lbil.

Exclusin de la hipertensin arterial no verdaderaHay tres situaciones en las que los valores de

presin arterial medidos estn anormalmente ele-vados y, sin embargo, no existe verdadera HTA:

1. Hipertensin de bata blanca. Se define comotoda elevacin aguda de la PAS y/o de la PAD en res-puesta al estrs de las visitas a la consulta2. Se pro-duce en aproximadamente el 20% de los sujetos conhipertensin aparente. Debe sospecharse en especialen los sujetos que tienen elevaciones persistentes dela presin arterial y, sin embargo, no presentan dao

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Correspondencia: Dr. J. Dez.Divisin de Fisiopatologa Cardiovascular. Facultad de Medicina.Irunlarrea, 1. 31080 Pamplona.Correo electrnico: [email protected]

Hipertensin arterialDireccin: J. Dez

Hipertensin arterial (III).Aspectos diagnsticos y teraputicosJ. Dez y J. Honoratoa

Departamento de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Clnica Universitaria. Divisin de Fisiopatologa Cardiovascular. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona. aServicio de Farmacologa Clnica. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.

Prctica clnica y arteriosclerosis

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de rganos diana, as como en los pacientes resis-tentes al tratamiento antihipertensivo. Se diagnosti-ca mediante la monitorizacin de la presin arterial,tanto ambulatoria como domiciliaria.

2. Seudohipertensin. Traduce la incapacidaddel manguito para comprimir en su totalidad unaarteria braquial extremadamente rgida, lo que dalugar a elevaciones artificiales de la presin arte-rial. Debe sospecharse en pacientes cuya arteria ra-dial todava puede palparse cuando la presin delmanguito excede la PAS auscultatoria (signo de Os-ler). En estos casos, para realizar una lectura realdebe considerarse la medida de la presin arterialintraarterial.

3. Hipertensin por falta de medicacin. Es muycomn en la prctica clnica que los pacientes hi-pertensos que acuden a revisin de su HTA lo ha-gan en ayunas, por realizacin concomitante deanlisis sanguneos, etc. En estos casos es muy fre-cuente que tampoco hayan ingerido la medicacinantihipertensiva, por lo que los valores de la pre-sin arterial pueden elevarse como consecuenciade la deprivacin medicamentosa.

Estudio de la hipertensin arterialEn un paciente diagnosticado de HTA, los obje-

tivos del estudio clnico son dos: analizar el ori-gen de la hipertensin y estratificar el riesgo car-diovascular del paciente.

Exclusin de una hipertensin arterial secundariaLa gran mayora de los hipertensos presentan

una HTA no asociada con una enfermedad causantede hipertensin, por lo que se les diagnostica deHTA esencial. Un pequeo porcentaje de los pacien-tes hipertensos (< 10%) presentan una enfermedaden la que la HTA es una manifestacin clnica se-cundaria3. Tres cuartas partes de las hipertensionessecundarias se dan en pacientes con una afeccinrenal, ya sea del parnquima o de las arterias rena-les, lo que seala la necesidad de estudiar de forma

adecuada el rin de los pacientes hipertensos denuevo diagnstico. El resto de las causas de HTA se-cundaria incluyen endocrinopatas (feocromocito-ma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo), coarta-cin de aorta e ingesta de sustancias hipertensoras(frmacos como los corticoides o los anticoncepti-vos orales, edulcorantes como el regaliz, drogascomo la cocana, etc.).

Estratificacin del riesgo cardiovascularPara estratificar el riesgo cardiovascular de un

hipertenso es preciso conocer el grado de elevacinde la presin arterial, el impacto sobre los rganosdiana y la asociacin con otros factores de riesgode aterosclerosis4-6.

Clasificacin de la hipertensin. Tal como se re-coge en la tabla 1, a partir de la elevacin progresi-va de los valores de la presin arterial, existen tresestadios de la HTA de gravedad creciente: 1 o leve,2 o moderado y 3 o grave. Cuando la PAS y la PADse encuentren en estadios distintos, para clasificarla HTA del paciente se deber seleccionar el supe-rior. La hipertensin sistlica aislada (definida apartir de una PAS > 139 mmHg y una PAD < 90mmHg) se clasifica en los mismos tres estadios.

Es importante sealar que, tal como se recogeen la tabla 1, la presin arterial inferior a 140/90mmHg admite una clasificacin en tres subgrupos:

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Tabla 1. Clasificacin de la presin arterial y de la hipertensin arterial

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Presin arterialptima < 120 < 80Normal < 130 < 85Normal-alta 130-139 85-89

Hipertensin arterialEstadio 1 140-159 90-99Estadio 2 160-179 100-109Estadio 3 180 110

Tabla 2. Factores a considerar en la estratificacindel riesgo cardiovascular del paciente hipertenso

Factores de riesgo de aterosclerosisHistoria familiar de enfermedad cardiovascular prematura(en mujeres < 65 aos y en varones < 55 aos)Edad > 55 en varones o > 65 en mujeresTabaquismoDiabetes mellitusColesterol > 250 mg/dl o tratamiento hipolipemiante

Lesin de los rganos dianaHipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiogramao ecocardiogramaAlbuminuria (> 30 mg/24 h) y/o elevacin leve de lacreatininemia (> 1,2 y < 2,0 mg/dl)Signos ecogrficos o radiolgicos de la presencia de unaplaca aterosclertica (arterias carotdeas, femorales,ilacas, ahorta)Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas

Enfermedades relacionadas con el binomio hipertensin/aterosclerosis

Enfermedad cerebrovascular (transitoria o establecida)Cardiopata isqumica/insuficiencia cardacaNefropata (proteinuria > 300 mg/24 h) con/sininsuficiencia renal (creatininemia > 2,0 mg/dl)Arteriopata (aneurisma o arteriopata sintomtica)Retinopata hipertensiva (hemorragias, exudados o edemade papila)


ptima, normal y normal-alta. La importancia deesta clasificacin es que, como se comentar poste-riormente, en presencia de presin normal alta estindicado el tratamiento farmacolgico antihiper-tensivo cuando coexiste un elevado riesgo cardio-vascular.

Evaluacin de los rganos diana. La HTA facilitael desarrollo de la aterosclerosis y cambios en elparnquima de los llamados rganos diana de lahipertensin (el cerebro, el corazn, el rin y elpropio sistema arterial). Dado que el pronstico yel tratamiento de los pacientes hipertensos difierensegn sea la afeccin vascular que presenten, ha-br que evaluarla utilizando para ello la historiaclnica orientada a detectar las complicaciones cl-nicas asociadas a la aterosclerosis y las exploracio-nes complementarias destinadas a indentificar eldao visceral hipertensivo (tabla 2).

Identificacin de otros factores de riesgo de ateros-clerosis. Con frecuencia superior a la hallada en lapoblacin normotensa, los pacientes con HTA pre-sentan de forma simultnea otros factores de ries-go de desarrollo de aterosclerosis, como los que serecogen en la tabla 2. La asociacin de la HTA conestos factores hace que el riesgo de presentar unepisodio isqumico de origen aterosclertico seamuy superior a la esperable con la simple suma delos riesgos atribuibles a cada factor por separado.

Una vez conocidos todos estos aspectos se proce-de a clasificar al paciente en uno de los grados deriesgo cardiovascular que se exponen en la tabla 3.De ello se extraen dos tipos de consecuencias: porun lado, se establece el pronstico individualizadoy, por otro, se sientan las bases para una actuacinteraputica individualizada, como se comentar acontinuacin.

Tratamiento de la hipertensin arterialAl plantearse el tratamiento de la HTA hay que

considerar tres aspectos: a) precisar cundo ycmo iniciar el tratamiento; b) determinar qu me-didas teraputicas se deben utilizar, y c) concretarqu consideraciones de tipo prctico se deben te-ner presentes.

Inicio del tratamientoEl objetivo principal del tratamiento de la HTA

es el de normalizar los valores de la presin arterialy, de esta manera, eliminar el riesgo cardiovascularasociado con la hipertensin. Por ello, el momentoy el modo de inicar el tratamiento depende de laestratificacin del riesgo cardiovascular de cadapaciente, tal como se recoge en la tabla 34,5.

As, en los pacientes con riesgo bajo y medio sedebe empezar utilizando medidas higienicodietticasdurante 3-6 meses y, despus proceder a revaluarcada caso. Si la presin arterial es inferior a 140/90mmHg se aconseja proseguir del mismo modo, pero,si la HTA persiste, lo indicado es aadir un tratamien-to farmacolgico. En los pacientes con riesgo alto ymuy alto se recomienda instaurar desde el principioel tratamiento higienicodiettico y farmacolgico dela HTA, as como el de otros factores de riesgo que co-existiesen (p. ej., hipercolesterolemia o diabetes).

Medidas teraputicasExisten dos grandes tipos de medidas teraputi-

cas antihipertensivas: las higienicodietticas y lasfarmacolgicas. Las primeras tienen como finali-dad modificar el estilo de vida del paciente, hacin-dolo ms saludable desde el punto de vista cardio-vascular. Las segundas estn destinadas a inhibir oa desactivar los mecanismos presores que contri-buyen a mantener las cifras de presin arterial ele-vadas en cada paciente.

Medidas higienicodietticaslas medidas no farmacolgicas que se han mos-

trado eficaces en el tratamiento de la HTA son va-rias7,8: Prdida de peso en caso de que exista sobre-peso; prctica regular de ejercicio fsico aerbico;reduccin del consumo de sodio a menos de 100mmol/da (< 2-3 g de sodio o < 6 g de NaCl); man-tenimiento de un consumo diettico adecuado depotasio, calcio y magnesio; limitacin del consumode alcohol por debajo de 28,4 g/da de etanol; dis-minucin del consumo de grasas saturadas, conaumento del consumo de grasas insaturadas; yabandono del hbito tabquico.

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Tabla 3. Estratificacin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoPresin arterial Estadio de la hipertensin arterial

1 2 3

Sin factores de riesgo de aterosclerosis Bajo Medio AltoCon 1-2 factores de riesgo de aterosclerosis (no diabetes) Medio Alto Muy altoCon 3 o ms factores de riesgo de aterosclerosis. Alto Alto Muy alto

Con diabetes mellitus. Con lesin de rganos dianaCon enfermedades relacionadas Muy alto Muy alto Muy alto


Frmacos antihipertensivosDesde el punto de vista de sus efectos sobre los

dos componentes hemodinmicos de la presin ar-terial, los frmacos antihipertensivos se puedenclasificar en dos grandes grupos9: los que disminu-yen fundamentalmente el gasto cardaco y los quedisminuyen principalmente las resistencias perif-ricas. Entre los primeros se encuentran los diurti-cos y los bloqueadores beta. Entre los segundos sehallan los bloqueantes de los canales del calcio, losbloqueadores alfa, los inhibidores de la enzima deconversin de la angiotensina (ECA) y los antago-nistas de los receptores de tipo 1 de la angiotensinaII (AT1). En fase de desarrollo clnico se halla unnuevo grupo de frmacos antihipertensivos, los in-hibidores de la vasopeptidasa, que actuaran tantosobre el gasto cardaco, como sobre las resistenciasperifricas10.

Las evidencias disponibles indican que el uso dediurticos o de bloqueadores beta se asocia a unadisminucin significativa de las complicacionesaterosclerticas asociadas a la HTA4,5. Pero porotro lado, cada vez son ms abundantes las publi-caciones que demuestran que los frmacos que in-terfieren con el sistema renina-angiotensina, y enmenor medida los bloqueadores de los canales delcalcio, protegen mejor a los rganos diana deldao hipertensivo11,12. Por ello, aunque el VI JointNational Committee recomienda empezar el trata-miento con un diurtico o un bloqueador beta4, laOrganizacin Mundial de la Salud y la SociedadInternacional de Hipertensin extienden esa reco-mendacin a los inhibidores de la ECA, a los anta-gonistas de los receptores AT1 y a los bloqueadoresde los canales del calcio5.

Consideraciones prcticasEl tratamiento de la HTA es un proceso arduo

y difcil, por la multiplicidad de factores mdicos yextramdicos que inciden sobre l. Por ello, es pre-ciso tener presentes ciertas consideraciones queminimicen las dificultades y aseguren el xito.

Optimizar el cumplimiento del paciente. Es esen-cial proporcionar informacin al paciente sobre suenfermedad, as como educarlo en el conocimientode los aspectos higinicos, dietticos y farmacol-gicos de su tratamiento13. Para asegurar la fideli-dad del paciente a la medicacin, deber elegirseun frmaco que sea asequible a la economa del pa-ciente, que tenga una dosificacin cmoda y unperfil de efectos secundarios favorable y que noexacerbe enfermedades concomitantes o exacerbeotros factores de riesgo cardiovascular.

Plantear los objetivos escalonadamente. Tras ins-taurar el tratamiento hay que evaluar la respuestade la presin arterial cada 15-30 das hasta que estcontrolada, o sea por debajo de 140/90 mmHg si noexiste lesin severa de rganos diana, ni enferme-dad relacionada con el binomio hipertensin/ate-rosclerosis4,5. En los casos en que se d cualquierade estas dos circunstancias el objetivo teraputicoser el de lograr valores de presin arterial por de-bajo de 130/80 mm Hg14-16.

El control de la presin arterial en un pacientehipertenso es un proceso que puede durar meses yque, en la mayora de los casos, obligar a utilizarescalonadamente asociaciones de distintos frma-cos9. Si el frmaco utilizado inicialmente se mues-tra inadecuado como monoterapia tras llegar pro-gresivamente a su mxima dosis recomendada,deber aadirse otro frmaco. Los diurticos po-tencian los efectos de la mayor parte de las medica-ciones antihipertensivas, por lo que son los frma-cos a asociar cuando no se han utilizado deentrada. En los casos en que la doble terapia nocontrola la presin arterial, es preciso aadir untercer frmaco. Si an entonces persiste la HTA,habr que plantearse la existencia de una hiperten-sin resistente.

Frente a este planteamiento clsico de la asocia-cin escalonada de frmacos para controlar la pre-sin arterial, recientemente se ha propuesto iniciarya el tratamiento con combinaciones de frmacosa bajas dosis17. Dicho protocolo estara especial-mente indicado en aquellos pacientes con riesgoalto-muy alto, en los que es preceptivo controlar lapresin arterial con rapidez, pero sin desequili-brios hemodinmicos18.

Una vez que la presin est normalizada los con-troles peridicos se efectuarn cada 3 meses en lospacientes con riesgo alto-muy alto y cada 6 mesesen los pacientes con riesgo bajo-medio. Cuando lapresin arterial est bien controlada con trata-miento farmacolgio por un perodo superior a los6 meses se preconiza intentar retirar gradualmentelos frmacos antihipertensivos, uno a uno hasta al-canzar el tratamiento mnimo (en nmero de fr-macos y en dosis por frmaco) eficaz para seguirmanteniendo normal la presin arterial.

Descartar una hipertensin resistente. Una HTA esresistente al tratamiento cuando los valores de pre-sin arterial se mantienen anormalmente elevados(tabla 4) a pesar de un tratamiento con medidas hi-ginico-dietticas y tres frmacos antihipertensi-vos19. Este problema se da en un 3-11% de los hi-pertensos tratados y entre sus causas hay que

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destacar varias: a) existencia de una HTA de batablanca, lo que se puede evidenciar con la monitori-zacin de la presin arterial; b) el no cumplimientodel tratamiento por el paciente, lo que obliga a esta-blecer sistemas de control de la toma de la medica-cin; c) un inadecuado tratamiento farmacolgico,porque existen interacciones medicamentosas entrelos frmacos antihipertensivos o de estos con otros(p. ej., con los antiinflamatorios no esteroides); d) laexistencia de una sobrecarga de volumen, que sebeneficiar de la adicin de un diurtico al trata-miento o del incremento de la dosis si ya se est uti-lizando, y e) la coexistencia de circunstancias quepropician el mantenimiento de la HTA, es el caso dela obesidad, el consumo exagerado de alcohol (msde 30 g/24 h) y la estenosis de la arteria renal.

Indudablemente, el tratamiento de la HTA con-templa muchos ms aspectos que los aqu conside-rados, especialmente en lo que concierne a los gru-pos especiales de poblacin, que por razones deespacio y de concepcin del artculo no se conside-rarn en estas pginas. No obstante, el mdico queasiste y trata a pacientes hipertensos debe tenerclara la idea de que el tratamiento de la HTA es untema sometido a revisin y debate y que, tal comodemuestran los hallazgos epidemiolgicos ms re-cientes20, estamos todava lejos de haber encontra-do los protocolos ms eficaces posibles para mini-mizar al mximo, con el menor coste en calidad devida, el riesgo de los pacientes.

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Tabla 4. Criterios cuantitativos para el diagnstico de hipertensin arterial resistente al tratamiento antihipertensivo

Presin arterial Presin arterial basal (mmHg) con 3 frmacos (mmHg)

Paciente no anciano PAS > 180/PAD > 115 PAS > 160/PAD > 100PAS < 180/PAD < 115 PAS > 140/PAD > 90

Paciente anciano PAS < 200 PAS >170PAS = 160/PAS = 200 PAS >160 o descenso < 10%


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