Hipertensión Arterial guias JNC

8/3/2019 Hipertensin Arterial guias JNC

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Hipertensin ArterialMapaBuscador

Avanzado

27/07/2009 - Guas Clnicas 2009; 9 (26).

Autores:

Jos Ramn Moliner dela Puente

M Luisa Chayn Zas MdicosEspecialistas enM.FamiliaryComunitaria

Manuel DomnguezSardia

Jaime Gonzlvez Rey

Concepcin GonzlezParadela

Margarita Prez Garca

M del Carmen

Castieira Prez

Teresa Ros Rey

Juan Jos CrespoSabars

Marta RodrguezFernndez

Grupo de Hipertensin Arterial de la Asociacin Galega deMedicina Familiar e Comunitaria

Informacin:

Elaborada por un mdico conrevisin posterior por colegas.

Conflicto de intereses:Ninguno declarado.

Tabla de contenidos:

ndice

De qu hablamos?

Otras definiciones de HTA

Actitud tras la toma inicial dela Presin Arterial (PA)?

Qu estudios debemos hacer alos pacientes hipertensos?

Clasificacin de la Hipertensin

Arterial (HTA)

Cmo tratar y controlar lahipertensin?

Control y seguimiento delpaciente hipertenso

Remisin al nivel secundario
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Cmo actuaremos anteurgencias hipertensivas?

Tratamiento de otros factores deriesgo asociados

Bibliografa

De qu hablamos?

La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgocardiovascular parecen ser continuos, pero la prctica asistencial y la toma individualizadade decisiones requieren una definicin operativa. Por ello la definicin de HTA esconvencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005).

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presin Arterial Sistlica (PAS)y/o las de la Presin Arterial Diastlica (PAD), medidas en la consulta, son iguales omayores a 140 / 90 mm Hg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos (JNC 7, 2003;ESH-ESC, 2007;) o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios desu edad en los menores de 18 aos (tabla 1) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996). Eldiagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidasde manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta.

Es importante respetar al mximo las condiciones para una toma correcta de la PresinArterial.

Tabla 1. Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles.

Grupo de edad Hombres Mujeres

PAS PAD PAS PAD

< 2 Aos 110 66 110 66

3-5 Aos 114 70 114 68

6-9 Aos 124 78 124 76

10-12 Aos 128 80 130 80

13-15 Aos 136 82 132 80

16-18 Aos 142 84 134 80

Fuente: (Ministerio de sanidad y consumo, 1996).

Segn la Gua Espaola de Hipertensin Arterial de 2005 (SEH-LELHA, 2005), eldiagnstico de HTA no debera hacerse en todos los casos slo con medidas de presin enla consulta, puesto que an con una tcnica correcta y un nmero adecuado de mediciones
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en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentar hipertensin aislada en laconsulta.

Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias, comoes la Automedida de la Presin Arterial (AMPA) efectuada en el domicilio del paciente o la

Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA). La tcnica ms precisa es laMAPA, que tiene una excelente correlacin pronstica y permite descartar la HTA aisladaen la consulta. El coste de esta exploracin limita su uso indiscriminado. Una alternativaaceptable es la AMPA, aunque deben controlarse la calidad del aparato utilizado y latcnica del paciente (De la Sierra A, 2008).

Contribucin de la AMPA y MAPA al diagnstico de la HTA.

Fuente: Rotaeche del Campo, 2008

Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo. No hay una definicin de la HTA en el embarazo aceptada de formageneral. Una de las ms utilizadas es la del Working Group on High Blood Pressure inPregnancy del National High Blood Pressure Education Program (National High BloodPressure Education Program, 2000): PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, confirmada enel plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30 mm Hg en la

PAS o de 15 mm Hg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA conocidas, debenser seguidas con atencin, especialmente si adems tienen proteinuria e hiperuricemia(cido rico >6 mg/dl).

HTA aislada en la consulta o clnica aislada. HTA hallada nicamente en la consulta(cifras de PA >140/90 mm Hg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y lamedia diurna de PA registradas mediante Monitorizacin Ambulatoria de la PresinArterial (MAPA) permanecen en lmites normales. Su diagnstico tambin puede basarse
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en los valores de PA tomados en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando elpromedio de las lecturas de varios das es < 135/85 mm Hg) (ESH-ESC, 2007).

Tabla 2. Valores de normalidad de PA en mm Hg segn los distintos tipos de medida ( ESH-ESC, 2007)

MAPA

Media de 24 horas 125-130/80 mm Hg

Media diurna 130-135/85 mm Hg

Media nocturna 120/70 mm Hg

AMPA Promedio de las lecturas de varios das: 130-135/85 mm Hg.

HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta(160 mm Hg. en la situacin teraputica antesmencionada.

Actitud tras la toma inicial de la PA

Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee propona la actuacin a seguirAlgoritmo (JNC 6, 1997). Cuando la PA es


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Fuente: JNC 6, 1997; Villar F, 2005

El plan de seguimiento puede modificarse segn la informacin fiable disponible acerca de

la medicin anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, o enfermedades derganos diana (ESH-ESC, 2007).

Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?

La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos (Coca A,2007; De la Sierra A 2008; Grupo de trabajo HTA SEMFYC, 2003; OBrien E, 2005;Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007).

Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. Buscar la existencia de causas tratables de HTA. Valorar la presencia de afeccin de rganos diana y/o de enfermedades

cardiovasculares. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y

tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente.
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Para ello se recomienda realizar:

Anamnesis

Antecedentes familiares de:o

HTA.o Enfermedad cardiovascular.o Muerte sbita.o Enfermedad renal.o Diabetes, dislipemia, gota.

Hbitos:o Consumo de Tabaco, Alcohol, Caf, Drogas, Sal y Grasas.o Ejercicio fsico.

Historia previa de HTA:o Duracin.o Motivo del diagnstico.o Evolucin.o Cifras ms altas registradas.o Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad.

Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturalezasecundaria de la HTA

o Antecedentes Personales Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, clculos,

hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, insuficienciarenal).

Enfermedad endocrinolgica (Cushing, hiperaldosteronismo,feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas, acromegalia,diabetes, obesidad).

Enfermedad cardiovascular. Enfermedad del sistema nervioso. Sndrome de apnea de sueo. Ingesta habitual de frmacos y otras sustancias capaces de elevar la

PA. Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el

control de la HTA.o Sntomas relacionados con posible HTA secundaria:

Generales: astenia, sudoracin, cambio de peso, debilidad muscular,cambios en la piel y anexos, ronquidos.

S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carcter (adinamia,apata, bradilalia...), alteracin de la memoria, cambios en la visin,nerviosismo, parestesias, calambres.

Cardiovasculares: dolor torcico, disnea, ortopnea, palpitaciones,edemas, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades.

Renales: poliuria, nicturia, hematuria. Digestivos: polidipsia, alteracin del apetito, dolor abdominal,

nuseas, vmitos, cambio del hbito intestinal. Sntomas de afectacin de rganos diana:


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o Neurolgica: cefalea, mareos, vrtigo, disminucin de la libido, disminucinde fuerza y/o debilidad en miembros.

o Cardiovascular: dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones,claudicacin intermitente, frialdad en extremidades.

o Renal: poliuria, nicturia, hematuria.o

Ocular: alteraciones de la visin.Exploracin fsica

Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro de cintura. Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides. Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos,

chasquidos, 3 y 4 tonos, aumento del tamao cardiaco. Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo. Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos

femorales. Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere.

Exploraciones complementarias

Anlisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicridos,creatinina, cido rico, sodio, potasio, filtrado glomerular o aclaramiento decreatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si la glucemia basal >100 mg/dl)

Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia

ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin ode la repolarizacin.Hipertrofia de ventrculo izquierdo:

o Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres)

o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 >38 mmPara el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, sibien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de unelectrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarseel producto de Cornell (> 2440 mm x ms), con lo que aumenta la sensibilidad en ladeteccin de la HVI.

ndice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes

y recomendable en el resto. Radiografa de trax: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen

(insuficiencia cardiaca; sospecha de coartacin artica,...). Ecografa abdominal: indicada en

o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.


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o HTA + patologa nefrourolgica asociada.o Auscultacin de soplos abdominales o lumbares.o HTA severa de aparicin brusca.

Ecocardiografa: indicada eno HTA + alta sospecha de cardiopata.o

HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca.o HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploracin para una mayorprecisin diagnstica.

o Seguimiento del tamao y funcin ventricular izquierda en pacientes condisfuncin ventricular izquierda, cuando se ha observado algn cambio en lasituacin clnica o para ayuda en la terapia mdica.

o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.o ECG sospechoso pero no diagnstico de HVI.o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la

instauracin o modificacin del tratamiento farmacolgico (por ejemplo,HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectacin de rganosdiana).

o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectacin de rganos diana. Automedicin de la Presin Arterial (AMPA) Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) (OBrien E, 2005;

Pickering TG, 2005) Las indicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunosautores las amplan adems a:

o HTA lmite o de grado 1 con dao en rganos diana.o HTA de grados 2 3 de larga evolucin sin lesin en rganos diana.o Valoracin durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de

control de la PA.o Sndrome del seno carotdeo y sndromes por marcapasos.o Evaluacin de los cambios nocturnos de la PA, especialmente en pacientes

con sntomas de ngor o congestin pulmonar o de trastornos respiratoriosnocturnos.

o Pacientes con mltiples efectos secundarios a diversos frmacosantihipertensivos.

Medida de la velocidad de pulso: si su realizacin es accesible.Clasificacin de la HTA

Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:

1. Las cifras de HTA: seguimos las directrices de la la Sociedad Europea deHipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (ESH-ESC, 2007).

Tabla 3: Clasificacin de la HTA por sus cifras

Categora PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

ptima


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Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 1 140159 y/o 9099

HTA Grado 2 160179 y/o 100-109

HTA Grado 3 180 y/o 110

HTA Sistlica aislada 140 y 55 aoso Mujeres > 65 aoso Tabaquismoo Dislipemia

Colesterol Total >190 mg/dl C-LDL >115 mg/dl C-HDL en Hombres (H) 102 cm. En mujeres >88 cm.

o Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125mg/dl

o Prueba de tolerancia a la glucosa alteradaEl conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indicala presencia de SNDROME METABLICO (SM):

o Obesidad abdominalo Glucemia basal alteradao PA >130/85 mmHgo Colesterol-HDL bajo


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o Aumento de Triglicridos

DeterioroOrgnico

Subclnico (DO)

o Hipertrofia ventricular izquierda (ECG oecocardiograma)

o Engrosamiento de la pared carotdea(espesor ntima-media > 0,9 mm) o placaaterosclertica

o Velocidad onda de pulso cartida-femoral>12 m/s

o Indice tobillo/brazo 126 mg/dl enmedidas repetidas o Glucosa plasmticapostsobrecarga oral >198 mg/dl

EnfermedadCardiovascular o

Renal

o Enfermedad Cerebrovascular: Ictus Isqumico Hemorragia cerebral Ataque Isqumico Transitorio

o Enfermedad Cardiaca: Infarto de Miocardio Angina Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva

o Enfermedad Renal: Nefropata diabtica Deterioro renal (creatinina H >1,5;

M >1,4 mg/dl) Proteinuria (>300 mg/24 h)

o Enfermedad Vascular Perifricao Retinopata avanzada:

Hemorragias o exudados Edema de papila

Frmulas para la estimacin de la tasa de filtrado glomerular en adultos:

* Frmula abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal


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Disease):

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2)= 186,3X(Cr srica)-1,154XEdad-0,203X(0,742 si mujer)X(1,21 si raza negra)

[Edad en aos y Cr plasmtica en mg/dl]

** Frmula de Cockroft y Gault

(140-Edad)XPeso(Kg)Aclaramiento de creatinina (ml/min)= --------------------------------------------X (0,85 si mujer)

72XCreatinina plasmtica

Edad en aos, Cr plasmtica en mg/dL y peso en kilos

6.Tabla 5: Estratificacin del riesgo cardiovascular

Presin arterial (mmHg)

OtrosFactores

deRiesgo(F.R.)

NormalPAS:120-

129PAD: 80-

84

Normal-Alta

PAS:130-139

PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-

159PAD: 90-

99

Grado 2PAS: 160-

179PAD:100-

109

Grado 3PAS180PAD110

Sin otrosF.R.

Riesgobasal

Riesgobasal

Riesgobajo

Riesgomoderado

Riesgoalto

1-2 F.R.Riesgo

bajoRiesgo

bajoRiesgo

moderadoRiesgo

moderado

Riesgomuyalto

> 3 F.R.SM, DOoDiabetes

Riesgomoderado

Riesgoalto

Riesgoalto

Riesgoalto

Riesgomuyalto

ENF CV

oRENAL

Riesgomuy alto

Riesgomuy alto

Riesgomuy alto

Riesgomuy alto

Riesgo

muyalto

SM: Sndrome Metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico

7.Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar unriesgo absoluto aproximado de padecer en 10 aos enfermedades cardiovascularesgraves (muerte de causa cardiovascular, ictus no mortal o infarto de miocardio no


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mortal), segn los criterios de Framingham (Anderson KM, 1991) o enfermedadescardiovasculares mortales, segn la tabla SCORE (Conroy RM, 2003).

Tabla 6: Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares en los siguientes 10 aos (ESH-ESC, 2007).

Enfermedad Cardiovascular grave(Framinghan)

Enfermedad CV mortal(tabla SCORE)

Bajo < 15% < 3%

Moderado 15-20% 3-4%

Alto 20-30% 5-9%

Muy alto > 30% > 9%

Cmo tratar y controlar la hipertensin?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (Dela Sierra A 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC 2007):

Poblacin general:


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Tratamiento Farmacolgico (De la Sierra A 2008; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA,2005; JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007)

En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidadcardiovascular, tanto en pacientes jvenes con HTA sistlica y diastlica, como en

pacientes de edad avanzada con HTA sistlica aislada. El beneficio es evidente tanto enhombres como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases teraputicas deantihihipertensivos (De la Sierra A, 2008)

En el ao 2008, se public un estudio (Beckett N, 2008) cuyo objetivo era conocer losriesgos o beneficios del tratamiento farmacolgico en pacientes de 80 o ms aos con PAS> 160 mm Hg, concluyendo que el bajar la PA en estos pacientes por debajo de 150/80 mmHg es beneficioso, disminuyendo significativamente la mortalidad por cualquier causa, lamuerte por ictus y la tasa de eventos cardiovasculares.

Tabla 7: Inicio del tratamiento antihipertensivo

Presin arterial (mmHg)Otros

Factores deRiesgo(F.R.)

NormalPAS:120-

129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS: 160-

179PAD:100-

109

Grado 3PAS 180PAD 110

Sin otrosF.R.

Nointervencin

No intervencinCEV varios meses* +

Frmacos si PA elevadaCEV +

FrmacosCEV +

Frmacos

1-2 F.R. CEV CEVCEV varias semanas**

+ Frmacos si PA

elevada

CEV +Frmacos

CEV +Frmacos

> 3 F.R.SM, DO oDiabetes

CEVCEV +

ConsiderarFrmacos CEV + Frmacos

CEV +Frmacos

CEV +Frmacos

CEVCEV +

Frmacos

ENF CV oRENAL

CEV +Frmacos

CEV +Frmacos

CEV + FrmacosCEV +

FrmacosCEV +

Frmacos

CEV: cambios en el estilo de vida

Segn el Documento de consenso para la evaluacin y tratamiento de la hipertensinarterial en Espaa (De la Sierra A, 2008), en los pacientes con HTA de grado 1 podran sertiempos de espera lmite aceptables antes de iniciar el tratamiento farmacolgico * 6 meses(si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y ** 6 semanas (si tienen 1-2 factoresde riesgo cardiovascular asociados).

Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de la HTA.


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.

Fuente: ESH-ESC, 2007

Monoterapia: con cualquiera de los siguientes grupos de medicamentos, segn ESH-ESC2007:

Diurticos: Segn las recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional deHTA (WHO/ISH, 2003) y el VII Informe del NJC (2003), deberan ser consideradoslos medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes que no tenganindicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en losresultados de los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste.

Calcioantagonistas(CA) Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA). Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II(ARA II).

La gua ESH-ESC 2007 inclua a losBeta bloqueantes (BB)como frmacos de primeralnea en monoterapia, pero debido a las evidencias publicadas con posterioridad no serecomienda la utilizacin de betabloqueantes como frmacos de primera lnea en eltratamiento inicial de la HTA no complicada (NICE, 2006; Rotaeche R, 2008).
http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21


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Los -bloqueantes adrenrgicos, los agentes centrales (del tipo de los 2-bloqueantesadrenrgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina) yantagonistas de laaldosterona pueden ser tiles en las terapias combinadas (De la Sierra et al, 2008; SEH-LELHA, 2005,).

En 2008 se ha introducido en Espaa el primer frmaco inhibidor directo de la renina:

Aliskiren.

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento, serecomienda aumentar la dosis o aadir otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nularespuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclo con otro frmaco (ESH-ESC,2007).

Terapia combinada:

Dos frmacos: debe procurarse que el segundo sea un diurtico.Combinaciones de medicamentos antihipertensivos recomendados:

Fuente: ESH-ESC, 2007

Las combinaciones ms recomendables en la poblacin general hipertensa se representan

por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentes antihipertensivos que handemostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados (excepto losBloqueadores alfa, tiles solo en terapia combinada).

Combinaciones de riesgo (De la Sierra et al, 2008; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005;JNC 7, 2003;ESH-ESC, 2007) :

Diurticos distales + IECA


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Beta-Bloqueante + Calcioantagonista no dihidropiridnico (Verapamilo o Diltiacem)Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, queson ms pronunciados cuando de administran en combinacin, sta debe evitarse enpacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes (De

la Sierra A 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007). S puede ser adecuada enasociacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes conenfermedad cardiovascular.

La asociacin de BB e IECA o ARA-II no es sinrgica desde el punto de vistaantihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o deprevencin secundaria de cardiopata isqumica (De la Sierra A, 2008).

La asociacin de IECA y ARA II ha demostrado utilidad nicamente en nefropatasproteinricas e insuficiencia cardiaca (De la Sierra A, 2008).

En el ao 2008, se public un ensayo clnico (Jamerson K, 2008) que confirm la hiptesisde que en pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial de un IECA y unCA sera preferible a la de una IECA y un diurtico.

Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada,y en estos casos podramos elegirla como estrategia inicial:

PA > 160/100 mm Hg (De la Sierra A, 2008, SEH-LELHA, 2005; JNC 7, 2003;ESH-ESC, 2007).

En pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007)

Cuando los objetivos de control sean < 130/80 mm Hg (De la Sierra A, 2008; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007)

Tres frmacos: Diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra elcontrol en 1-3 meses estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse.

En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3(SEH-LELHA, 2005).

Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas (Ministerio de Sanidad y Consumo,1996).

Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, queest bien controlada al menos durante 1 ao (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996; JNCVI, 1997). Se ir disminuyendo la dosis cada 4 semanas.

Tabla 8. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas.

Dao orgnicosubclnico

Hipertrofia VentricularIzquierda.

IECA, CA, ARA II IECA, CA


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Aterosclerosis asintomtica. Microalbuminuria. Disfuncin renal.

IECA, ARA II IECA, ARA II

Eventos Clnicos

Ictus previo Infarto deMiocardio previo.

Angina de pecho Insuficienciacardiaca.

Fibrilacin auricularRecurrente.

Fibrilacin auricularPermanente.

Insuficencia renal/Proteinuria. Enfermedad arterial

perifrica.

Cualquierantihipertensivo

BB, IECA, ARA II BB, CA Diurticos, BB,

IECA, ARA II,Antialdosteronicos

IECA, ARA II BB, CA no

dihidropiridnico IECA, ARA II,

Diurticos de asa CA

SituacionesEspeciales

HSI (ANCIANO) Sndrome Metablico Diabetes Mellitus Embarazo Raza negra

Diurticos, CA IECA, ARA II, CA IECA, ARA II CA, Metildopa, BB Diurticos, CA

Abreviaturas: ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II, BB:Betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HSI: Hipertensin sistlica aislada; IECA:

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina;Fuente: ESH-ESC, 2007

Tabla 9. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas.

FrmacoCondiciones que favorecen su

usoContraindicacione

s establecidas.Contraindicacione

s posibles.

Diurticos(tiazidas)

Insuficiencia cardiaca HTA Sistlica Aislada

(anciano) Raza negra

Gota Sndromemetablico

Intoleranciaa la glucosa

Embarazo

Diurticos (deasa)

Insuficiencia renal(estadio final)

Insuficiencia cardiaca

Diurticos Postinfarto de Insuficienci


18/28

(antialdosterona)

miocardio Insuficiencia cardiaca

a renal Hiperkalie

mia

Bloqueadoresbeta

Angina de pecho Post infarto miocardio Insuficiencia cardiaca* Taquiarritmias Glaucoma Embarazo

Asmamoderada-grave

Bloqueo A-V 2 3Grado

EnfermedadVascularPerifrica

SndromeMetablico

Intoleranciaa la glucosa

Deportistasy pacientesconactividadfsica

importante EPOC

moderada-grave

IECA

Insuficiencia Cardiaca Disfuncin VI Post infarto miocardio Nefropata diabtica y

no diabtica**

Proteinuria/Microalbuminuria HVI Aterosclerosis carotdea Fibrilacin auricular

recurrente Diabetes Sndrome Metablico

EmbarazoEdemaangioneurtico

Hiperkalemia Estenosisarteria renalbilateral

Antagonistasdel calcio

(dihidropiridinas)

HTA Sistlica Aislada(anciano)

Angina de pecho HVI Enfermedad Vascular

Perifrica Aterosclerosis

carotdea/coronaria Embarazo

Insuficiencia cardiaca

congestiva Taquiarritm

ias


19/28

Raza negra

Antagonistasdel calcio

(Verapamilo,Diltiazem)

Angina de pecho Aterosclerosis carotdea Taquicardia

supraventricular

Bloqueo A-V 2 3Grado

Insuficiencia cardiacacongestiva

ARA II

Insuficiencia cardiaca Postinfarto de

miocardio HVI Fibrilacin auricular

recurrente Nefropata diabtica y

no

diabtica**/Microalbuminuria Sndrome Metablico Tos con IECA

Embarazo Hiperkalie

mia Estenosis

arteria renalbilateral

Fuente: De la Sierra A, 2008, ESH-ESC, 2007; *Carvedilol, bisoprolol, metoprolol ynevibolol: iniciar el tratamiento con dosis mnimas y aumentarlas lentamente, conestrecho control clnico. ** En casos con insuficiencia renal, controlar la creatinina y elpotasio sricos a los 7-14 das de iniciado el tratamiento para descartar deterioro de lafuncin renal e hiperpotasemia (De la Sierra A, 2008)

Tabla 10: Medicamentos antihipertensivos ms utilizados (por orden alfabtico)

Tipo defrmaco

Dosismnima-mxima(mg/da)

(Ntomas/da)

Tipo defrmaco

Dosismnima-mxima(mg/da)

(Ntomas/da)

Antagonistas dereceptores angiotensina

II (ARA II)

Bloqueadores de los canales

del calcioCandesartn 8-32 (1) Dihidropiridnicos

Eprosartn 600-1.200(1)

Amlodipino 2,5-10 (1)

Irbesartn 75-300 (1) Barnidipino 10-20 (1)

Losartn 25-100 (1) Felodipino 2,5-20 (1)
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Olmesartn 10-40 (1) Lacidipino 2-6 (1)

Telmisartn 20-80 (1) Lercanidipino 5-20 (1)

Valsartn 80-320 (1) Manidipino 10-20 (1)

Bloqueadores alfaNicardipino* 60-120 (2-

3)Doxazosina 1-16** (1-

2)Nifedipinooros 30-120 (1)

Prazosina 1-20 (2) Nisoldipino 10-40 (1-2)

Terazosina 1-20** (1-2)

Nitrendipino 10-40 (1-2)

No dihidropiridnicos

DiltiazemSR 120-360**(2-3)

VerapamiloSR 120-480**(1-2)

Bloqueadores alfa y beta Vasodilatadores

Carvedilol 12,5-50**(1-2)

Hidralacina 50*-200**(2-3)

Labetalol* 200-1200(2-3)

Minoxidilo 2,5-40**(1-2)

Bloqueadores betacardioselectivos

Bloqueadores beta nocardioselectivos

Atenolol 25-100**(1-2)

Carteolol(ASI+)

2,5-10 (1)

Bisoprolol 2,5-20 (1) Nadolol 80-240 (1)

Celiprolol(ASI +)

200-400(1)

Oxprenolol (ASI+/++))

160-480**(1-2)

Metoprolol 50-200**(1-2)

Propranolol(retard)

40-320 (1)

Nebivolol(vasodilatador)

2,5-5 (1)Diurticos

Inhibidores de la enzimaconversora de laangiotensina

Clortalidona 12,5-50 (1)

Benazepril 10-40**(1)

Hidroclorotiazida 12,5-50 (1)

Captopril 25*-150*(2-3)

Indapamida 1,25-2,5(1)
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Cilazapril 1-5 (1-2) Piretanida 6-12 (1)

Enalapril 5-40** (1-2)

Xipamida 10-20 (1)

Espirapril 3-6 (1) Diurticos de asa

Fosinopril 10-40**(1-2) Furosemida

40-240**(1-3)

Imidapril 2,5-10**(1-2)

Torasemida 2,5-20**(1-2)

Lisinopril 5-40** (1) Diurticos ahorradores depotasio

Perindopril 2-8** (1-2)

Amilorida*** 2,5-10 (1)

Quinaprilo 5-80** (1-2)

Espironolactona 25-200**(1-2)

Ramiprilo 1,25-10 (1) Eplerenona(slo eninsuficiencia

cardiaca)

25-50 (1-2)Trandolapril 0,5-4 (1)

Delapril 13/30 (2) Triamtereno 25-100**(1-2)

Simpaticolticos deaccin central

Agonistas de los receptoresimidazlicos I1

Clonidina 0,3-2,4**(1-2)

Moxonidina 0,2-0,6**(1)

Metildopa 500-3000** (1-3)

Inhibidores de la Renina

Aliskiren 150-300(1)

ASI: actividad simpticomimtica intrnseca. (*)Frmacos administrados en varias dosis desde la faseinicial. (**) Frmacos que habitualmente necesitan dos oms dosis cuando se llega a la dosis mxima. (***) Noexisten como frmacos monocomponentes, sinoasociados a otros diurticos.

Control y seguimiento del paciente hipertenso
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Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005; SEH-LELHA, 2002, ESH-ESC, 2007)

Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta.

Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 2, una vez alcanzado el objetivo de controlde la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa,pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en laconsulta del mdico.

La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstanciasindividuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas,grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento delmismo, etc.

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3

semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (Ministerio de Sanidad y Consumo,1996; SEH-LELHA, 2002; JNC VI, 1997)

Consulta de enfermera:o Anamnesis:

Sntomas de HTA y/o sus complicaciones. Otros factores de riesgo cardiovascular. Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal),

dieta y ejercicio. Cumplimiento del tratamiento. Efectos secundarios de la medicacin. Toma de medicamentos que eleven la PA.

o Examen fsico: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y

ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedanmodificarlos).

Educacin sanitaria. Consulta mdica:

o Igual a la de enfermera.o Exploracin completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de

posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia depulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardiacos, signos deinsuficiencia cardiaca, retinopata hipertensiva, etc.

o Valoracin de cambio de tratamiento. Peticin de pruebas complementarias peridicas: en lneas generales, si el paciente

no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otrasexploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:

o Creatinina srica anual.


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o Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratadoscon diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA seasocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.

o Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados condiurticos, IECA o ARA II.

oSistemtico de orina y microalbuminuria anuales.o ECG cada dos aos, si el previo es normal.

Remisin al nivel secundario

De la Sierra A 2008; Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996; Rotaeche R, 2008; SEH-LELHA, 2005; SEH-LELHA, 2002; JNC 7, 2003; JNC VI, 1997; ESH-ESC, 2007)

Consulta externa especializada

Hipertensos 2 mg/dl o filtrado glomerular < 30

ml/min/1,73 m2 si edad < 70 aos) y/o anomalas de la funcin renal (hematuria,proteinuria > 0,5 g/l).

HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse por AMPA o

MAPA. HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto.

Dificultades teraputicas: intolerancias o contraindicaciones mltiples, faltaconstante de cumplimiento. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con

complicaciones progresivas de los rganos diana.

Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva

(Alczar, 2000; De la Figuera et al, 2002; De la Sierra A 2008; Gorostidi M, 1999;Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996; Rotaeche et al, 2008; SEH-LELHA, 2005; JNC 7,2003; JNC VI, 1997; ESH-ESC, 2007)

Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reduccin inmediata de la PA(no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesin de los rganosdiana, habitualmente con medicacin parenteral administrada en el hospital.

Encefalopata hipertensiva. ACVA. Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio.
http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asp


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Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo crneoenceflico o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de ciruga con suturas vasculares.

Insuficiencia Renal Aguda Elevacin de catecolaminas (feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina,abuso de simpaticomimticos, cocana, etc.)

Cmo actuaremos ante urgencias hipertensivas?

Alczar, 2000; De la Figuera M, 2002; Gorostidi M, 1999; Ministerio de Sanidad yConsumo, 1996; SEH-LELHA, 2005; JNC VI, 1997)

Requieren la disminucin de la PA en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva.Consideramos urgencias hipertensivas las siguientes:

PA >210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos(mareo), sin signos de afectacin orgnica.

HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias y exudados-edema de papila) sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos.

Elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento. HTA en quemados. HTA pre y postoperatoria grave. Complicaciones progresivas de los rganos diana.

Para su tratamiento se utilizan frmacos orales. Los ms empleados son aquellos cuya dosisse especifica:

Diurticos de asa Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg). Alfa-bloqueantes. Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg) Calcioantagonistas de accin gradual (Nifedipinooral: 5-10 mg. retard: 20 mg,

Nicardipino: 30 mg.).

Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril: 25-50mg.) Antagonistas de receptores angiotensina II(ARA II).

Si el paciente no reciba tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estosmedicamentos.
http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=40http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=40http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=40http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=52http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=52http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=52http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=42http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=42http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=42http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asphttp://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=21http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=42http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=52http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=40


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Si estaba con tratamiento crnico antihipertensivo, despus de comprobar que las dosis eintervalos de dosificacin son los correctos, se asociar un segundo frmaco teniendo encuenta las consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su patologa de base.La adicin de un IECA a un paciente que ya recibe diurtico ha de hacerse en dosisinferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave.

No debe utilizarse el Nifedipino de accin rpida por va sublingual por sus posibles efectosadversos graves (isquemia cerebral y/o miocrdica) y por la incapacidad de controlar elgrado de cada de la PA que produce.

Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puesto tratamiento.

Actuacin en las elevaciones agudas de la PA

.


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Tratamiento de otros factores de riesgo asociados

Tabla 11.- Indicaciones de otros frmacos eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en el pacientehipertenso con riesgo cardiovascular aadido alto o muy alto a:

antiagregantes plaquetarios, sobre todo cido acetilsaliclico a dosis bajas (100 mg/da), ehipolipemiantes, fundamentalmente estatinas b

Aplicabilidad

Prevencin cardiovascular secundaria. Diabetes, sobre todo de ms de 10 aos de evolucin. Casos con lesin de rgano diana, sobre todo pacientes con enfermedad

renal (creatinina >1,2 mg/dl en mujeres o > 1,3 mg/dl en hombres). Casos con acumulacin de 3 o ms factores de riesgo.

Objetivo

Antiagregacin plaquetaria Colesterol total


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Alczar de la Ossa JM. Crisis hipertensivas. Hipertensin 2000; 17: 149-153.[Entrar]

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