HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias; se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud pública.  Es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensión crónica es el factor de riesgo modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como para la enfermedad cerebrovascular y renal.

Hipertension arterial esencial:En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina «hipertensión arterial esencial», con una fuerte influencia hereditaria. No puede ser curada pero si controlada  meidaqnte cambios en el estilo de vida y una medicación adecuada

Hipertension arterial secundaria:Entre el 5 y 10% de los casos es producida como resultado de una enfermedad por lo que su causa está completamente clara siendo la HTA solo una manifestación clínica, donde una vez que se es tratada la enfermedad  primaria las cifras tensionales vuelven a sus valores normales.

Etiologia

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamaño de la familia, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. 

Sodio: Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se debe al consumo de sal, porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al retenerse agua, aumentando la presión sanguínea. Los efectos del exceso de sal dietética depende en la ingesta de sodio y a la función renal.

Renina: Se ha observado que la renina, secretada por el riñón y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades más amplio en pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensión arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razón por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de población.

Resistencia a la insulina: En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simpático sin elevar la presión arterial Sin embargo, en pacientes con condiciones patológicas de base, como el síndrome metabólico, la aumentada actividad simpática puede sobreponerse a los efectos 

vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presión arterial en ciertos pacientes con enfermedades metabólicas.

Apnea durante el sueño: La apnea del sueño es un trastorno común y una posible causa de hipertensión arterial. El tratamiento de este trastorno por medio de presión aérea positiva continúa u otros manejos, mejora la hipertensión esencial.

Genética: La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente genético asociado a la aparición de la enfermedad. Se han estudiado a más de 50 genes que podrían estar involucrados con la hipertensión.

Edad: Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad, el número de fibras de colágeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos. Al reducirse así la elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presión arterial.

FisiopatologiaFundamentalmente existen dos factores que la producen: El gasto cardiaco (volumen sistólico) y la resistencia vascular periférica, dada por el tono de las arterias, es decir la contracción muscular de la pared, que está influenciada por el sistema nervioso vegetativo y descarga de catecolaminas. Todo lo que haga aumentar el gasto cardíaco o la resistencia provocará aumento de la tensión arterial. 

El gasto cardíaco lo hace aumentar: La angustia, el ejercicio físico intenso, ser gordo o usar exceso de sal, café, alcohol o comer excesos. Si se tiene estos factores dañarán el corazón haciéndolo trabajar más. El aumento de la tensión arterial, hace que el corazón se destruya pues debe vencer una resistencia mayor, llevándole a crecimiento, insuficiencia y asfixia cada vez mayor.

La resistencia periférica o tono vascular está influenciada o modificada especialmente por ateroesclerosis y angustias o rabias, esto explica porque aumenta la presión con la edad y al ir al médico o pasar incomodidades.

Hay medicinas que suben la tensión arterial : Los anticonceptivos orales tomados por largo tiempo, los esteroides, la efedrina usada en el asma, la fenilefrina en las gotas nasales, la tiramina contenida en vinos y quesos añejados.

La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensión esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardíaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia periférica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardíaco hasta niveles normales, pero se incrementa la RPT. Tres teorías han sido propuestas para explicar este fenómeno:

1. La incapacidad de los riñones para excretar sodio, resultando en la aparición de factores que excretan sodio, tales como la secreción del péptido natriurético auricular para promover la excreción de sal con el efecto secundario de aumento de la resistencia periférica total.2

2. Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstricción y la consecuente retención de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión arterial.23

3. La hiperactividad del sistema nervioso simpático, dando lugar a niveles elevados de estrés

Complicaciones:

Otras definiciones de HTA1. HTA en el embarazo: no hay una definicon aceptada para la HTA en el embarazo. Pero una de las mas 

aceptadas: PAS ≥ 140mmHg  o PAD ≤90mmHg2. HTA aislada en la consulta o clínica asilada: HTA hallada únicamente en la consulta (cifras de PA 

>140/90mmHg), mientras que las cifras de PA ambulatoria de 24 horas y media diurna de PA registras mediante Monitorizacion Ambulatoria de la Presion Arterial (MAPA) permanecen en limites normales. Su Dx también puede basarse en los valores de PA  tomados en el domicilio (Automedida de la PA - AMPA), cuando el promedio de la lectura de varios días es  <135/85mmHg.

3. HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada: La PA es normal en la consulta (<140/90mmHg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en la AMPA. LOS PACIENTES QUE LA PRESENTAN TIENEN MAYOR  PREVALENCIA A LA LESION EN LOS ORGANOS DIANA Y DE FACTORES DE RIESGO METABOLICOS.

4. HTA resistente: PAS ≥ 140mmHg  y/o PAD ≤90mmHg en  pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurético.  En pacientes ancianos con Hipertensión Sistólica Aislada (HSA) se considera HTA resistente cuando  las cifras de PAS son >160mmHg en la situación terapéutica mas mencionada.

Para ayudar a establecer el Dx de HTA podrían emplearse técnicas complementarias, como es la automedida de la presión arterial (AMPA) y la medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA), la técnica más precisa es la MAPA, que tiene una excelente correlación pronostica y  permite descartar la HTA aislada en la consulta

Contribución de la AMPA y MAPA al diagnostico de la HTA

TABLA DE VALORES DE NORMALIDAD DE PA EN mmHg SEGÚN LOS DISTINTOS TIPOS DE MEDIDAMAPA Media de 24 horas 125 – 130/85mmHg

Media diurna 130 – 135/85mmHgMedia nocturna 120 /70mmHg

AMPA Promedio de las lecturas de varios días: 130 – 135/85mmHg

PrevenciónSi bien no es posible eliminar por completo la hipertensión, varias acciones son muy útiles y necesarias para prevenir su aparición y para evitar el empeoramiento de los síntomas:

incrementar la actividad física aeróbica; mantener un peso corporal dentro de los estándares correspondientes a la edad y la estatura, según el 

sexo; reducir al mínimo el consumo de alcohol: al día no deben consumirse más de 30 ml de etanol, que 

equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza; 300 ml de vino (dos copas; un vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml de whisky (un quinto de vaso), en los varones; en las mujeres, la mitad;

reducir el consumo de sodio, hacer la suplementación de potasio; consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lácteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa 

saturada y total; privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.), y controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece diabetes).

Clasificación de la HTA

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTADebe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento  calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA en bipedestación está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 80 % del brazo). La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o más sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA  y los objetivos deseables.

Actitud tras la toma inicial de la PA

¿Qué estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?La evaluación inicial del paciente hipertenso debe  seguir al menos 6 objetivos  

1. Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud2. Buscar la existencias de causas tratables de HTA3. Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o enfermedades cardiovasculares4. Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento6. Evaluar el estilo de vida del paciente

Por ello se recomienda:

ANAMNESIS:Antecedentes familiares de:

- HTA- Enfermedad  

cardiovascular- Muerte súbita- Enfermedad renal- Diabetes, dislipidemia, 

gota

Habitos:- Consumo de tabaco, 

alcohol, café, drogas, sal y grasas.

- Ejercicio fisico

Historia previa de HTA:DuraciónMotivo del DxEvoluciónCifras mas altas registradasTratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia

Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTAAntecedentes personales: Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:

- ER (traumatismos renales, infecciones, cálculos, hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis, IR)

- Enfermedad endocrinológica (cushing, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, alt tiroideas y paratiroideas, acromegalia, DM y  obesidad)

- Enfermedad cardiovascular- Enfermedad del SN- Síndrome de apnea del sueño- Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias 

capaces de elevar la PA- Factores psicosociales y ambientales que 

puedan  influir sobre el control de la HTA

- Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidad muscular, cambios en la piel,  y anexos, ronquidos

- SN: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter (adinamia, apatía, bradilalia), alteración de la memoria, cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres

- Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

- Renales: poliuria, nicturia y hematuria- Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, 

dolor abdominal, nauseas, vómitos, cambios del habito intestinal.

Síntomas de afectación de órganos diana:- Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en 

miembros- Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, 

frialdad en extremidades.- Renal: poliuria, nicturia, hematuria- Ocular: alteraciones de la visión

 Exploración física:

- Peso, talla, IMC, perímetro de cintura- Cuello: valoración de  las carótidas, yugulares y tiroides- Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia,  soplos, chasquidos, 3° y 4° tono y 

aumento del tamaño cardiaco.- Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares- Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos, y pedios, soplos femorales.- Examen de la piel y exploración neurológica, si la  anamnesis lo sugiere

Exploraciones complementarias:- Análisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, TGC, creatinina, ac. Úrico, Na, K, FG o 

aclaramiento de creatinina, PTG (Si la glicemia basal >100mg/dl)- Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria- ECG: se valorará especialmente la presencia de HVI; también las alteraciones del ritmo, de la conducción o 

de la repolarizacióno HVI: 

Criterios de cornell:  R en aVL + S en V3 >28mm (hombres) R en aVL + S en V3 >20mm (mujeres) 

Criterios de sokolow:  S en V1 + R en V5 o V6 >38mm

- Para  diagnostico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente 2 criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si se dispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRS en mseg, puede utilizarse el producto de cornell (>2440 mm x mseg), con lo que aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.

- Índice tobillo brazo

- Fondo de ojo: exploración obligatoria, en los pacientes con HTA y DM y  recomendable en el resto- Rx de Tórax- ECO abdominal: indicada en:

o Sospecha de HTA de origen renal o vasorenalo HTA + patología nefrourologica asociadao Auscultación de soplos abdominales o lumbareso HTA severa de aparición brusca

- ECG: indicada en :o HTA + alta sospecha de cardiopatía, evidencia clínica de disfunción cardiaca, enfermedad 

cardiaca.o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECGo Segumiento del tamaño y función del VIo ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.o ECG sospechoso pero no diagnostico de HVIo ECG negativo para HVIo HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos  diana

- AMPA – MAPA: indicaciones:o HTA limite o grado 1 con daños en órganos dianao HTA de grados 2 o 3 de larga evolución sin lesión en órganos dianao Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del grado de control de la PAo Síndrome del seno carotideo y síndromes por marcapasoso Evaluación de los cambios nocturnos de la PAo Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacos antihipertensivos

- Medida de la velocidad del pulso: si su realización es accesible

Factores de riesgo del paciente hipertensoFactores de riesgo cardiovascular:

- Niveles de PAS y PAD- Presión del pulso (en ancianos)- Hombres (>55a)- Mujeres (>65a)- Tabaquismo- Dislipidemia- Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1° grado

o En familiares hombres <55ao En familiares mujeres <65a

- Obesidad abdominal (perímetro abdominal)o En hombres >102cmo En mujeres >88cm

- Glucosa basal en ayunas 102 - 125mg/dl- PTG alteradaEl conjunto de 3 de los siguientes factores indica la presencia de Síndrome Metabólico

1. Obesidad abdominal2. Glicemia basal alterada3. PA >130/85mmHg4. Colesterol HDL bajo5. Aumento de TGC

Deterioro orgánico subclínico- HVI- Engrosamiento de la pared carotidea (espesor de la intima >0,9mm) o placa ateroesclerótica- Velocidad de onda de pulso carotidea – femoral >12m/s- Índice tobillo brazo >0,9- Incremento ligero de la creatinina serica- Disminución del FG (<60ml/m/1,73m2) o del aclaramiento de creatinina (<60ml/m)- Microalbuminuria (30 – 300mg/24h; albumina-creatinina: H>22, M>31mg/g)

Diabetes- Glucosa plasmatica basal >126mg/dl (medidas repetidas)- Glucosa plasmática potsobrecarga oral >198mg/dl

Enfermedad cardiovascular o renal- ECV: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico o  transitorio- Enfermedad cardiaca: IM, angina, revascularización coronaria, ICC- ER: nefropatía diabética, deterioro renal (creatinina aumentada)- Proteinuria- EVP- Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULARPA (mmHg)

Otros factores de riesgo

NormalPAS: 120 – 129PAD: 80 - 84

Normal - ↑PAS: 130 – 139PAD: 85 - 89

Grado 1PAS: 140 – 159PAD: 90 - 99

Grado 2PAS: 160 – 179PAD: 100 - 109

Grado 3PAS: >180PAD: >110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo moderado

Riesgo alto

1 – 2 factores de riesgo

Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado

Riesgo moderado

Riesgo muy alto

>3 factores de riesgo, síndrome

metabólico, deterioro de

órganos diana o DM

Riesgo moderado

Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto

Enfermedad cerebrovascular o

renal

Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Riesgo muy alto Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

¿Cómo tratar y controlar la HTA?Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes:

1. Población general <140/90mmHg. Pacientesb menores de 55a es aconsejable reducir la PA hasta valores inferiores si es posible cercanos a la PA optima (120/80mmHg)

2. DM <130/80mmHg3. ECV <130/80mmHg4. Enfermedad coronaria <130/80mmHg5. IR con proteinuria <1g/d <130/80mmHg6. IR con proteinuria >1g/d <125/75mmHg

Beneficios del descenso de la PA

- Se ha asociado con reducciones en la incidencia de ictus del 35 al 40%, - Infarto de miocardio del 20 al 25%,- Insuficiencia cardiaca > 50%- Pacientes en estadio de HTA (PAS 140 a 159 mmHg y/ó 90 a 99 mmHg) y factores de riesgo CV adicionales, 

han mostrado una reducción sostenida de 12 mmHg en la PAS en 10 años prevendría una muerte por cada 11 pacientes tratados. 

- En presencia de ECV añadida ó daño en órganos vulnerables, solo se requieren 9 pacientes en reducción de PA para evitar una muerte

Modificaciones del Estilo de Vida- La adopción de estilos de vida saludables por parte de todas las personas es fundamental para la 

prevención de la elevación de la PA y es una parte indispensable para el manejo de los hipertensos.- El descenso del peso en unos 4.5 Kgs reduce la PA y/ó previene la HTA en una alta proporción de personas 

obesas, aunque lo ideal es mantener el peso corporal normal.- La PA también se beneficia del plan dietético DASH, una dieta rica en vegetales, frutas y productos diarios 

bajos en grasas con un contenido reducido en grasas saturadas y totales (modificación de dieta total). Es rica en potasio y contenido calcico. El sodio de la dieta debería reducirse a no más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio). 

- Todos se deberían comprometer en actividad física regular aeróbica, como caminar rápido al  menos 30 minutos al día la mayoría de los días de la semana. 

- El consumo de alcohol debería limitarse a no más de 1 oz (30 ml) de etanol, que equivale a dos copas por día en la mayoría de los varones, y a no más de 0.5 oz de etanol (una copa) al día en mujeres y personas de bajo peso. Una copa tiene 12 0z de cerveza, 5 oz de vino y 1.5 oz de un licor de 80 grados. 

- Las modificaciones en el estilo de vida reducen la PA, previenen ó retrasan la incidencia de HTA, mejoran la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuyen el riesgo cardiovascular.

Tratamiento farmacológico El tratamiento antihipertensivo ↓ la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA sistólica y diastólica, como en pacientes de edad avanzada con HTA sistólica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres.

INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOPA (mmHg)

Otros factores de riesgo

NormalPAS: 120 – 129PAD: 80 - 84

Normal - ↑PAS: 130 – 139PAD: 85 - 89

Grado 1PAS: 140 – 159PAD: 90 - 99

Grado 2PAS: 160 – 179PAD: 100 - 109

Grado 3PAS: >180PAD: >110

Sin otros factores de riesgo

No intervencion No intervencion

CEV varios meses* (6meses)  + fármacos si PA ↑ 

CEV + farmacos CEV + farmacos

1 – 2 factores de riesgo

Cambios  en el estilo de vida (CEV)

CEV CEV varias semanas** (6 semanas)  + fármacos si PA ↑

CEV + farmacos CEV + farmacos

>3 factores de riesgo, SM, DO o

DM

CEV CEV + Considerar fármacos

CEV + farmacos CEV + farmacos CEV + farmacos

CEV CEV + fármacos

ECV o ER CEV + farmacos CEV + farmacos CEV + farmacos CEV + farmacos CEV + farmacos

Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en el tratamiento de HTA

Monoterapia:1. Diureticos: prevención de complicaciones CV de la hipertensión.

Deberían ser considerados los fármacos de primera elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de fármacos.

2. Calcioantagonistas3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)4. Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II)

No se recomienda a los betabloqueantes como fármacos de primera línea en la HTA No ComplicadaLos α-bloqueantes adrenérgicos, los agentes centrales yh antagonistas de las aldosterona pueden ser utiles en las terapias combinadas “si no se obtiene control en un periodo posterior de 1 - 2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento,  se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis ↓. Si existe escasa o nula respuesta  (descenso de PA <10mmHg), se debe repetir el ciclo con otro fármaco.”

Terapia Combinada:

a. 2 fármacos: el segundo siempre debe procurarse sea un diurético (mas utilizado frecuentemente HCTZ)

Combinaciones de Fármacos en Hipertensión (JNC VII)IECA-CAIECA-DiuréticosARA II- DiuréticosBB y DiuréticosFármacos Acción Central Y DiuréticosDiurético y Diurético

Diureticos tiazidicos + BB: ambos tienen efectos dismetabolicos, que son mas pronunciados cuando se administran simultáneamente por lo que deben evitarse en pctes con SM y con riesgo de padecer DM. (adecuada en pctes con + fármacos en el tto de la HTA resistente o de pctes con enfermedad cardiovascular)

BB + IECA o ARA II: no es sinérgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en IC

IECA + ARA II:  utilidad únicamente en nefropatía proteinúricas e IC

En pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial preferible es la de un IECA + CA

Existen situaciones que son predictoras de la  necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos se podría elegir la misma como estrategia inicial:

- PA  >160/100mmHg- En pacientes  con riesgo cardiovascular alto o muy alto- Cuando los objetivos de control sean <130/80mmHg

b. 3 fármacos: diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no se logra el control en 1 – 3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causa debe estudiarse

Control y seguimiento del paciente hipertensoUna vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada 2- 4 semanas para ajustarlo hasta que  se consiga una PA correcta. Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 – 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 1 – 2 meses.

La  frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales:- Cifras de PA- Enfermedades asociadas- Grado de riesgo cardiovascular- Tolerancia al tratamiento, complejidad y  cumplimiento del mismo

Cuando haya cambios en el tratamiento es recomendable revisar al paciente cada 2 – 3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo

Actividades a realizar en las visitas de seguimientoConsulta:

1. Anamnesis:Sintomas de HTA y/o sus complicacionesOtros factores de riesgo cardiovascularHabitos nocivos (tabaquismo, alcohol, consumo excesivo de sal)Dieta ejerciciosCumplimeinto del tratamientoEfectos secundarios de la medicaciónToma de medicamentos que eloeven la PA

2. Examen físico:Toma de PA, peso, talla, IMC, frecuencia y ritmo cardiacoEducación sanitariaExploración completa: atendiendo a: signos de repercusión visceral, soplos carotideos o abdominales, ausencias de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de IC, retinopatía hipertensiva.

3. Petición de pruebas complementarias periodicas:Creatinina serica, glicemia, perfil lipidico y uricemia, K, examen de orina, ECG (cada 2 años)

Consulta externa especializada- Hipertensos  <30años- Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa- HTA con IR (creatinina >2, FG <30ml/m) y/o anomalías de ola función renal (hematuria, proteinuria 

>0,5g/l)- HTA en el embarazo- HTA resistente al tratamiento- Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de 

órganos diana

¿Cómo actuaremos ante urgencias hipertensivas?Son situaciones poco frecuentes,  que requieren de la  disminución de la PA inmediata, pero sin que esta sea brusca o excesiva para prevenir  o limitar  la lesión de los órganos diana, habitualmente con medicación parenteral administrada en el hospital. Se consideran Urgencias hipertensivas las siguientes:

- Encefalopatía hipertensiva - ECV- IC con edema pulmonar- Angina de pecho inestable | IM- Aneurisma  disecante de aorta- Eclampsia- Traumatismo craneocefalico o medular- Hemorragia importante- Postoperatoria de cirugía con suturas 

vasculares- IRA- Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, 

suspensión brusca de clonidina, abuso de simpaticomimeticos)

- PA >210/120mmHg en pctes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (mareos) sin signos de afectación organica.

- HTA malignizada- Elevaciones agudas de PA por supresión del 

tratamiento- HTA en quemados- HTA en pre y post operatorios graves- Complicaciones progresivas de órganos diana 

Para su tratamiento se utilizan:Diureticos de asaBB (Atenolol 50 – 100mg)Alfa-bloqueantesAlfa-beta-bloquenates (labetalol 200 – 400mg)Calcioantagonistas de acción gradual (Nifedipina 5 – 10mg)IECA (captopril 25 – 50mg)ARA II

Si el paciente no recibía tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquiera de estos medicamento

Si estaba con tratamiento crónico antihipertensivo, después de comprobar que las dosis de intervalos de dosificación son los  correctos, se asociara  un segundo fármaco  teniendo en cuenta las  consecuencias que pueden tener ciertas asociaciones sobre su  patología de base. La adición de un IECA a  un paciente que ya recibe diuréticos ha de hacerse en dosis más bajas que las habituales (puede ocasionar hipotensión grave).

No debe utilizarse nifedipina de acción rápida por vía sublingual por sus posibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocardica) y por la incapacidad de controlar la caída de la PA.Es recomendable controlar al paciente las 24 – 48h de haber puesto el tratamiento.

Actuación en las elevaciones agudas de la PA

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados

Indicaciones de otros fármacos eficaces para reducir el riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso con riesgo cardiovascular añadido alto o muy alto

Acido acetilsalicílicoAplicabilidad - Prevención cardiovascular secundaria

- DM conocida de más de 10 años de evolución- Casos con lesión en órganos diana. Pacientes con ER* (creatinina >1,2mg/dl)- Casos con + de 3 factores de riesgo

Objetivo Antiagregación plaquetariaColesterol total <175mg/dl,  LDL <100mg/dl

Precauciones - El uso de antiagregantes plaquetarios debe precederse de un control adecuado de la HTA- Esta demostrada la seguridad de dosis altas de estatinas en prevención secundaria- En  prevención primaria dosis bajas

Control de glucemia: debe instaurarse tratamiento dietético y con medicamentos, si se precisa para obtener niveles de glucemia basal <108mg/dl y HbA1c  <6,5%