Introducción

Cuando analizamos la etiología de la hiperten-sión arterial (HTA) vemos que el 90 % de las hi-pertensiones que observamos en la clínica notienen una etiología definida y constituyen lallamada HTA esencial, mientras que el 10 %restante son secundarias a muy diversas causas,entre las que destacan por su frecuencia las in-ducidas por ingestión de sustancias exógenas(factores nutricionales, drogas o fármacos), en-fermedades renales, endocrinas y algunas enfer-medades vasculares.Es relativamente frecuente que determinados fár-macos contribuyan a agravar una HTA previa-mente leve o controlada o a aumentar la resisten-cia al tratamiento farmacológico, ya que algunosfármacos aumentan directamente la presión arte-rial (PA) y otros interfieren con la medicación an-tihipertensiva. Se cree que un 5% de las hiperten-

siones resistentes pueden deberse a la acción defármacos u otras sustancias exógenas.Se trata de una situación muy fácil de diagnos-ticar, ya que no precisa ningún procedimientoinstrumental y bastaría con una correcta anam-nesis preguntando por la ingestión de otros fár-macos y/o sustancias tóxicas.Debe pensarse en esta posibilidad cuando hayauna descompensación brusca de hipertensionespreviamente bien controladas, cuando existan de-terminadas alteraciones analíticas o cuando exis-tan signos evidentes de hiperactividad adrenérgica.Aunque es variable la duración de la HTA trasla supresión del agente causal, lo más frecuentees que desaparezca rápidamente en cuestiónde días.

ClasificaciónLas sustancias exógenas capaces de inducirHTA las podemos clasificar en dos grupos (ta-bla 1). Aunque cada una de ellas puede actuarpor un mecanismo distinto, el resultado final esla acción sobre los dos factores básicos que ac-túan regulando la PA: el gasto cardíaco y las re-sistencias periféricas.

25

Hipertensión arterial por ingestión de sustancias exógenas

J. V. Lozano Vidal

Centro de Salud Serrería II. Valencia

Arterial hypertension caused by consumeof exogenous substancesSe analizan las sustancias exógenas que pueden pro-ducir elevación de la presión arterial, bien directa-mente o a través de la expansión del volumen circu-lante o por un mecanismo presor directo. En otrascircunstancias la administración de ciertos fármacospueden interferir en la absorción intestinal de los hi-potensores o inhibir su mecanismo de acción.En estos momentos tiene un interés especial la admi-nistración de antiinflamatorios no esteroideos (AINE),el consumo de cocaína como causa de crisis hiper-tensivas y ciertos inmunosupresores de uso habitualcomo la ciclosporina.Es de sumo interés en el estado de los pacientes hiper-tensos realizar una buena anamnesis sobre la posibleadministración de algunas de estas sustancias.

Palabras clave: hipertensión arterial secundaria, sus-tancias exógenas.

Arterial hypertension caused by consumeof exogenous substancesExogenous substances that may cause and increasein arterial pressure, either directly or through the ex-pansion of circulating volume or through a directpressor mechanism were analysed. Under other cir-cumstances, the administration of certain drugs caninterfere with intestinal absorption of hypotensivedrugs or inhibit their mechanism of action.Among these mechanisms, the administration ofnon-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), co-cain consume as cause of hypertensive crises andcertain usual immunosuppresors such as cyclospori-ne, have a special relevance.Faced with hypertensive patients, eliciting an accura-te clinical history on the possible administration ofsome of these agents is of utmost concern.

Key words: Secondary hypertension, exogenous subs-tances.

Correspondencia:J. V. Lozano Vidal.Centro de Salud Serrería II.C./ Pedro de Valencia, 26.46022 Valencia.

Factores nutricionales

Sal

La sal es el factor nutricional que más atenciónha recibido. La relación entre el consumo desodio y los valores de PA se puso de manifiestoen el estudio Intersalt1 realizado en 52 centrosde diversos países. Inicialmente, el estudio In-tersalt parecía demostrar la relación linealsal/hipertensión encontrada en estudios previos;sin embargo, esta relación dependía fuertemen-te de la presencia de cuatro poblaciones triba-les con hábitos de vida primitivos. Cuando es-tos grupos se excluyeron del análisis se perdióla relación significativa entre el consumo de saly PA o con la prevalencia de HTA.En el metaanálisis de Cutler et al2 se encontrabauna correlación lineal entre PA e ingesta de so-dio en la dieta, con importantes reducciones dePA con la restricción salina. En el metaanálisisde Midgley et al3, en el que la selección de los

trabajos publicados es mucho más estricta, seobserva un descenso significativo de presión só-lo para la sistólica en hipertensos. En normoten-sos los cambios son mínimos, aunque significa-tivos para las reducciones de PA sistólica. Lasreducciones de presión eran mucho más mani-fiestas cuando se consideraban únicamente lossujetos mayores de 45 años.En resumen, los datos sugieren que las ingestio-nes de sodio muy restringidas pueden reducir laPA o prevenir el desarrollo de HTA, pero conreducciones más moderadas de ingesta de sal lasituación es más compleja. La heterogeneidadde los resultados puede deberse a las dificulta-des metodológicas de este tipo de estudios, a laposible existencia de un umbral de tolerancia alsodio y posiblemente a que los sujetos están ge-néticamente condicionados.

Alcohol

De los estudios epidemiológicos y clínicos rea-lizados hasta el presente parece deducirse laexistencia de una evidente relación entre elconsumo de alcohol y la HTA.El consumo de alcohol incrementa la prevalen-cia de HTA, observándose una tendencia haciacurva J, de forma que consumos ocasionales,que equivalen a pequeño consumo diario, pre-sentan prevalencias menores que el no consu-mo4; no obstante, otras razones relacionadascon los hábitos y perfil psicológico no puedendescartarse.Aunque el mecanismo del efecto presor del alco-hol no ha sido todavía suficientemente aclarado,la evidencia epidemiológica de la relación entreel consumo de alcohol y la prevalencia de hiper-tensión y la reversibilidad del efecto presor del al-cohol objetivada en estudios clínicos5 constituyenel soporte de la recomendación de reducir la in-gesta alcohólica como medida no farmacológicaen el tratamiento de la HTA.

Café

Algunos estudios han identificado una asocia-ción positiva entre el consumo de café y cifrasde PA6.La cantidad de cafeína contenida en 2 tazas decafé aumenta la PA alrededor de 5 mmHg enlos consumidores infrecuentes de cafeína, perono en los habituales7. Asimismo se ha observa-do que el efecto hipertensivo de 2 tazas de cafées más importante en los individuos mayores de50 años que en los más jóvenes.Puesto que el consumo de café eleva de formaaguda las cifras de PA, la medida de ésta debede realizarse tras un cierto período de abstinen-cia de café.El consumo diario de 2 a 4 tazas de café conducea un fenómeno de tolerancia que determina que

REVISIONES

26 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 1, 2001

TABLA 1HTA por ingesta de sustancias exógenas

Factores nutricionalesSalAlcoholCafé

Fármacos o drogasPor expansión de volumen

Antiácidos y chicles de nicotinaRegaliz/carbenoxolonaCorticosteroidesAnabolizantesKetoconazolAnticonceptivos orales

Por hiperactividad adrenérgicaVasoconstrictores nasalesGotas oftálmicasAnorexígenosNicotinaOrtopramidasIMAOCiertos antidepresivosNeurolépticosClonidina (supresión brusca)Disulfiram

Por interferencia sistema vasoconstrictor/vasodilatadorAINECocaína/anfetaminasCiclosporinaEritropoyetina

MisceláneaErgotamínicosBromocriptina

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; AINE: antiinflamatoriosno esteroideos.

los efectos hipertensivos sean despreciables tantoen normotensos como en hipertensos.Puesto que las variaciones de PA inducidas porel café se observan principalmente en individuosque no lo toman de modo habitual y en los ma-yores de 60 años, es recomendable aconsejar alos hipertensos no consumidores de café que seabstengan de consumirlo. Sin embargo, los hi-pertensos que consuman café de manera habi-tual pueden seguir haciéndolo sin riesgo de queinterfiera o empeore el control de su HTA.

Drogas o fármacosLas drogas o fármacos que pueden afectar a lascifras de PA los revisaremos según su mecanis-mo de acción principal, aunque hay que teneren cuenta que alguno de ellos puede actuar pormás de un solo mecanismo.

Por expansión de volumen

Algunos antiácidos clásicos como el bicarbona-to sódico pueden elevar las cifras de PA por sualto contenido en sodio. Su efecto se presentacuando son utilizados de forma crónica. Deigual modo hay que tener en cuenta a los chi-cles de nicotina, ya que también tienen en sucomposición ciertas cantidades de sodio.Existe un grupo de fármacos que pueden indu-cir HTA debido a un aumento de la actividadmineralocorticoide. En este grupo encontramosa los compuestos 9-alfa-fluorados8, que se en-cuentran en gran cantidad de pomadas para usodermatológico o como antihemorroidales; elácido glicirrínico, que es el componente activodel extracto de regaliz9; los anabolizantes hor-monales10 y el antimicótico ketoconazol11. Elmecanismo por el que producen elevación ten-sional es múltiple, aumentando la retención desodio y agua, aumentando las resistencias peri-féricas por acción directa sobre el músculo lisovascular y aumentando la sensibilidad a las ca-tecolaminas.Los glucocorticoides12, 13, contenidos además depreparaciones orales, en muchos compuestospara uso tópico, también aumenta la retenciónde sodio y agua, con el consiguiente incrementoen el volumen plasmático y en el gasto cardíaco.Al igual que los 9-alfa-fluorados, aumentan lasensibilidad a las catecolaminas, pero ademásincrementan la actividad adrenérgica por estí-mulo directo a nivel de los centros nerviosos.Los anticonceptivos hormonales (AO) elevan losniveles de PA debido a que su contenido estro-génico aumenta la síntesis de angiotensinógeno,la retención de sodio y agua y tienen un efectode vasoconstricción periférica. Todos ellos vie-nen mediados por el aumento en la síntesis desustrato de renina, aunque también se ha de-

mostrado un efecto directo de estimulación delos mecanismos transmembrana que regulan laentrada de sodio14. En ocasiones la HTA vieneinducida por lesiones microvasculares por eldepósito de microtrombos plaquetarios, produ-ciendo un síndrome hemolítico-urémico15. Conlas formulaciones utilizadas previamente, con al-to contenido hormonal, el riesgo de desarrollardiversas enfermedades cardiovasculares era másalto. Con los preparados actuales, con bajas dosis, no aumenta el riesgo de mortalidad glo-bal, accidente cardiovascular (ACV) o infartoagudo de miocardio (IAM). En la mayoría de lasmujeres que presentan hipertensión la enferme-dad es leve y en más de la mitad la PA se nor-maliza al suspender los AO. En pocos casos laHTA es severa, progresa con rapidez a una fasemaligna y causa lesión renal irreversible. No se deben indicar AO a fumadoras de más de 35 años ni a mujeres con lupus sistémico o an-tecedentes de enfermedad tromboembólica.Cuando se usan AO deben tomarse las siguien-tes precauciones: a) Se debe indicar la mínimadosis efectiva de estrógenos y progestágenos; b) se debe determinar la PA por lo menos cada6 meses o siempre que la mujer se sienta mal;c) si la PA aumenta significativamente se debensuspender los AO e indicar otro método anti-conceptivo, y d) si no es factible otra forma al-ternativa de anticoncepción y se debe continuarcon AO puede ser necesario el tratamiento an-tihipertensivo para controlar la PA.En vista del conocido efecto prohipertensivo delos estrógenos administrados en dosis suprafi-siológicas con fines anticonceptivos existe preo-cupación de que las dosis más bajas prescritascomo tratamiento sustitutivo también puedanaumentar la PA. Rara vez se observa HTA con laadministración postmenopáusica de estrógenos,pero en casi un tercio de las mujeres sometidasa tratamiento sustitutivo con estrógenos, vía oralo transdérmica, se detectó un cierto incrementode la PA en el registro ambulatorio de 24 ho-ras16. Otros estudios prospectivos más grandeshan mostrado que la PA medida en consultorio noaumenta o incluso desciende en las mujeres quereciben tratamiento hormonal sustitutivo (THS).

Por hiperactividad adrenérgica

La HTA puede inducirse por fármacos que pro-ducen una actividad adrenérgica directa comofenilefrina, pseudoefedrina, oximetazolina y fe-nilpropanolamina. Se encuentran incluidos engran número de gotas oftálmicas, inhaladorespara uso nasal, preparaciones anorexiantes parael tratamiento de la obesidad y antigripales paraaliviar la rinorrea.Existen una gran variedad de fármacos que pue-den inducir HTA por estímulo indirecto del

REVISIONES

J. V. LOZANO VIDAL—HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR INGESTIÓN DE SUSTANCIAS EXÓGENAS 27

sistema adrenérgico. Entre ellos se encuentran lanicotina, cocaína, ortopramidas, sulpiride,yohimbina, fenotiazinas, diversos antidepresivosclásicos o actuales (tricíclicos, buspirona, fluxe-tina), los inhibidores de la monoaminooxidasa(MAO) que interaccionan con alimentos quecontengan tiramina (vinos tintos, quesos) y di-versos neurolépticos.Durante mucho tiempo se pensó que fumar noafectaba significativamente la PA porque se de-sarrolla rápidamente tolerancia al efecto presoragudo de la nicotina. Pero esto es incorrecto.Sólo con monitorización ambulatoria la PA seha reconocido el importante efecto presor indu-cido por fumar17. Este efecto presor tiene queser por lo menos responsable del importante aumento de la incidencia de ACV y enfermedadcoronaria en los fumadores, así como de suaparente resistencia al tratamiento antihiperten-sivo. Los efectos cardiovasculares nocivos deltabaquismo también comprenden un empeora-miento del perfil lipídico; un aumento de la resistencia a la insulina; una atenuación de la di-latación arteriolar endoteliodependiente y unaumento de la masa ventricular izquierda. Asípues, debe insistirse en que los hipertensos queconsumen tabaco abandonen el hábito de fumary proporcionarles los medios necesarios para quelo hagan. Si el paciente no puede dejar de fumar,los fármacos bloqueantes de los alfarreceptores,no así los betabloqueantes, pueden atenuar elaumento de la PA inducido por el tabaco.La supresión brusca de la clonidina produce unefecto rebote alfaadrenérgico con rápida reanu-dación de la secreción de catecolaminas18.El disulfiran más alcohol produce una activa-ción adrenérgica masiva19.

Por interferencia sistemavasoconstrictor/vasodilatador

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sonfármacos de amplísimo empleo en todas lasedades, pero sobre todo en personas ancianasque, como es sabido, presentan una elevada in-cidencia concomitante de HTA. Por ello puedeconsiderarse que el tratamiento concomitantecon AINE provoque elevación tensional, perocon más frecuencia serán desajustes de hiper-tensiones arteriales previamente bien controla-das. Éste es un aspecto que debe tenerse siempreen cuenta ante las denominadas hipertensionesarteriales resistentes o refractarias. Elevan la PAen hipertensos bloqueando la actividad antihi-pertensiva de la mayoría de antihipertensivos,fundamentalmente diuréticos e inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina, lo que de-be tenerse en cuenta a la hora de ajustar el trata-miento antihipertensivo. El mecanismo principalde su acción se debe a la inhibición de la sínte-

sis de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2),aunque también tienen efecto de retención desodio y agua. La capacidad hipertensora y debloqueo de la actividad de los hipotensores esvariable entre los miembros del grupo, siendomáxima para indometazina y naproxeno y me-nor para sulindal, aspirina y piroxicam, así co-mo para otros de los últimamente introducidosque tienen su actividad primordial a nivel delsistema enzimático COX-220, 21.El consumo de cocaína, así como la intoxica-ción aguda por anfetaminas no son causa habi-tual de HTA crónica, pero sí de crisis hipertensi-vas graves, que incluso pueden evolucionar conaccidentes cerebrovasculares o muerte súbita. Elcuadro clínico es característico, pues se acom-paña de estímulo adrenérgico en forma de ta-quicardia, midriasis, precoldalgia y alteraciónmental. Este tipo de sustancias, además de unefecto vasoconstrictor indirecto por estímulo alfa-adrenérgico intenso, poseen también un efectovasoconstrictor directo local y sistémico22. Eltratamiento básico es la nitroglicerina en formasublingual o parenteral. En ocasiones, la grave-dad del cuadro exige el empleo de otros trata-mientos antihipertensivos por vía parenteral.Hay que recordar que los betabloqueantes, so-bre todo el propanolol, están contraindicadosen la HTA inducida por cocaína.La ciclosporina es un fármaco utilizado amplia-mente como inmunosupresor en el trasplantede órganos. Tiene una elevada capacidad parainducir hipertensión, siendo el factor principalpara el desarrollo de HTA en los estados pos-trasplante, induciendo además una modifica-ción del patrón circadiano de PA. Parece que elefecto hipertensivo se potencia cuando se utili-za junto con esteroides, puesto que la inciden-cia de HTA cuando se administra la ciclosporinaen régimen único en pacientes con enfermeda-des autoinmunes no trasplantados es muchomenor que cuando se administra en pacientestrasplantados, que habitualmente utilizan este-roides como tratamiento inmunosupresor con-comitante. La incidencia de HTA es aún másfrecuente en los trasplantados de corazón, alparecer por la incapacidad del corazón dener-vado de amoldarse al estímulo simpático. Elmecanismo hipertensor es debido a nefrotoxici-dad directa y a la producción de vasoconstric-ción, especialmente en el territorio vascular re-nal, produciendo contracción directa delmúsculo liso vascular, aumento de la estimula-ción adrenérgica y del sistema renina-angioten-sina, aumento de la liberación de endotelina ydisminución del óxido nítrico23. En el tratamien-to deben utilizarse vasodilatadores, sobre todolos antagonistas del calcio, que son el trata-miento de elección, aunque otros vasodilatado-res también pueden utilizarse.

REVISIONES

28 HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 1, 2001

La eritropoyetina es otro tratamiento específicoque produce HTA en las personas que lo to-man, generalmente pacientes con insuficienciarenal terminal. La incidencia en esto es muchomayor que en los que toman eritropoyetina poranemia de causa no renal, por lo que es posi-ble que en la incidencia de HTA por eritropo-yetina ejerza un papel la propia disfunción re-nal terminal. Los mecanismos por los queproduce hipertensión son varios, desde el au-mento de la viscosidad sanguínea, aumento dela respuesta a catecolaminas y angiotensina II,disminución de la vasodilatación inducida porla hipoxia y un efecto directo sobre la expre-sión de receptores alfaadrenérgicos24.Por último queda una miscelánea de la que cabedestacar el potencial hipertensor de bromocripti-na, antijaquecosos (ergotamínicos, sumatriptán yderivados) y la ingesta de sodio contenida en di-versos preparados (chicles de nicotina).

ConclusionesExiste una gran cantidad de sustancias, tantonutricionales como drogas o fármacos, quepueden inducir a la presencia de HTA. Será,pues, de suma importancia que a todo pacientehipertenso nuevo se le realice una buena anam-nesis para detectar la presencia de alguna de es-tas sustancias y no interfiera con el tratamiento.Del mismo modo habrá que pensar en la pre-sencia de alguna de estas sustancias ante cual-quier hipertenso que se descontrole de sus ci-fras de PA estando previamente controlado oante la presencia de una HTA resistente.

Bibliografía1. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an interna-

tional study of electrolyte excretion and blood pressure.Results for 24-hour urinary sodium and potassium excre-tion. Br Med J 1988; 297:319-328.

2. Cutler JA, Follmann D, Elliot P, et al. An overview of rando-mized trials of sodium reduction and blood pressure. Hy-pertension 1991; 17 (1 suppl):27-33.

3. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, Logan AG. Ef-fect of reduced dietary sodium on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1.590-1.597.

4. Shaper AG, Wannamethee G, Whincup P. Alcohol andblood pressure in middle-aged British men. J Hum Hyper-tens 1988; 2:71-78.

5. Aguilera MT, De la Sierra A, Coca A, Estruch R, Fernández-Sola J, Urbano-Márquez A. Effect of alcohol abstinence onblood pressure. Assessment by 24-hour ambulatory bloodpressure monitoring. Hypertension 1999; 33:647-652.

6. Jee SH, He J, Whelton PK, Suh I, Klag MJ. The effect of chronic coffee drinking on blood pressure. A meta-analysisof controlled clinical trials. Hypertension 1999; 33:647-652.

7. Sharp DS, Benowitz NL. Pharmacoepidemiology of the ef-fect of caffeine on blood pressure. Clin Pharmacol Ther1990; 47:57-60.

8. Mantero F, Armanini D, Opocher G, Fallo F, Sampieri L,Cuspidi B, et al. Mineralocorticoid hypertension due to anasal spray containing 9 α-fluoroprednisolone. Am J Med1981; 71:352-357.

9. Gómez-Sánchez EP, Gómez-Sánchez CE. Central hyperten-siongenic effects of glycyrrhizic acid and carbenoxolone.Am J Physiol 1992; 263:E1.125-E1.130.

10. Grahan S, Kennedy M. Recent developments in the toxico-logy of anabolic steroids. Drug Safety 1990; 5:458-476.

11. Leal-Cerro A, García-Luna PP, Villar J, et al. Arterial hyper-tension as a complication of prolonged ketoconazole treat-ment. J Hypertens 1989; 7(suppl):S212-S213.

12. Whitworth JA. Mechanisms of glucocorticoid induced hy-pertension. Kidney Int 1987; 31:1.213-1.224.

13. Whitworth JA, Gordon D, Andrews J, Scoggins BA. The hy-pertensive effect of synthetic glucocorticoids in man: roleof sodium and volume. J Hypertens 1989; 7:537-549.

14. Gordon MS, Chin WW, Shupnik MA. Regulation of angio-tensinogen gene expression by estrogen. J Hypertens 1992;10:361-366.

15. Hauglustaine D, Van Damme B, Vanrenterghem Y, Michiel-sen P. Recurrent hemolytic uremic syndrome during oralcontraception. Clin Nephrol 1981; 15:148-153.

16. Akkad A, Halligan A, Abrams K, Al-Azzawi F. Differing res-ponses in blood pressure over 24 hours in normotensivewomen receiving oral or transdermal estrogen replacementtherapy. Obstet Gynecol 1997; 89:97-103.

17. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Cigarette smo-king, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy inessential hypertension. J Hypertens 1995; 13:1.209-1.215.

18. Neusy AJ, Lowenstein J. Blood pressure and blood pressurevariability following withdrawal of propanolol and clonidi-ne. J Clin Pharmacol 1989; 29:18-24.

19. Volicer L, Nelson KL. Development of reversible hyperten-sion during disulfiram therapy. Arch Intern Med 1984;144:1.294-1.296.

20. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med 1993; 153:477-484.

21. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal antiin-flammatory drugs affect blood pressure? a meta-analysis.Arch Intern Med 1994; 121:289-300.

22. Om A. Cardiovascular complications of cocaine. Am J MedSci 1992; 303:333-339.

23. Luke RG. Mechanism of cyclosporine-induced hyperten-sion. Am J Hypertens 1991; 4:468-471.

24. Yamakado M, Umezu M, Nagano M, Tagawa H. Mecha-nisms of hypertension induced by erythropoietin in patientson hemodialysis. Clin Invest Med 1991; 14:623-629.

REVISIONES

J. V. LOZANO VIDAL—HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR INGESTIÓN DE SUSTANCIAS EXÓGENAS 29