HIPERTENSIUNEA INDUSĂ DE SARCINĂHIPERTENSIUNEA INDUSĂ DE SARCINĂ

1

DEFINIŢIEDEFINIŢIE TERMINOLOGIE VARIABILĂ gestoză EPH, disgravidie tardivă, nefropatie eclamptogenă, toxemie, hipertensiune arterială

gravidică specifică, SVRG, preeclampsie-eclampsie.

TRIADA CLASICĂ - EPH inadecvată, pentru că

cele trei semne nu au aceeaşi valoare, edemul fiind prezent la 40% din sarcinile normale,

proteinuria de obicei urmează hipertensiunii.

2

Clasificare etiopatogenică- după ACOG Clasificare etiopatogenică- după ACOG

I. HTA indusă de sarcină (preeclampsie, eclampsie) II. HTA relevată de sarcină (HTA gestaţională

tranzitorie) III. HTA preexistentă sarcinii IV. Preeclampsie-eclampsie supraadăugată pe o

HTA cronică sau pe o HTA gestaţională

3

Clasificare clinică Clasificare clinică Definiţie: apariţia unei HTA şi/sau a unei proteinurii după 20

săptămâni de sarcină, la o pacientă la care anterior sarcinii, acestea nu erau cunoscute. Pot exista dificultăţi de diagnostic fără o anamneză corectă, analize.

HTA : cum se măsoară , >14 cu 9 sau > 30 cu 15 mm, mai importantă pentru făt

cea diastolică, s-au propus alte limite, de două ori peste 90 la 4 ore interval.

Proteinurie: 0,3 g pe 24 ore Greutate şi edeme: prognostic peiorativ dacă apar brusc

4

FORME CLINICEFORME CLINICE Pre-eclampsie pură sau supra-adăugată în funcţie de data

apariţiei şi lipsa urmărilor, se suspectează HTA esenţială sau secundară în funcţie de paritate, vârstă a pacientei, vârstă gestaţională. Problema ar fi mai ales de prognostic pentru mamă.

HTA gestaţională, la fel ca la diabet de sarcină arată o predispoziţie ulterioară de a face HTA , poate să recidiveze

Eclampsia ca una din complicaţii, diagnostic diferenţial de alte convulsii sau come: epilepsie, alcoolism, uremie, traumatism cranian, intoxicaţie hidrică sau medicamentoasă, accident vascular cerebral, hipocalcemie, tumori, etc.

5

Epidemiologie Epidemiologie Incidenţă: 5-25% în funcţie de definiţie, mai mult la

primipare, un avort spontan protejează, dar nu unul la cerere, recidivă 20-35%

Boli ale sarcinii, boli ale trofoblastului, gemelaritate, Rh, diabet, hidramnios

Boli vasculo-renale preexistente Vârsta prea mare sau prea mică Ereditatea, rasă, obezitate, tabac, statut socio-

economic, iarna

6

Prognostic Prognostic

Mult îmbunătăţit, rolul medicului de familie Eclampsia rămâne la o incidenţă de 0,3-0,7%o în ţările

dezvoltate, mortalitatea maternă scăzând la 15 la 1 milion de naşteri pentru eclampsie,

Pentru toate stările hipertensive în sarcină rămâne la 20 la 1 mil. Mortalitatea perinatală 3-5% în timp ce în ţările în curs de dezv. este de 20-30%, iar cea maternă 3-10%.

7

Anatomie patologică Anatomie patologică

Placenta - vasele utero-placentare: prima invazie săpt. 8-16 în vasele intradeciduale, iar a doua după săpt. 16, vase intramiometriale, treimea internă. Leziuni de ateroză. În hipertensiunea cronică, vasele se dezvoltă normal.

Leziunile placentare sunt mai puţin specifice: infarcte, hematoame deciduale, calcificări, leziuni degenerative, muguri sinciţiali, greutate mai mică.

Rinichi: biopsie, endotelioză glomerulară cu creşterea volumului glomerular şi creşterea spaţiului urinar al lui Bowman. Hiperplazia celulelor aparatului juxta-glomerular. Uneori depozite sub-endoteliale de substanţe amorfe, IgM şi IgG. Reversibile. Se pare că modificările apar secundar hipertensiunii. În eclampsia mortală 7% necroză tubulară.

8

Glomeruli măriţi de volum, îngroşare a mezangiului şi a celulelor endoteliale - endotelioză capilară glomerulară

Îngroşarea celulelor epi-teliale glomerulare, vacuole şi picături de grăsime.

9

Anatomie patologicăAnatomie patologică Ficat – modificări rare în formele uşoare, dar apar la 2/3

din eclamptice. Leziune periportală, hemoragii, depozite de fibrină. Datorită ischemiei poate să ajungă la infarcte. Insuficienţă hepatică foarte rară, hemoragie intra-hepatică cu hemoperitoneu.

Creier - nu există edem cerebral, convulsiile fiind date de tulburări vasomotorii, vasospasm care poate determina hemoragii.

10

Hematom subcapsular

CT

Macro

Micro

Placenta în HIS: Necroză fibrinoidă în pereţii vasculari (arii cu o colorare puternică eozinofilă). Există vase materne în deciduă.

11

Etiopatogenie - ereditatea Etiopatogenie - ereditatea

Ereditatea, poate fi autosomală recesivă în formele severe, cu o frecvenţă a genei în populaţia generală de 0,253,

Influenţa paternă. La fetele femeilor care au avut HIS, frecvenţa

unei HIS este de 25%, Frecvenţa se menţine crescută şi la nepoate.

12

Etiopatogenie – aspecte imunologice Etiopatogenie – aspecte imunologice Sarcina este o alogrefă, HIS este mai frecventă la primipare, Protecţie dată de un avort anterior, fără protecţie dacă se schimbă

genitorul, anomalii de invazie trofoblastică pe vasele utero-placentare.

Imunitatea maternă per total nu este foarte modificată. Organismul matern nu este destul de tolerant faţă de făt prin

producţie insuficientă de anticorpi blocanţi care să mascheze situsurile antigenice, hiperplacentoză în molă, sarcini multiple, diabet, sau anticorpi ineficienţi. Producţie mai mică de anticorpi la primipare, la o primă expunere, histocompatibilitate mai mare, rolul unor transfuzii.

13

Etiopatogenie - prostaglandineEtiopatogenie - prostaglandine Metabolismul prostaglandinelor: fosfolipide membranare, fosfolipază A2, acid

arahidonic, ciclooxigenază, endoperoxizi PGG2, peroxidază PGH2, prostaciclină PGI2 sau PGD2, PGE2, PGF2a sau TxA2.

Semiviaţa Tx este de 30 sec iar pentru PGI2 de 5 minute. În sarcina normală, acidul arahidonic este îndreptat către sinteza de PGI2.

14

Sinteza PGSinteza PG

15

Etiopatogenie – angiotensină IIEtiopatogenie – angiotensină II Modificarea rezistenţei vasculare la acţiunea presoare a

AII, în sensul scăderii în sarcina normală şi al creşterii în HIS, asemănător cu cel din afara sarcinii.

Sarcina normală duce la o creştere serică a PGI2 în timp ce în pre-eclampsie aceasta scade, din cauze necu-noscute.

Modificările normale de scădere a tensiunii apar de la 6-8 săpt., devin semnificative la 12 săpt., sunt maxime la 20 săpt., şi rămân în platou până la 32 săpt.

16

Etiopatogenie – oxid nitricEtiopatogenie – oxid nitric

Reducerea sintezei unui factor relaxant derivat din endoteliu/oxid nitric, substanţă foarte labilă.

Raport endotelină 1/oxid nitric Acţiunea lui este independentă de cea a PG,

catecolaminelor, AII. Schimbarea raportului PGI2/TxA2 probabil mai

mult local, cu microtromboze şi CID infraclinică.

17

HemodinamicăHemodinamică Circulaţia utero-placentară reprezintă un şunt a-v

important. În HIS volumul circulant este mai mic, debitul cardiac la fel, iar rezistenţa vasculară periferică crescută.

Hipovolemie, hematocrit uneori crescut. Probabil apare precoce şi agravează vasoconstricţia periferică.

Debitul cardiac - uşor scăzut, probabil datorită hipovolemiei. În cazul hipertensiunilor cronice asociate sarcinii, nu există nici hipovolemie, nici scăderea debitului cardiac.

18

Rezistenţa perifericăRezistenţa periferică Rezistenţa vasculară - vasospasmul din pre-eclampsie

se datorează pierderii insensibilităţii vasculare la angiotensină II.

Scăderea debitelor sanguine are loc la principalele organe: reducerea filtrării glomerulare cu 25-30% faţă de o sarcină normală, scăderea fluxului hepatic, cerebral şi mai ales utero-placentar, cu hipotrofie fetală consecutivă.

19

Balanţa hidromineralăBalanţa hidrominerală Clasic s-a considerat că pre-eclampticele fac retenţie

hidrosalină. Decubitusul lateral stâng favorizează o excreţie renală adecvată.

Edemele, destul de frecvente, se datorează expansiunii spaţiilor extravasculare, extracelulare cu o scădere paradoxală a volumului circulant.

Contrar unor păreri mai vechi, sistemul renină-angiotensină-aldosteron este deprimat în pre-eclampsie. Există interlegături şi cu metabolismul prostaglandinelor.

20

Diagnostic prospectiv - greutateDiagnostic prospectiv - greutate Creşterea greutăţii: normal 12,5 kg pe sarcină la

primipare. La multipare, în general cu 1 kg mai puţin. 9 kg după 20 săptămâni. Între 20 şi 30 săptămâni normal se câştigă 4,5 kg.

Dobândirea unei mase ponderale mai mari nu are nici o valoare prognostică pentru apariţia HIS. Poate o limită de alarmă ar fi un câştig de peste 4 kg pe săpt.

La peste 50% din HIS nu există creştere ponderală mai mare decât media.

21

Diagnostic prospectiv - edemeDiagnostic prospectiv - edeme Edemele sunt fiziologice în sarcină - prezente la peste

40% din sarcinile normale. Femeile cu edeme nasc copii în medie mai mare ca

greutate, cu morbiditate şi mortalitate perinatală mai redusă.

În HIS numai cu HTA 60% din femei au edeme, iar dacă există şi proteinurie, 75%.

Mecanismul de apariţie al acestor edeme este diferit de al edemelor declive zise normale.

22

Diagnostic prospectiv – reactivitate vascularăDiagnostic prospectiv – reactivitate vasculară

Reactivitatea vasculară la angiotensină este scăzută din săpt. 10 şi este minimă în săpt. 28, adică necesită o doză dublă de A II.

La pacientele care vor face HIS, deja în săpt. 22 există o perturbare în sensul scăderii dozei necesare pentru apariţia unui efect presor. Valoarea predictivă pozitivă a acestui teste este 50%, iar cea negativă de 95%.

Roll Over Test descris de Gant din ‘74, foarte simplu dar nespecific şi nesigur.

23

Diagnostic prospectiv – alteleDiagnostic prospectiv – altele Măsurarea volumului plasmatic - există un deficit de

expansiune volemică la 75% din femeile normotensive care vor dezvolta ulterior un sindrom pre-eclamptic.

Analiză Doppler - sensibilitate 75% şi specificitate 82% la 20 săpt, cu creştere la vârsta de 24 săptămâni. La nivelul vaselor utero-placentare.

Fibronectina, laminina - crescute plasmatic la cele care vor face HIS, sunt implicate în structura ţesutului conjunctiv, prima şi în coagulare.

24

Diagnostic clinic Diagnostic clinic

Anamneza decelează boli anterioare sarcinii, accidente la sarcini anterioare. Unele situaţii impun întreruperea terapeutică a sarcinii.

Evoluţia în timp a hipertensiunii, modul în care a fost tratată. Apariţia unor eventuale edeme mai ales la faţă, cefalee, dureri “în bară”, tulburări vizuale. Examenul de fund de ochi pentru artere. Apariţia de oligurie, icter. Bilanţul clinic obstetrical pentru făt.

În general examenul clinic este destul de nespecific. Atenţie nu numai la hipertensiune, pentru că multe forme grave apar cu tensiune numai puţin crescută.

25

Diagnostic paraclinic Diagnostic paraclinic Din examenele uzuale, proteinuria peste 3 g/24 ore se consideră

severă. Normal până la 0,3g. Acidul uric scade plasmatic în sarcina normală datorită măririi

clearance-lui lui. În HIS, valori peste 36mg%o înainte de 30 de săptămâni şi peste 52 mg %o peste 30 săptămâni sunt de prognostic perinatal prost. Există o bună corelaţie între scăderea volumului plasmatic şi creşterea uricemiei. Mecanismul nu este cunoscut.

Scăderea clearance-lui ureei şi a creatininei în deteriorare de funcţie renală. Alte explorări ale funcţiei renale, până la biopsie, dar cu valoare mai redusă. Mai mult pentru diagnostic diferenţial.

26

Diagnostic paraclinic Diagnostic paraclinic Funcţia hepatică uneori alterată, diferenţiere de

steatoza acută gravidică. Bilanţul coagulării - probabil numai ca o consecinţă,

există un grad de CID infraclinic. Se dozează numărul de plachete, fibrinogenul, produşii de degradare a fibrinei şi ai fibrinogenului, timpul Quick, antitrombina III plasmatică (scăzută precoce).

Volemia plasmatică prin tehnici de diluţie.

27

Sindromul HELLP Sindromul HELLP

Descris în 1982, Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count, mai mult ca o formă clinică aparte.

Supravegherea fetală înainte şi în timpul naşterii echo, biochimic, Doppler. Determinarea maturării pulmonare, se pot administra corticoizi fără nici o problemă la femei cu HIS în scopul inducerii maturării pulmonare.

28

CONDUITĂCONDUITĂ Progresele înregistrate în tratamentul HIS au fost lente mai ales

pentru că nu există modele experimentale. Studii comparative cu placebo se pot realiza numai în formele medii de boală.

Tratamentul realmente curativ în HIS este evacuarea sarcinii. Decizia de a urma un tratament conservator faţă de declanşarea naşterii depinde, în principiu, de următorii factori:

severitatea bolii; vârsta gestaţională; starea mamei; starea fătului

29

Prima atitudinePrima atitudine

Majoritatea autorilor recomandă ca primă atitudine evaluarea imediată a stării materno-fetale şi în funcţie de aceasta se va stabili:

încheierea sarcinii; internare în spital şi tratament conservator; tratament ambulator. Prima măsură terapeutică în HIS formă uşoară este instituirea

repausului la pat, în poziţia de decubit lateral stâng. Dacă în primele 24 - 48 de ore tensiunea arterială nu ajunge la parametri acceptabili, adică sub 16/10 cm Hg, se pot administra hipotensoare.

30

ObiectiveObiective

Obiectivele tratamentului în PIH se vor adresa prioritar prevenirii complicaţiilor materne şi secundar prelungirii duratei sarcinii în vederea evitării prematurităţii cu naşterea unui nou-născut care să se dezvolte normal şi care să nu necesite proceduri medicale intensive.

În acest context, tratamentul antihipertensiv realizează încetinirea ratei de progresie a bolii respectând următoarele reguli:

31

ReguliReguli scăderea TA materne să va face gradat, până

la valori convenabile pentru mamă şi făt (TAd 90-100 mmHg). Scăderi mai puternice pot fi urmate de micşorarea fluxului sanguin placentar;

prelungirea menţinerii sarcinii se are în vedere numai dacă are ca scop scăderea prematurităţii (sarcină < 34 săptămâni);

să se evite crizele de hiper sau hipotensiune. să se prevină apariţia proteinuriei severe.

32

Efecte secundareEfecte secundare Recomandarea unui drog antihipertensiv trebuie să ţină

seama şi de efectele secundare şi adverse ale drogului, imediat şi la distanţă atât asupra mamei cât şi asupra fătului.

Mai trebuie ţinut cont că nu se cunoaşte foarte bine teratogenicitatea medicamentelor antihipertensive, iar metabolismul acestora în sarcină este modificat.

Absorbţia, repartiţia, metabolismul şi excreţia diferitelor droguri sunt de asemenea modificate.

33

Tratament profilacticTratament profilactic

Efectul preventiv al antiagregantelor plachetare:

aspirină 60-80-150 mg pe zi din săptămâna 12 dipiridamol 300 mg pe zi. S-a încercat şi cu 2 g de calciu pe zi.

34

Tratament iniţialTratament iniţial

Repaus şi spitalizare este tratamentul de bază, mai ales decubitusul lateral stâng.

Se monitorizează funcţiile mamei, edeme, greutate, starea fătului.

Apariţia unor semne de agravare, cefalee, tulburări vizuale şi altele induc o conduită mai agresivă.

Tratamentul ambulator al HIS nu este corect.

35

Nu este admisNu este admis - recomandarea de regim fără sare poate fi inutil sau chiar nociv (în

afară de sindrom nefrotic, insuficienţă hepatică sau insuficienţă cardiacă majoră). O hipertensiune care ar necesita un astfel de regim în principiu constituie o contraindicaţie pentru sarcină.

- diureticele sunt periculoase, punând în pericol viaţa fătului prin agravarea deficitului volemic. Se administrează numai în edemul pulmonar acut, insuficienţa renală acută, oligurie extremă.

- hipotensoare cu discernământ, scopul fiind nu de a normaliza tensiu-nea, ci de a îndepărta riscul de accidente vasculare acute. De adus diastolica în jur de 100 mm. Hipotensoarele nu sunt şi anticonvulsivante, aşa că se recomandă şi de astea dacă este nevoie. Se reaminteşte că 25% din crizele eclamptice survin la femei cu tensiune în jur de 140/90.

36

HIPOTENSOARE - ClasificareHIPOTENSOARE - Clasificare În general nu se administrează antihipertensive sub

tensiuni de 160/110. Acţiune centrală Beta blocante Vasodilatatoare cu acţiune directă Blocante canale lente de calciu Inhibitori ai enzimei de conversie Sedative

37

Acţiune centrală – alfa-metildopaAcţiune centrală – alfa-metildopa A fost şi este încă medicamentul cel mai utilizat în tratamentul de durată al

HTA din formele uşoare şi medii de HIS. În formele severe, tratamentul necesită doze mari, la care efectele secundare sunt semnificative.

Se absoarbe complet la administrarea per os iar vârful plasmatic se obţine la 2-3 ore de la administrare. Determină scăderea TA şi a rezistenţei periferice fără a modifica semnificativ DC şi frecvenţa cardiacă.

Traversează bariera placentară dar concentraţiile fetale rămân totdeauna mai mici decât cele materne. Se acumulează în cantităţi mari în lichidul amniotic.

În general nu are efecte asupra hemodinamicii fetale. Are marele avantaj al administrării orale. Tratamentul se începe cu o

doză de încărcare de 750-1000 mg, urmată de o doză de 1-2 g/zi în 4-6 prize. Efecte adverse: sedare, depresie, hipotensiune arterială ortostatică,

anemie hemolitică. Pierde teren în faţa beta-blocantelor noi.

38

Acţiune centrală – clonidinaAcţiune centrală – clonidina Este un 2 agonist cu acţiune centrală. Are absorbţie

bună la administrarea orală, atingând un maxim la 1-3 ore de la ingestie.

Se recomandă în formele medii şi uşoare de HIS, deoarece formele severe necesită doze mari la care apar efecte nedorite (rebound la întrerupere, scăderea debitului cardiac).

Se administrează per os, în doze ce pot varia între 150-1200 mg/zi, în 2-3 prize. Nu oferă avantaje asupra metildopei, motiv pentru care este puţin folosită.

39

BETA-BLOCANTELE BETA-BLOCANTELE Tratamentul cu -blocante a fost introdus în anii ‘60 dar

utilizarea lor a fost limitată de efectele adverse exercitate asupra mamei şi fătului:

- întârziere în dezvoltarea fetală; - bradicardie maternă şi fetală; - naştere prematură; - întârziere în declanşarea activităţii respiratorii la

nou-născut; - hipoglicemie la nou-născut; - hiperbilirubinemie la nou-născut.

40

Propranolol: Propranolol: Este un -blocant neselectiv, primul din această grupă utilizat în

tratamentul HIS şi considerat responsabil de efectele adverse menţionate. Efectul anti-hipertensiv este apropiat cu cel obţinut cu metildopa.

Se absoarbe bine în administrare orală şi are timp de semiactivitate de 4 ore (în curele prelungite).

Toate -blocantele traversează placenta şi se excretă prin lapte dar dozele atinse nu afectează fătul în măsura în care se bănuia.

Formele medii şi uşoare de PIH vor putea fi tratate cronic cu propranolol, în doze ce variază între 40-480 mg/zi, administrate per os, în 2-3 prize.

Se va evita în sarcinile cu hipoxie fetală şi în sarcinile la care se preconizează naşterea unui făt cu greutate mică la naştere (<1500g).

41

Atenolol Atenolol

Este un 1- blocant selectiv. Determină scăderea TA prin scăderea DC şi determină concomitent creşterea moderată a rezistenţei periferice.

Este eficace în controlul TA la doze de 50-150 mg/zi. Nu s-au înregistrat efecte adverse asupra fătului, cu excepţia unei bradicardii tranzitorii dar fără efecte circulatorii.

Din aceeaşi categorie fac parte: metoprolol, sotalol, acebutolol.

42

Alte beta-blocanteAlte beta-blocante Oxprenolol: este un -blocant neselectiv cu uşoară

activitate simpaticomimetică (SM) intrinsecă. Este la fel de eficace în controlul TA ca şi metildopa, în plus pare a îmbunătăţi dezvoltarea şi creşterea fetală.

Pindolol: este un -blocant neselectiv cu acţiune SM intrinsecă. Efectul anti-hipertensiv este superior metildopei şi se realizează fără afectarea DC. Nu s-au înregistrat efecte adverse asupra fătului. Se administrează în doze de 5-30 mg/zi şi este preferat faţă de atenolol.

43

Labetalol Labetalol Este - şi 1- blocant, cu acţiune vasodilatatorie directă.

Labetalolul, administrat în doze de 200-2800 mg/zi, are un efect antihipertensiv foarte bun, superior metildopei şi hidralazinei; nu pare a avea efect asupra circulaţiei utero-placentare .

Labetalolul se foloseşte cu succes şi în tratamentul crizelor hipertensive: se administrează iniţial o doză de 20 mg i.v., apoi 20-80 mg la fiecare 20-30 minute până la atingerea dozei de 300 mg sau în perfuzie continuă a 1-2 mg/min până la obţinerea răspunsului, după care fie se opreşte fie se scade la o doză de întreţinere de 0,5 mg/min.

Deşi şi-a demonstrat din plin eficacitatea, labetalolul este considerat încă un drog de rezervă.

44

Prazosin Prazosin Este un 1 blocant ce determină venodilataţie şi scăderea

TA fără a determina tahicardie reflexă. Este relativ puţin studiat; s-a administrat de obicei în aso-ciere cu un -blocant sau cu metildopa, situaţii în care s-a dovedit eficace şi nu s-au înregistrat efecte adverse materno-fetale.

Se foloseşte ca medicament de rezervă la pacientele ce nu tolerează -blocantele, în doză de 0,5-10 mg/zi, în 3 prize. Tratamentul se începe cu o doză mică (0,5 mg), administrată seara, înainte de culcare, pentru a se evita hipotensiunea primei doze.

45

Ghid de utilizare a -blocantelor Ghid de utilizare a -blocantelor 1.      Se vor evita în trimestrul I de sarcină; 2.      Se vor utiliza cele mai mici doze necesare sau se

vor asocia cu alte medicamente antihipertensive pentru a le scădea doza;

3.      Tratamentul se va întrerupe (dacă este posibil) cu 2-3 zile înaintea naşterii, cu scopul de a le limita efectul negativ asupra contractilităţii uterine şi de a preveni eventualele complicaţii neonatale;

Se vor utiliza de preferinţă 1-blocantele selective cu acţiune SM intrinsecă sau/şi cu acţiune -blocantă.

46

VASODILATATOARE CU ACŢIUNE DIRECTĂ VASODILATATOARE CU ACŢIUNE DIRECTĂ Hidralazina: este cel mai utilizat agent antihipertensiv în HIS, mai ales în S.U.A.,

datorită eficacităţii şi efectelor secundare minime. Are efect puternic vasodilatator chiar în administrarea per os. Efecte adverse:

tahicardie, absenţa vasodilataţiei în circulaţia utero-placentară, anxietate, agitaţie, hiper-reflexie. Aceste efecte secundare pot fi atenuate prin administrarea concomitentă a unui -blocant.

Traversează placenta şi poate induce ocazional trombocitopenie reversibilă la făt în primele 3 săptămâni de la naştere. Se elimină în doze mici prin lapte.

Dozele administrate variază larg între 30-300 mg/zi. Este larg utilizată în tratamentul crizelor HTA din formele severe de HIS în următoarea schemă: un bolus de 5 mg administrat i.v. sau i.m. urmat de o perfuzie continuă cu 0,5-10 mg/oră sau în doze de 5-10 mg la fiecare 20-40 minute.

Studii recente recomandă utilizarea hidralazinei în asociere cu droguri ce blochează răspunsul simpatic: metildopa sau -blocante în următoarea schemă: hidralazină, 10 mg i.m. la fiecare 2-3 ore şi metildopa, 500-1000 mg/zi per os. Efectele antihiper-tensive sunt excelente iar efectele adverse fetale sunt minime.

47

Diazoxid Diazoxid Are o puternică acţiune vasodilatatoare. Drogul determină

scăderea fluxului sanguin uterin direct proporţional cu scăderea TA. Acest efect apare însă numai la administrarea rapidă i.v. Diazoxidul poate induce prelungirea travaliului.

Traversează bariera placentară şi are efecte asupra fătului, în special în tratamentele de lungă durată, când induce hiperglicemie maternă şi fetală prin inhibarea sintezei de insulină.

Din aceste motive, diazoxidul este considerat un medicament de rezervă, utilizat în urgenţele hipertensive şi în formele severe de HIS refractare la tratamentul cu hidralazină. Dozele utilizate în aceste situaţii sunt de 30-50 mg i.v. la fiecare 5-15 minute.

48

Alte vasodilatatoareAlte vasodilatatoare

Nitroglicerina şi nitroprusiatul de sodiu sunt droguri puternic vasodilatatoare, relativ puţin utilizate în tratamentul HIS.

Nitroprusiatul de sodiu se utilizează în doze de 0,5-10 g/kg/min în perfuzie continuă. Efectul se instalează instantaneu şi durează atât timp cât se menţine perfuzia.

Ketanserina: are efect vasodilatator prin blocarea eliberării de serotonină. Rezultatele antihipertensive în sarcina umană sunt comparabile cu ale hidralazinei, dar fără efectele sale nedorite (tahicardia).

49

BLOCANŢII CANALELOR LENTE DE CALCIU BLOCANŢII CANALELOR LENTE DE CALCIU Determină vasodilataţie prin interferarea cuplării

excitaţie-contracţie la nivelul musculaturii netede vasculare. Aceasta se realizează prin blocarea pătrunderii calciului în celulă prin canalele lente membranare. Au şi efect tocolitic, prevenind astfel naşterea prematură.

Au avantajul de a realiza un control eficace al TA în administrare per os şi au timp de acţiune rapid, efectul instalându-se la 10-15 minute de la administrare.

Efectele secundare sunt modeste şi relativ bine tolerate: cefalee, edeme discrete la membrele inferioare.

50

Nifedipina Nifedipina A fost primul drog introdus în tratamentul HIS. Determină:

scăderea TA, creşterea moderată a frecvenţei ventriculare, creşterea DC, scăderea rezistenţelor vasculare, creşterea fluxului sanguin regional la nivelul organelor de reproducere, creşterea fluxului sanguin splahnic, scăderea rezistenţelor vasculare la nivel splahnic şi pentru organele de reproducere. Dozele sunt de 10-20 mg/zi.

Blocanţii canalelor de calciu determină un răspuns vascular diferit pe cele două feţe ale placentei: vasodilataţie pe faţa maternă şi vasoconstricţie pe cea fetală. Această vasoconstricţie este responsabilă de efectele adverse fetale: hipoxie şi acidoză, direct proporţionale cu gradul vasoconstricţiei.

51

Nicardipina Nicardipina Unii autori consideră că nicardipina oferă unele

avantaje asupra nifedipinei: poate fi administrată şi i.v., acţionează mai selectiv pe vase şi are efecte secundare mai reduse.

Nicardipina traversează bariera placentară dar nivelurile în circulaţia placentară sunt reduse, nu se acumulează în placentă, în membrane sau în cordonul ombilical. Toleranţa maternă şi fetală este foarte bună iar efectul antihipertensiv pare a fi superior metoprololului. Se utilizează în doze de 60 mg/zi în 3 prize.

52

Alţi blocanţiAlţi blocanţi

Alţi blocanţi calcici, recent introduşi în arsenalul terapeutic sunt isradipina şi nimodipina.

Nu par a avea efecte adverse asupra circulaţiei utero-placentare sau fetale.

Sunt folosite cu succes în controlul formelor medii de PIH şi mai puţin în formele severe.

Verapamilul nu se foloseşte datorită efectelor fetale nedorite

53

INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE Teoretic ar trebui să fie medicamentul de elecţie în HIS prin

efectul de blocare al AII. În plus au şi efect de stimulare a sintezei de Pg vasodilatatoare (PGI2, PGE2).

Studiile experimentale au raportat însă apariţia de malformaţii congenitale şi alte complicaţii fetale (hipotensiune maternă şi fetală, naştere prematură, deces fetal), ceea ce le contraindică total în tratamentul HIS. Studiile sunt valabile numai pentru captopril. Medicamentele mai noi nu au fost studiate în această patologie.

Cînd au fost utilizaţi în tratamentul HIS, şi atunci numai ca droguri de rezervă, la cazuri total refractare la altă medicaţie, eficacitatea a fost foarte bună.

54

Sedative Sedative

Pe hipertensiuni uşoare sedativele nu au nici un rol, pot doar face mai uşoară respectarea repausului;

Sedativele fără rol anticonvulsivant nu sunt recomandate - clorpromazină, prometazină.

La fel nu sunt recomandate cocteilurile.

55

Concluzii conduităConcluzii conduită Dacă tensiunile se stabilizează la valori sub 14 cu 9 cm

Hg, pacienta este cooperantă, nu sunt semne de suferinţă fetală, nu există proteinurie sau semne cerebrale, se poate încerca urmărirea gravidei în ambulator, cu menţiunea de a fi măsurată zilnic TA, testată proteinuria cu stick-uri, de a se adresa medicului la apariţia semnelor cerebrale sau a durerilor epigastrice, a monitorizării fătului de două ori pe săptămână şi a respectării unui repaus prelungit.

56

NaştereaNaşterea Naşterea - singurul tratament cauzal. Se declanşează naşterea

când se ajunge la maturitate pulmonară fetală, când starea mamei se deteriorează, când vitalitatea fetală pare grav compromisă, după o criză eclamptică deîndată ce pacienta devine conştientă.

În ţări cu asistenţă neonatală mai dotată tehnic, declanşarea se face după 35 săpt., chiar pe o tensiune uşoară, iar eclampsia se declanşează la orice vârstă de sarcină. Declanşare cu rupere de membrane şi oxitocin, sub anticonvulsivante.

Cezariana numai în cazuri care au o indicaţie. Anestezie peridurală frecvent, sau generală în cazuri grave. La noi mai multe cezariene. Supraveghere în postpartum strict, cel puţin 48 de ore. Control în timp pentru funcţia renală.

57

Preeclampsia severă Preeclampsia severă Se pune diagnosticul dacă există unul sau mai multe din următoarele

semne: 1. presiune diastolică persistentă peste 110 mm 2. mai mult de 3 g proteinurie pe zi 3. reflexe clonice 4. oligurie sub 400 ml/zi asociată cu creşterea creatininei serice 5. tulburări cerebrale sau vizuale 6. plachete sub 100.000 7. edem pulmonar sau cianoză 8. durere epigastrică severă, persistentă, sau în cadranul

superior drept

58

Conduita în preeclampsieConduita în preeclampsie

Tratamentul se face cu repaus, antihipertensive, eventual anticovulsivante profilactic.

Se urmăreşte starea mamei şi a fătului. Dacă semnele de alarmă nu dispar sau dacă

simptomatologia se agravează, se evacuează sarcina.

59

ECLAMPSIAECLAMPSIA Reprezintă complicaţia majoră a HIS. Frecvenţa este în jur de 1% din toate cazurile de HIS. Se manifestă de obicei prin convulsii şi comă, foarte rar numai

prin comă. Sunt situaţii în care eclampsia poate apare şi pe o tensiune normală sau numai cu puţin peste normal.

Unii autori consideră că poate exista o aură ca şi la epilepsie, dar este de foarte scurtă durată şi nu este de nici un folos.

Poate apare înainte de naştere, în timpul naşterii sau în lehuzie. Formele cu debut în lehuzie sunt mai grave dar mult mai rare.

Aproape toate cazurile apar în perioada de 24 de ore din preajma naşterii dar unele pot să debuteze şi la 10 zile de la naştere.

60

Crizele eclampticeCrizele eclamptice Fiziopatologia crizelor convulsive este în mare parte necunoscută, la momentul actual

considerându-se edemul cerebral ca factor principal. Criza de eclampsie cuprinde 4 perioade: 1.      Perioada de invazie – durează aproximativ 10 secunde. Capul face mişcări de

lateralitate, muşchii feţei se contractă dezordonat, globii oculari se mişcă, limba se exteriorizează şi se reintroduce în cavitatea bucală.

2.      Perioada contracţiilor tonice – durează aproximativ 20 de secunde. Se contractă simultan toţi muşchii, inclusiv muşchii respiratori. Respiraţia se opreşte şi bolnava devine cianotică.

3.      Perioada contracţiilor clonice – durează aproximativ 40 de secunde. În acest timp capul face mişcări de lateralitate, maxilarul inferior se apropie şi se depărtează de cel superior, limba este prinsă uneori între dinţi şi poate fi rănită. Umerii se deplasează înainte şi îndărăt, membrele superioare execută mişcări de toboşar, membrele inferioare fac mişcări reduse de rotaţie internă şi externă.

4. Coma poate fi de grade diferite şi poate dura de la câteva minute la câteva ore. În situaţiile foarte grave, crizele convulsive pot fi subintrante. Temperatura peste 380 C este un semn de prognostic grav.

61

Eclampsia – diagnostic diferenţialEclampsia – diagnostic diferenţial Perioada în care au loc fenomenele motorii ale eclampsiei fiind

foarte scurtă, cel mai adesea medicul care consultă bolnava o găseşte în comă. Fiind necooperantă şi uneori fără aparţinători, diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu toate celelalte forme de come. Dacă există date despre o perioadă anterioară cu convulsii, diagnosticul diferenţial se face cu toate situaţiile care pot determina convulsii.

Dintre convulsii, cele mai frecvente cauze sunt: epilepsia, tumora cerebrală, anevrisme, angioame cerebrale, tromboflebita craniană, meningita tuberculoasă, isteria.

Dintre diferitele forme de come mai frecvente sunt: coma uremică, glicemică, alcoolică sau după o hemoragie cerebrală.

62

Evoluţie şi complicaţiiEvoluţie şi complicaţii Fără tratament, dar uneori şi cu tratament, în eclampsie

pot apare diferite complicaţii, care de care mai pericu-loase pentru viaţa mamei şi a fătului:

insuficienţă renală prin necroză corticală (7%), hemoragie cerebrală, insuficienţă hepato-renală, edem pulmonar acut, amauroză.

63

Obiectivele tratamentuluiObiectivele tratamentului - stăpânirea convulsiilor, cu evitarea unor traume: se plasează o piesă

bucală de cauciuc între dinţi pentru a preveni muşcarea limbii, pacienta se va aşeza în decubit lateral stâng şi se vor aspira secreţiile, minimalizându-se riscul aspiraţiei. Se va asculta plămânul după fiecare criză şi, la nevoie, se va controla şi radiologic, se previne apariţia altor complicaţii: dislocarea umărului, fractură de humerus, contuzii faciale (produse de obicei prin cădere din pat).

- prevenirea altor convulsii - scăderea tensiunii arteriale - ABC, airways, breath, circulation, catheter - urinar, venos - se urmăreşte starea mamei şi a fătului - tratamentul complicaţiilor hepatice, renale, CID - declanşarea naşterii

64

AnticonvulsivanteAnticonvulsivante

Reduc eficient apariţia crizelor eclamptice. Dintre toate anticon-vulsivantele cunoscute, cel mai folosit este sulfatul de magneziu.

Barbiturice - foarte eficiente pentru convulsii, dar inhibă şi fătul. Se recomandă mai mult după naştere. Pentru crize, se poate administra i.v. un barbituric cu durată scurtă de acţiune: amobarbital sodic în doză 250 mg i.v., administrat în 3-5 minute.

Benzodiazepinice - cel mai folosit - diazepamul, efect sigur în criză, i.v., mai puţin sigur ca preventiv, se poate administra până la 10 mg la 2 ore.

65

Sulfatul de magneziuSulfatul de magneziu Sulfatul de magneziu - folosit din 1920 în eclampsie, 4 g i.v.

lent, câte 5 g i.m. în fiecare fesă, apoi 5 g la 4 ore i.m. sau 1 g/oră i.v., control al reflexelor osteo-tendinoase şi respiraţie, diureza trebuie să rămână peste 25 ml/oră. Dozarea magneziemiei este un mod mai corect de monitorizare. Pentru stăpânirea convulsiiilor valori de 4-7 mEq/l sunt suficiente. Pierderea reflexelor osteo-tendinoase apare în jur de 8-10 mEq/l iar oprirea respiraţiei survine la peste 12 mEq/l. Antidotul eficient pentru hipermagneziemie este calciul gluconic i.v.

Fenitoinul - efect potenţial teratogen, dar din ce în ce mai folosit. Cocteilurile sunt de obicei proscrise.

66

NaştereaNaşterea Singurul tratament cauzal. Se declanşează naşterea când se

ajunge la maturitate pulmonară fetală, când starea mamei se deteriorează, când vitalitatea fetală pare grav compromisă, după o criză eclamptică deîndată ce pacienta devine conştientă.

În ţări cu asistenţă neonatală mai dotată tehnic, declanşarea se face după 35 săpt., chiar pe o tensiune uşoară. Declanşare cu rupere de membrane şi oxitocin, sub anticonvulsivante.

Cezariana numai în cazuri care au o indicaţie. Anestezie peridurală frecvent, sau generală în cazuri grave.

La noi mai multe cezariene. Supraveghere în postpartum strict, cel puţin 48 de ore. Control în

timp pentru funcţia renală.

67

Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor

Înseamnă conduita în insuficienţa renală acută, insuficienţa hepatică, cardiacă sau în HELLP.

În IRA se poate ajunge la dializă renală. Acidoza se corectează la valori de pH sub 7,1 mai ales după crize repetate.

Tratamentul anticoagulant, mult timp folosit, se consideră că poate favoriza hemoragiile cerebrale şi este actualmente tot mai puţin folosit.

68

PrognosticPrognostic

Mortalitatea perinatală între 13% în SUA şi 30% în ţările în curs de dezvoltare.

Mortalitatea maternă este în jur de 0,4 - 1% în ţările avansate. La noi este în jur de 5%.

Cu toate progresele medicinii moderne, până la 40% din eclampsii nu pot fi prevenite.

69