Upload
novella-iona-tiffany
View
244
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
k
Citation preview
Hipertiroidisme dengan Atrial Fibrilasi
Pembimbing:dr. Arif Lianto Lie, Sp.PD
Disusun oleh:Stella Nathania
11.2014.290
Laporan Kasus Kecil
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 16 NOVEMBER 2015-23 JANUARI 2016RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS
Identitas Pasien•Nama : Ny.T• Jenis kelamin : Perempuan•Umur : 55 tahun•Status perkawinan : Menikah•Pendidikan : Tidak Sekolah•Agama : Islam•Pekerjaan : Tani•Alamat : Tugu Lor, Demak•Tanggal masuk RS : 16 November 2015•Tanggal dikasuskan : 20 November 2015
ANAMNESIS•Autoanamnesis, tanggal 20 November
2015 Pukul 16:30 WIB
Keluhan Utama : •Muntah sejak satu setengah bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
•Muntah sejak 1,5 bulan SMRS, ± 5 kali/hari
•Mual•Sesak napas•Nyeri dada, disertai rasa berdebar-debar•Batuk berdahak•Lemas
Riwayat Penyakit Dahulu
•Riwayat penyakit darah tinggi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Pemeriksaan Fisik
•Keadaan umum : Tampak sakit ringan•Kesadaran : Compos mentis•Tanda vital :• Tekanan darah : 170/110 mmHg• Nadi : 115x/menit, ireguler,
kuat angkat
• Nafas : 25x/menit• Suhu : 36,0ºC (Axilla)• SpO2 : 99%
•Berat badan : ± 48 kg•Tinggi badan : ± 150 cm•BMI : 21,3 kg/m2 (normoweight), status
gizi baikKulit •suhu kulit normotermi, tidak ditemukan luka
pada kulit pasien, petekie (-), sianosis (-), turgor kulit baik.
Kepala•Normocephali, tidak terdapat benjolan
ataupun lesi, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut, turgor dahi baik.
Mata• konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, kelopak mata dapat menutup sempurna, tidak tampak exopthalmus.
Hidung• Septum nasi tidak ada deviasi, sekret (-), epistaksis (-),
pernapasan cuping hidung (-).
Telinga• Bentuk telinga normotia, serumen (-/-), cairan yang
keluar (-/-).
Mulut• Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), faring
hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-), hipertrofi gingiva (-).
Leher•Trakea tidak ada deviasi, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar tiroid teraba difus, tidak nyeri, konsistensi kenyal, mobile. retraksi suprasternal (-), JVP 5+2 cm H2O.
•Thorax▫Inspeksi : Bentuk thorax normal, pergerakan
dinding dada pada keadaan statis dan dinamis tampak simetris, pelebaran sela iga (-)
▫Palpasi : nyeri tekan pada thoraks (-)
Pulmo Anterior Posterior
Inspeksi
Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi
Sela iga tidak melebar, vocal
fremitus sama pada kedua sisi,
nyeri tekan (-), retraksi (-)
Sela iga tidak melebar, vocal
fremitus sama pada kedua sisi,
nyeri tekan (-), retraksi (-)
Anterior Posterior
Perkusi
Pulmo dextra dan sinistra sonor
Batas paru hati linea midclavicularis dextra ICS V
Peranjakan hati : 2 jari dibawah batas paru hati
Pulmo dextra dan sinistra sonor
Auskultasi
Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)
Suara napas dasar vesikular, suara tambahan ronki (-), wheezing (-)
Cor• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat • Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 1cm lateral
linea midclavicularis sinistra, kuat angkat.
• Perkusi ▫ Batas kanan : ICS IV linea midclavicularis dextra▫ Batas kiri jantung : ICS V 1cm lateral linea
midclavicularis sinistra▫ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
• Auskultasi: BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen• Inspeksi : Perut mendatar, benjolan (-), caput
medusa (-), striae (-), tidak tampak pelebaran vena.
• Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan negatif.
Hati : Tidak Teraba Lien : Tidak teraba Ginjal : ballotemen (-), bimanual (-)
• Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-).
Hati : pekak hepar 6 cm Lien : area traube timpani Ginjal : nyeri ketok CVA (-),
• Auskultasi: BU (+), peristaltik normal.
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Ekstremitas Dextra Sinistra
Superior
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan +5 +5
Edema - -
Clubbing finger - -
CRT < 2 detik < 2 detik
Tremor halus + +
Inferior
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan +5 +5
Clubbing finger - -
Edema + +
CRT < 2 detik < 2 detik
•Genital : Tidak diperiksa•Colok dubur : Tidak diperiksa
Hasil Laboratorium
Darah Lengkap – (16-11-2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hb L 11.0 11.7 – 15,5 g/dl
Leukosit 11.00 3,6 - 11.0 ribu/µl
DIFF COUNT Eusinofil % Basofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % H Luc % L
3.000.4054.6031.0011.000.00
1-30-1
50-7025-40
2-81-4
%%%%%%
MCV L 79 80-100 fL
MCH 27 26-34 Pg
MCHC 34 32-36 g/dL
Hematokrit L 32.20 36-46 %
Trombosit 355 150-400 10^3/ul
Eritrosit 4.1 3.80-5.20 10^6/uL
RDW 12.9 11.5-14.5 %
PDW 11.9 10-18 fL
MPV H 10.4 6.8-10 fL
LED 1 JAM H 37 0-20 mm/jam
LED 2 JAM 75 mm/2jam
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Darah Lengkap – (16-11-2015)
Ureum 30.0 21 – 43 mg/dL
Kreatinin 0.90 0.6 – 1.1 mg/dL
SGOT 26 13 – 35 U/L
SGPT 9 7 – 35 U/L
Albumin L
3.20 3.4 – 4.8 g/dL
Gula Darah Sewaktu H
138 75 - 110 mg/dL
Natrium 139.6 135-147 mmol/L
Kalium 2.50 3.5-5.1 mmol/L
Kalsium 8.4 8.8-10.2 mL/dL
HbSAg stik negatif negatif
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Darah Lengkap – (16-11-2015)
Hasil Laboratorium – (18-11-2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
FT4 (jam 00.45) H
133.17 9 - 20 pmol/L
FT4 (jam 19.00) H
145.81 9 - 20 pmol/L
Hasil Laboratorium – (20-11-2015)Pemeriksaan Hasil Nilai normal SatuanKimia darah
Kreatinin 0.79 0.6 – 1.1 mg/dL
Albumin 3.50 3.4 – 4.8 g/dL
Natrium L
132.6 135-147 mmol/L
Kalium L
3.30 3.5-5.1 mmol/L
Kalsium L
8.1 8.8-10.2 mL/dL
Lipase H
41 3 - 32 U/L
Imunoserologi
TSHs L
0.013 0.25 - 5 uIU/mL
<0.15 (hipertiroid) >7 (hipotiroid)
Foto Thorax (17-11-2015)
• Kesan:▫ Cor: cardiomegaly (hipertrofi ventrikel kiri)
▫ Pulmo: Corakan vaskuler meningkat dan cephalisasi awal
kemungkinan praedema paru tidak dapat disingkirkan.
▫ Tak tampak efusi pleura.
EKGKesan: 1. AF2. PVC
Problem
•Hipertiroidisme•Fibrilasi Atrial•Hipertensi grade II•Hipokalemi•Hipokalsemi
Problem : Hipertiroidisme•Assesment 1 : Mencari etiologi
▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Darah lengkap, FT4, TSHs USG tiroid
▫Initial Plan Therapy ( IPTx) PTU 100 mg 3 x 1 Propanolol 10 mg 4 x 1
•Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫Keluhan pasien▫FT4, TSHs, fungsi hati▫TTV▫EKG
•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya▫Istirahat▫Diet tinggi kalori, tinggi protein, dan
vitamin, serta mengurangi konsumsi garam dan makanan berlemak
• Assesment 2: Mencari komplikasi yang dapat timbul – oftalmopati graves, krisis tiroid
▫ Initial Plan Diagnosis (IPDx) Pemeriksaan mata (Funduskopi) EKG TTV Foto Thorax
• Initial Plan Therapy ( IPTx) Infus NaCl dan kalori. Glukokortikoid hidrokortison 100 mg/8 jam PTU dosis besar (600-1000mg diikuti dosis 200 mg/4 jam) Solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) Antipiretik asetaminofen 500mg 3x 1 Propanolol 20 mg/6 jam Ondansetron 3 x 0,15 mg/kgBB
•Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫Keluhan pasien▫TTV▫EKG
•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan
keluarganya mengenai penyakitnya▫Istirahat
Problem: Fibrilasi Atrial
•Assesment 3 : Mencari komplikasi yang dapat timbul --CHF
•Initial Plan Diagnosis ( IPDx) Pemeriksaan fisik jantung EKG serial Transesophageal echocardiography
•Initial Plan Therapy ( IPTx) Aspirin tab 2 x 1 Enoxaparin 2 x 0,4 IV Digoxin 2 x 1/2 amp
•Initial Plan Monitoring ( IPMx) PF jantung EKG serial
•Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya serta komplikasi yang dapat timbul.
▫Bedrest
Problem: Hipertensi grade II
•Assesment 4 : Mencari komplikasi --- cerebrovaskular, retinopati, kardiovaskular, nefropati
▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) EKG Foto thorax Pemeriksaan mata (funduskopi) Pemeriksaan profil lipid (LDL, HDL, trigliseride,
kolesterol total) Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, GFR) Urinalisis (protein, albumin, epitel silinder
eritrosit)
• Initial Plan Therapy (IPTx) Amlodipin 1 x 10 mg Captopril 3 x 25 mg
• Initial Plan Monitoring ( IPMx )▫TTV
• Initial Plan Edukasi ( IPEx)▫Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakitnya serta komplikasinya yang dapat timbul.
▫Mengkonsumsi obat antihipertensi teratur▫Membatasi asupan garam
Problem: Hipokalemia•Assessment 5 : Mencari etiologi
▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Kimia darah EKG
•Initial Plan Therapy ( IPTx) Asupan kalium yang cukup Suplementasi K+ (20mEq KCl)
•Initial Plan Monitoring ( IPMx )-Keluhan pasien-Kimia darah-EKG
•Initial Plan Edukasi ( IPEx) - Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya dan komplikasi yang dapat ditimbulkan
Problem: Hipokalsemi• Assesment 6 : Mencari etiologi
▫Initial Plan Diagnosis (IPDx) Darah lengkap, kimia darah
• Initial Plan Therapy ( IPTx) Kalsium glukonas 10g/hari Vitamin D 50.000 U/hari
• Initial Plan Monitoring ( IPMx ) - Kimia darah - EKG - Keluhan pasien - TTV• Initial Plan Edukasi ( IPEx) -Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya
Prognosis•Ad Vitam : dubia ad bonam•Ad Functionam : dubia ad bonam•Ad Sanationam : dubia ad malam
•Dari anamnesis, pemeriksaan fisik diagnostik dan pemeriksaan penunjang, pasien terdiagnosa Hipertiroidisme dengan Fibrilasi Atrial dan Hipertensi grade II
Kesimpulan
THANK YOU