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sos que rondan el 10-12% anualhacen pensar que las medidas es-pecíficas tomadas para combatirla enfermedad están siendo efec-tivas. Sin embargo, y a pesar deldescenso del número de caso nue-vos, existe en la actualidad preo-cupación por el aumento de resis-tencias a los fármacos habituales,así como por la mayor compleji-dad de estos tratamientos debidoa la existencia de efectos secunda-rios. Desde este punto de vista, esimportante que en el control deltratamiento de estos enfermos sesiga un protocolo de actuaciónque minimice los riesgos y nospermita un tratamiento completo,adecuado y coordinado. En estepapel deben de actuar conjunta-mente los especialistas de medici-na familiar y comunitaria, así co-mo los especialistas en neumolo-gía, manteniendo un contactodirecto para controlar sobre todoaquellos casos con efectos secun-darios por el tratamiento o resis-tencias a éste. Por ello analizamoslos datos de las tuberculosis diag-nosticadas en nuestra área de sa-lud durante los últimos 4 años, enlos cuales, mediante un controlmás estricto, se incluía a los pa-cientes en el protocolo de segui-miento recomendado por la SE-PAR3, que aconseja pruebas defunción hepática y estudio micro-biológico (baciloscopia y cultivo)al inicio y a los 2 y 4 meses de tra-tamiento. Esto nos ha permitidoobservar efectos secundarios di-versos, siendo el más destacado lahepatotoxicidad4, así como valo-rar la curación microbiológica y ladetección precoz de resistencias.De los 217 casos analizados, 6(2,76%) presentaron una eleva-ción de enzimas hepáticas 5 vecessuperior al valor normal, lo queobligó a la supresión del trata-miento. Cuatro de ellos eran TBde localización pulmonar y 2 pleu-rales. Con una edad media de 57años, 5 varones y una mujer, nodestacaban factores de riesgo he-pático salvo ingesta enólica mode-rada en uno de ellos. El tiempo de

normalización de transaminasasen todos los casos, salvo uno, fueinferior a 2 semanas, consiguién-dose la reintroducción del trata-miento en un período que oscilóentre las 2 (4 casos) y las 4 sema-nas con rifampicina e isoniazidaen 4 pacientes y rifampicina yetambutol en 2. Fueron asimismoregistradas 6 (2,76%) cepas resis-tentes a un único fármaco. Todasellas aisladas en muestra respira-toria salvo una en líquido cefalo-rraquídeo, destacando la resis-tencia a isoniazida y estreptomi-cina con 2 casos, respectivamente(0.92%) y uno a rifampicina(0,46%). Tasas de bacilos resisten-tes de cerca del 2% hacen suponerun éxito terapéutico superior al97%5. Por lo que consideramos de-saconsejado, en nuestro medio, lainstauración inicial de 4 fármacospara el tratamiento de la tubercu-losis. A la vista de los resultados,y teniendo en cuenta la tendenciadescendente de la tasa de inci-dencia en nuestra área, podemosconsiderar imprescindible la pro-tocolización del seguimiento tera-péutico así como la colaboraciónentre atención primaria y espe-cializada. Con el fin de comprobarla eficacia de la medicación, la ad-hesión al tratamiento, así como ladetección precoz de toxicidad o re-sistencias, contribuyendo todoello a un mejor control de la en-fermedad, sin olvidar las medidaspreventivas6 como función pri-mordial de nuestro quehacer dia-rio en los centros de salud. Ya quede sobra es conocido que en tu-berculosis el mejor médico, el me-jor programa, es el que consigueevitar casos.

L.A. Rodríguez Arroyo a, J. Ortizde Saracho b, L, Pantoja Zarza b y

R. López Medrano b

aCentro de Salud Ponferrada II. León.bHospital del Bierzo. León.

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Hipertransaminasemia: lo más frecuente es más frecuente que lo infrecuente

Sr. Director: Un aforismo médi-co que nos enseñaban en la uni-versidad decía: «Las manifesta-ciones menos frecuentes de lasenfermedades frecuentes son másfrecuentes que las manifestacio-nes frecuentes de las enfermeda-des menos frecuentes.» Veamos alrespecto un caso en el que nos en-tusiasmamos buscando enferme-dades raras y nos olvidamos deeste principio.Se trata de una mujer de 33 años,sin antecedentes personales de in-terés, a la cual se realizó una ana-lítica de rutina en la que se detec-tó hipertransaminasemia (AST,

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94 U/l; ALT, 154 U/l; GGT, 20 U/l).La paciente, tras una exhaustivaanamnesis por aparatos, no pre-sentó síntomas significativos. Laexploración física mostró tan sólopalidez cutaneomucosa, 4 peque-ñas «manchas café con leche» encara extensora de miembros supe-riores, pares craneales normales,ausencia de bocio, auscultacióncardiopulmonar normal, abdomendepresible no doloroso y sin mega-lias, y pulsos palpables en extre-midades inferiores con ausenciade edemas. TA, 100/80 mmHg;IMC, 23,5 kg/m2. Una nueva ana-lítica ofreció los siguientes resul-tados: Hb, 11 g/dl, con volúmenesnormales; 6.310 leucocitos con fór-mula normal; 188.000 plaquetas;actividad de protrombina, 70%;creatinina, 1,3 mg/dl; colesterol to-tal, 316 mg/dl; cHDL, 82 mg/dl;triglicéridos, 118 mg/dl; AST, 217U/l; ALT, 297 U/l; GGT, 22 U/l; bi-lirrubina total, 0,5 mg/dl; hierro,71 µg/dl; ferritina, 363 ng/dl; HB-sAg, negativo; HBcAc, negativo, yanti-VHC, negativo.Ante esos resultados, intentamosdescartar nada menos que porfi-ria cutánea tarda, enfermedadde Wilson o proceso tumoral, porlo que pedimos porfirinas en ori-na de 24 horas, VSG, alfafetopro-teína, cobre sérico y ceruloplas-mina, encontrándose todos ellosdentro de valores normales. Elproteinograma mostró alteracio-nes inespecíficas. Realizamostambién un Mantoux, que fue ne-gativo, y la radiografía de tórax yla ecografía hepática fueron nor-males.

En definitiva, sometimos durantemás de 3 meses a pruebas com-plementarias a una enferma asin-tomática para remitirla finalmen-te a la consulta hospitalaria demedicina interna, con un gruesodossier y la petición de biopsia he-pática.Poco después recibimos el informehospitalario: «Juicio diagnóstico:hipotiroidismo (TSH, 100 µU/ml;T4, 0,21 ng/dl). Tratamiento: levo-tiroxina, 25 µg/día». Un año des-pués la paciente sigue el trata-miento, continúa asintomática ytodos sus parámetros analíticosson normales.La solicitud de hormonas tiroide-as en los casos de hipertransami-nasemia se encuentra recogidatanto en los tratados más clási-cos1,2 como en protocolos recien-tes3. Asimismo, la bibliografía re-coge casos de hipertransaminase-mia como manifestación principalen enfermedades tiroideas4-6. Deesta suerte, las alteraciones bio-químicas hepáticas son más fre-cuentes en el hipertiroidismo, enel que pueden estar presenteshasta en un 76% de los casos4,5.También se detecta hipertransa-minasemia en aproximadamentela mitad de los casos de hipotiroi-dismo; en éstos, no obstante, de-ben descartarse otras alteracioneshepatocelulares coexistentes1.Por consiguiente, una vez confir-madas las cifras de transamina-sas, parece razonable que un pri-mer escalón diagnóstico en aten-ción primaria incluya: serologíade hepatitis virales, hierro y ferri-tina séricos, anticuerpos antinu-

cleares, alfafetoproteína, una eco-grafía hepática... y niveles de hor-monas tiroideas. En adelante,pues, procuraremos recordar elviejo aforismo, y antes de buscarenfermedades infrecuentes, solici-taremos T4 y TSH en aquellos pa-cientes con hipertransaminase-mia.

R. Llanes de Torres, I. Morón Merchante

y M.I. Guijarro CabirtaCentro de Salud Pozuelo Centro. Área 6.

Madrid.

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