Prof. Dr. Alper Gürlek

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma BD

Açlık hipoglisemilerinde

sınıflandırma ve tanı

Hipoglisemi

Tanım: plazma glukoz konsantrasyonunda semptom yaratacak kadar düşme ile karakterize bir sendromdur.

• Düşük serum kan şekeri • Semptomlar • Şeker alınması ile semptomların düzelmesi

Whipple üçlemesi

• Düşük kan şekeri

• Hipoglisemi semptomları

• Semptomların şeker alımı ile düzelmesi

(kan şekerinin normale gelmesi)

Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2006;35(4):753-766.

Hipoglisemi biyokimyasal Tanısı

Sağlıklı kişilerde hipoglisemi semptomları ortalama plazma glukoz konsantrasyonu <55 mg/dl civarında gelişir

Plazma glukozu 60 mg/dL altında ise şüpheli

Eğer 50 mg/dL altında ise incelenmeli

• Hipoglisemi insidansı belirlemek güç

• Semptomları olan vakalarda tespit edilmiş hipoglisemi ( 50 mg/dl) insidansı %5-10

• Diyabetiklerde (OAD,insülin) %50

• Acil servis- hipoglisemi %80 diyabetik

Hipoglisemi insidansı

Q J Med 1998; 91:505–510

Kan şekeri düşüşüne fizyolojik yanıt

100 90 80 75 70 65 60 50 40 30 20 10 0

insülin sekresyonu azalmaya başlar

Glukagon ve epinefrin salınımı artar

Büyüme hormonu sekresyonu artar Kortisol sekresyonu artar

Pla

zma

glu

koz

(m

g/d

l)

100 90 80 70 60 50

40 30

20 10 0

Sempatoadrenal aktivasyon

Letarji konvülzyon koma

Kalıcı beyin hasarı

normal

Kan şekeri düzeyleri - Semptomlar P

lazm

a g

luko

z (

mg

/dl)

Otonomik

semptomlar

endişe irritabilite çarpıntı

titreme terleme Açlık hissi

Nöroglikopenik semptomlar

Yorgunluk baş dönmesi

görme bozukluğu başağrısı

Uykuya meyil Konsantrasyon güçlüğü

hafıza kaybı

Kasılma pleji

Bilinç kaybı

Açlık (postabsorptif)

Reaktif (postprandial)

Hipoglisemi sınıflaması

Açlık hipoglisemisi: sabah , öğün atlandığında veya yemekten 5 saat sonra görülür

Postprandial hipoglisemi yemekten 2-4 saat içinde gelişir

Açlık hipoglisemi nedenleri

• ilaçlar • İnsülinoma • Nesidioblastosis • Karbonhidrat enzim defektleri • Ekzojen insülin • Otoimmün • Hormonal eksiklik (kortizol, büyüme hormonu,glukagon, epinefrin)

• Kritik hastalıklar (kardiyak, hepatik,renal yetmezlik)

Hipoglisemiye Sebep Olan İlaçlar

Özellikle insülin, SU, diğer insülin sekretogogları, metformin

Pentamidine, kinin, kinidin, disopyramide, cibenzoline

Nadiren sulfonamidler, salisilatlar

Hipoglisemiye Sebep Olması Muhtemel İlaçlar

Ciprofloxacine, chloramphenicol, ketoconazole, oxytetracycline, isoniazide, PAS, ethionamide, p-aminobenzoate

β-adrenerjik antagonistler, ACEI , A2 Reseptor blokerleri

acetaminophene, indometacin, propoxyphen, phenylbutazone

MAOI, fluoxetine, imipramine

lityum

Tümör (İnsülinoma)

Nontümöral

Beta Hücresi Sekretagogları (örn. SU)

Otoimmün Hipoglisemi

İnsülin antikorları

IR antikorları

? Beta hücre antikorları

Pankreatik Beta Hücresi Bozuklukları

Non-Adacık Hücre Tümörlerinin Hipoglisemisi

IGF-II veya daha sıklıkla prekürsörünün yapıldığı tümörler

Karaciğerde

Multipl metastazlar

Primer hepatoselüler karsinoma

Masif tümör yükü

Tümör hücresinin yüksek metabolik ihtiyaçları

Azalmış hepatik glikojen depoları

Ackee fruit

Toksik Hipoglisemik Sendrom : Hypoglycin A proteini glukoneogenezi inhibe eder

Diabetes Metab. 1999 Dec;25(6):477-90.

Alkol: açlık hipoglismisi ile karakterize Şiddetli ,koma ile seyreder mortalite yüksektir glukoneogenez i inhibe eder hepatik glukojen deposu azalır

Toksik maddeler

Faktisyel(bilinçli) hipoglisemi

Kadınlarda daha sık

30 -40’lı yaşlarda daha sık

Sülfonilüre,insülin kullanımı

Hipoglisemi+insülin + C peptid

Sağlıkla ilgili meslek mensuplarında sık

Çoğunda boşuna yapılan abdominal eksplorasyonlar

Semptomatik ancak plazma glukozlu normal hastaları incelemek gereksiz

Düşük plazma glukozlu nonsemptomatik

Hastaları incelemek gereksiz

Hipoglisemi vakalarına yaklaşım

Hipoglisemik semptomların yokluğunda düşük plasma glukozu ölçüm hatası düşündürür Kanın bekletilmesi 10-20-mg/dL /saat oluşturur Hipertrigliseridemi normalden %15 düşük sonuca yol açabilir Kan hücrelerinin fazlalığı (glukozu kullanırlar)

Lösemiler,polisitemia vera Şiddetli hemolitik hastalık

Glukometre ölçümleri güvenilir değildir . Normal değerinden 30-40 mg/dl aşağıda ölçülebilir

Pseudohipoglisemi

Whipple tiradı tespit edilmiş olan vakalarda

Renal, hepatik ,kardiyak adrenal yetmezlik Büyüme hormonu eksikliği dışanmalıdır Alkol İlaç öyküsü Psikiatrik öykü ayrıntılı olarak alınmalıdır

Kısa vadeli açlık sonrası (ör. Gece boyu) semptomatik hipoglisemi (<55 mg/dl) tespit edilmişse testler için kan alınır Öyküde açlık hipoglisemisi tarifleyen ancak

hipoglisemi kısa vadeli gözlemle

tespit edilemeyen hastada hipoglisemi tetiklenmeye çalışılır.

AÇLIK HİPOGLİSEMİSİ: TANI

Açlık hipoglisemisi tanımlayan vakalarda 72 saate kadar aç bırakılabilir Genelde bir önceki akşamki son yemekten sonra gıda alımı durdurulur, gereksiz ilaç alımı engellenir Kalorisiz ve kafeinsiz içeceklere müsaade edilir

Hipoglisemi tetiklenmesi 72 saat uzamış açlık testi protokolü

• Serum glukoz, insülin, C-peptid,proinsülin, B hidroksibütirat önce her 6 saatte bir ölçülür • Glukoz <60 mg/dl’ye indiğinde örnekleme frekans ı 1-2 saatte bire düşürülür • dolaşımda OAD ilaç düzeylerinin ölçümü (sülfonilüre ve glinidler) , insülin Ab ölçümü (açken olması şart değil)

72 saatlik uzamış açlık testi protokolü

72 saatlik uzamış açlık testi

Testin sonuçlandırılması:

Önceden Whipple (-): Glukoz<45 mg/dl, semptom ve bulgu+, 72 saatin sonu

Önceden Whipple (+): Glukoz <55 mg/dl

İnsülinomalarda %86 vakada Whipple 48 saate kadar gözlenir, ancak %14’ünde daha sonraki dönemde gözlenir

Testin sonunda yapılması gerekenler

Glukoz, insülin, C-peptid, proinsülin, BHOB için kan alınır

1 mg glucagon İV verilip 10, 20, 30 dk sonra glukoz ölçülür

Hasta beslenir

Ayırıcı tanı

Glu/ins ve ins/glu oranları kullanılmamalı, insülinin mutlak değeri baz alınmalı

Kan glukoz düzeyi < 55 mg /dl Plazma İnsülin> 3 mU/ml C peptid >0.6 ng/ml Proinsülin > 5 pmol/L

Testin yorumlanması: Ayırıcı Tanı

Endojen hiperinsülinemi

J Clin Endocrinol Metab 2009,94:709-728

Hiperinsülinemik hipoglisemi (ayırıcı tanı) İnsülinoma Nesidioblastosis İnsülin reseptör antikoru

Because of the antiketogenic effect of insulin, plasma beta-hydroxybutyrate (BHOB) concentrations are lower in insulinoma patients than in normal subjects. All patients with insulinoma had plasma BHOB values of 2.7 mmol/L or less at the end of the fast, whereas normal subjects had higher values

Ayırıcı tanı: glukagona cevap

İnsülin antiglikojenolitiktir

Hiperinsülinemide KC de glikojen retansiyonu olur

Glukagon glikojenolitiktir

N kişide 72 saatte KC’de tüm glikojen tükenir ve glukagona cevap düşüktür (<25 mg/dl)

İnsülinomada 20-30.dakikada glukoz en az 25 mg/dl artar

İnsülin otoimmün hipoglisemi

İnsüline veya reseptörüne karşı Ab mevcut

Hipoglisemi postprandial, açlık yada her iki durumda da olabilir

İns, C-peptid ve proins birlikte yükselir

Non-insülinoma pankreatik hipoglisemi sendr (NIPHS)

Adacık hipertrofisi ve nesidioblastosis

Endojen hiperinsülinizm

Buna rağmen daha ziyade postprandial hipoglisemi gelişir, açlık hipoglisemisi daha nadirdir

Nesidioblastosis bazen gastrik by-pass hipoglisemisi olanlarda gözlenmiştir

İnsülinoma/nesidioblastosis ayrımı

Endojen hiperinsülinizm gösterilen ama radyolojik olarak tümör görülemeyen vakalarda

Gastroduodenal, splenik ve SMA’ya selektif kalsiyum glukonat verilir, hepatik venden insülin cevabı ölçülür

İnsülinomada genelde tek bir arterde, adacık hipertrofisinde ise multipl arterlerin enjeksiyonunda poziti cevap (2-3 kat artış) gözlenir