Hipolipemiantes. Obesidad

  • View
    22

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ho

Text of Hipolipemiantes. Obesidad

  • Hipolipemiantes. Obesidad

    Carmine Pascuzzo Lima

    Las dislipidemias son trastornos del metabolismo de las lipoprotenas, con aumento o disminucin de

    de la concentracin de las mismas. Bsicamente, estos trastornos implican la elevacin del colesterol

    srico total, as como del LDL-colesterol; igualmente, pueden cursar con aumento de las

    concentraciones de triglicridos y disminucin de los niveles de HDL-colesterol. Aunque no siempre,

    usualmente hay un predominio de algn tipo de trastorno, as que los pacientes suelen ser bsicamente

    hipercolesterolmicos (aumento del colesterol total con aumento predominante del LDL-colesterol) o

    hipertrigliceridmicos.

    Aunque el manejo no farmacolgico en ambos casos es prcticamente el mismo, la terapia

    farmacolgica no lo es. El punto ms importante que lleva al tratamiento farmacolgico de la

    dislipidemia, sobre todo de la hipercolesterolemia, es la evidencia, epidemiolgica, angiogrfica y post-

    mortem que documentan la asociacin de este tipo de entidad con la genesis de la enfermedad

    coronaria.

    Para comenzar el tratamiento del tema, conviene una breve introduccin al metabolismo habitual de los

    lpidos.

    METABOLISMO DE LOS LPIDOS

    Los lpidos son bsicamente insolubles en el medio acuoso que es el plasma, por lo que deben ser

    transportados de una manera especial. Esta manera particular de transporte se logra gracias a la

    conformacin de complejos de lpidos con ciertas sustancias, que como los fosfolpidos y las protenas,

    pueden conferirles cierta hidrosolubilidad. E general, estos agregados cuentan con un centro

    hidrofbico con steres de colesterol y triglicridos, mientras que el colesterol libre, los fosfolpidos y

    las lipoprotenas rodean el centro. Los principales complejos conformados de esta manera son los

    siguientes:

  • Lipoprotenas Densidad Colesterol Triglicridos Protena Lipoprotena

    bsica

    Quilomicrones 0,94 5 % 85-90 % 1-2 % B-48, E.C-II

    VLDL 0,94-1,006 20 % 60-70 % 5-10 % B-48, E.C-II

    Remanentes de

    quilomicrones 1,006-1,019 30 % 30 % 15-20 % B-48, E

    Remanentes de

    LDL 1,019-1,063 30 % 30 % 15-20 % B-100, E

    LDL 1,019-1,063 50-60 % 4-8 % 20 % B-100

    HDL 1,063-1,21 15-20 % 2-7 % 45-55 % A-1, A-II

    Desde el punto de vista de la obtencin exgena de lpidos (vas exgena), el proceso da inicio con la

    absorcin intestinal tanto de colesterol como de cidos grasos libres en el intestino, los cuales para

    poder ser transportados a travs de la sangre deben llegar a formar parte de los quilomicrones. Los

    cidos grasos de los quilomicrones no son fcilmente capturados por las clulas, por lo que deben ser

    degradados por medio de la accin de las enzimas lipoprotein lipasas que pueden generar mono y

    diglicridos que entran a la clula. Esto va a generar restos de quilomicrones cuyo contenido puede

    permanecer como tale (remanentes de quilomicrones) o tambin pasar a formar parte de las llamadas

    lipoprotenas de alta densidad (HDL). Los quilomicrones son fcilmente captados por el tejido

    heptico.

    Aparte de la consecucin exgena de lpidos, tambin se cuenta con vas endgenas de sntesis, aparte

    de transporte de colesterol y triglicridos a los tejidos, un hecho que debera ocurrir solamente en

    estado de ayuno. Usualmente comienza la sntesis/secrecin de lipoprotenas de muy baja densidad

    (VLDL), que son ricas en triglicridos y luego son afectadas por la lipoprotein lipasa en el tejido

    adiposo y muscular, el remanente es transferido a fracciones de HDL.

    Los restos de las lipoprotenas de muy baja densidad (lipoprotenas densidad intermedia o IDL), tienen

    importante potencial aterognico alrededor de la mitad de las mismas se capta por el hgado a travs de

    receptores LDL (que tambin es altamente aterognico, por su contenido de colesterol y su capacidad

    de transportarlo a los tejidos)

  • CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS

    Las dislipidemias han sido clasificadas de diversas maneras, incluyendo las relacionadas con su origen

    (primarias y secundarias, por ejemplo), pero el National Cholesterol Education Program (NCEP) ha

    preferido basarse en puntos de corte que se relacionen con el riesgo coronario, hacindolas ms

    estrictas, si cabe, como puede observarse en las siguientes categoras de riesgo segn niveles de LDL:

    Categora de Riesgo Adult Treatment Panel II (ATP II)

    Adult Treatment Panel II (ATP II)*

    Bajo (deseable/ptimo) < 130 (mg/dl) < 100 (mg/dl)

    Cerca del ptimo - 100-129 (mg/dl)

    Limtrofe (borderline) 130-159 (mg/dl) 130-159 (mg/dl)

    Alto 160-189 (mg/dl) 160-189 (mg/dl)

    Muy Alto 190 (mg/dl) 190 (mg/dl)

    * Estas son las ms actuales

    Aunque habitualmente, todos estos valores estn incluidos en cualquier reporte comn de Laboratorio,

    el nivel de LDL-colesterol puede aproximarse por medio de la frmula de Friedwald:

    Nivel de LDL-Colesterol = Total Colesterol -HD-Colesterol - (nivel de triglicridos/5) (en mg/dl)

    Aunque hay clasificaciones para optimizar los niveles de HDL-Colesterol, las

    decisiones para tratar las dislipidemias se basan ms fundamentalmente en los

    valores de LDL-Colesterol, as como en otros factores de riesgo para enfermedad

    coronaria.

    TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

    As como ocurre para otras enfermedades, como la Hipertensin Arterial; la terapia

    de las Dislipidemias puede incluir cambios en el estilo de vida, as como el uso

    de drogas. Normalmente, si los niveles de LDL-Colesterol no exceden de 100

    mg/dl, conviene comenzar solamente con medidas no farmacolgicas,

    agregndolas solamente si la respuesta teraputica no es satisfactoria.

    Puesto que aumenta el riesgo de ateromatosis (ver figura), el tratamiento de las

    dislipidemias per se no busca sino reducir la ulterior morbi-mortalidad que a ellas se asocia, en cierto

    modo el mismo fin de la terapia de la hipertensin.

  • Normalmente, se busca que los niveles de lpidos a obtener con un tratamiento exitoso sean los

    siguientes:

    - Colesterol Total < 4 mmol/l

    - LDL colesterol < 2,5 mmol/l

    - HDL colesterol >1,0 mmol/l, y

    - Triglicridos

  • TRATAMIENTO FARMACOLGICO

    Cuando las medidas no farmacolgicas son insuficientes para lograr una reduccin de los niveles de

    LDL colesterol en al menos 10-20 %, el NCEP recomienda el comienzo del tratamiento farmacolgico

    con agentes que disminuyan los niveles de colesterol; sin embargo, puede haber tambin trastornos

    aislados del metabolismo de los triglicridos.

    A continuacin, se exponen los grupos farmacolgicos ms importantes para el tratamiento de los

    trastornos del metabolismo del colesterol y los triglicridos. Muchas veces, si el xito teraputico no es

    completo o si la dislipidemia es compleja, pueden usarse dos o ms agentes combinados.

    INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA

    En un paciente con niveles importantes LDL colesterol, la terapia farmacolgica debe ser precoz,

    porque es improbable que responda solo a medidas no farmacolgicas, aunque las mismas no deben ser

    descartadas. El tratamiento farmacolgico de eleccin de la hipercolesterolemia es el uso de inhibidores

    de la HMG-CoA reductasa, que es una enzima clave en el metabolismo del colesterol y, en segunda

    instancia, las resinas; otras drogas, como el gemfibrozilo o el cido nicotnico pueden ser elegidos en

    pacientes con hipertrigliceridemia.

    Los inhibidores de la Reductasa de 3-Hidroxi-3-metil-glutaril- coenzima A (HMG-CoA) o estatinas

    son las drogas de eleccin para el tratamiento de pacientes con niveles no ptimos de LDL-Colesterol.

    Esto se debe a que interfieren con el paso limitante de la sntesis, gracias a su accin competitiva

    reversible con el mevalonato, que es el precursor no solo del colesterol, sino de otras sustancias de

    importancia biolgica y de all que se las estatinas tengan efectos peliotrpicos. Aunque en grados

    diferentes, todas las estatinas limitan la tasa de sntesis de colesterol,

    disminuyen su concentracin intracelular, aumentan la sntesis del receptor de

    superficie de LDL y aumentan la eliminacin de LDL-Colesterol y de

    lipoprotenas ricas en triglicrido (esto puede reducir la hipertrigliceridemia del

    paciente hasta en 22-45 %); adems, hay aumentos discretos de HDL-

    Colesterol (5-10 %).

    Entre los representantes ms importantes de las estatinas

    se encuentran la lovastatina (ver figura), la pravastatina,

    la simvastatina, la fluvastatina, la atorvastatina, la

    rosuvastatina y la cerivastatina; aparentemente, la

    atorvastatina es la ms potente de todas, pero se pueden lograr efectos comparables con dosis mayores

  • de casi cualquier agente (hasta 40 % de reduccin en los niveles de LDL-Colesterol). En general, los

    niveles de LDL-Colesterol pueden reducirse cerca de un 7% adicional al duplicar la dosis de la estatina

    original, por lo que estos agentes usualmente requieren de titulacin.

    Los estudios hasta ahora han llevado a que el uso de agentes reduce la morbi-mortalidad cardiovascular

    en una notable proporcin, adems de los gastos econmicos asociados. En general, las estatinas

    pueden usarse solo una vez al da y tienen efecto dosis dependiente. Las estatinas pueden combinarse

    con otros agentes modificadores del perfil lipdico, como las resinas, la niacina y los fibratos.

    Farmacocintica: Estos agentes se absorben bien por va oral y usualmente se toman antes de acostarse.

    Puesto que to