Presentacin de PowerPoint
HIPOTIROIDISMO Hospital General Dr. Manuel Gea GonzlezMedicina
InternaPresenta: Dr. Ivn D. Hernndez E. R3MI
Hospital General Dr. Manuel Gea GonzlezMedicina Interna2
Enfermedadmuy comn de consulta externa.
Se puede presentar a cualquier edad.
Causas evitables de retraso mental.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
INTRODUCCIN
Thyreoeides3HistoriaAnatomista Thomas Wharton 1656Roger Frugardi
Siglo XIXSiglo XIX. Leonardo da VinciEmil Kocher (1841-1917).
Theodor Billroth (1829-1894).
Dunn J and Van des Haar. Endemic goitre in Chinamora, Zimbabwe.
The Chinamora Research Team. Lancet 1986;1(8491):1198-2005.
La glndula recibe su nombre de la palabra griega thyreoeides o
escudo, debido a su forma bi-lobulada. La tiroides fue identificada
por el anatomista Thomas Wharton en 1656 y descrita en su texto
Adenographia. La tiroxina fue identificada en el siglo XIX. Los
italianos de la poca del renacimiento ya haban documentado la
tiroides. Leonardo da Vinci incluy la tiroides en algunos de sus
dibujos en la forma de dos glndulas separadas una a cada lado de la
laringe. En 1776 Albrecht von Haller describi la tiroides como una
glndula sin conducto. Se le atribua a la tiroides varias funciones
imaginativas, incluyendo la lubricacin de la laringe, un reservorio
de sangre para el cerebro y un rgano esttico para mejorar la
belleza del cuello femenino.La ciruga de la tiroides siempre fue un
procedimiento peligroso con extremadamente elevadas tasas de
mortalidad. El primer relato de una operacin de tiroides fue en
1170 por Roger Frugardi. Para la mitad del siglo XIX, aparecieron
avances en anestesia, antisepsia y en el control de la hemostasis,
lo que le permiti a los cirujanos operar en la tiroides con tasas
de mortalidad reducidas. Los cirujanos de tiroides ms conocidos de
la poca fueron Emil Theodor Kocher (1841-1917) y C. A. Theodor
Billroth (1829-1894).Tambin llamado signo de Hertoghe es el
adelgazamiento o prdida del tercio externo de las cejas,
manifestacin clnica de hipotiroidismo. Fue denominado as por el
retrato de la Reina Ana de Dinamarca, aunque no existe registro
histrico que padeciera hipotiroidismo. Fue descrito por Eugene
Hertoghe, pionero de la investigacin en tiroides. 4La glndula
tiroides del latn glandem 'bellota, ulam pequeo y del griego
antiguo en forma de escudo
Nios y adultos con bocio en las montaas de Ukinga en
Tanzania
HISTORIA
Dunn J and Van des Haar. Endemic goitre in Chinamora, Zimbabwe.
The Chinamora Research Team. Lancet 1986;1(8491):1198-2005.
glndula neuroendcrina, situada debajo del crtilago cricoides,
junto al cartlago tiroides y sobre la trquea. Pesa entre 15 y 30
gramos en el adulto, y est formada por dos lbulos en forma de
mariposa a ambos lados de la trquea, ambos lbulos unidos por el
istmo. 5
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
HIPOTIROIDISMO
6DEFINICIN
Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221
HIPOTIROIDISMO
Es el resultado de la produccin inadecuada de la hormonas
tiroideas o la accin inadecuada de la hormonas tiroideas en los
tejidos diana.
Esta reduccin es en la mayora de los casos secundaria a la
disminucin de la sntesis y secrecin por la glndula tiroidea.
8EPIDEMIOLOGA
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221 - Gmez G, Ruiz R,
Mendoza C, Arellano S. Hipotiroidismo. Med Int Mex
2010;26(5):462-471.EPIDEMIOLOGA
La prevalencia aumenta con la edad.
Ms comn en mujeres y ancianos.
Comn enreas con deficiencia deyodo.
> 60 aos 20% 2% En el estudio de Framingham, 5,9% de mujeres
y el 2,3% de los hombres mayores de 60 aos tenan valores de TSH ms
de 10 mUI / L, 39% delos cuales tenan niveles de T4 subnormales. En
la encuesta britnica Whickham 9,3% de las mujeres y el 1,2% de los
hombres presentaron valores deTSH srica superior a 10 mUI / L.
10Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado
thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med
2000;160:526534.
Entre los pacientes que toman medicamentos para la tiroides, slo
el 60% estaban dentro del rango normal de TSH. Estos resultados
confirman que ladisfuncin tiroidea es frecuente, a menudo puede
pasar desapercibida, y puede estar asociado con resultados adversos
para la salud que se puedenevitar mediante la medicin de
TSH.11FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACIN
-Madhuri D, Yasser HO, Burman K. Hypothyroidism. Endocrinol
Metab Clin N Am 2007;36:595-615. - Roberts C, Ladenson P.
Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793803
FACTORES DE RIESGO
poblacin libre de enfermedad se define por la ausencia reportada
de enfermedad conocida tiroides, bocio, o el uso de medicacin
tiroidea.El riesgo de desarrollar hipotiroidismo en mujeres con
anticuerpos positivos y elevados de TSH fue de 4% anual frente al
2% -3% por ao en los que tienen ya sea solo. En los hombres, el
riesgo relativo aument an ms en cada categora, pero las tasas se
mantuvo muy por debajo de los de las mujeres. Factores de riesgo
mujeres > de 60 aos, en embarazo, DM tipo 1, enf autoinmunes
sjogren, LES, AR, Sd down y turner, medicamentos. 13
CLASIFICACIN
CongnitoAdquiridoPrimarioCentralClnicoSubclnico
TiempoDefectoManifestaciones
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.14ETIOLOGIA
Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221
16FISIOPATOLOGA
- Torres M, Coserria M. Hipotiroidismo. Medicine.
2012;11(14):819-26. FISIOPATOLOGA
Hormona liberadora de tirotropina y triyodotironina18
FISIOPATOLOGA
Defecto de la glndulaAlteracin sntesis y secrecin de
hormonas
- Torres M, Coserria M. Hipotiroidismo. Medicine.
2012;11(14):819-26. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO19
FISIOPATOLOGA
- Torres M, Coserria M. Hipotiroidismo. Medicine.
2012;11(14):819-26. HIPOTIROIDISMO CENTRAL Secrecin o actividad de
TSH Estimulacin de la glndula tiroidea Sntesis y secrecin de
hormonas tiroideasSI HAY TRASTORNO DEL EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS
20
HIPOTIROIDISMO PRIMARIOCAUSAS
- Madhuri D, Yasser HO, Burman K. Hypothyroidism. Endocrinol
Metab Clin N Am 2007;36:595-615.
(Amyloidosis, sarcoidosis, leukemia ..)Lymphoma,
Hemochromatosis, Scleroderma.
El riesgo de desarrollar hipotiroidismo en mujeres con
anticuerpos positivos y elevados de TSH fue de 4% anual frente al
2% -3% por ao en los que tienen ya sea solo. En los hombres, el
riesgo relativo aument an ms en cada categora, pero las tasas
semantuvo muy por debajo de los de las mujeres.
21
PREGUNTA 1 Para que sirve la medicin de TPO Ab y a que pacientes
se les debe medir?R/ Para identificar la tiroiditis autoinmune
cuando la enfermedad tiroidea se sospecha que es debido Tiroiditis
crnica autoinmune. Grado D, Level 4.
R/ Ptes con hipotiroidismo subclnico. Grado B, Level 1.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
B: VegetacinD: Regurgitcin Diastlica22
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
- Kahaly G. Polyglandular autoimmune syndromes. European Journal
of Endocrinology 2009; 161 : 1120.
Incidencia Mujeres3.5 casos X 1000 personas por ao Hombres 0.8
casos X 1000 personas por ao4ta y 6ta dcadas de la vida.
Alteracin en la sntesis de hormonas por destruccin de clulas
tiroideas por un trastorno autoinmune.
Autorreactividad contra antgenos tiroideos mediada por
linfocitos Th1 o Th2. Sd. autoinmune poliglandular tipo II, en
asociacin con el halotipo de HLA DRQ1*0201 (asociado con DR3).
Tiroiditis de Hashimoto en 69 a 82% de los pacientes.El riesgo de
desarrollar hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y
elevados de TSH fue de 4% anual frente al 2% -3% por ao en los que
tienen ya sea solo. En los hombres, el riesgo relativo aument an ms
en cada categora, pero las tasas se mantuvo muy por debajo de los
de las mujeres.
23
TIROIDITIS
- Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet
2001; 357: 619-624
HashimotoPostpartoEspordica indoloraDe
RiedelSubagudaAgudaSinnimosLinfoctica crnica autoinmuneLinfocitaria
silenteSilenteFibrosante crnicaDe
QuervainGranulomatosaSupuradaInfecciosaPigenaFrecuencia5-10%5-7%
postpartos10-15/100000Muy rara4-5/100000Muy raraEdad
inicioTodas(pico 30-50)Edad frtilTodas(pico 30-40)30-6020-60(Pico
30-50)Nios y 20-40Razn
M/H8-9:1----2:13-4:15:11:1CausaAutoinmuneAutoinmuneAutoinmuneDesconocidaViralS
pyogenes, S aureusAnatoma patolgicaInfiltrado linfoctico y
fibrosisInfiltrado linfocticoInfiltrado linfocticoFibrosis
densaClulas gigantes, granulomasAbscesoFuncin tiroidea luego normal
luego normalGeneralmente eutiroidismo luego normalGeneralmente
eutiroidismoAnti TPO > 100 UI/mL XXCaptacin INormal, < 5%
(Baja)< 5% (Baja)Baja< 5%
(Baja)NormalVSGNormalNormalNormalNormalAltaAlta No dolorosas
Dolorosas Autorreactividad contra antgenos tiroideos mediada por
linfocitos Th1 o Th2.
Sd. autoinmune poliglandular tipo II, en asociacin con el
halotipo de HLA DRQ1*0201 (asociado con DR3).
Tiroiditis de Hashimoto en 69 a 82% de los pacientes.
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- Zimmermann MB, Jooste PL, Pandav CS. Iodine-deficiency
disorders. Lancet.2008;372:1251-1262.
IODODeteriora sntesis de hormonas tiroideas. Precipita la
tiroiditis autoinmune. Terapia con yodo radioactivo en Ca de
tiroides, enf. de Graves, ndulos tiroidos hiperfuncionantes o bocio
txico multinodular.
Causa hipotiroidismo por dficit en la dieta. Bocio e
hipotiroidismo manifiestos, Hipo e hipertiroidismo subclnicos.
Hipertiroidismo espontneo en los ancianos25
Brenner O, McConnell O, et al. Subclinical hypothyroidism after
radioiodine exposure: Ukrainian-American cohort study of thyroid
cancer and other thyroid diseases after the Chornobyl accident
(1998-2000). Environ Health Perspect. 2009 May;117(5):745-50.
Veintisiete aos despus Informe presentado por la Universidad de
Cambridge (Reino Unido). La poblacin de Gomel al norte de Ucrania
estuvo expuesta a elevados niveles de precipitacin radiactiva.
Efectos de la radiacin relacionados con tiroides distintos al
cncer como el hipotiroidismo.
26 de abril de 1986. La poblacin de la zona aledaa a Chernobil,
al sur de Belarus en la region de gomel al norte de Ucrania estuvo
expuesta a elevados niveles de precipitacin radiactiva Varios
efectos de la radiacin relacionados con el tiroides distintos del
cncer; el hipotiroidismo tras la exposicin a grandes cantidades de
radiacin externa o interna. Sin olvidar la de japon en el 2011
fukushima se dio toma unica de 75 a 150 miligramos de yoduro de
potasio.26
MEDICAMENTOS E HIPOTIROIDISMO
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
Metimazol y tiamazol inhiben la peroxidasa tiroidea y el litio y
el propiltiuracilo bloquean las desyodasas. Amiodarona, interferon,
interleukina 2 causan tiroiditis, ademas la amiodarona inhibe la
secrecin de t4 y t3 los Glucocorticoides, dopamina carbamazepina
suprimen TSH27MANIFESTACIONES CLNICAS
Es difcil cuando la cabeza piensa que puedes eludir a un zaguero
y tu cuerpo no lo consigue Ronaldo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221 Canaris GJ, Manowitz NR,
Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study.
Arch Intern Med 2000;160:526534.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221 - Burman KD,
McKinley-Grant L. Dermatologic aspects of thyroid disease. Clin
Dermatol 2006;24:247-255
Nariz anchaLabios abultados, prpados edematizados y
macroglosiaCabello grueso, seco, quebradizo y de lento
crecimientoUas delgadas y quebradizas
Vasoconstriccin perifricaPiel fra y plida, Xertica Coloracin
naranja-amarillenta secundaria a la acumulacin de beta-carotenos en
el estrato crneo.
Megaloglosia; la lengua muestra impresiones
dentalesVasoconstriccin perifrica, Piel fra y plida, Xertica.
Coloracin naranja-amarillenta secundaria a la acumulacin de
beta-carotenos en el estrato corneo. Nariz ancha, Labios abultados,
prpado edematizados y macroglosia, Cabello grueso, seco, quebradizo
y de lento crecimiento. Uas delgadas y quebradizas. 30
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
GC por menor FE y FCPrdida de los efectos cronotrpico e
inotrpico de las hormonas tiroideas RVP y el Vol
circulante.Alteraciones estructurales del corazon31
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
- Pobre respuesta compensatoria a la hipercapnia -
Hipoventilacin (obesidad y SAOS) - Prevalencia de 25-35% de
hipotiroidismo y SAOS25 a 35% en SAOS e hipotiroidismo
32
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
Disfagia, esofagitis, dispepsia, estreimientoAlteraciones en las
PFHAumenta frecuencia de litiasis vesicularHipotona de la vescula
biliarHipercolesterolemiaDisminucin en la secrecin de bilirrubina
33
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
Enlentecimiento de funciones intelectuales, habla lentaDefectos
en memoria, letargo y somnolencia. - Demencia
25 a 35% en SAOS e hipotiroidismo
34
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
Deterioro de la funcin renal creatinina srica 50% Flujo renal,
TFG, capacidad reabsortiva y secretora25 a 35% en SAOS e
hipotiroidismo
35
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
Rigidez, mialgias, hiporreflexiaMasa muscular aumentadaAlteracin
del crecimiento lineal36
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
- Desarrollo sexual y la funcin reproductiva. - Alteraciones en
el ciclo menstrual oligomenorrea, hipermenorragia - Prdida de la
libido y falla en la ovulacin - Efecto adverso en la
espermatognesis alteraciones en la morfologa y motilidad37LIPIDOS E
HIPOTIROIDISMO
- Almandoz J, Gharib H. Hypothyroidism: Etiology, Diagnosis, and
Management. Med Clin N Am 2012; 96: 203221. - Haugen B. Drugs that
suppress TSH or cause central hypothyroidism. Endocrinology &
Metabolism 2009;23:793800.
22.842 (216 mg/dl) 2336(224 mg/dl) 114 (251 mg/dl)Apetito
disminuido, aumento de peso por retencin de agua y sal y acumulacin
de grasa. - Incremento en las concentraciones en ayuno de
colesterol, TGC y lipoprotenas LDL, disminucin actividad de la
lipoprotein lipasa. Figura. 3. Prevalencia de la enfermedad de
tiroides en el estudio en Colorado38DIAGNSTICO
TAMIZAJE
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.40
PREGUNTA 2 Qu ptes deben ser examinados para hipotiroidismo?R/
Considerar ptes > de 60 aos. Grado B, Level 1.R/ Considerar los
que estn en > riesgo de hipotiroidismo. Grado B, Level 2.Garber
J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
B: VegetacinD: Regurgitcin Diastlica41
PREGUNTA 3Para que se debe tener en cuenta el LSN del valor de
TSH?R/ El laboratorio debe determinar un rango de referencia para
el LSN para TSH. Si el LSN no est disponible, en un rea suficiente
de yodo se debe considerar el LSN de 4,12 mUI/L. Grado A, Level
1.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
B: VegetacinD: Regurgitcin Diastlica42
PREGUNTA 4R/ Pruebas como evaluacin de colesterol, enzimas
musculares y retardo en la relajacin de reflejos no deben ser
utilizados para Dx hipotiroidismo. Grado B, Level 2.Garber J et al.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
Cul es el papel de las pruebas de dx adems de los niveles de
hormonas tiroideas? 43TAMIZAJE
- Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012;
379: 114254
Las causas de los aumentos fisiolgicos o transitorio de las
concentraciones sricas de TSH Variacin diurna con una oleada
nocturna y los valores ms altos por la maana temprano Fase de
recuperacin de una enfermedad no tiroidea Despus de la retirada del
tratamiento con hormona tiroidea en los pacientes en estado
eutiroideo hipotiroidismo subclnico transitoria despus de
tiroiditis subaguda no dolorosa, o post-partoCausas del aumento de
las concentraciones sricas de TSH que no son subclnicas
hipotiroidismo Problema de anlisis de laboratorio (variabilidad del
ensayo, las isoformas de TSH anormal o anticuerpos heterfilos) Los
pacientes ancianos con pequeos aumentos de las concentraciones
sricas de TSH Obesidad secretor de TSH pituitaria adenoma
Resistencia hipofisaria aislada de hormona tiroidea TSH con
actividad biolgica reducida Insuficiencia renal Si no se trata
adrenal insuficiencia La concentracin de TSH srica fuera del rango
de referencia, pero normal para ese individual, porque los valores
de referencia slo abarca 95-97 5% de lo
normalpersonas44DIAGNOSTICO
- Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of
the Netherlands Association of Internal Medicine. Neetherlands the
Journal of Medicine 2008; 66: 134-142.
45DIAGNSTICO
- Tenorio E. Hypoyhyroidism Clinical. Outpatient Hospital
General Gea Gonzalez 2013.
46HIPOTIROIDISMO CENTRAL
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the
Netherlands Association of Internal Medicine. Neetherlands the
Journal of Medicine 2008; 66: 134-142. 47
PREGUNTA 5 Qu hormonas tiroideas se prefieren medir, adems de
TSH ?R/ FT4 cuando se monitorea terapia con L-tiroxina. Grado B,
Level 1.R/ Embarazo, T4T o ndice de FT4, para evaluar estado de la
tiroides. Grado B, Level 2.R/ T3T o FT3 no se deben hacer para Dx.
Grado A, Level 2.R/ Ptes hospitalizados slo si existe sospecha de
disfuncin tiroidea. Grado A, Level 2.R/ Hipotiroidismo central,
evaluar FT4 o ndice de FT4, para el Dx y orientar tto. No solo TSH.
Grado A, Level 1.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for
Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.
THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
B: VegetacinD: Regurgitcin Diastlica48tratamiento
PREGUNTA 6 Cmo se debe tratar y controlar a los pacientes con
hipotiroidismo?R/ Tto con monoterapia de L-tiroxina. Grado A, Level
1.R/ No se apoya uso de L-tiroxina y combinaciones. Grado B, Level
1.R/ Reanudacin de L-tiroxina despus de interrupcin (< de 6
semanas) y sin un evento cardiaco intercurrente o prdida de peso
marcada pueden reanudar su dosis empleada previamente. Grado D,
Level 4.R/ Adultos jvenes sanos dosis de reemplazo completo. Grado
B, Level 2.R/ > de 50-60 aos sin evidencia de EAC, L-tiroxina 50
mcg/da. Grado D, Level 4.R/ Usar glucocorticoides previo al tto con
L-tiroxina en ptes con insuf. suprarrenal e hipotiroidismo. Grado
B, Level 2.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for
Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.
THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
No apoya el uso de combinaciones como levo triyodotironina
50LEVOTIROXINA
Vida media es de siete das.
70% se absorbe en el yeyuno.
Alimentos reducen su absorcin hasta un 40%.
35% de T4 se convierte en T3 y 40% se convierte en T3
reversa.
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet
2004; 363: 793803Inhibidor de bomba de protones, Embarazo evaluar
2-3 semanas despus de haber ajustado dosis con metas de TSH entre
0.4-2 mU/L y T4L en el tercio superior normal51
PREGUNTA 7 Cuando debe medirse TSH en ptes que reciben Tto para
hipotiroidismo?R/ 4-8 semanas despus de iniciar Tto o al cambiar
dosis. Cuando la dosis sea la adecuada, las mediciones TSH se deben
hacer despus de 6 meses y luego a intervalos de 12 meses, o con
> frecuencia si la situacin clx dicta lo contrario. Grado B,
Level 2Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for
Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.
THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
No apoya el uso de combinaciones como levo triyodotironina
52
PREGUNTA 8Ptes en Tto con L-tiroxina cual debera ser el rango de
TSH? R/ Ptes que no estn en embarazo, el objetivo debe ser el rango
normal de TSH de referencia del laboratorio. Si el LSN no est
disponible, en rea con yodo suficiente el rango debera ser (0.45 -
4,12 mUI/L). Grado B, Level 2.Garber J et al. Clinical Practice
Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the
American Association of Clinical Endocrinologists and the American
Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
No apoya el uso de combinaciones como levo triyodotironina
53
TRATAMIENTO
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the
Netherlands Association of Internal Medicine. Neetherlands the
Journal of Medicine 2008; 66: 134-142. Meta es restaurar la funcin
tiroidea evaluada con concentraciones de TSH o FT4 y ausencia de
stx.
DI de L-tiroxina segn edad y patologas asociadas.
Pacientes jvenes y adultos sanos (1.6-1.8 g/kg /da)
Ancianos iniciar con dosis de 25-50 g/da o 0.5 g/kg/dia.54
PREGUNTA 9R/ Se debe tomar con agua 30-60 minutos antes del
desayuno o antes de dormir 4 horas despus de la ltima comida. No
tomar con sustancias o medicamentos que interfieran su absorcin.
Grado B, Level 2.
R/ Evaluaciones de FT4 deben guiar la terapia y estar dirigida a
superar el valor del rango medio normal. Grado B, Level 3.Garber J
et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
Cmo se debe tomar la L-tiroxina y como se debe controlar los
pacientes con hipotiroidismo central?No apoya el uso de
combinaciones como levo triyodotironina 55
PREGUNTA 10R/ Ptes con TSH > a 10 mUI/L estn en > riesgo
de Insuf Cardaca y mortalidad CV, deben ser considerados para el
Tto con L-tiroxina. Grado B, Level 1.
R/ TSH entre el LSN y 10 mUI/L se debe considerar Tto en ptes
que tienen stx sugestivos de hipotiroidismo, TPO Ab (+) o evidencia
de ECV aterosclertica, insuf cardiaca, o factores de riesgo
asociados a estas enfermedades. Grado B, Level 1.Garber J et al.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
Qu pacientes con TSH por encima LSN deben ser considerados para
recibir Tto?No apoya el uso de combinaciones como levo
triyodotironina 56
EFECTOS ADVERSOS
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the
Netherlands Association of Internal Medicine. Neetherlands the
Journal of Medicine 2008; 66: 134-142. En pacientes con
concentraciones de TSH menores a 0.4 mUI/L aumenta el riesgo de
osteoporosis y FA.
Mujeres > de 65 aos riesgo de fractura vertebral y de
cadera.57
Selmer C, Olesen J, et al. The spectrum of thyroid disease and
risk of new onset atrial fibrillation: a large population cohort
study. BMJ 2012;345: 1-12
Objetivos Analizar el riesgo de FA en relacin con todo el
espectro de la funcin tiroidea en una gran cohorte de
pacientes.Diseo Estudio de cohorte de los pacientes de atencin
primaria en la ciudad de Copenhague dinamarcaSujetos 586 460
adultos que tenan la funcin tiroidea evaluada por primera vez.
Resultados De los 586 460 individuos en la poblacin de estudio 562
461 (96,0%) eran eutiroideos, 1.670 (0,3%) presentaron
hipotiroidismo manifiesto, 12 087 (2,0% ) tenan hipotiroidismo
subclnico. En comparacin con los individuos eutiroideos, el riesgo
de FA aumenta con la reduccin de los niveles de TSH. Tanto el
hipotiroidismo manifiesto y subclnico se asocia con un menor
riesgo.Conclusin El riesgo de fibrilacin auricular se asocia
estrechamente con la actividad de la tiroides, con un bajo riesgo
de hipotiroidismo manifiesto, de alto riesgo en el hipertiroidismo,
y una asociacin dependiente del nivel de TSH con el riesgo de
fibrilacin auricular en todo el espectro de la enfermedad tiroidea
subclnica. 42 con hipotiroidismo y 402 con HSC.
58Situaciones especiales
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012;
379: 114254
Datos bioqumicos de dficit de hormona tiroidea en ptes con poca
o ninguna mtx clnica.
Prevalencia mundial 1 a 10%
Ms frecuente en mujeres > de 60 aos
PROGRESIN A HIPOTIROIDISMO MANIFIESTO
4% mujeres con TSH srica elevada y TPO Ab (+).2-4% ptes con TSH
elevada.1-3% ptes con TPO AB (+)Se iguala prevalencia a partir de
los 74 aos, La > de expertos coinciden que el hipotiroidismo
subclnico representa insuficiencia tiroidea temprana
Concentraciones de TSH srica se elevan en los individuos con
sobrepeso y obesidad, lo que podra sugerir falsamente
hipotiroidismo subclnico. De hecho, el aumento leve en Las
concentraciones sricas de TSH en las personas obesas se asocia
generalmente con las concentraciones sricas de T3 libre en el lmite
superior del rango normal, que podra ser causada por el aumento de
la actividad deiodinase como un mecanismo de compensacin para la
acumulacin de grasa para aumentar el gasto de energa. Este patrn de
hormona tiroidea alterada es reversible con la prdida de peso. La
progresin a hipotiroidismo manifiesto.
61HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012;
379: 114254
tiroiditis autoinmune crnica, tiroidectoma parcial, terapia con
yodo radiactivo para el tto del hipertiroidismo, radioterapia
externa de cabeza y cuello en pacientes con linfoma de Hodgkin, la
leucemia, la anemia aplsica, tumores cerebrales, o trasplante de
mdula sea. Trastornos infiltrantes de la glndula tiroides (por
ejemplo, la amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, o tiroiditis
de Riedel) Aumento de TSH persistente despus de un episodio de
tiroiditis subaguda, la tiroiditis posparto o tiroiditis indolora
Medicamentos (yodo y medicamentos que contienen yodo, tales como
agentes de amiodarona y radiogrficos de contraste, carbonato de
litio, citoquinas [especialmente interfern alfa], disgenesia
tiroidea, Yodo deficiencia62HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
- Kahaly G. Polyglandular autoimmune syndromes. European Journal
of Endocrinology 2009; 161 : 1120.
Incidencia Mujeres3.5 casos X 1000 personas por ao Hombres 0.8
casos X 1000 personas por aoStx dependen de la gravedad y duracin
de la enfermedad, adems de la sensibilidad individual a la
deficiencia de la hormona tiroidea.
Ansiedad, depresin, funcin cognitiva, memoria y la calidad de
vida pueden estar alterados.
Generalmente es progresivo, aunque es reversible (TSH = < 10
mUl/L).
Sexo femenino, presencia de TPO Ab, pacientes con TPO Ab y alta
ingesta de yodo son factores de riesgo para el desarrollo de
hipotiroidismo manifiesto.
63
A. Elisabeth Hak, MD, MSc; Huibert A.P. Pols. Subclinical
Hypothyroidism Is an Independent Risk Factor for Atherosclerosis
and Myocardial Infarction in Elderly Women: The Rotterdam Study.
Ann Intern Med. 2000;132:270-278.
Figura. 4. El estudio de Rotterdam. El anlisis de la relacin
entre hipotiroidismo subclnico (SCH) y el infarto de miocardio. En
este estudio revel un riesgo atribuible del 60% (SCH contribuido el
60% de los infartos de miocardio en 124 mujeres que haban SCH) y un
riesgo atribuible poblacional del 14% (SCH estuvo involucrado en el
14% de todos los infartos de miocardio en el grupo de 1149
mujeres). Estos riesgos eran similares a aquellos asociados con las
principales reconocidos de riesgo cardiovascular, factores de la
hipercolesterolemia, la hipertensin (BP), el tabaquismo y la
diabetes mellitus.Objetivo: Investigar si el HSC y la autoinmunidad
tiroidea estn asociados con la aterosclerosis artica y el IAM
mujeres posmenopusicas.Diseo: Estudio transversal de base
poblacional. Marco: Un distrito de Rotterdam,
Holanda.Participantes: muestra aleatoria de 1.149 mujeres (edad
media SD, 69,0 +- 7,5 aos) que participaron en el Estudio de
Rotterdam.Medidas: Los datos sobre el estado de la tiroides, la
aterosclerosis artica y antecedentes de infarto de miocardio se
obtuvieron al inicio del estudio. Hipotiroidismo subclnico se
define como un nivel de la hormona estimulante de la tiroides
elevada (.4.0 mU / L) y un nivel de tiroxina libre de suero normal
(11 a 25 pmol / L [0,9-1,9 ng / dl]). En las pruebas de anticuerpos
para la peroxidasa tiroidea, un nivel srico superior a 10 UI / ml
se consider un resultado positivo.Resultados: El hipotiroidismo
subclnico estaba presente en el 10,8% de los participantes y se
asoci con una mayor prevalencia ajustada por edad de la
aterosclerosis artica (OR 1,7 [IC del 95%: 1,1 a 2,6]) y el infarto
de miocardio (OR 2,3 [IC, 1,3-4,0]). Ajuste adicional para el ndice
de masa corporal, nivel total y de alta densidad de colesterol de
lipoprotenas, presin arterial y el tabaquismo, as como la exclusin
de las mujeres que tomaban bloqueadores beta, no afect a estas
estimaciones. Las asociaciones fueron un poco ms fuerte en las
mujeres que tenan hipotiroidismo subclnico y los anticuerpos de la
peroxidasa tiroidea (odds-ratio para la aterosclerosis artica, 1,9
[IC, 1,1 a 3.6]; odds ratio para el infarto de miocardio, 3,1 [IC,
1.5 a 6.3]). No se encontr asociacin entre la autoinmunidad
tiroides en s y la enfermedad cardiovascular.El porcentaje de la
poblacin de riesgo atribuible para el hipotiroidismo subclnico
asociado con infarto de miocardio fue dentro del rango de que por
conocidos factores de riesgo para la enfermedad
cardiovascular.Conclusin: El hipotiroidismo subclnico es un fuerte
indicador de riesgo para la aterosclerosis y el infarto de
miocardio en mujeres de edad avanzada.64HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Rodondi N, Elzen W, et al. Subclinical Hypothyroidism and the
Risk of Coronary Heart Disease and Mortality. JAMA.
2010;304(12):1365-1374.
Universidad de lusiana Datos contextuales sobre la asociacin
entre el hipotiroidismo subclnico y el desarrollo de ECV estn en
conflicto entre los grandes estudios prospectivos de cohortes. Esto
podra reflejar diferencias en la edad de los participantes, el
sexo, los niveles (TSH) o enfermedad cardiovascular
preexistente.Objetivo Evaluar los riesgos de enfermedad cardiaca
coronaria (CHD) y la mortalidad total en adultos con hipotiroidismo
subclnico.Fuentes de datos y seleccin de los estudios de las bases
de datos MEDLINE y EMBASE (1950 al 31 de mayo de 2010) 55 287
participantes con 542 494 personas-ao de seguimiento entre 1972 y
2007, de 11 cohortes prospectivas en los Estados Unidos, Europa,
Australia, Brasil y Japn. El riesgo de eventos cardiovasculares fue
examinado en 25 977 participantes de 7 cohortes con datos
disponibles. Eutiroideos se define como un nivel de TSH de 0,50 a
4,49 mUI / L. Hipotiroidismo subclnico se define como un nivel de
TSH de 4.5 a 9.9 mUI / L con concentraciones normales de
tiroxina.Resultados De los 55 287 adultos y 3450 tenan
hipotiroidismo subclnico (6,2%) y el 51 por 837 tena eutiroidismo.
Durante el seguimiento, 9.664 participantes murieron (2.168 del
CC), y 4.470 participantes haban CHD eventos (entre 7 estudios). El
riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad por enfermedad
coronaria aumenta con concentraciones de TSH superiores. En el
anlisis por edad y sexo ajustados, la razn de riesgo (HR) para
eventos cardiovasculares fue de 1,00 (95% intervalo de confianza
[IC], 0,86-1,18) para un nivel de TSH de 4,5 a 6.9mIU / L (20,3 vs
20.3/1000 aos-persona para los participantes con eutiroidismo),
1,17 (IC del 95%: 0,96 a 1,43) para un nivel de TSH de 7,0 a 9.9mIU
/ L (23.8/1000 personas-ao), y 1,89 (IC del 95%: 1,28 a 2,80) para
un nivel de TSH de 10 a 19,9 mUI / L (n = 70 events/235; 38.4/1000
personas-ao;? P 0.001 para la tendencia). Los jonrones
correspondientes para la mortalidad por EC fueron 1,09 (IC del 95%:
0,91 a 1,30; 5,3 vs 4.9/1000 personas-ao para los participantes con
eutiroidismo), 1,42 (IC del 95%: 1,03 a 1,95; 6.9/1000
personas-ao), y 1.58 (IC 1.10-2.27, 95% n = 28 deaths/333; 7.7/1000
personas-ao, p = 0,005 para la tendencia). La mortalidad global no
fue mayor entre los participantes con hipotiroidismo subclnico. Los
resultados fueron similares despus de un nuevo ajuste de los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Riesgos no
difirieron significativamente segn la edad, sexo o enfermedad
cardiovascular preexistente.Conclusiones El hipotiroidismo
subclnico se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares
y la mortalidad por enfermedades del corazn en las personas con
niveles de TSH elevados, sobre todo en aquellos con una
concentracin de TSH 10mIU / L o ms.65HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Rodondi N, Elzen W, et al. Subclinical Hypothyroidism and the
Risk of Coronary Heart Disease and Mortality. JAMA.
2010;304(12):1365-1374.66TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012;
379: 114254
Dosis inicial de L-tiroxina es < (25-75 mcg/da) en funcin del
grado de elevacin de la TSH. Grado B, Level 2.
Ptes con enf. coronaria dosis iniciales (12.5 - 25 mcg/da).
TSH medir en 4 a 8 semanas despus del inicio.
Sin tratamiento el 5% de la TSH revierte a valores normales.
Sin Tto valorar funcin tiroidea cada ao.
Considere la posibilidad de Tto en ptes jvenes y de mediana
edad, sobre todo si tienen la reciente aparicin de los stx, bocio,
TPO Ab (+), dislipemia u otro riesgo CV, embarazo, o querer tratar
de estar en embarazo con L4 con la concentracin de TSH srica meta
de 0,5 - 2,5 mUl/L en los pacientes jvenes y los valores ms altos
(posiblemente 4-6 mUl/L) en pacientes de edad
avanzada.67HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Cooper D, Biondi B. Subclinical thyroid diseasE. Lancet 2012;
379: 114254
El hipotiroidismo subclnico debe distinguirse de otras causas de
la fisiolgica, artefactos o transitoriamente el aumento de TSH
srica. Concentraciones de TSH en suero deben ser reevaluados despus
de 3-6 meses para descartar errores de laboratorio o un aumento
transitorio, por ejemplo, por las drogas que interfieren con la
funcin de la tiroides, tiroiditis, y posibles lesiones txicas para
la glndula tiroidea. 68HIPOTIROIDISMO y rin
Su relacin funcional esta descrita desde mediados del siglo XX
diversos planteamientos fisiopatolgicos.69HIPOTIROIDISMO Y RION
Iglesias P and Dez J. Thyroid dysfunction and kidney disease.
European Journal of Endocrinology (2009) 160 503515.
Deterioro del FG reversible con Tto hormonal en un 55%.
Hiponatremia 45% si coexiste ERC 21% con FR normalTabla 1
Efectos de la disfuncin de la tiroides en el rin.
Flujo plasmtico renal disminuidaDisminucin de la reabsorcin de
sodioDisminucin de la capacidad renal para diluir la orina
Crecimiento, desarrollo, fisiologa renal, efectos metablicos,
Aumenta la reabsorcin tubular de sodio, Estimula la secrecin de
renina, Sulfato de control de la homeostasis, Aumentar la
reabsorcin tubular de calcio, efectos hemodinmicos70HIPOTIROIDISMO
Y RION
Deterioro de la FR implica alteraciones hemodinmicas:
Efecto inotrpico (-) sobre el corazn.Reduccin del vol.
intravascular circulante.Aumento de RP con vasoconstriccin
renal.
Iglesias P and Dez J. Thyroid dysfunction and kidney disease.
European Journal of Endocrinology (2009) 160 503515.
Corazn y los riones son los principales objetivos de actuacin de
las hormonas tiroideas. Alteraciones anatmicas: a) Glomerulares:
engrosamiento de la (MBG).
71HIPOTIROIDISMO Y RION
Iglesias P and Dez J. Thyroid dysfunction and kidney disease.
European Journal of Endocrinology (2009) 160 503515.
TSH normal o alto
Alteracin del ritmo circadiano de TSH
Reduccin de la respuesta de TSH a la TRH
Glicosilacin TSH anormal
Alterado TRH y TSH despachoEl aumento de volumen de la tiroides,
Alta prevalencia de bocio e hipotiroidismo, Alta prevalencia de
ndulos tiroideos y la tiroides, carcinomaTotal de baja o normal T3
y T4 total, Reduccin o normal T3 libre y T4 libre, Reduccin de la
conversin de T4 T3, La elevacin de T4 libre inducida por heparina
en HD, Normal rT3 total y elevada rT3 libre, La alteracin en las
protenas de unin, Reduccin de la respuesta a exgenos TSH T4,
Reduccin de la excrecin renal de yodo, Yodo srico elevado72CASO
CLNICO
Merino J, Espejo B, Ferreiro P. Deterioro de la funcin renal
asociado con hipotiroidismo Nefrologa 2010;30(3):378-80. -HAS
(Cardiopata hipertensiva) + FA -Insuficiencia mitral y artica
moderadas -Enfermedad cerebral de pequeo vaso -Sndrome de
hipoventilacin-obesidad.
Qx: Colecistectoma (2008), Creatinina plasmtica normal para la
edad.
Entre abril de 2008 y marzo de 2009, varios ingresos
hospitalarios por cuadros de FA rpida, ictus lacunar, insuficiencia
cardaca y deterioro de la funcin renal.
Mujer de 89 aosDx: ERC multifactorialEdad avanzada, abundantes
factores de riesgo CV:
73
Chonchol M, Lippi G, Salvagno G, et al. Prevalence of
Subclinical Hypothyroidism in Patients with Chronic Kidney Disease.
Clin J Am Soc Nephrol 2008:3; 12961300.Estudio de la FT en el dx de
Lesin Renal de causa no confirmada es recomendable, considerando el
HSC o manifiesto entre las POSIBLES causas
17,9%7%
University Hospital of Verona, Verona, Italy, dic 2005-dic 2007,
pates > de 18 aos a quien se les enviava examenes de rutina, en
donde se conocian sanos, ptes entre 40 y 64 aos. 9.8 % salieron con
HSC Conclusiones: Estos resultados sugieren que el HSC es una
condicin relativamente frecuente (18%) entre las personas con
enfermedad renal crnica que no requieren dilisis crnica, y se asoci
de forma independiente 74CASO CLNICO
Merino J, Espejo B, Ferreiro P. Deterioro de la funcin renal
asociado con hipotiroidismo Nefrologa 2010;30(3):378-80.. 75CASO
CLNICO
Merino J, Espejo B, Ferreiro P. Deterioro de la funcin renal
asociado con hipotiroidismo Nefrologa 2010;30(3):378-80..
76HIPOTIROIDISMO Y RION
152 ptes japoneses con ERC KDOQI V a quien se les iba a iniciar
hemodialisis.8 ptes excluidos por antecedente de Hipotiroidismo y 3
ptes con amiloidosis.141 pacientes en hemodilisis ----------- 14
ptes (9,9%) (9 varones y 5 mujeres) con edad 69,1 8,8 tenan
disfuncin tiroidea con (TSH > 5 mIU/l). TPO Ab (+) 1 pte, Acs
antitiroglobulina fueron negativos en todos.
Sanai T, Okamura K, et al. Reversible primary hypothyroidism in
Japanese patients undergoing maintenance hemodialysis. Clinical
Nephrology 2008; 69(2):107-113.77HIPOTIROIDISMO Y RION
Sanai T, Okamura K, et al. Reversible primary hypothyroidism in
Japanese patients undergoing maintenance hemodialysis. Clinical
Nephrology 2008; 69(2):107-113.78HIPOTIROIDISMO y adultos
mayores
Su relacin funcional esta descrita desde mediados del siglo XX
diversos planteamientos fisiopatolgicos.79
HIPOTIROIDISMO Y ENVEJECIMIENTO
- Villagordoa J, Envejecimiento y tiroides Revista de
Endocrinologa y Nutricin 2007;15(4):222-226.
Las alteraciones a nivel de TSH y HT son debidas a enfermedades
no-tiroideas y medicamentos sobre el eje tiroideo.
Enfermedades agudas y las crnicas los niveles sricos de T3 y
T4.
Glucocorticoides, amiodarona y el propranolol bloquean la
conversin perifrica de T4 a T3, elevando los niveles de T4 y
disminuyendo los de T3.
80HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the
Netherlands Association of Internal Medicine. Neetherlands the
Journal of Medicine 2008; 66: 134-142. Adulto mayor sano:
- La T4 en un 25%, pero los niveles sricos permanecen
inalterables. - La T3 en un 30% y sus niveles sricos pueden estar
bajos o normales.
Prevalencia entre 0.6 y 3%, siendo < en el varn que en la
mujer.
El hipotiroidismo subclnico, ocurre hasta en el 15% de la
poblacin adulta mayor.
La tasa de conversin a hipotiroidismo clnico es de 2-3% anual y
puede llegar hasta 5% si existen anticuerpos antitiroideos
positivos.
Clnicamente hay diferencias en los adultos mayores.
La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente en el
anciano.
Otras causas: radiacin al cuello, terapia de iodo radiactivo por
enf de Graves, tiroiditis silentes, litio, medios de contraste o
amiodarona.
81HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Muller A, et al. Thyroid function disorders - Guidelines of the
Netherlands Association of Internal Medicine. Neetherlands the
Journal of Medicine 2008; 66: 134-142. TRATAMIENTOLevotiroxina
sinttica, preparados con contenidos altos de T3 pueden exacerbar
condiciones cardiacas preexistentes.
Las dosis son < que en pacientes jvenes.
Iniciar con dosis de 25 mcgs diarios de levotiroxina e
incrementar la dosis cada 4 a 8 semanas.
El tratamiento del hipotiroidismo subclnico es tan controversial
como en el paciente joven: - Condiciones neurocognitivas. -
Dislipidemia - Efectos cardiovasculares.
82HIPOTIROIDISMO y EMBARAZO
Su relacin funcional esta descrita desde mediados del siglo XX
diversos planteamientos fisiopatolgicos.83
Stagnaro A, Abalovich M, et al. Guidelines of the American
Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid
Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and
Postpartum. THYROID 2011; 21 (10):1081-1125.
84HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
TSH preconcepcionalTSH 1er trimestreL-T4 es seguraControles con
T4L y TSH cada trimestre
Stagnaro A, Abalovich M, et al. Guidelines of the American
Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum The American Thyroid
Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and
Postpartum. THYROID 2011; 21 (10):1081-1125.
85
PREGUNTA 11R/ Ptes aborto involuntario recurrente, con o sin
infertilidad. GRADO A, Level 2
R/ Ptes embarazadas con hipotiroidismo con antecedente de enf.
de Graves, que fueron tratados con I-131 radioactivo o tiroidectoma
antes del embarazo. Inicialmente a las 20-26 semanas o durante el
1er trimestre. Grado A, Level 2Garber J et al. Clinical Practice
Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the
American Association of Clinical Endocrinologists and the American
Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
Cuando se deben medir los TPO Ab y los TSHR Abs?debido a que la
correlacin entre un alto ttulo de TSHRAb y el desarrollo de la
enfermedad de Graves fetales o neonatales 'es fuerte.86
PREGUNTA 12R/ Embarazo, el rango para TSH debe estar basada en
los rangos especficos segn trimestre de cada laboratorio. Si los
valores de referencia no estn disponibles, se recomiendan los
siguientes valores de referencia LSN: 1er trimestre (2,5 mIU/L),
2do trimestre (3,0 mIU/L) y 3er trimestre (3,5 mIU/L). Grado C,
Level 2.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for
Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.
THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
Ptes en tto cual debera ser el rango de TSH? 87
PREGUNTA 13R/ Mujeres en edad frtil con niveles de TSH (2,5
mUI/L y LSN), si esta en el 1er trimestre del embarazo o planea un
embarazo, incluyendo la reproduccin asistida en un futuro
inmediato. Grado B, Level 2.
R/ Mujeres en 2do trimestre con niveles de TSH (3,0 mUI/L y
LSN), y en el 3er trimestre con niveles de TSH (3,5 mUI/L y LSN).
Grado B, Level 2.
R/ Mujeres que estn en embarazo o planeando un embarazo,
incluyendo la reproduccin asistida en un futuro inmediato, si tiene
o ha tenido niveles de TPO Ab (+), particularmente cuando hay
antecedente de aborto involuntario. Grado B, Level 2.
R/ Mujeres con niveles de TPO Ab (+) con una TSH > de 2,5
mUI/L que no estn siendo tratadas deben ser controlados cada 4
semanas en las primeras 20 semanas de embarazo. Grado B. Level
2.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
Qu ptes con niveles sricos de TSH normales deben ser
considerados para Tto con L-tiroxina? 88
PREGUNTA 14R/ Ptes en embarazo, planeando un embarazo,
incluyendo la reproduccin asistida. deben ser examinados para
hipotiroidismo. Grado B, Level 1.
R/ Ptes en Tto con L-tiroxina que estn embarazadas, TSH srico
debe determinarse rpidamente despus de la concepcin y la dosis de
L-tiroxina debe ser ajustada, con un TSH objetivo de < de 2,5
mUI/L durante el 1er trimestre. Grado B, Level 2.
R/ Ptes en Tto con L-tiroxina, la TSH objetivo durante el 2do
trimestre debe ser < a 3 mUI/L y 3er trimestre debe ser < a
3.5 mUI/L. Grado C, Level 2.
R/ TSH srica materna y FT4 se debe supervisar cada 4 semanas
durante la primera mitad del embarazo y por lo menos una vez entre
los 26 y 32 semanas de gestacin y las dosis de L-tiroxina ajustado
como se indica. Grado B, Level 2.Garber J et al. Clinical Practice
Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the
American Association of Clinical Endocrinologists and the American
Thyroid Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
En que momento se debe solicitar TSH y cmo deben ser tratadas y
controladas? 89Coma mixedematoso
Su relacin funcional esta descrita desde mediados del siglo XX
diversos planteamientos fisiopatolgicos.90
PRESENTACIN DEL CASOFICHA DE IDENTIFICACIN
FI URG: 10.02.2013FIUTI: 13.02.2013FI MI: 11.03.2013
Femenino de 50 aos de edad, originaria de Guerrero y residente
del Distrito Federal, divorciada, Catlica, licenciatura incompleta,
desempleada, diestra..
PRESENTACIN DEL CASO
FechaTSHTT3FT3TT4FT411/02/1362.10.281.670.060.2225/02/1342.380.52.073.530.5422/03/1318.110.853.264.940.64
FUNCIN TIROIDEA
COMA MIXEDEMATOSO
Complicacin mas grave del hipotiroidismo. Trastorno del estado
de conciencia que va desde letargia, estupor hasta el
coma.Mortalidad cercana al 30% en UCI o 100% sin Tto.Prevalencia
0.22 X millon/ao y es mas fte en adultos mayores. Factores de mal
pronsticoHipotermia Bradicardia Edad avanzada
Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am
2006;35:687698.Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A
New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011;
7:1-7.como un93
COMA MIXEDEMATOSO
Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am
2006;35:687698.Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A
New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011;
7:1-7.
94
COMA MIXEDEMATOSO
Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am
2006;35:687698.Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A
New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011;
7:1-7.
7 H95
COMA MIXEDEMATOSO
Wartofsky L. Myxedema Coma Endocrinol Metab Clin N Am
2006;35:687698.Vivek M, Raiz A, Ghosh S, et al. Myxedema Coma: A
New Look into an Old Crisis. Journal of Thyroid Research 2011;
7:1-7.
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TRATAMIENTO
Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363:
793803
Levotiroxina IV 200-500 mcg Dosis nica, seguida de 50 a 100 mcg
IV o 100 a 200 mcgs VO/da.Hidrocortisona 5 a 10 mg/hra IV.
Grandes dosis de tiroxina por va intravenosa - Mantas, sin
recalentamiento activo - La ventilacin mecnica Uso prudente de
expansores de volumen, vasopresores - Restauracin fluido leve,
solucin salina hipertnica si es necesario La administracin de
glucosa - La administracin de glucocorticoides 97TRATAMIENTO
Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363:
793803
98COMA MIXEDEMATOSO
Alternativa: Triyodotironina (T3) 75 a 100 mcg por SNG y
continuar 50 mcgs cada 8 horas el primer da.Vivek M, Raiz A, Ghosh
S, et al. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. Journal of
Thyroid Research 2011; 7:1-7.
99
100
Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism
in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists and the American Thyroid Association. THYROID
2012; 22(12): 1200-37.
101
PREGUNTA 15Nios y bebsPacientes en los que es difcil de hacer y
mantener un estado eutiroideoEmbarazoMujeres que planean
concepcinEnfermedad cardacaPresencia de bocio, ndulos u otros
cambios estructurales en la glndula tiroidesPresencia de otras
enfermedades endocrinas (trastornos suprarrenales y la
pituitaria)
Grado C, Level 3.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines
for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American
Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid
Association. THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
Cundo deben ser vistos por endocrinologa?Los mdicos que no son
endocrinlogos, pero que estn familiarizados con el Dx y Tto de
hipotiroidismo deben ser capaces de cuidar de la mayora de los
pacientes con hipotiroidismo primario.
102
PREGUNTA 16Las hormonas tiroideas no deben usarse para el Tto de
stx sugestivos de hipotiroidismo sin confirmacin bioqumica del dx.
Grado B, Level 2
Las hormonas tiroideas no deben ser utilizados para tratar la
obesidad en pacientes eutiroideos. Grado A, Level 2
Los suplementos de yodo, incluyendo algas u otros alimentos, no
se deben utilizar en reas suficientes en yodo. Grado C, Level 3
Los suplementos de yodo en forma de algas u otros productos no
se deben utilizar para el tto de la deficiencia de yodo en mujeres
embarazadas. Grado D, Level 4
Selenio no debe ser utilizado para prevencin o Tto. Grado B,
Level 2
Suplementos dietticos y nutracuticos para el hipotiroidismo
disponibles en el mercado no son un remedio y tienen posibles
efectos secundarios de diversos preparados especialmente los que
contienen yodo o ser adulterado con L-tiroxina o L-triyodotironina.
Grado D, Level 4.Garber J et al. Clinical Practice Guidelines for
Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association.
THYROID 2012; 22(12): 1200-37.
Los mdicos que no son endocrinlogos, pero que estn
familiarizados con el Dx y Tto de hipotiroidismo deben ser capaces
de cuidar de la mayora de los pacientes con hipotiroidismo
primario.
103CONCLUSIONES
La AAT recomienda realizar pruebas de funcin tiroidea en > de
35 aos y cada 5 aos en personas con factores de riesgo.
El Hipotiroidismo primario y subclnico se asocia a Sd
metablico.
El Tto de hipotiroidismo mejora los niveles de Col total y
LDL.
El Hipotiroidismo autoinmune se asocia a DM tipo 1.
Precaucin en las mujeres gestantes.
Manifestaciones clnicas en el adulto mayor son diferentes a las
del joven.
En HSC deben medirse Anti TPO.
Anti TPO son importantes para el Dx de hipotiroidismo
autoinmune.
Precaucin en ptes ancianos, con patologa cardiaca y enf.
metablicas (DM).
LEER LAS GUIAS.104
LA MONA LISA, es una obra pictrica de Leonardo Da Vinci.
Adquirida por el rey Francisco I de Francia a principios del siglo
XVI, propiedad del Estado Francs, y actualmente se exhibe en el
Museo del Louvre de Pars.La Gioconda (La Joconde en
francs)Francesco Bartolomeo del Giocondo, que realmente se llamaba
Lisa Gherardini, de donde viene su otro nombre: Mona (seora, del
italiano antiguo) Lisa.106
