Hipotiroidismo subclnico
Hipotiroidismo subclnicoPresenta: Dra. Cintia Meja GARCA R2BRH
COORDINA: DRA. CRUZ ELENA SALAZAR ALARCN MBBRHAGOSTO 13, 2014.
Hipotiroidismo subclnicoEl hipotiroidismo subclnico se define
bioqumicamente como una concentracin de tiroxina libre de suero
normal (T4) en presencia de una concentracin elevada de tirotropina
(TSH) de concentracin.
Algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico pueden presentar
sntomas vagos y no especficos sugestivos de hipotiroidismo, pero
los intentos de identificar a los pacientes clnicamente no han sido
exitosas [1,2]. Por lo tanto, este trastorno slo puede
diagnosticarse sobre la base de los resultados de pruebas de
laboratorio.Hipotiroidismo subclnicoEn este tema se revisar el
diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo subclnico. Las
manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de hipotiroidismo
manifiesto se revisan por separado. (Ver "Las manifestaciones
clnicas de hipotiroidismo" y "Diagnstico y de la deteccin de
hipotiroidismo en mujeres adultas no embarazadas" y "evaluacin de
laboratorio de la funcin tiroidea" y "Tratamiento del
hipotiroidismo".) Hipotiroidismo subclnicoEPIDEMIOLOGA - En los
estudios basados en la poblacin, la prevalencia de hipotiroidismo
subclnico oscila entre 4 y 15 por ciento [1,3-7]. En los Estados
Unidos Nacional de Salud y (NHANES III), que excluy a los sujetos
con enfermedad tiroidea conocida, 4.3 por ciento de las 16.533
personas que tena hipotiroidismo subclnico [8]. La prevalencia
aumenta con la edad, es mayor en las mujeres que en los hombres, y
es ms baja en los negros que en los blancos [5-8]. Sin embargo, la
prevalencia se determina por el lmite superior normal para el suero
de tirotropina (TSH). Si el lmite superior de aumento normal con la
edad, como parece ser el caso, entonces la prevalencia puede no ser
tan alta como se ha pensado previamente. (Vase "Diagnstico" a
continuacin.) Hipotiroidismo subclnicoEn Europa, donde la ingesta
de yodo es variable, el hipotiroidismo subclnico es ms frecuente en
las zonas de suficiencia de yodo. En un estudio, la prevalencia de
hipotiroidismo subclnico fue de 4.2 por ciento en reas con
deficiencia de yodo al 23,9 por ciento en una zona de abundante
ingesta de yodo, a pesar de una prevalencia similar de pacientes
con concentraciones sricas elevadas de antitiroideos peroxidasa
(anti-TPO) anticuerpos [9 ].
ETIOLOGA - Las causas de hipotiroidismo subclnico son los mismos
que los de hipotiroidismo manifiesto (tabla 1). (Ver "Los
trastornos que causan hipotiroidismo".) Hipotiroidismo subclnicoLa
mayora de los pacientes tienen tiroiditis crnica autoinmune (de
Hashimoto) con concentraciones sricas elevadas de antitiroideos
peroxidasa (anti-TPO, antes llamado microsomales antitiroideos)
anticuerpos [10]. Otras causas importantes son la terapia con
medicamentos antitiroideos o ablativo previa para el
hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves; tiroidectoma
parcial anterior; radioterapia externa en pacientes con linfoma de
Hodgkin, leucemia o tumores cerebrales; terapia de reemplazo de T4
inadecuada para el hipotiroidismo manifiesto; y las drogas afecten
el funcionamiento de la tiroides.
Hipotiroidismo subclnicoPROYECCIN - Aunque el hipotiroidismo
subclnico es un trastorno comn, el valor de la deteccin de que en
un examen de rutina cuando no hay denuncia correspondiente o
hallazgo es controversial. Este tema se examina en detalle en otra
parte. (Consulte la seccin "Diagnstico y de la deteccin de
hipotiroidismo en los adultos no embarazadas".)
DIAGNSTICO - El diagnstico de hipotiroidismo subclnico se basa
en pruebas bioqumicas solo. El hipotiroidismo subclnico se define
como un suero normal de tiroxina libre (T4) y una elevada
tirotropina (TSH) [10,11]. Puede ocurrir en la presencia o ausencia
de sntomas leves de hipotiroidismo. La mayora de los pacientes
tienen niveles de TSH srica 100 mU / L ) en los niveles eutiroideos
(normales de T4 libre y T3 triyodotironina []) personas [14-16].
Autoanticuerpos frente a TSH se pueden detectar por la eliminacin
de los complejos de IgG-TSH con polietilenglicol o protena A o G, a
continuacin, repetir el ensayo en los sueros immunosubtracted
[17].
Si no se trata la insuficiencia suprarrenal. Hipotiroidismo
subclnico TSH productoras de adenomas pituitarios, la resistencia a
la hormona tiroidea, y raras mutaciones del receptor de TSH. En los
pacientes con adenomas hipofisarios productores de TSH o
resistencia a la hormona tiroidea, la TSH elevada se asocia con T4
libre srica elevada y / o concentraciones de T3. En contraste, los
pacientes con hipotiroidismo subclnico tienen niveles normales de
T4 libre. Los pacientes con resistencia a la TSH secundaria a
alteraciones en el receptor de TSH tienen concentraciones de TSH
srico y T4 libre srica normal o baja y concentraciones de T3. (Ver
"tirotropina (TSH) secretoras de adenomas pituitarios" y
"sensibilidad alterada a la hormona tiroidea" y "Resistencia a la
tirotropina y la hormona liberadora de tirotropina".)
Hipotiroidismo subclnico El hipotiroidismo central, donde hasta
el 25 por ciento de los pacientes tienen una TSH srica ligeramente
elevada (hasta aproximadamente 10 mU / L) y un T4 libre baja o
baja-normal. (Ver "El hipotiroidismo central".)
EVALUACIN - Algunos pacientes con hipotiroidismo subclnico
tienen sntomas inespecficos leves de hipotiroidismo, como fatiga y
estreimiento. Por lo tanto, los pacientes con hipotiroidismo
subclnico deben ser interrogados acerca de los sntomas del
hipotiroidismo, adems de los tratamientos anteriores para el
hipertiroidismo, una historia de hipotiroidismo manifiesto, y el
uso de medicamentos que pueden afectar la absorcin o la funcin
(tabla 2) de la hormona tiroidea. Adems, deben ser examinados para
detectar la presencia de agrandamiento de la glndula de la tiroides
[18]. (Ver "Las manifestaciones clnicas de hipotiroidismo".)
Hipotiroidismo subclnicoNo medimos habitualmente peroxidasa
antitiroideo (anti-TPO) anticuerpos en pacientes con hipotiroidismo
subclnico. Sin embargo, la presencia de anticuerpos puede ser til
en la toma de una decisin de tratar con T4 o para monitorizar, y
por lo tanto puede ser til en los pacientes cuando la decisin de
tratar o para monitorizar no es obvia.
Hipotiroidismo subclnicoEl riesgo de progresin est relacionada
con la concentracin inicial de tirotropina srica (TSH) (ms alto con
valores de TSH> 12 a 15 mU / L) y la presencia de peroxidasa
antitiroideo (anti-TPO) anticuerpos [19,22,23]. En un estudio en el
que se siguieron a ms de 1.700 sujetos durante 20 aos, por ejemplo,
las mujeres con tanto elevado de TSH en suero y las concentraciones
elevadas de anticuerpos tiroideos desarrollaron hipotiroidismo a
una tasa del 4,3 por ciento al ao (incidencia acumulada del 55 por
ciento) [20]. En otro estudio en el que se observaron 82 mujeres de
9,2 aos, la incidencia acumulada de hipotiroidismo manifiesto fue
de cero por ciento para los sujetos con concentraciones de TSH
iniciales de 4 a 6 mU / L [19]. Hipotiroidismo subclnicoLa
enfermedad subyacente tambin puede ser un factor determinante del
riesgo de hipotiroidismo manifiesto [21]. Los pacientes que tienen
la enfermedad tiroidea autoinmune o la terapia de yodo radioactivo
recibido o altas dosis de radioterapia externa son propensos a
progresar a hipotiroidismo manifiesto. Por el contrario, el
hipotiroidismo subclnico es probable que persista en los que han
tenido ciruga de tiroides para indicaciones distintas de
hipertiroidismo, o en aquellos que recibieron radioterapia externa
durante la infancia.
Hipotiroidismo subclnicoLa recuperacin espontnea tambin se ha
descrito en pacientes con hipotiroidismo subclnico, aunque la
frecuencia de este fenmeno no est clara [19,23-25]. En un estudio
de 422 242 personas sin enfermedad tiroidea conocida, TSH srica
estaba elevada (5,5 a 10 mU / L) en un 3 por ciento [25]. Durante
el perodo de seguimiento de cinco aos, los niveles de TSH se
normalizaron en ausencia de tratamiento en el 62 por ciento de los
pacientes. La normalizacin de las concentraciones de TSH en suero
es ms probable que ocurra en pacientes con anticuerpos
antitiroideos negativos, los niveles de TSH srica 85 aos) en los
Pases Bajos con hipotiroidismo subclnico no tratado (la mayora con
TSH entre 4,8 y 10 mU / L) en realidad tenan una menor tasa de
enfermedades cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa
[47]. Se observaron resultados similares en un estudio de cohorte
retrospectivo de Dinamarca; hipotiroidismo subclnico con una TSH de
5 y 10 mUI / L se asoci con una reduccin en la mortalidad por
cualquier causa [50]. Hipotiroidismo subclnicoSin embargo, en un
estudio de cohorte prospectivo de los Estados Unidos, las personas
de ms edad con hipotiroidismo subclnico no tratado haba aumentado
ni disminuido la mortalidad durante un periodo de seguimiento medio
de cinco aos [51]. (Consulte la seccin "Diagnstico y de la deteccin
de hipotiroidismo en mujeres adultas no embarazadas", seccin sobre
'Efectividad'.)
Enfermedad del hgado graso no alcohlico - En un estudio
transversal, la enfermedad de hgado graso no alcohlico (EHGNA) se
correlacion con los niveles de TSH en suero. Treinta y un 36 por
ciento de las personas con hipotiroidismo subclnico o manifiesto,
respectivamente, tuvo hallazgos ecogrficos tpicos de hgado graso no
alcohlico (frente al 20 por ciento de los controles) mientras que
el 20 y el 26 por ciento de las personas con hipotiroidismo
subclnico o manifiesto tenido enzimas hepticas anormales [52].
Hipotiroidismo subclnicoSntomas neuropsiquitricos - Varios informes
sugieren que el hipotiroidismo subclnico se asocia con enfermedades
neuropsiquitricas [53-56]. Sin embargo, otros estudios (entre ellos
un gran estudio de pacientes de atencin primaria en Inglaterra que
no demostraron una asociacin de hipotiroidismo subclnico con la
depresin, la ansiedad o la disfuncin cognitiva) no son compatibles
con esta observacin [10,47,57-59].
Las consecuencias potenciales
Hipotiroidismo subclnico En algunos [60-62], pero no todos
[63,64], los estudios en adultos de mediana edad, el aumento de las
concentraciones de TSH en el rango normal o ligeramente por encima
de lo normal se asociaron con un modesto aumento en el peso
corporal. En las mujeres de ms edad (> 65 aos), el
hipotiroidismo subclnico (TSH significa 6,7 mU / L) en comparacin
con eutiroidismo (TSH de 2,2 mU / L) se asoci con un peso inicial
ligeramente superior (0,51 kg de peso mayor lnea de base por 1 mU /
L mayor TSH nivel) pero no con el cambio de peso con el tiempo
[65]. No hubo relacin entre la TSH y peso en hombres mayores. (Ver
"La obesidad en los adultos: Etiologa y la historia natural",
seccin "hipotiroidismo".) Hipotiroidismo subclnicoEn un estudio, 21
de 33 pacientes (64 por ciento) con hipotiroidismo subclnico tenan
una mayor frecuencia de sntomas neuromusculares (debilidad, fatiga,
parestesias, calambres), en comparacin con 6 de 44 sujetos normales
(14 por ciento) [66]. Sin embargo, en otro estudio de ms de 2.000
personas de ms edad, la movilidad funcional (velocidad de la marcha
y la resistencia para caminar) fue mejor en aquellos con
elevaciones leves de TSH (4,5 a 2,5 mU / L) que estn embarazadas,
que desean quedar embarazadas, o tienen la disfuncin y la
infertilidad ovulatoria (Grado 1B). (Ver 'Los candidatos para el
reemplazo de T4' anteriores y "El hipotiroidismo durante el
embarazo: Las manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento",
seccin "Los candidatos para el tratamiento '.)
T4 sinttica es el tratamiento de eleccin para la correccin del
hipotiroidismo. Para los pacientes mayores y aquellos con
enfermedades cardiovasculares subyacentes, la dosis inicial de T4
es tpicamente de 25 a 50 mcg / da. Este enfoque evitar
sobretratamiento. Para los pacientes ms jvenes sin historia de la
autonoma de la tiroides, un enfoque alternativo es el de iniciar el
tratamiento en un poco por debajo de las dosis de reemplazo
completa (1.6 mcg / kg / da).Hipotiroidismo subclnicoEl objetivo de
la terapia es reducir la concentracin de TSH en suero del paciente
en la mitad inferior del rango de referencia normal ajustada para
la edad. (Ver "Los objetivos del tratamiento 'por encima y"
Tratamiento del hipotiroidismo ", seccin" terapia de reemplazo
estndar'.)
Recomendaciones para el cribado de rutina para el hipotiroidismo
se discuten en otro lugar. (Consulte la seccin "Diagnstico y de la
deteccin de hipotiroidismo en mujeres adultas no embarazadas",
seccin "Screening".)Hipotiroidismo subclnico4102 mujeres
embarazadas examinadas, 938 resultados positivos (TSH 2.5 U).
Tres grupos con diferentes dosis de levotiroxina y controles
cada 4 semanas hasta la semana 36 de gestacin.
2011 ATA mencion que el hipotiroidismo subclnico se relaciona
con resultados maternos y neonatales adversos y recomend que
mujeres con anticuerpos antitiroglobulina y antitiroideos e
hipotiroidismo subclnico deben recibir terapia con
levotiroxina.
Hipotiroidismo subclnicoEn 953 mujeres se determinaron los
niveles de TSH, se obtuvieron los resultados perinatales de 904
mujeres.
La prevalencia de hipotiroidismo subclnico fue de 4%. Los
anticuerpos antiperoxidasa y antitioglobulina positivo se
correlacionaron con hipotiroidismo subclnico. El DPPNI fue
observado m{as com{unmente en mujeres con hipotiroidismo
subcl{inico que en sus controles eutiroideas (p=0.02).
60Hipotiroidismo subclnicoPrevalencia del 3-12%.
Usualmente se recomienda el tratamiento del hipotiroidismo
subclnico en casos especiales: embarazo, infertilidad, asociado a
sntomas o con alto riesgo de progresin a hipotiroidismo.
La tasa de progresin a hipotiroidismo ha sido reportada entre 1
y 4%.
Personas con hipotiroidismo subclnico con niveles deTSH menores
de 8 U muestran resolucin espontnea.
61Hipotiroidismo subclnicoFactores de riesgo para enfermedad
tiroidea subclnica:Niveles basales de TSH. Mujer. Edad avanzada.
Presencia de anticuerpos antitiroideos.
El hipotiroidismo subclnico es ms frecuente en reas sin
deficiencia de yodo (6.1-18%) que en reas con deficiencia de yodo
(0.9-3.8%).
62Hipotiroidismo subclnicoRangos normales de TSH 0.4 a 4.5
mU/L.
El hipotiroidismo subclnico se define como niveles de TSH entre
4 y 6 mU/L.
Prevalencia de hipotirodismo subclinico:NHANES III.
7.3-12.4%.Colorado 9.5%.Framingham 9.9%.Healthy Aging Study
12.4%.
63Hipotiroidismo subclnico
64Hipotiroidismo subclnico
65Hipotiroidismo subclnicoFactores de riesgo para hipotiroidismo
subclnico:Mujer 6-10%.Hombre 2-4%.
20% en mayores de 60 aos.
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