10PREOPERATIVNO ISPITIVANJE I

PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKAZoran Gerziñ

PREOPERATIVNO ISPITIVANJE

Hirurãko leåenje bolesnika poåinje sa prvim kon-taktom hirurga i bolesnika. Sakupljanje informacija(anamneza) o pacijentovim tegobama, prethodnim bo-lestima, operacijama ili leåenju prethodi osnovnomfizikalnom pregledu. Analiza laboratorijskih podatakaraznih testova, rezultata koriãñenih dopunskih dija-gnostiåkih metoda ñe pomoñi u postavljanju taåne di-jagnoze. Opseænost patoloãkog procesa, njegova osno-vna prognoza, urgentnost leåenja ñe uticati na odlukuo vremenu, vrsti operacije i moguñem ishodu, posebnokod bolesnika sa visokim rizikom.

Istorija bolesti

Briæljivo uzimanje anamneze kod bolesnika sa hi-rurãkim problemima ne razlikuje se mnogo od drugihmedicinskih disciplina. Meœutim, u toku uzimanja po-dataka hirurg mora uspostaviti odnos sa bolesnikomzasnovan na poverenju, liånoj zainteresovanosti i razu-mevanja za bolesnikove tegobe. Åak i u izuzetno hit-nim situacijama moguñe je uspostaviti ovakav odnos.Mnogo viãe nego u drugim oblastima medicine hirurgmora pokazati interesovanje za onoga koji traæi pomoña ne da ga smatra prosto za “sluåaj” åije podatke trebaobraditi na odeljenju.

Uzimanje istorije bolesti ne trpi nikakvu povrã-nost ili brzinu. Kvalitet anamneze prvenstveno zavisiod znanja i iskustva hirurga jer pacijent åesto ne obrañapaænju na najvaæniji simptom bolesti. Glavni simpto-mi bolesti moraju biti definisani, sa svim njihovim ka-rakteristikama, ãto je moguñe potpunije.

Najvaæniji simptomi hirurãkih oboljenja morajubiti jasno istaknuti u istoriji bolesti sa svim njihovimkarakteristikama. Simptom bola mora biti preciznoopisan u odnosu na poåetak, trajanje, lokalizaciju, pra-vac ãirenja, jaåinu, karakter, povezanost sa jelom i saostalim tegobama. Priroda i znaåaj abdominalnog bolasu opisani u poglavlju Akutni abdomen. Simptom po-vrañanja takoœe mora biti taåno opisan u odnosu napoåetak, koliåinu, izgled, uåestalost i trajanje. Disfagija

kao simptom ukazuje na vrlo ozbiljna oboljenja, pa senjen stepen, uåestalost i povezanost sa drugim tegoba-ma moraju detaljno opisati. Izmena u ponaãanju praæ-njenja debelog creva je bitna kod osoba sa normalnimpraænjenjem a posebno ako se pojave naizmeniånoproliv i zatvor. Oblik i promer fecesa ukazuju na organ-sku strikturu a pojava krvi u stolici zahteva pronalaæe-nje njegovog uzroka. Izgled, boja i koliåina krvi moguorijentisati dalja ispitivanja. Kada su posredi povrede,svi detalji o mehanizmu povrede, poloæaju povreœe-nog, stanju svesti, amnezije, prirodi oruœa (veliåina,promer) naåinu i vremenu transporta i stanju vitalnihfunkcija moraju biti precizno zabeleæeni.

Od posebnog interesa su prethodna oboljenja,operacije, rezultati razliåitih pregleda (posebno his-toloãke analize), kao i koliåina i ãirina radijacione ter-apije. Takoœe je bitno istañi alergiju na lekove zbogfatalnog anafilaktiåkog ãoka. Potrebno je navesti sve le-kove koje je bolesnik primao pre nego ãto je primljenna hirurãko odeljenje.

Emocionalna i mentalna pozadina postopera-tivnog ponaãanja pacijenta zahteva konsultaciju sa psi-hijatrom zbog bolje saradnje ovakvih bolesnika sa hi-rurãkim timom. Ovo je neophodno posebno kod boles-nika kod kojih se oåekuju psihiåki poremeñaji ili ako jeizvrãena neka mutilantna operacija (amputacija, kolo-stomija), a pacijent nije bio iz bilo kog razloga detaljnoobaveãten.

Porodiåna anamneza ima znaåaj kod niza hirur-ãkih oboljenja, kao ãto su: polipoza kolona, dijabetes,hroniåni pankreatitis, karcinomi i dr. Lakãe se otkrivajuako postoje podaci u anamnezi.

Fizikalni pregled

Elektivan fizikalni pregled treba da bude izvrãenna bolesniku bez odeñe i obuñe, sa dobrim osvetljenjemi u tihoj prostoriji bez prisustva drugih osoba. Neop-hodan je potpuni pregled svih regiona tako da nijedanne bude propuãten. Pravilno izvoœenje kompletnogpregleda je velika prednost ka uoåavanju abnormalnihnalaza.

152 OPÃTI DEO

Detalji fizikalnog pregleda ne mogu biti ovdeizneti. Poåetnici se moraju informisati na drugim iz-vorima.

Inspekcija, palpacija i auskultacija su od specijal-nog interesa za procenu normalnog ili abnormalnognalaza.

Inspekcijom se mogu uoåiti mnogi abnormalninalazi, posebno pri uporeœenju stava tela. Uspeãna pal-pacija zahteva iskustvo i neænost. Posebno kod dece,bol i gruba palpacija mogu izazvati zategnutost miãiñaili zastraãiti pacijenta, tako da se palpacija ne moæe iz-vesti. Palpabilan tumor mora biti opisan detaljno u po-gledu lokalizacije, veliåine, pokretljivosti, konzisten-cije i pulsiranja. Auskultacija je danas moæda znaåajni-ja u hirurgiji nego u internoj medicini, kada postojemnoge pomoñne dijagnostiåke procedure. U hirurgijiauskultacija trbuha i perifernih krvnih sudova neop-hodna je i danas u dijagnostici ileusa i aneurizmi i op-strukciji arterija. Kompletni pregled svih telesnih otvo-ra ñe kompletirati fizikalni pregled.

Hitan fizikalni pregled, u zavisnosti od okolnosti,moæe biti redukovan posebno kod bolesnika u kritiån-om stanju, kada je bitno utvrditi da li pacijent diãe, dali su prolazni disajni putevi, da li su prisutni puls isråani udari ili je u pitanju masivno iskrvarenje. Uovakvim situacijama neophodna je ekstremno hitnareanimaciona aktivnost hirurga ili lekara koji je prisu-tan u cilju spreåavanja fatalnog ishoda (v. poglavlje oreanimaciji).

Laboratorijske analize

Kod svakog bolesnika koji treba da bude podvrg-nut hirurãkoj intervenciji, bez obzira na njegovo dobroopãte stanje, osim njegovog hirurãkog oboljenja, neop-hodni su kompletni rutinski pregledi mokrañe i krvi.Latentna, asimptomatska renalna insuficijencija moæebiti neprimeñena jer mnogi bolesnici sa hroniånim re-nalnim oboljenjem mogu imati razliåite stepene reten-cije azota bez proteinurije. Procena renalne funkcije sene moæe oceniti bez nivoa kreatinina u serumu i krea-tinin-klirens-testa. Mokraña treba da bude analiziranaviãestruko (specifiåna teæina, protein, ãeñer, aceton, cr-vene krvne i bele krvne ñelije, bakterije, bilirubin i cito-loãki pregled). Rutinski pregled krvi je takoœe neop-hodan kod hirurãkih pacijenata. On ukljuåuje sve he-matoloãke parametre – krvnu sliku, hemoglobin, leu-kocitozu, hematokrit i elektrolite u serumu, kao i krvnugrupu. Kod bolesnika sa poremeñenom respiratornomfunkcijom neophodni su i parcijalni pritisci kiseonika iugljen-dioksida u arterijskoj krvi. Bakterioloãka ispiti-vanja ukljuåuju direktne razmaze telesnih teånosti se-kreta i eksudata. Procena osetljivosti na antibiotike jeneophodna za racionalnu antibiotsku terapiju. Serijskiuzorci krvi za kulturu biñe neophodni kad god je neob-jaãnjivo teãko stanje ãoka u pitanju. Pregled stolice jetakoœe ukljuåen u rutinske analize i moæe otkriti akut-no krvarenje, bezbojnu stolicu kod opstruktivne æutice,itd.

Radioloãki pregledi

Takoœe se ubrajaju u rutinske pretrage. Osim kodmale dece i osoba ispod 40 godina, snimak grudnogkoãa je jedan od najåeãñih rendgenskih pregleda. Kadapostoje indikacije, koriste se dodatne radiografije dru-gih delova tela i kontrasti rendgenskih ispitivanja ãup-ljih organa, krvnih sudova i srca, kanalikularnih siste-ma i dr. Ovi pregledi mogu doprineti da se odredi priro-da bolesti, njena anatomska lokalizacija i ãirina. Svakiorgan na kome pretpostavljamo hirurãku manipulacijutreba da bude adekvatno radioloãki pregledan pre ope-racije. Indikacije i ograniåenja ovih ispitivanja su opi-sani u svakom od poglavlja o organima i sistemimaopisanim u ovoj knjizi.

Endoskopija

Endoskopija se moæe definisati kao posmatranjeunutraãnjosti ãupljih organa i telesnih ãupljina instru-mentom uvedenim kroz prirodne ili veãtaåki stvoreneotvore. Razvoj fleksibilnih fiberoptiåkih endoskopa,gde se svetlosna slika prenosi preko hiljade tankih stak-lenih vlakana, proãirio je znatno oblast, domet i taå-nost dijagnostike u endoskopiji. Veñina savremenihendoskopa ima moguñnost za ispiranje, aspiraciju,tkivnu biopsiju i fotografisanje.

Prvi ezofagoskop i gastroskop su bili rigidni, me-talni instrumenti. Uvoœenje ovih instrumenata je mo-guñe pod opãtom anestezijom, inaåe je neprijatno iopasno za pacijenta zbog moguñe perforacije jednjakaiznad oba sfinktera. Ovaj rizik je znatno smanjen uvo-œenjem fiberoptiåkih endoskopa, koji se mogu uvestirelativno lako sa povrãinskom anestezijom. Rigidni en-doskopi su joã u upotrebi za pregled rektuma i mokrañ-ne beãike.

Za pregled digestivnog trakta na raspolaganju susledeñi fleksibilni i rigidni endoskopi:

– ezofagoskop,– gastroskop.Gastroduodenoskop je duæi instrument da bi mo-

gao proñi kroz pilorus i omoguñio pregled duodenuma.Ovaj instrument omoguñava kanulaciju papile Vaterisa ubrizgavanjem kontrasta u æuåne puteve i kanaliku-larni sistem pankreasa (endoskopska retrogradna ho-langiopankreatografija – ERCP).

Holedohoskop se koristi za vreme operacije za in-spekciju æuånih puteva i otkrivanje rezidualnih kalku-lusa. Savremeni instrumenti imaju ãiri kanal za prolaztzv. “hvataåa kamena” kojim se odstranjuju zaostalikalkulusi.

Proktoskop je kratak rigidni (10 cm) instrumentza inspekciju analnog kanala i donjeg dela rektuma.

Standardni rektosigmoidoskop dug 25–30 cm ta-koœe je rigidni instrument koji sluæi za inspekciju rek-tuma i donjeg dela sigmoidnog kolona.

Kolonoskop se koristi za pregled debelog creva.Posebno je koristan za multiple polipe kolona i za pro-mene koje je teãko identifikovati radioloãki.

U toku svakog od ovih pregleda mora biti u izve-ãtaj zabeleæeno:

PREOPERATIVNO ISPITIVANJE I PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA 153

1) opãti izgled mukoze, boja, konzistencija, znacizapaljenja, kontaktno krvarenje åesto kod zapaljenja;

2) prisustvo ulceracija ili tumora;3) prisustvo abnormalnog sadræaja u lumenu;4) koliko i sa kojih regija je uzeta biopsija.Za pregled respiratornog trakta na raspolaganju

su sledeñi endoskopi.– Laringoskop je kratak mentalni instrument za

pregled ædrela i glasnica.– Bronhoskop sluæi za inspekciju traheje i glavnih

bronha i za uzimanje biopsije. Uæi bronhoskopi fleksi-bilnog tipa mogu uñi i u segmentne bronhe ali biopsijeteãko mogu biti uzete.

– Torakoskop sluæi za pregled pleuralnog prosto-ra tako da se mogu uzeti biopsije sa povrãine pluña ilipa-rijetalne pleure.

Za pregled urinarnog trakta na raspolaganju susledeñi instrumenti.

– Cistoskop – rigidni instrument za posmatranjeunutraãnjosti mokrañne beãike, uvodi se kroz uretru.Prilikom cistoskopije moguñe su kateterizacija oba ure-tera, biopsija i fulguracija. Kateterizacija omoguñavaretrogradnu pijelografiju.

– Ureteroskop omoguñava direktnu inspekcijumalih lezija uretera ili bubreænih karlica.

– Uretroskop se koristi kod povreda i strikturauretre i kod oboljenja prostate.

Za pregled unutraãnjosti zglobova koriste se raz-liåiti tipovi artroskopa.

Za pregled unutraãnjosti krvnih sudova su kon-struisani posebni angioskopi.

Laparoskopije

Za pregled peritonealne ãupljine koriste se lapa-roskopi koji moraju pod aseptiåkim uslovima i sa op-ãtom ili lokalnom anestezijom biti uvedeni kroz zid tr-buha u peritonealnu ãupljinu poãto se prethodno onanapuni gasom (ugljen-dioksid) uz kontrolu pritiska.Neophodan je pokretan laparoskopski sto koji omogu-ñava zamenu poloæaja bolesnika da bi se bolje pregle-dali razliåiti regioni u trbuhu. Strukture koje su u zad-njem planu trbuha ne mogu biti pregledane. Posebnoje koristan za pelviåne organe, jetru i pacijente sa ikte-rusom, pri åemu biopsija promena moæe biti uzeta. Ad-hezije ograniåavaju ovaj pregled i mogu biti uzrokpovrede creva pri uvoœenju instrumenta.

Punkciona biopsija

Osim uzoraka tkiva dobijenih endoskopskim pu-tem, postoje i druge metode koje takoœe pruæaju mo-guñnost da se delovi tkiva dobiju za histopatoloãki pre-gled. Ovde pre svega treba pomenuti punkcionu biop-siju specijalnom iglom za biopsiju u vidu troakara saoãtrim vrhom i mehanizmom za uzimanje tkiva (tru-cutNeedle). Ako je potreban veñi uzorak tkiva ili je punk-ciona biopsija opasna, primenjuje se hirurãka biopsija.Kod nekih bolesnika neophodna je hirurãka eksplora-cija da bi se dobio uzorak tkiva za histopatoloãki pre-gled. Poseban primer je tzv. stejdæing laparotomija kod

bolesnika sa limfomom koja omoguñava da se odrediekstenzivnost bolesti i odredi preciznije leåenje.

Citoloãki pregledi su åesto potrebni kod obolje-nja digestivnog, respiratornog, urinarnog i genitalnogtrakta kod æena.

Osim punkcione biopsije koriste se i otvorenemetode biopsije: inciziona i eksciziona biopsija.

Inciziona biopsija se primenjuje za dublje postav-ljene tumore, kada punkciona biopsija ne moæe bitiuspeãna. Kroz otvor incizije pristupa se tumoru i uzimakomad tkiva za histopatoloãki pregled. Nedostatakovog metoda je ãto se prilikom uzimanja tkiva mogurasejati kancerozne ñelije u samoj rani. Ovo nema zna-åaja ako se biopsija nastavlja sa kompletnom ekscizi-jom samog tumora.

Eksciziona biopsija oznaåava kompletno uklanja-nje tumorske mase. Obiåno se koristi kod manjih tu-mora, 2–3 cm promera. Prednost ovog naåina je u tomeãto pruæa na pregled histopatologu celu masu tumora.Ova metoda se ne moæe primeniti kod veñih tumora izistih razloga diseminacije malignih ñelija, kao i kod in-cizione biopsije. Ekscizioni metod biopsije je najåeãñekoriãñen kod polipoidnih lezija, kolona, kod nodusa uãtitnjaåi i dojci, kod manjih lezija koæe ili kod uveñanihlimfnih nodusa.

Preparati dobijeni biopsijom mogu biti priprem-ljeni za pregled ex tempore ili definitivno.

Ex tempore biopsija oznaåava histopatoloãki pre-gled dobijen za 10–20 min od uzimanja biopsije. Ovajpregled je koristan kad god je dijagnoza neophodna, uvreme same hirurãke intervencije u interesu donoãenjaodluke o vrsti hirurãke procedure koja ñe se izvrãiti.Ovaj naåin pregleda ne mora biti adekvatan kao koddefinitivnog histopatoloãkog pregleda, jer patolog unekim sluåajevima ne moæe biti siguran u proceni bi-opsiranog tkiva, pogotovo ako je koliåina tkiva mala ilibiopsija nije uzeta sa pravog mesta. U tom sluåaju de-finitivna histopatoloãka dijagnoza je neophodna. Nanesreñu, za njeno izvrãenje neophodno je najmanje1–2 dana. Iz ovog razloga hirurg mora biti rezervisan uizvesnoj meri, prema ex tempornoj biopsiji, posebnoako makroskopski izgled lezije nije jasan i uoåljiv.

Eksfolijativna citologija

Eksfolijativna citologija je metoda gde se ñelijedobijaju iz sekreta ili ekskreta razliåitim postupcima. Sobzirom na to da su ñelije individualno suspendovaneili u grupama ali odvojene od svoje osnove, potrebnoje znatno iskustvo i posebna priprema preparata za his-topatoloãku analizu.

Punkciona aspiraciona citologija se dobija iz cis-tiåkih promena tkiva bubrega, ãtitnjaåe ili drugih or-gana.

Hirurãka eksploracija

Kod nekih pacijenata neophodno je pribeñi eks-plorativnoj operaciji u cilju postavljanja dijagnoze akosu iscrpljene sve dijagnostiåke metode ispitivanja, a dodijagnoze se nije doãlo. Primena ove metode nije pri-znavanje neuspeha dijagnostike veñ ponekad moæe po-

154 OPÃTI DEO

ãtedeti bolesnika od mnogih bolnih i neprijatnih dija-gnostiåkih metoda, a isto tako optereñenih komplika-cijama. U isto vreme jedna eksplorativna procedura sahistopatoloãkom dijagnozom moæe dozvoliti konverzi-ju eksploracije u terapijsku operaciju.

Ultrazvuk i CT-pregledi

U posebne dijagnostiåke metode savremene dija-gnostike spadaju: ultrazvuk i CT-pregledi.

Ultrasonografija je danas ãiroko primenjena u di-jagnostici oboljenja razliåitih organa i sistema. To jeneinvazivna metoda bez jonizujuñeg zraåenja. U hirur-ãkoj praksi se åesto koristi da odredi da li je lezija solid-na ili cistiåna. Evolucija ciste pankreasa, duboko sme-ãtenih apscesa ili aneurizme aorte moæe biti prañenaserijskim pregledima. Danas se åesto koristi u dijagnos-tici metastaza, posebno u jetri. Metoda je naãla svojuprimenu i u drugim oblastima medicine (ginekologija,kardiologija, endokrinologija itd.). U novije vreme uupotrebi je tehnika merenja protoka u krvnim sudovi-ma Dopplerovom tehnikom ili ehokardiografijom za ot-krivanje intrakardijalnih lezija. Posebna metoda ukombinaciji sa endoskopijom je ehoendoskopija kojase koristi u dijagnostici digestivnih oboljenja (jednjak,æeludac, pankreas, rektum) i urinarnih oboljenja.

Kompjuterizovana tomografija moæe otkriti malerazlike u tkivnoj gustini, pa je njena primena u ispiti-vanju intrakranijalnih oboljenja, kao i oboljenja orga-na toraksa i trbuha, od velikog znaåaja kod nekih bo-lesnika. S obzirom na cenu pregleda, nije joã uvek ru-tinska metoda ispitivanja.

Funkcionalna ispitivanja

Funkcionalna ispitivanja su neophodna kod svihstanja koja nisu prouzrokovana anatomskim abnor-malnostima, veñ u svojoj osnovi imaju funkcionalniporemeñaj. Najåeãñi testovi za proveru funkcije organasu biohemijski testovi koji mogu proceniti funkciju bu-brega, jetre ili drugih organa na osnovu sekretorne, ap-sorptivne ekskretorne funkcije tih organa. Mnogi orga-ni i tkiva imaju i druge funkcije osim biohemijskih.Tako, npr., digestivni trakt poseduje motornu aktivnostsvih njegovih delova koja moæe biti poremeñena. Me-renje intraluminalnih pritisaka u pojedinim njegovimdelovima moæe dati odgovor i putokaz za adekvatnuhirurãku korekciju. Detaljniji podaci o koriãñenju me-toda funkcionalnog ispitivanja dati su u specifiånimpoglavljima o svakom organu ili sistemima.

PREOPERATIVNA PRIPREMA

Preoperativna priprema bolesnika je bitan deohirurãkog leåenja. Elektivne operacije treba da budu iz-vrãene pod optimalnim uslovima sa punom psihiåkomi fiziåkom pripremom bolesnika. Bolesnik treba da bu-de obaveãten o razlozima zbog kojih se operativni zah-vat vrãi, kao i o tome ãta se planira i kakva prognozamoæe da se oåekuje. Hirurg treba da ukaæe na trajanjeleåenja i period oporavka (bolovanja).

Predviœanja o verovatnim deformitetima i inva-lidnosti treba da budu razjaãnjena pre operacije, poseb-no u sluåaju planiranja amputacije ili izvoœenja artifici-jalne stome. Pre svake operacije neophodan je prista-nak bolesnika, koji mora biti potpuno obaveãten o sve-mu ãto se predviœa.

U hitnim situacijama, posebno kada je æivot bo-lesnika ugroæen, sve prethodno izneto neñe biti u pot-punosti moguñe izvrãiti a i operacija moæe biti izvedenau manje optimalnim okolnostima nego u elektivnojhirurgiji.

Procena operativnog rizika

Optimalna procena svakog pacijenta zavisi od ni-za faktora vezanih za osnovnu bolest, opãte stanje,udruæena, odnosno prateña oboljenja, starost, pol,uhranjenost itd., alergiju i preosetljivost na lekove,alkohol i puãenje.

U ukupnoj preoperativnoj proceni treba uzeti uobzir i iskustvo hirurãkog tima i postojeñe uslove u hi-rurãkoj jedinici. Mada u hirurãkoj praksi obiåno postojenajnuæniji uslovi za hirurãki rad, ponekad mogu biti is-pod nivoa idealne situacije. Niz sporednih faktora mo-æe uticati na operativni rad: nema dovoljno krvi, ope-raciona sala nije potpuno spremna u vreme operacije,uobiåajeni ålanovi hirurãkog i anestezioloãkog timanisu na raspolaganju, zamene su manje iskusne, inten-zivna nega ne moæe da primi pacijenta posle operacijei niz drugih moguñnosti.

Opãta priprema hirurãkih bolesnika

Veñe hirurãke intervencije izlaæu bolesnika rizici-ma infekcije, ãoka i metaboliåkih poremeñaja. Odgova-rajuña priprema bolesnika pre operacije olakãava voœe-nje bolesnika kroz postoperativni period.

Operacija prouzrokuje izvestan psihiåki stres zapacijenta i njegovu porodicu. Iskren i optimistiåki kon-takt sa bolesnikom umnogome moæe olakãati njegovodnos prema operativnom zahvatu i svim neprijatnos-tima koje ga oåekuju a koje mogu biti neizbeæne. Psi-hiåka podrãka i bliæi kontakt hirurga i pacijenta u ovimuslovima su neophodni za uspeh operativnog leåenja.I kada je situacija beznadeæna, ne treba da se tako prika-æe bolesniku, ne treba ga liãiti izvesnog manjeg stepenaoptimizma, koji ñe mu olakãati neizbeæan ishod.

U uslovima hitne intervencije vreme za preope-rativnu pripremu moæe biti ograniåeno ali obiåno jedovoljno da se izvrãi najnuænija priprema. Kod elek-tivnih operacija priprema mora biti vrlo briæljiva i sobzirom na to da ima dovoljno vremena, mnoge korek-cije mogu biti izvrãene na vreme.

U svakom sluåaju, preoperativna priprema morabiti sveobuhvatna i na osnovu detaljne procene ukup-nog stanja zdravlja. Veñina bolesnika je uglavnom spo-sobna da podnese anesteziju i operativni zahvat bezveñih ili manjih problema. Meœutim, posebni problemise mogu pojaviti u nekim grupama bolesnika koje ñe-mo ukratko razmotriti.

PREOPERATIVNO ISPITIVANJE I PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA 155

Pothranjenost

Odreœivanje nutritivnog statusa pre operacijekod pothranjenih bolesnika je od velikog znaåaja zaodreœivanje adekvatne pripreme jer pothranjenostpredstavlja poseban hirurãki rizik. Kod ovih bolesnikaposebna se paænja mora posvetiti nedostatku proteinai vitamina koji utiåu na sintezu kolagena i produæavajuvreme zaraãñivanja rane. Dehiscencija rane i popuãta-nje anastomoze su åeste kod potrhanjenih bolesnika.Zbog toga se moraju izvrãiti sledeñe korekcije.

1) Ako je redukovan krvni volumen, svako daljenjegovo smanjenje izazvano krvarenjem neñe moñi bititolerisano.

2) Hipoproteinemija prouzrokuje poveñan gubi-tak teånosti u operativnom polju, ãto utiåe na daljesmanjenje krvnog volumena. Kod intestinalnih anas-tomoza lokalni edem moæe poremetiti pasaæu kroz ana-stomozu i odloæiti vrañanje normalnih intestinalnihfunkcija.

3) Rezistencija na infekciju je smanjena zbog po-remeñenog stvaranja antitela.

4) Rezerve proteina mogu dalje biti iscrpljene ka-taboliåkom fazom bolesti.

Indikacije za kratkotrajnu pripremu (7–10 dana)pre elektivne hirurãke intervencije zasnivaju se na dvaparametra. Prvi je gubitak telesne teæine (10–15%) iduæi postoperativni period u kome bolesnik neñe moñida se hrani na usta. Veñi gubitak telesne teæine (preko20%), izazvan samom boleãñu, uzrokovañe ne samoveñi postoperativni mortalitet, nego ñe i postoperativ-na infekcija biti tri puta veña.

Oralna ishrana je od neocenjivog znaåaja – ako jemoguña. Ako postoji ezofagealna ili gastriåka opstruk-cija, enteralna ishrana se moæe primeniti. Ona se moæepostiñi nazogastriåkom sondom, jejunostomijom iligastrostomijom.

Unoãenje hiperosmolarnih meãavina hrane di-rektno u crevo moæe izazvati prolive pa se mora izbeñi.Dnevno unoãenje 12,56–14,65 MJ (3000–3500 kalorija)sa 100–120 g proteina i srodnih vitamina se nastavljadok se telesna teæina ne podigne na oko 15% od ideal-ne teæine.

Intravenozna ishrana se moæe takoœe primeniti(v. poglavlje Metabolizam i ishrana hirurãkih bolesnika)uz pomoñ meãavina sintetskih ugljenih hidrata, ami-nokiselina i emulzija masti zajedno sa osnovnim vita-minima i mineralima.

Parenteralna ishrana je posebno pogodna kodpacijenata sa prekomernim gubicima zbog intestinalnefistule.

Deshydratatio

Poremeñaj teånosti i elektrolita je znatno åeãñi uhitnoj hirurgiji ali i bolesnici predviœeni za elektivnehirurãke zahvate treba da budu procenjeni u odnosu nadeshidrataciju ili prekomernu hidrataciju (otok okoskoånog zgloba, krepitacije u pluñima) kod brze korek-cije deficita teånosti, ãto moæe uzrokovati veñi riziknego samo oboljenje, posebno kod starijih bolesnika

(v. poglavlje Poremeñaj teånosti i elektrolita kod hirurãkihbolesnika).

Ikterus

Operativni rizik bolesnika sa æuticom je sledeñi.1) Poremeñaj koagulacije. Æuåne soli su neophod-

ne za apsorpciju vitamina (A, D, E i K), ãto je nemoguñeu æutici, a posebno vaæno za K-vitamin. Takoœe u æuticimoæe biti poremeñena funkcija jetre koja ñe smanjitisintezu faktora koagulacije (II, VII, IX i X).

Ako je protrombinsko vreme produæeno, neop-hodna je dnevna administracija K-vitamina u dozi od10 mg potkoæno ili intramuskularno nekoliko dana preoperacije. Ako je hepatocelularna disfunkcija teæe pore-meñena, neophodna je provera svih faktora koagulacijesa eventualnom korekcijom koagulacionih faktora preoperacije.

2) Hepatorenalni sindrom je moguñ kod bolesni-ka sa æuticom kojima predstoji operativni zahvat zbogdeshidratacije, smanjenja glomerularne perfuzije zbogoãteñenih ñelija u tubulama bilirubinom, poremeñenekoagulacije i rizika od krvarenja i infekcije – holangiiti-sa, koji se åesto javlja kod bilijarne opstrukcije.

Ako su koagulacioni poremeñaji korigovani, naj-vaænije je osigurati potpunu restituciju hidratacije saprañenjem diureze (najmanje 50 ml/h).

3) Anestezija kod ikteriånog bolesnika mora bitiprilagoœena tako da se najmanje hepatotoksiåki aneste-tici koriste (npr. epiduralna anestezija) ako je moguñe.Veñina inhalacionih anestetika je hepatotoksiåka.

4) Virusni hepatitis je potencijalna opasnost zamedicinsko osoblje, pa se kod svih bolesnika sa æuti-com pre operacije mora proveriti serum bolesnika navirus B uz adekvatne mere profilakse ako se dokaæepozitivan.

Poremeñaji hemostaze

Hemostaza moæe biti poremeñena zbog oãteñenekoagulacije, poremeñaja kapilarnog endotela ili ne-dostatka trombocita. Svaki od ovih nedostataka je kodhirurãkih bolesnika vrlo vaæan.

Kod bolesnika koji su na antikoagulantnoj terapi-ji sa heparinom treba pre operacije prekinuti njegovuadministraciju. Protamin-sulfat u dozi od 1,0–1,5 mgna svakih 100 jedinica heparina dat polako intrave-nozno dejstvuje brzo kao antagonist heparinu.

Oralna antikoagulantna sredstva utiåu na sma-njenje produkcije vitamina K u jetri. Ako je funkcija je-tre normalna, 10–30 mg sintetskog K-vitamina u i.v. ilii.m. injekciji ñe uspostaviti normalno protrombinskovreme za 24–48 åasova. Bræa restitucija moæe biti po-stignuta prirodnim K-vitaminom ili transfuzijom kon-centrata, plazme ili sveæe krvi.

Svaka hirurãka intervencija je potencijalno opas-na kod hemofiliåara pa je uska saradnja hematologa priplaniranju hirurãkog zahvata neophodna. Nivo antihe-mofilijskog globulina mora biti odræan izmeœu 30–40%od normalne vrednosti transfuzijama koncentrata ljud-skog antihemofilijskog globulina ili sveæe krvi i plazme.

156 OPÃTI DEO

Trombocitopenija sa 40000–50000 trombocita jedovoljna da odræi hemostazu i transfuzije trombocitatreba dati da se odræi taj nivo koji je neophodan za bez-bednu operaciju. Transfuzija moæe biti data neposred-no pre operacije.

Infekcije

Infekcija u hirurgiji je i dalje najåeãñi uzrok mor-biditeta i mortaliteta. Kontrola infekcije pre operacijezasluæuje paænju. Preoperativna identifikacija pravihriziånih faktora je neophodna. Tako, npr., dijabetiåarisu posebno skloni infekciji pa se moraju preoperativnodovesti u stanje kontrolisanog dijabetesa. Zatim, paci-jenti leåeni dugo vremena steroidima su takoœe sklonipostoperativnim infekcijama, osim ãto postoji jasanrizik zbog moguñe akutne adrenalne insuficijencije. Svihirurãki bolesnici treba da budu zaãtiñeni od moguñ-nosti hospitalnih infekcija. Takoœe adekvatna pripre-ma koæe (pranje, brijanje itd.) neophodna je u regionugde se planira operativni pristup. U zavisnosti od vrstehirurãke intervencije indikovana je i antibiotska pro-filaksa infekcije. Veñina elektivnih operacija ne zahtevaantibiotsku terapiju, ona je åak i kontraindikovanazbog moguñnosti stvaranja alergije na pojedine antibi-otike ili izazivanja rezistentnih sojeva bakterija na an-tibiotike. U izvesnim situacijama antibiotici se morajudati pre operacije. To su bolesnici kod kojih infekcijanije suzbijena u toku konzervativnog leåenja, kodotvorenih preloma i penetrantnih rana, kod operacijagde se otvaraju delovi gastrointestinalnog trakta, uri-narnog i respiratornog trakta, gde se implantira stranotelo (proteze) itd.

Antibiotici moraju u ovim sluåajevima biti ordi-nirani preoperativno da bi nivo antibiotika u krvi itkivima bio adekvatan za suzbijanje moguñe infekcije,u vreme kada se kontaminacija dogaœaja (v. poglavljeHirurãke infekcije i izbor antibiotika).

Dijabetes melitus

(v. poglavlje Hirurãki aspekti dijabetesa melitusa).

Alkoholizam

Hroniåni alkoholiåari su pre svega skloni hipo-proteinemiji i stanju pothranjenosti, avitaminozi iporemeñaju funkcije jetre. Pre operacije ovi pacijentimoraju imati adekvatan kalorijski unos i svakodnevnumedikaciju multivitamina. Ako je protrombinsko vre-me produæeno, K-vitamin mora biti preoperativno dat.U prevenciji psihomotornog nemira, koji se åesto javljakod ovih pacijenata, odgovarajuña sedacija je neop-hodna. Anesteziolog mora biti informisan da bolesniku istoriji bolesti ima alkoholizam.

Specijalna priprema hirurãkih bolesnika

Hirurãke intervencije su riziåne, posebno kod sta-rijih bolesnika, kod kojih åak i manje hirurãke procedu-re mogu biti opasne. Zbog strukturalnih i funkcional-

nih promena u kardiovaskularnom, respiratornom i re-nalnom sistemu, starije osobe su manje otporne na hi-rurãke zahvate.

Kardiovaskularni sistem mora biti briæljivo pro-cenjen ne samo kod starijih bolesnika. Kod mlaœihbolesnika prethodno predviœena kongenitalna manamoæe biti otkrivena a kod starijih postojeña arterioskle-roza ili oboljenje srca moæe biti razlog za ãto briæljivijupreoperativnu pripremu i izbor metoda anestezije.

Nedavno preleæan infarkt miokarda ozbiljno mo-æe uticati na ishod hirurãkog zahvata, ako se nesråanaoperacija izvodi u periodu prvih 6 meseci dokazanoginfarkta miokarda. Samo urgentne operacije mogu bitiizvedene u tom periodu. Za elektivne procedure ope-racija treba da bude odloæena na 6 meseci od infarktajer je rizik od postoperativnog infarkta u tom perioduprihvatljiv.

Angina pektoris takoœe poveñava rizik operacije.Preoperativna redukcija teæine tela, kontrola hiperten-zije lekovima, upotreba vazodilatatora, kao i primenaoksigenacije, mogu smanjiti ovaj rizik. Kod bolesnikasa ozbiljnom anginom treba razmotriti modifikacijuplanirane operacije ili, åak, prvo izvrãiti revaskulariza-ciju koronarnih arterija ako je to moguñe.

Sråane aritmije treba korigovati digitalizacijompre operacije, ako je to moguñe.

Osobe sa visokim arterijskim pritiskom morajupre operacije biti pripremani sa antihipertenzivnim le-kovima. Valvularna stenoza aorte znaåajno uveñava hi-rurãki rizik. Kod ovih bolesnika je zahtev za oksigenaci-jom miokarda veliki zbog debljine miãiña leve komore,tako da ovi bolesnici loãe toleriãu hipotenziju, smanjensistolni volumen. Iznenadna smrt u anesteziji je dobropoznata kod ovih bolesnika.

Sråana dekompenzacija je jasan riziåni faktor. Ka-da je to moguñe, operaciju treba odloæiti dok se digitali-zacijom i diureticima stanje ne koriguje. Posebnu paæ-nju treba posvetiti hidrataciji kod ovih bolesnika. Akosu neophodne veñe koliåine infuzija teånosti, satna di-ureza i merenje centralnog venskog pritiska su neop-hodni. Pre operacije je potrebno izvrãiti restrikciju uno-ãenja soli.

Bolesnici sa veñ ugraœenom sråanom valvulom suobiåno na antikoagulantnom reæimu koji se mora nep-osredno pre operacije redukovati a po operaciji ponovouspostaviti åim rizik od akutnog krvarenja proœe. Kodovih bolesnika neophodna je preoperativna konsultac-ija i saradnja sa kardiologom.

Respiratorni sistem. – Hroniåni opstruktivnisindrom je uzrok poremeñene respiratorne funkcije imora biti prepoznat. U tom smislu posebna paænja mo-ra biti poklonjena anamnezi u fizikalnom pregledu.Prethodne infekcije pluña, puãenje, dispneja pri fiziå-kom naporu i profesija bolesnika moraju biti evidenti-rani. Poremeñena pluñna funkcija se proverava spiro-metrijski, pomoñu gasnih analiza i odreœivanja bikar-bonata i pH krvi. Normalne vrednosti su za FEV (forsi-ran ekspiratorni volumen) i FVC (forsiran vitalni kapa-citet) ako je njihov odnos iznad 85% a PaO2 12–15 kPa,PaCO2 4,4–6,1, a bikarbonati 21–27 mmol/l i Ph 34–44 mmol/l. Bolesnici sa oãteñenom pluñnom funkci-

PREOPERATIVNO ISPITIVANJE I PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA 157

jom mogu je pre operacije poboljãati ako su leåeni saekspektoransima, bronhodilatatorima, antibioticima,prestankom puãenja cigareta, posturalnim poloæajem irespiratornom fizioterapijom. U prisustvu respiratorneinfekcije (pneumonija) hirurãki zahvat je kontraindi-kovan u vremenu najmanje 2–3 nedelje, poãto je infek-cija suzbijena. Bolesnici ispod 40 godina æivota ne za-htevaju testove pluñne funkcije, osim ako za to postojeevidentni znaci. Kod starijih bolesnika, posebno ako sepredviœa operacija u gornjoj polovini trbuha, testpluñne funkcije ñe dati korisne informacije i odreditipreoperativnu pripremu. Mnogi faktori koji mogu do-vesti do pluñnih komplikacija ne mogu da se izbegnuali neki u preoperativnom periodu i mogu. Treba izbeñiprekomernu hidrataciju, aspiraciju, profiltrirati krv zatransfuziju, posebno kod masivnih transfuzija, izvrãitipunkciju ili drenaæu pleuralnih kolekcija i spreåitiatelektazu pluña. Posebno pneumotoraks mora biti dre-niran pre anestezije, da bi se izbegao razvoj tenzionogpneumotoraksa zbog upotrebe veãtaåke respiracije.

Samo operacije iz vitalnih indikacija mogu bitipreduzete kod bolesnika koji nije ni u miru sposobanda odræi zadovoljavajuñu ventilaciju i izmenu gasova.Ako je opãta anestezija neizbeæna, neophodna je preo-pertivna asistirana ventilacija sa intermitentnim pozi-tivnim pritiskom u cilju evakuacije sekreta.

Jetra. – Oãteñenja funkcije jetre se mogu utvrditirazliåitim standardnim pregledima. Ovakvi bolesnici saozbiljnim poremeñajima funkcije jetre kod ciroze ili di-fuznih metastaza u jetri mogu biti samo delimiånopripremljeni za operativni zahvat. U toku 2–3 nedeljepre operacije bolesnici sa cirozom moraju biti u potpu-nom odmoru, sa visoko kalorijskom, odnosno protein-skom ishranom i izbegavanjem bilo kakvih hepatotok-siånih lekova. Ovakav reæim se najbolje postiæe u bolni-ci gde moæe biti kontrolisan i gde alkoholna piña nisulako dostupna. Ascites zbog oboljenja jetre moæe bitipreoperativno ispraænjen punkcijom i uz diuretike i re-strikciju soli moæe smanjiti njegovu ponovnu pojavu.Ozbiljne probleme, meœutim, moæe stvoriti hroniånaupotreba diuretika kod cirotiånih pacijenata koja moæeizazvati hipokaliemiju i metaboliåku alkalozu i pogor-ãati hipovolemiju.

Urinarni sistem. – Bubrezi kontroliãu ravnoteæuvode i elektrolita i eliminiãu nitrogenske produkte,odræavajuñi unutraãnju sredinu na normalnom nivou.U odnosu na poremeñaje srca, pluña i jetre, poremeñajibubreæne funkcije su znatno reœi. Oni se mogu dogodi-ti posle operativnog zahvata ako renalna funkcija nijepre operacije proverena. Pacijenti sa oãteñenom funk-cijom bubrega (ureja, kreatinin, analize urina) mogu saodgovarajuñom hidratacijom izbeñi postoperativnu hi-perkaliemiju. Uklanjanje postrenalne opstruktivneuropatije takoœe popravlja urinarnu funkciju. Ozbiljneparenhimalne lezije bubrega (nephropathiae, glomerulo-nephritis, nephritis) ne mogu se lako korigovati kada sudijagnostikovani pre planirane operacije koja moæe do-vesti do insuficijencije bubreæne funkcije. Kod neizbeæ-nih operacija dijaliza moæe biti neophodna i pre i posleoperativnog zahvata.

Kao pravilo, ako je ureja u krvi preko 100 mg/dl,ne moæe se oåekivati normalno zarastanje operativnerane.

Reœi problemi u preoperativnoj pripremi

Endokrini sistem moæe biti insuficijentan akopostoji oboljenje endokrinih ælezda ili je prethodnomoperacijom neka od endokrinih ælezda neophodna akopostoje simptomi koji ukazuju na njenu disfunkciju.

Ãtitna ælezda. – Tireotoksikoza prouzrokuje ozbilj-ne kardijalne i metaboliåke efekte pa mora biti kontro-lisana pre bilo kakve operacije.

Isto tako, hipotireoidizam moæe biti osetljiv nalekove i anesteziju (arest). Preoperativna pripremaovakvih bolesnika zahteva nekoliko nedelja da se ak-tivnost ãtitnjaåe stavi pod kontrolu (v. poglavlje o hi-rurgiji endokrinih ælezda).

Hipofiza–nadbubreæne ælezde. – Poseban pro-blem se postavlja kod bolesnika kod kojih je jedna odovih ælezda uklonjena ili je dugotrajna terapija sa ste-roidima dovela do supresije endogene sekrecije. Bilokakva operacija kod ovakvih pacijenata moæe dovestido akutne suprarenalne insuficijencije. Svakako da suovi bolesnici svesni svog stanja pa u preoperativnoj pri-premi moraju poveñati doze steroida a neposredno prepoåetka operacije 100 mg hidrokortizona mora bitidato intravenozno. Doza moæe biti ponovljena za vre-me operacije i u postoperativnom toku.

Svaka hirurãka procedura je opasna kod bolesnikasa feohromocitomom jer imaju ekstremno labilnu cir-kulaciju sa napadima hipertenzije ili hipotenzije i ko-lapsa. Podaci o napadima hipertenzije, glavobolja, zno-jenje i bledilo posebno kod mladih osoba treba da po-bude sumnju na adrenergiåku hiperaktivnost. Pre oper-acije kod ovakvih pacijenata treba pripremiti adrener-giåke blokade u uvodu u anesteziju i tokom same ope-racije sa permanentnim prañenjem krvnog pritiska.

Kontraceptivne pilule, posebno one koje sadræe es-trogen, poveñavaju rizik od tromboembolija. Veñinahirurga savetuje prekid i uzimanje ovih pilula 6 nedeljado 3 meseca pre jedne elektivne operacije. Ovo pravilose ne sme prekrãiti ako pacijentkinja ima varikozne ve-ne ili je operacija u pelvisu predviœena. Ako je uzima-nje pilula ipak nastavljeno, puna profilaksa protiv du-boke venske tromboze mora biti primenjena.

Neposredna preoperativna priprema

Neposredna preoperativna priprema poåinje nadan pre zakazane operacije i mora obuhvatiti sve neop-hodne mere u cilju uspeãnog izvoœenja operativnogzahvata. One ukljuåuju sledeñe mere.

1) Pristanak, odnosno potpisana dozvola za pred-loæenu operaciju od strane bolesnika ili njegove poro-dice za maloletne pacijente.

2) Ishrana se prekida 8–12 h pre operacije akonije nareœeno drugojaåije (dijabetiåari, deca itd.).

3) Klizma se ne primenjuje rutinski, osim kod bo-lesnika sa opstipacijom. Kod operacija na debelom cre-

158 OPÃTI DEO

vu, rektumu i analnoj regiji neophodno je mehaniåkoåiãñenje debelog creva (v. hirurgiju debelog creva i rek-tuma).

4) Izvrãiti adekvatnu hidrataciju bolesnika, po-sebno ako je gladovao ili dobio laksative.

5) Regija operativnog pristupa treba da budeoprana sapunom i germicidnim rastvorom a kosmatidelovi obrijani.

6) Obezbediti dovoljnu koliåinu konzervisane kr-vi da bude na raspolaganju pre operacije.

7) Ako bolesnik ima gastrointestinalnu opstruk-ciju, nazogastriåka sonda mora biti uvedena u æeludacu cilju praænjenja zaostalog sadræaja.

8) Za manje operacije pacijent treba da ispraznimokrañnu beãiku pre poziva u operacionu salu. Kodduæih operativnih zahvata neophodno je izvrãiti kate-terizaciju Folejevim kateterom neposredno pre ulaska uoperacionu salu ili kada je bolesnik veñ u anesteziji poduslovima aseptiåke tehnike.

9) Perkutano uvoœenje plastiånog katetera u ven-ski sud je neophodno izvrãiti kod svih bolesnika kojimaprethodi hirurãka intervencija. Perkutana insercija jeuglavnom moguña, u protivnom operativna disekcijavene je potrebna. Centralna venska linija je neophod-

na kod svih veñih hirurãkih zahvata a posebno kodoperacija na grudnom koãu. Kateter se posebnom teh-nikom uvodi kroz venu supklaviju ili unutraãnju jugu-larnu venu do gornje ãuplje vene. Ovaj postupak je naj-bolje izvrãiti pre operacije, kako bi se izbegao rizik nedi-jagnostikovanog pneumotoraksa koji za vreme aneste-zije moæe postati tenzioni pneumotoraks, zbog upo-trebe disanja sa pozitivnim pritiskom. Za odreœivanjecentralnog venskog pritiska, za procenu cirkulacije kodtorakalnih operacija potreban je Swan-Ganzov kateter.Arterijska kateterizacija se obiåno izvodi na radijalnojarteriji ako je neophodno kontrolisati gasne analize zavreme operacije.

10) Profilaktiåka upotreba antibiotika (v. poglav-lje Hirurãka infekcija i izbor antibiotika).

LITERATURA

Hardy J. D.: Surgery, Lippincott, Philadelphia, 1988.Nora P. F.: Operative surgery, Lea-Febiger, Philadelphia, 1972.

Sabiston D. C.: Textbook of Surgery, W. B. Saunders, Phil-adelphia, 1986.

Schwartz S. I. i sar.: Principles of Surgery, McGraw-Hill, BookCompany, New York, 1974.