Datos del asegurado

Datos del asegurado

R.F.C.

Apellido paterno – Apellido materno – Nombre(s)

Formato de ReclamaciónSeguro de Accidentes Personales

HSE-F3-19 1/4

Col.

o

Pob. Del. o Mpio. C.P. Estado

Teléfono

Domicilio actual: Calle y No.

Nacionalidad:

Fechade nacimiento: A A A A M M D D

HIR Compañía de Seguros, S.A. de C.V.Insurgentes Sur 617, Col. Nápoles, Benito Juárez, Ciudad de México, C.P. 03810

Datos sobre el accidente

No. de Póliza Nombre del contratante

CURPLugar de nacimiento:En caso que el Asegurado sea menor de edad, indicar para la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos, el nombre de quién erogo el gasto para efectuar el reembolso.

Lugar del accidente:Causas del accidente:Tipo de lesiones:

Fecha y hora del accidente

Apellido paterno – Apellido materno – Nombre(s)

R.F.C. e-mail

Breve descripción de los hechos ocurridos:

Datos sobre el reembolso de gastos médicosEl asegurado ya fue dado de alta: SI NO Monto de gastos erogados a esta fecha: $Relación de comprobantes Gastos pendientes por erogar: $

No. Factura / Recibo Fecha Concepto Monto

Estudios Radiológicos, de Laboratorio o Gabinete realizados: SI NOSi su respuesta es afirmativa, indicar el tipo de estudio, mismo que deberá de integrar a su reclamo para la revisión del caso

Parentesco

I. AVISO DE PRIVACIDAD Y CONSENTIMIENTOHIR Compañía de Seguros, S.A. de C.V., en lo sucesivo “HIR Seguros”, en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, pone a su disposición el aviso de privacidad a que se refiere la mencionada Ley, el cual también se encuentra a la vista en nuestras oficinas, ubicadas en Insurgentes Sur 617, Col. Nápoles, Alcaldía. Benito Juárez, Ciudad de México C.P. 03810; en nuestras oficinas y módulos en el Interior de la República; o bien para ser consultado en cualquier momento en la página de internet www.hirseguros.mx. Por lo anterior, consiente que sus datos personales: patrimoniales o financieros y sensibles en caso de que estos últimos se recaben, sean tratados conforme a los términos y condiciones de dicho aviso de privacidad.TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES PARA FINALIDADES SECUNDARIAS La información personal no pública entregada a “HIR Seguros”, es tratada con la debida confidencialidad y no será tratada para finalidades secundarias.TRANSFERENCIA DE DATOS PERSONALES La información personal no pública entregada a “HIR Seguros”, es tratada con la debida confidencialidad y no será vendida o cedida a terceros.En caso de realizarse alguna transferencia que requiera su consentimiento expreso, se le solicitará.Por este conducto solicito(amos) a HIR Compañía de Seguros, S.A. de C.V., el pago de la suma asegurada que me(nos) corresponde en estricto apego a las leyes en Materia y Contrato de Seguros (póliza) con motivo del siniestro ocurrido.En el momento en que se efectúe el pago del total de dicha suma, otorgo(amos) a HIR Compañía de Seguros, S.A. de C.V. el más amplio finiquito que en derecho proceda.

A A A A M M D D 0 0 : 0 0

Lugar y fecha de elaboración Firma del asegurado

No. de cuenta Tipo de cuenta Institución Bancaria

Datos del beneficiario

Apellido paterno – Apellidomaterno Nombre(s)

Col. o Pob.

Del. o Mpio. C. P. Estado

Tel. casa Tel. oficina: e-mail:

Domicilio: Calle y No.

Nacionalidad:Fechade nacimiento:

Ocupación

A A A A M M D DR.F.C.

CURP

Autorizo a Hir Compañía de Seguros, S.A. de C.V. realice el pago a través de:

Cheque Depósito o trasferencia bancaria Firma de conformidad

En caso de haber elegido la opción de Depósito o Transferencia Bancaria agradecemos anexar copia de su estado de cuenta, para validar los siguientes datos:

CLABE No. de cuenta Tipo de cuenta Institución Bancaria

Apellido paterno – Apellido materno Nombre(s)

Col. o Pob.

Del.o Mpio. C. P. Estado

Tel. casa Tel. oficina: e-mail:

Domicilio: Calle y No.

Nacionalidad:Fecha de nacimiento:

Ocupación

A A A A M M D DR.F.C.

CURP

Autorizo a Hir Compañía de Seguros, S.A. de C.V. realice el pago a través de:

Cheque Depósito o trasferencia bancaria Firma de conformidad

En caso de haber elegido la opción de Depósito o Transferencia Bancaria agradecemos anexar copia de su estado de cuenta, para validar los siguientes datos:

CLABE

Formato de ReclamaciónSeguro de Accidentes Personales

HSE-F3-19 2/4

Institución que atendió la pérdida orgánica: IMSS ISSSTE SSA

Otros

Datos sobre la pérdida orgánica debido al accidente

Causa de la pérdida orgánica

Fecha y hora del fallecimiento Lugar del Fallecimiento

Nombre del médico que atendió el deceso:

Autoridad que tuvo conocimiento de los hechos:

Datos sobre la muerte accidental

Fecha y hora del accidente

A A A A M M D D 0 0 : 0 0

A A A A M M D D 0 0 : 0 0

HIR Compañía de Seguros, S.A. de C.V.Insurgentes Sur 617, Col. Nápoles, Benito Juárez, Ciudad de México, C.P. 03810

Para aclaraciones o dudas sobre el trámite o el llenado del Formato para la Reclamación de este Seguro, favor de comuni-carse al Tel. 5262-1780 ext. 5345 y 5358

(Huella)

Nombre completo y Firma del Testigo 1

En caso de que el Asegurado o Beneficiario(s) que reclame el pago del seguro no sepa o no pueda firmar, deberá imprimir su huella digital de su dedo pulgar derecho y que dos personas firmen a su ruego como testigos, anexando cada uno copia de su identificación oficial.

“Hacemos constar que en en nuestra presencia el Sr. (a) imprimió su huella digital en virtud de encontrarse imposibilitado para poder firmar, manifestando su conformidad con la eclamación y a su ruego firmo.”

Es importante considerar los siguientes puntos:1) Si algún beneficiario fuera menor de edad, deberá firmar la solicitud de pago el padre, la madre, o en su defecto, la persona que

ejerza la patria potestad previo documento legal.

2) En caso de que algún beneficiario se encuentre medicamente imposibilitado para el ejercicio de sus derechos, será necesariopresentar Juicio de Interdicción, o de tutela.

No. de cuenta Tipo de cuenta Institución Bancaria

Lugar y fecha de elaboración

Apellido paterno – Apellido materno Nombre(s)

Col.

o

Pob. Del.o Mpio. C. P. Estado

Tel. casa Tel. oficina: e-mail:

Domicilio: Calle y No.

Nacionalidad:Fechade nacimiento:

Ocupación

A A A A M M D DR.F.C.

CURP

Autorizo a Hir Compañía de Seguros, S.A. de C.V. realice el pago a través de:

Cheque Depósito o trasferencia bancaria Firma de conformidad

En caso de haber elegido la opción de Depósito o Transferencia Bancaria agradecemos anexar copia de su estado de cuenta, para validar los siguientes datos:

CLABE

Nombre completo y Firma del Testigo 2

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Documentación mínima requerida general, para todas las Coberturas1. Formato de Reclamación, lo puede descargar de nuestro sitio en Internet, (www.hirseguros.mx) o solicitar al contratante de la póliza,

agente o en nuestras oficinas.2. Para comprobar la pertenencia a la colectividad asegurada.

- En caso de docentes, presentar: copia legible del INE, copia de su credencial laboral emitida por la escuela, recibo nominalcorrespondiente a la quincena inmediata anterior a la fecha de ocurrido el accidente. Si el agente envía la documentación, dichascopias deben estar cotejadas contra el original.

- En caso de alumnos presentar copia de su credencial escolar, debe estar cotejada contra el original. De ser el caso que elagente envíe la documentación dichas copias deben estar cotejadas con el original.

3. Identificación Oficial Vigente del Asegurado y Beneficiarios. En caso de que el agente envíe la documentación dichas copiasdeberán estar cotejadas contra el original.

4. Constancia emitida por la escuela con sello y firma del Director que detalle ampliamente el mecanismo de lesión del accidente,indicando la fecha de ocurrido, el lugar y actividad que realizaba el asegurado.

La información requerida es enunciativa más no limitativa dependiendo el caso.Documentación requerida para Reembolso de Gastos Médios• Informe Médico en papel membretado del Doctor con sus datos: nombre, cédula, especialidad y firma que detalle ampliamente

el mecanismo de lesión del accidente, signos y síntomas, lesiones, diagnóstico definitivo, tratamiento prescrito y pronóstico delesión. En caso de ser alta médica también debe especificarse.

• Interpretación de los RX y resultados de análisis de laboratorio que le hayan realizado el asegurado afectado a causa delaccidente.

• Facturas y/o recibos de honorarios con requisitos fiscales vigentes.• Los recibos de honorarios deberán tener el desglose por costo y concepto unitario de lo pagado; es decir, el costo de consultas

médicas, atención de urgencias, aplicación de férulas o medicamentos. En caso de cirugías cada recibo debe detallar a quecorresponden los honorarios:cirujano, anestesista, ayudantes quirúrgicos.

• Las facturas de hospital deben tener el desglose por costo y concepto unitario de cada gasto pagado o estado de cuenta.• Todos los medicamentos, aparatos de prótesis dental o cualquier otra clase que no vengan prescritos por el médico tratante no serán

cubiertos por la póliza.

El Reembolso de Gastos Médicos, estipula un Deducible (porcentaje o cantidad establecida en la caratula de la póliza), éste queda a cargo del Asegurado.Toda vez que la documentación esté completa el tiempo de respuesta será de 10 días hábiles.

Documentación requerida por Pérdida Orgánica

• Original del Dictamen Médico de la Pérdida Orgánica emitido por el IMSS, ISSSTE, SSA o por cualquier Institución Médicalegalmente autorizada para ejercer la medicina con la especialidad afectada.

• Resultados de estudios de laboratorio y/o gabinete.

La Pérdida Orgánica se considera siempre y cuando el riesgo ocurra dentro de los 90 días a la fecha del accidente.

• Documentación requerida por Muerte Accidental

a) Actuaciones Completas ante el Ministerio Público.b) Original de la Designación de Beneficiarios.c) Acta de Defunción original del asegurado emitida por el Registro Civil.d) Actas de Nacimiento originales del Asegurado y Beneficiarios emitidas por el Registro Civil.e) Si el beneficiario es el cónyuge debe entregar Acta de Matrimonio original emitida por el Registro Civil o Constancia de

Concubinato emitida por un Juez o Notario Público.f) En caso de Beneficiarios designados menores de edad entregar constancia del DIF que describa quienes son los hijos menores y

quien de los padres ejerce la Patria Potestad y por consecuencia la Guarda y Custodia de los hijos. A falta de los dos padresentregar juicio de Tutoría . Para beneficiarios designados incapaces entregar Juicio de Interdicción.

La cobertura de Muerte Accidental, para los menores de 12 años se considera como Gastos Funerarios con Suma Asegurada Limitada.

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