Hirnstammblutungen

  • View
    230

  • Download
    6

Embed Size (px)

Transcript

  • Punkten Sie online auf

    CME.springer.de

    Teilnahmemglichkeiten-kostenfreiimRahmendesjeweiligenZeitschriftenabonnements

    -individuelleTeilnahmedurchdenErwerbvonCME.TicketsaufCME.springer.de

    Zertifizierung DieseFortbildungseinheitistmit3CME-PunktenzertifiziertvonderLandesrztekammerHessenundderNordrheinischenAkademiefrrztlicheFort-undWeiterbildungunddamitauchfran-dererztekammernanerkennungsfhig.FrRettungsassistentenund-sanitteristdieseFortbildungseinheitvonderAkademiefrRet-tungsdienstundGefahrenabwehrderLandes-feuerwehrschuleHamburgsowiederFeuerwehrMnchenmit3StundenFortbildungzertifiziertunddamitbundesweitanerkennungsfhig.

    Hinweis fr Leser aus sterreichGemdemDiplom-Fortbildungs-Programm(DFP)dersterreichischenrztekammerwerdendieaufCME.springer.deerworbenenCME-Punktehierfr1:1alsfachspezifischeFortbildunganerkannt.

    Kontakt und weitere InformationenSpringer-VerlagGmbHFachzeitschriftenMedizin/PsychologieCME-Helpdesk,Tiergartenstrae1769121HeidelbergE-Mail: cme@springer.comCME.springer.de

    NotfallRettungsmed201013:6778DOI10.1007/s10049-009-1237-7Onlinepubliziert:30.Januar2010Springer-Verlag2010

    M. Schorl1 B. Dirks2 W. Klingler21Neurologie,SRHFachkrankenhausNeresheim,Neresheim2KlinikfrAnsthesiologie,UniversittsklinikumUlm

    HirnstammblutungenGutes Outcome mglich

    ZusammenfassungHirnstammblutungen stellen eine neurologische Notfallsituation dar, deren korrekte und recht-zeitige Erkennung, die suffiziente Erst- und Notfallversorgung unter Bercksichtigung typischer Komplikationen und die Allokation zur suffizienten Diagnostik und Therapie entscheidend fr das Outcome sind. tiologie, Symptomatik, typische Komplikationen und die Notfalldiagnostik von Hirnstammblutungen werden dargestellt. Flschlicherweise wird die Prognose oft als schlecht eingeschtzt, obwohl ein gutes Outcome wie auch anhand zweier Kasuistiken gezeigt mglich ist. Mgliche Grnde fr die schlechte Prognoseeinschtzung und die Auswirkungen dieser Ein-schtzung auf die Kommunikation mit Angehrigen und die prklinische und klinische Notfall-therapie werden diskutiert.

    SchlsselwrterHirnstamm Neurologische Notflle Schlaganfall Zerebrale Blutung Intrakranielle Blutung

    Brainstem hemorrhage Functional recovery is possible

    AbstractBrainstem hemorrhage is a neurological emergency. Early and correct recognition, appropriate emergency treatment considering typical complications and the allocation to appropriate diag-nostics and treatment are crucial for the functional outcome. Etiology, symptoms, typical com-plications and initial diagnostics of brainstem hemorrhage will be discussed. Erroneously prog-nosis is thought to be poor, but good functional recovery is possible as illustrated by 2 case histo-ries. Possible reasons for this negative prognostic estimation will be discussed as well as the here-by resulting consequences on communication with relatives and on preclinical and clinical emer-gency therapy.

    KeywordsBrainstem Neurological emergency Stroke Cerebral hemorrhage Intracranial hemorrhage

    CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

    RedaktionB.Dirks,UlmH.Domanovits,WienR.Somasundaram,BerlinC.Waydhas,Essen

    67Notfall + Rettungsmedizin 1 2010 |

  • Der vorliegende Beitrag stellt die tiologie und Symptomatik von Hirnstammblutungen einschlielich topodiagnostischer Aspekte dar. Eine rasche Erstversorgung und Notfalldi-agnostik ist essenziell fr das Outcome der Patienten. Darauf aufbauend wird die Progno-se von Hirnstammblutungen diskutiert.

    Hirnstammblutungen werden hufig prognostisch als infaust eingeschtzt [1, 19]. Bei suffizienter prklinischer Versorgung, optimaler klinischer Therapie und guter neurologischer Rehabilitation ist das Outcome aber oft, bezogen auf die initiale klinische Symptomatik, erstaunlich gut [2, 11, 15, 16, 17, 19, 20]. Der folgende Artikel wendet sich an erstversorgende Notrzte sowie die fr die fachspe-zifische Diagnostik und Therapie in der interdisziplinren Notaufnahme verantwortlichen Notfall-mediziner, Neurologen und Neurochirurgen. Er referiert zunchst die Symptomatik von Hirnstamm-blutungen, gibt Hinweise zur prklinischen Diagnostik und erlutert typische, fr die auerklinische und intensivmedizinische Versorgung relevante Komplikationen. Um den im Notfall Verantwort-lichen eine Vorstellung davon zu geben, wie ihr Handeln das Outcome beeinflusst, wird anhand von 2 Kasuistiken gezeigt, dass die Prognose bei optimalem Ablauf von Erstversorgung, Intensivtherapie und neurologischer Rehabilitation oft besser ist, als initial eingeschtzt. Mgliche Grnde fr eine ungnstige Prognoseeinschtzung, die im schlechtesten Fall zu therapeutischem Nihilismus fhrt, werden diskutiert.

    tiologie

    Hirnstammblutungen machen 814% aller intrazerebralen Blutungen aus [9, 16, 21]. Sie knnen un-terschiedliche Ursachen haben (.Tab. 1), dabei ist eine arterielle Hypertonie die hufigste Ursache. Die hypertensive Blutung ist meist zentral im Pons lokalisiert.

    Symptomatik

    Wie auch bei Lsionen im Bereich der Grohirnhemisphren ist eine Differenzierung zwischen Blu-tung und Infarkt bei Hirnstammschdigungen allein klinisch ohne Bildgebung des Zerebrums nicht mglich. Analog zu Hirnstammischmien zeigen auch Hirnstammblutungen eine heterogene Symp-tomatik, die einerseits vom Ausma der Blutung bezogen auf den Hirnstammquerschnitt und an-dererseits von der Lokalisation der Blutung im Hirnstammlngsschnitt bezogen auf die neuroanato-mischen Etagen Mesenzephalon, Pons und Medulla oblongata (.Abb. 1) abhngt.

    Leitsymptome

    Wichtigstes Leitsymptom grerer Hirnstammblutungen ist eine 7Bewusstseinsstrung bis hin zum Koma, die sich aus der Lsion des aszendierenden retikulren aktivierenden Systems (ARAS) ergibt. Im Gegensatz zur differenzialdiagnostisch in Erwgung zu ziehenden Basilaristhrombose, bei der die Bewusstseinsstrung oft ber Stunden fluktuierend ist, tritt sie bei der Hirnstammblu-tung akut auf.

    Oft findet sich bei groen Blutungen eine 7Tetraparese oder -plegie als Zeichen der bilateralen Schdigung absteigender motorischer Bahnsysteme, meist in Kombination mit Hirnnervenstrun-

    DasOutcomeistbeiHirnstamm-blutungen,bezogenaufdieinitialeklinischeSymptomatik,ofterstaunlichgut

    DasOutcomeistbeiHirnstamm-blutungen,bezogenaufdieinitialeklinischeSymptomatik,ofterstaunlichgut

    EinearterielleHypertonieistdiehufigsteUrsachevonHirnstamm-blutungen

    EinearterielleHypertonieistdiehufigsteUrsachevonHirnstamm-blutungen

    EineDifferenzierungzwischenBlutungundInfarktistohneBildgebungnichtmglich

    EineDifferenzierungzwischenBlutungundInfarktistohneBildgebungnichtmglich

    7Bewusstseinsstrung 7Bewusstseinsstrung

    7Tetraparese oder -plegie7Tetraparese oder -plegie

    Tab. 1 tiologie intrazerebraler Blutungen

    tiologie Hufigkeit Lokalisation

    Primre Hirnblutungen

    Hypertensiv 5060% Stammganglien,Thalamus,infratentoriell

    ZerebraleAmyloidangiopathie 30% Lobr,kortexnah

    Sekundre Hirnblutungen

    Antikoagulanzien 420% Variabel

    Tumoren 5% Variabel

    VaskulreMalformationen 12% Variabel

    Andere(Sinusvenenthrombose,zerebraleVaskulitis,Drogen,Eklampsie)

  • CME

    gen (.Tab. 2). Teilweise bestehen die motorischen Strungen auch in Form einer 7gekreuzten Hirnstammsymptomatik (ipsilaterale Hirnnervenschdigung und kontralaterale Extremitten-parese/-plegie), die sich neuroanatomisch aus der unterhalb der Schdigungsebene gelegenen Py-ramidenbahnkreuzung ergibt.

    Umschriebenere Blutungen knnen jedoch auch ohne Bewusstseinsstrungen und nur mit iso-lierten Hirnnervensymptomen (.Tab. 2) einhergehen. Bei entsprechend groer Blutung knnen 7Strecksynergismen auftreten, die nicht mit epileptischen Anfllen verwechselt werden drfen.

    Neuroanatomische Lokalisation

    Aus der Symptomatik lassen sich mit Hilfe der klinischen Untersuchung Rckschlsse auf die neu-roanatomische Lokalisation der Lsion ziehen (.Abb. 1).

    Symptome einer 7mesenzephalen Schdigung sind durch Schdigung des N. oculomotorius und des N. trochlearis bedingt und fhren zu ein- oder beidseitiger Pupillenstrung, Ptose und ent-sprechenden Augenmotilittsstrungen (.Tab. 2).

    Schdigungen auf Ponsniveau fhren zu peripheren Fazialisparesen, Abduzensparesen, einer kon-jugierten Okulomotorikstrung mit Blickwendung vom Herd weg und Blicklhmung zum Herd hin sowie Nystagmen (.Tab. 2).

    Meist bei Lsionen des ventralen Pons kann als maximale Schdigung ein Locked-in-Syndrom auftreten, bei dem bei Wachheit und Bewusstseinsklarheit infolge einer Deefferenzierung durch Schdigung der absteigenden motorischen Bahnsysteme smtliche Willkrmotorik im Bereich der Extremitten und der Gesichtsmotorik sowie der horizontalen Augenbewegungen erloschen ist [12]. Bei der klassischen Form sind lediglich vertikale Augenbewegungen mglich. Es gibt aber sowohl in-komplette Locked-in-Syndrome als auch solche mit zustzlichen Symptomen [12], die hohe Anfor-

    7Gekreuzte Hirnstamm-symptomatik7Gekreuzte Hirnstamm-

    symptomatik

    7Strecksynergismen7Strecksynergismen

    7Mesenzephale Schdigung7Mesenzephale Schdigung

    BeimLocked-in-SyndromistbeiBewusstseinsklarheitsmtlicheWillkrmotorikerloschen

    BeimLocked-in-SyndromistbeiBewusstseinsklarheitsmtlicheWillkrmotorikerloschen

    Fibrae corticonucleares bulbi

    Fibrae corticospinales

    Dienzephalon

    Mesenzephalon

    Pons

    Medulla oblongata

    N. oculomotorius (III)

    N. trigeminus (V)

    N. vagus (X)

    Decussatio pyramidum

    Formatio reticularis

    N. trochlearis (IV)

    V

    III

    X

    N. abducens (VI)

    N. facialis (VII)

    N. vestibulocochlearis (VIII)N. glossopharungeus (IX)

    N. hypoglossus (XII)

    N. accessorius (XI)

    Abb. 18Hirnstammlngsschnittvonventralgesehen.AusGrndenderbersichtlichkeitsinddieStrukturennichtpaarig,sondernjeweilsnureinseitigdargestellt.(Mod.nach[