HIRZUTIZAMDEFINICIJA

Hirzutizam: pojava dlakavosti na androgen senzitivnim podrujima

Hipertrihoza: pojaana dlakavost na ekstremitetima i leima koja ne zavisi od androgenih hormona (genetski

determinisana)

Virilizacija: muki habitus, frontalna elavost, atrofija dojki, dubok glas i klitoromegalija

ETIOLOGIJA

Hirzutizam moe biti posledica:

1. Poveane produkcije androgena, 2. Poveane bioloke aktivnosti androgena (povien nivo

slobodnih androgena),

3. Poveanog metabolizma androgena u androgeno potentnije metabolite,

4. Smanjenja metabolikog klirensa androgena,

5. Poveane senzitivnosti ciljnog tkiva na testosteron.

UZROCI HIRZUTIZMA

A. FIZIOLOKI HIRZUTIZAM

Menopauza

B. IDIOPATSKI HIRZUTIZAM

Poveana aktvnost 5 alfa reduktazePoveana senzitivnost androgenih receptora

C. POREMEAJI OVARIJUMA

Sindrom policistinih ovarijumaHipertekoza

Tumori (arenoblastom, tumor hilusnih elija, teratom)

D. POREMEAJI NADBUBRENIH LEZDA

Cushingov sindrom

Kongenitalna adrenalna hiperplazija

Karcinom

Virilizujui adenonE. POREMEAJI TITASTE LEZDE

Hipotireoza

F. POREMEAJI HIPOFIZE

Akromegalija

G. LEKOVI

Difenilhidantoin

Diazoksid

Glikokortikoidi

ACTH

Minoksidil

Androgeni

Neke kontraceptivne pilule

PATOFIZIOLOGIJA

60% androstenediona potie iz ovarijuma, a 40% iz nadbubrega. 50% cirkuliueg testosterona nastaje ekstraglandularnom

konverzijom androstenediona, dok je preostalih 50% rezultat

direktne sekrecije iz ovarijuma (25%) i nadbubrega (25%).

Kod ena sa hirzutizmom samo 25% testosterona potie od periferne konverzije, dok je vei deo posledica direktne produkcije u ovarijumu.

Dihidroepiandrosteron (DHEA) i dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA S) (kvantitativno znaajni ali slabi androgeni) primarno produkuje nadbubrena lezda (90%).

Najvei deo testosterona i dihidrotestosterona (90%) je u cirkulaciji vezano za proteinske nosae (SHBG).

DIJAGNOZA

Klinika evaulacija: bitno je razdvojiti hirzutizam od hipertrihoze.PODRUJA TELA KOJA SE ANALIZIRAJU PRI GRADACIJI

HIRZUTIZMA (Po Ferrimanu i Galloway)

1.Nausnica, 2.Brada, 3.Grudi, 4.Gornji deo lea, 5.Donji deo lea, 6.Gornji deo trbuha,7.Donji deo trbuha, 8.Nadlaktica, 9.Podlaktice, 10.Butine, 11.Podkolenice

Biohemijska evaulacija:

KAHAdrenalni

tumor

Ovarijalni

tumorPCOS

Kasni oblik

KAH

Idiopatski

hirzutizam

Testosteron visok varijabilan > 200 ng/dl visok malo povien normalan

Androstnedion visok > 600ng/dl varijabilan visok normalan normalan

DHEA-S normalan > 700ug/dlnormalan/

malo povienvarijabilan normalan normalan

17 OH-PRGveoma

visok

normalan/

malo povien

normalan/

malo poviennormalan visok normalan

LH nizak nizak nizak visok normalan normalan

FSH nizak nizak nizak nizak normalan normalan

KARAKTERISTIAN HORMONSKI PROFIL U KAH, VIRILIZUJUIM TUMORIMA, PCOS, KASNOM OBILKU KAH I IDIOPATSKTOM HIRZUTIZMU

Dinamski testovi: cilj testova je da razdvoji ovarijalni od

nadbubrenog izvora hiperandrogenizma.

Ovarijalni hiperandrogenizam zavisi od gonadotropina. Nadbubreni hiperandrogenizam zavisi od ACTH.

Ultrazvuna dijagnostika

Kompjuterizovana tomografija

TERAPIJAA. HIRURKO LEENJE

B. KORTIKOSTEROIDI

Deksametazon

Prednizon

C. KOMBINOVANE KONTRACEPTIVNE PILULE

Estrogeni + gestageni

Estrogeni + ciproteron acetat (Diane 35)

D. ANTIANDROGENI

Ciproteron acetat

Spirinolakton

Cimetidin

Flutamid

E. GnRH agonistiki analozi

F. KETOKONAZOL

G. KOZMETIKE PROCEDURE

SINDROM POLICISTINIH OVARIJUMA(PCOS)

DEFINICIJA

Stein i Levental su 1935.god. prvi uoili vezu izmeu bilateralno uveanih i policistino izmenjenih ovarijuma i kompleksa klininih znakova: amenoreja, hirzutizam, sterilitet, gojaznost (Stein Leventalov sindrom).

Danas sindrom obuhvata bolesnice sa kompleksnim biohemijskim i fiziolokim poremeajima (sindrom policistinih jajnika PCOS).

Cistino izmenjeni ovarijumi mogu biti udrueni sa drugim endokrinolokim poremeajima: Cushingov sindrom, kongenitalna adrenalna hiperplazija, hiperprolaktinemija

(PCO like sindrom).

PATOHISTOLOGIJA

Jajnici su uveani, izdueni, glatke i bele povrine (kao posledica izraene fibroze).

Na preseku se vidi vei broj subkapsularnih cista (2 6 mm u dijametru).

Folikuli su obloeni slojem hipertrofisane luteinizirane teke, dok su granulaza elije odsutne.

Jajnici i tenost u cistama sadre velike koliine androgena (posebno androstenedion), a vrlo malo estrogena.

elije teke i elije strome kao odgovor na LH stimulaciju lue velike koliine androgena.

Povien nivo LH Poviene amplitude pulseva LH Prenaglaen odgovor LH na GnRH Normalan ili snien nivo FSH Odnos LH : FSH vei od 3 Povien ili normalan nivo testosterona Povien ili normalan nivo androstenediona Povien ili normalan nivo DHEA S Sniena koncentracija SHBG Povien odnos estron : estradiol Povien nivo insulina (nate ili u odgovoru na OGTT) Povien nivo C-peptida (nate ili u odgovoru na OGTT) Aromataza iz masnog tkiva vri konverziju cirkuliuih androgena

u estrogene

Leptin iz adipocita poveava nivo gonadotropina i testosterona

Biohemijski poremeaji koji odlikuju PCOS:

KLINIKA SLIKATri glavna kompleksa simptoma su:

Hronina anovulacija (simptomi su: amenoreja i/ili oligomenoreja, infertilitet, funkcionalna ili anovulatorna krvarenja)

Znaci vika androgena (hirzutizam) Znaci poveanog anabolizma (1/3 bolesnica su gojazne)

Varma i sar.

1983.

Prelevi

1984.

Puzigaa

1989.

Coneway i sar.

1989.

Hirzutizam 71,8 70,8 73,6 61

Oligo/amenoreja 75,6 87,5 76,3 71

Gojaznost 17,9 22,9 33,3 35

Regularan ciklus - 8,3 23,6 25

Disfunkcionalna

krvarenja8,9 4,2 5,6 4

Uestalost simptoma PCOS

DIJAGNOZA

Anamneza:

Na PCOS treba posumnjati u svim sluajevima neregularnog menstrualnog ciklusa, neposredno nakon menarhe.

Fizikalni nalaz:

Masna koa Akne (lice, lea, ramena) Gubitak kose (teme, bitemporalno) Hirzutizam (poveana urinarna ekskrecija 3-alfa-

androstenediola je posledica hiperprodukcije androstenediona

od strane ovarijuma, ali i njegove konverzije u testosteron i

DHT u koi)

Laboratorijska evaluacija:

LH FSH Prolaktin Testosteron Androstenedion DHEA DHEA S Estron Estradiol SHBGUltrazvuni pregled:

Transabdominalno Transvaginalno

MOGUNOSTI LEENJA PCOS

A. OLIGO - I/ILI AMENOREJA

Sintetski gestageni (ciklino)Prednison

Kombinovane kontraceptivne piliule

B. DISFUNKCIONALNA KRVARENJA

Sintetski gestageni (ciklino)Kombinovane kontraceptivne piliule

C. HIRZUTIZAM

Kortikosteroidi (prednison)

Etinilestradiol + ciproteron acetat (Diane 35)

Ciproteron acetat + Diane 35

Spironolakton

D. NEPLODNOST

Redukcija telesne teinePrednison

Ovarijalna dijatermija

Indukcija ovulacije