HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Dr.. Fernando Reynoso FloresPediatraU.A.G.

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¿CÓMO TENER EMPATÍA CON EL PACIENTE?

• Hablar lo necesario, y darle explicaciones convincentes acerca de su patología.

• Seguir un orden de acuerdo al esquema de una historia clínica.

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¿Cuál es el papel del médico en la relación Médico-paciente?

• Siempre deberá tener en cuenta el médico la preocupación, el estrés y quizá hasta el enojo del familiar, por lo que deberá ser condescendiente y hasta en ocasiones aguantar con el mayor respeto posible agresiones o insultos, a fin de cuentas lo único que desea el familiar es que ayuden a su hijo enfermo.

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¿Cuál es el papel del médico en esta relación Médico-paciente?

• Recuerde ante un niño enfermo siempre habrá unos padres angustiados y preocupados

Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier índole, en los cuales el personal de salud deberá de hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Expediente Clínico. Norma Oficial MexicanaNOM-168- SSA1-1998

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Historia ClínicaComponentes

• Ficha de identificación• Motivo de consulta• Padecimiento actual• Resultados previos y actuales de estudios de

laboratorio y otros• Terapéutica empleada y resultados obtenidos• Interrogatorio por aparatos y sistemas• Antecedentes heredo familiares• Antecedentes personales no patológicos• Antecedentes personales patológicos

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Historia ClínicaExploración Física

• Inspección General• Signos vitales • Somatometría• Exploración por regiones• Cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales• Lista de datos claves • Lista inicial de problemas • Diagnostico Pediátrico Básico

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Ficha de identificación

• Nombre• Edad• Fecha de Nacimiento• Residencia actual• Nombre del informante• Parentesco del informante• N° Expediente Clínico

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Motivo de consulta

• Consignar lo expresado por el paciente o el familiar, aunque no sea el mas importante

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Padecimiento actual(P.A.)

• Consignar signos y síntomas expresados por el paciente en forma de lista y en orden cronológico

• Efectuar semiología de cada uno de los signos y síntomas

• Consignar diagnósticos, exámenes de laboratorio, imagenología y tratamientos previos durante el padecimiento actual

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Padecimiento actual(Ejemplo)

• Fiebre............................................. 3 días• Tos.................................................. 2 días• Dificultad para respirar.............. 6 horas• Cianosis......................................... 1 hora

• Fiebre no cuantificada sin predominio horario hasta de 39°C• Tos en su inicio seca posteriormente húmeda, en accesos, no cianosante,

emetisante , de predominio nocturno y que se acompaña de sibilancias audibles a distancia

• Dificultad para respirar, la madre refiere que respira mas rápido y que se le observa retracción costal

• Cianosis descrita por la madre en los dedos de la manos del paciente

• Es visto por medico particular el cual le dijo que era una bronquitis y se le manejo con ambroxol. solución oral 5 ml cada 8 hrs. por 5 días, así como paracetamol oral 5 ml cada 8 hrs., sin respuesta al tratamiento

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Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Recordar que los signos y síntomas que se pregunten deben de ser desde el inicio del padecimiento actual.

• La información previa se deberá de consignar en el apartado de antecedentes patológicos

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Antecedentes heredo familiaresIniciar con padres y hermanos, posterior abuelos,

tíos, primos etc.

• Alérgicos• Respiratorios• Digestivos• Renales• Órganos de los sentidos• Urogenitales• Neurológicos• Endocrinos• Psiquiátricos• Quirururgicos• Traumáticos • etc.

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Antecedentes personales no Patológicos

• Perinatales• Alimentación• Inmunizaciones• Higiene personal• Personas con las que convive• Animales con los que convive• Casa habitación• Deportes• Dinámica familiar

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Antecedentes Personales no Patológicos

Perinatales• Prenatales

– Concepción hasta antes del trabajo de parto

• Natales– Inicio del trabajo de parto hasta la

salida del niño o niña

• Postnatales– Desde el nacimiento hasta los 7

días de vida

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Antecedentes Personales no PatológicosHistoria de la alimentación si el paciente es menor de 2 años o en caso de que

el padecimiento actual esta relacionado o que el paciente presente signos de desnutrición

• Seno materno• Formulas lácteas• Ablactación• Destete• Integración a la

alimentación familiar• Alimentación actual

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Antecedentes Personales no PatológicosInmunizaciones

Cartilla nacional de Vacunación• Poliomielitis• Tuberculosis• Difteria• Pertusis• Tétanos• H. Influenzae tipo b• Hepatitis B• Sarampión• Rubéola• Parotiditis• Otras

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Antecedentes Personales no PatológicosDesarrollo Psicomotor

• Fijar vista• Sostén cefálico• Sonrisa social• Balbuceo• Rodamiento• Uso de la mano en pinza• Sentarse• Primeras palabras• Primeros dientes• Gateo• Pararse solo• Caminar• Correr• Subir escaleras• Control de esfínteres Valoración de Gesell

Escala de Denver

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Antecedentes Personales no PatológicosDesarrollo Psicomotor

Desempeño escolar:•Logros de aprendizaje•Dislexia•Trastornos del lenguaje•Relaciones sociales con sus compañeros•etc.

•Escala de Bailen

•McCarthy

•Standford Binet

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Antecedentes personales patológicosSon aquellos que ocurrieron hasta antes del padecimiento actual señalando diagnósticos, fechas, tratamiento y evolución

• Alérgicos• Respiratorios• Digestivos• Renales• Órganos de los sentidos• Urogenitales• Neurológicos• Endocrinos• Psiquiátricos• Quirururgicos• Traumáticos • etc.

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Exploración FísicaInspección General

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Exploración FísicaConsejos

• Evitar el llanto• Ganarse la confianza del niño• Permitir que se familiarice con

algunos instrumentos• Maniobras agresivas dejarlas al

ultimo• Exploración de genitales previo

consentimiento de los familiares

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Exploración FísicaConsejos

• Explorar algunas regiones en brazos de la madre

• No enojarse ni con el niño ni con los familiares

• Paciencia, paciencia y más paciencia

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Exploración FísicaSignos Vitales

• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Presión Arterial

• Diastólica (Curvas percentilares)• Sistólica (Curvas percentilares)

• Temperatura corporal• Rectal• Oral• Ótica

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Exploración FísicaSomatometría

• Peso• Talla• PC• PT• PA• Pie• Segmento superior• Segmento inferior• Relación de segmentos• Medición de pliegues

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Exploración FísicaSomatometría

Curva percentilares• Peso vs. Edad• Talla vs. Edad• Talla vs. Peso• Índice de masa corporal

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Exploración FísicaDescripción de Regiones

• Describir cada una de las regiones señalando los signos positivos y los negativos de interés

• Abstenerse de hacer comentarios o interpretaciones

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Exploración FísicaDescripción de Regiones

• Cabeza• Cuello• Tórax• Abdomen• Extremidades• Genitales• Columna

vertebral• Zona Lumbar

Método• Observación• Palpación• Percusión• Auscultación• Otras ( armada)• Exploración

neurológica– Fondo de ojo– Pares Craneales– Reflejos– Dermatomas

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Identificación de los problemas

S ubjetivo

O bjetivo

A nálisis

P Lan

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Actividad III

ObjetivoAnte un paciente aplicara destrezas y habilidades para obtener información necesaria para elaborar una historia clínica, una lista de problemas, solicitar exámenes de laboratorio y gabinete e indicara el plan de tratamiento

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Requisitos de la actividad III• Entregar como mínimo una historia

clínica pediátrica y tantas como el profesor de la actividad III le asigne, elaborada con el formato correspondiente que se encuentra en la página de pediatría (INTERNET), identificada con el archivo HISCLIN acompañada de su respectivo SOAP y una monografía del padecimiento basado en 3 citas bibliográficas

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Requisitos de la actividad III

• Debiendo ser al menos una de ellas de “Pediatría Basada en evidencias" de la base de datos Cochrane de biblioteca o equivalente.

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Requisitos de la actividad III

• La HISTORIA CLÍNICA completa (formato HISCLIN), deberá anexarse al expediente clínico del paciente en HAMA, dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la discusión del caso, independientemente de su utilización por el alumno para la acreditación del requisito. El profesor-instructor es el responsable de este proceso y vigilará su cumplimiento en el archivo clínico de HAMA.

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Requisitos de la actividad III

• El plazo de entrega del requisito completo es de siete días calendario a partir del término de la discusión del caso. El alumno buscará los mecanismos para evitar que este término se produzca fuera de los tiempos de otorgamientos de derechos al final del curso

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Acreditación de la Actividad III

• Para su ACREDITACIÓN el requisito de HISTORIA CLÍNICA debe contener:

• A) El documento (FORMATO HISCLIN) debidamente llenado.B) Las tablas percentilares impresas, con los datos del paciente (peso, talla, relación de peso/talla, perímetro cefálico en menores de 2 años y las de peso y talla para edad y el índice de masa corporal en niños mayores de esa edad).

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Acreditación de la Actividad III

• C) Los valores normales para la edad de los signos vitales del paciente.

• D) Una monografía sobre el diagnóstico o problema principal basada en los artículos y la literatura integrativa revisados.

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Acreditación de la Actividad III

• E) La bibliografía utilizada incluyendo el o los POEMs o CATs, estudios sistemáticos o metanálisis, con la referencia electrónica de origen, de acuerdo al formato internacional aceptado.

• F) los artículos (impresos) utilizados (en archivo de Word o PDF).

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Acreditación de la Actividad III

• G) El alumno enviará el documento completo al correo electrónico del profesor de Actividad III, para su revisión y aprobación o rechazo en cuyo caso, se regresará al alumno por la misma vía, para que se reenvíe al instructor, una vez hechas las correcciones pertinentes, hasta su aprobación.

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Acreditación de la Actividad III

• Los trabajos autorizados por el profesor de la actividad III, que se entreguen fuera de este plazo oficial de siete días calendario, automáticamente perderán un punto del puntaje máximo posible (7 de los 8 puntos), independientemente de la evaluación que el profesor haga del documento entregado.

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Acreditación de la Actividad III

• La ACREDITACIÓN es indispensable para tener derecho a los exámenes: primer ordinario, segundo ordinario y extraordinario. Los requisitos no entregados después de este plazo se considerarán NO ACREDITADOS y los alumnos perderán derecho a

exámenes.

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Escala de EvaluaciónActividad III

7. ¿ Dio oportunidad de tribuna libre en el interrogatorio del padecimiento actual y lo condujo en forma adecuada?

6. ¿Contó con el material de exploración física completo?

5. ¿ Su interrogatorio fue completo?

4. ¿Interrogo en forma adecuada?

3. ¿ Uso un vocabulario adecuado y entendible?

2. Intento ganarse la confianza del niño

1. Fue amable cordial y respetuoso

Parámetros de evaluación

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Escala de EvaluaciónActividad III

15. ¿Realizo una semiología adecuada para el padecimiento actual?

14. ¿ Dio oportunidad de tribuna libre en el interrogatorio del padecimiento actual y lo condujo en forma adecuada?

13. ¿Contó con el material de exploración física completo?

12. ¿ Su interrogatorio fue completo?

11. ¿Interrogo en forma adecuada?

10. ¿ Uso un vocabulario adecuado y entendible?

9. Intento ganarse la confianza del niño

8. Fue amable cordial y respetuoso

Parámetros de evaluación

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Escala de EvaluaciónActividad III

Parámetros de evaluación

SUMA DEPUNTOS

PUNTOS TOTALES

21. ¿Realizo el lavado de manos antes y después de la exploración física?

20. ¿Realizo una exploración física completa?

19. ¿Realizo la exploración de los genitales y recto en presencia del familiar y testigo?(**)

18. ¿Explico al familiar las maniobras a realizar?17. ¿Respeto el pudor del paciente?

16. ¿Llevo a cavo la secuencia de la exploración física de acuerdo a la edad del paciente?

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Evaluación de la Historia Clínica

8SUMA DE PUNTOS

0.58.¿La redacción de la evaluación pediátrica integral es congruente con los datos recogidos en la HC?

0.57. ¿Incluyo el anexo de evaluación pediátrica integral ?

0.56. ¿El contenido de la redacción se realizo fielmente con la información recogida durante la anamnesis y la exploración física?

25 ¿Realizo una monografía del problema principal basado en 3 citas bibliográficas incluyendo la de Medicina Basada en Evidencias

14. ¿Elaboro un SOAP para cada uno de los problemas y los categorizo?

13. ¿Definió los problemas de salud de acuerdo a la información recogida?

1.52. ¿Se apego a los lineamientos acordados para la realización del documento?

11. ¿Entrego la Historia clínica dentro de lapso señalado?

NOSIValorParámetros de evaluación

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Revisión Monográfica

• Concepto, epidemiología, Fisiopatología, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y gabinete, diagnostico diferencial, tratamiento, Complicaciones

• Bibliografía • Identificación del alumno

– Nombre, grupo, número de lista, número de registro

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Cita Bibliográfica

1. Nombres de los autores del articulo, si son mas de tres, agregar y Colbs.

2. Titulo del Articulo3. Nombre de la revista4. Año5. Volumen6. Paginas

EjemploMacías PM, Uribe ZP, Rodríguez WMA, Collado CMA, Shkurovich ZM, Ávila REUtilidad de los potenciales evocados auditivos en niños recién nacidos tratados con amikacinaActa Pediatr Mex 1993; 14(1): 06-11

Rotación de los alumnos del curso de Pediatría por Hospitales

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Practicas clínicas complementariasGeneralidades

El total del grupo se divide en 2 grupos Grupos A y B • Las dos primeras semanas los dos grupos

permanecerán en la facultad de medicina recibiendo clases en las distintas actividades

• En la semana 3a y 4a la mitad del grupo acudirá a sus practicas clínicas en hospitales del sector salud

• En la semana 5a y 6a se invertirán las rotaciones

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Practicas clínicas complementarias Generalidades

• Ambos grupos deberán presentar los exámenes parciales y final en las fechas señaladas en el programa así como la totalidad del PROMED (diario y semanal en línea).

• El Grupo que este rotando deberá de estudiar los temas de actividad 1 programados y enviar un reporte de lectura a su profesor de actividad 3 vía Internet con copia al coordinador del depto. (reynosofdo@yahoo.com.mx)

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Rotación Hospitalaria

Objetivo• Ver y estar en contacto

en situaciones reales de atención de los pacientes pediátricos

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Practicas clínicas complementarias Generalidades

• Horario de Acuerdo a las instituciones del sector salud

• Efectuara rotaciones por los servicios de Urgencias, salas de hospitalización pediátricas, Cuneros

• En algunos hospitales – Rotación por sala de

tocoquirurgica

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Practicas clínicas Complementarias Procedimiento Para Autorización de la Práctica Hospitalaria:

• La selección de las plazas se efectuará de acuerdo a los créditos de cada alumno

• Posteriormente el alumno acudirá a la Secretaría de prácticas clínicas de la Facultad de Medicina (extensión 31596) con– 2 fotografías tamaño infantil– Recibo de pago

• Se le entregará al alumno, una carta de presentación para la Unidad Hospitalaria asignada y una bitácora para el registro del cumplimiento de las actividades , que deberá entregar al término de la rotación

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ACREDITACIÓN DE LA ROTACIÓN HOSPITALARIA:

• Se hará en base a la calificación otorgada, siendo el mínimo de puntos para considerarla ACREDITADA de 6

• Las bitácoras deberán de ser entregadas en la secretaria de practicas clínicas el mismo día que sean liberados del hospital

• Y con un 100 % de sus asistencias. El alumno que no logre la ACREDITACIÓN, o no entregue a tiempo a tiempo la bitácora no tendrán derecho a exámenes, primero, segundo ordinarios y extraordinario.

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Material y equipo

• Uniforme blanco

• Estuche de diagnostico

• Baumanómetro

• Estetoscopio

• Termómetro

• Cinta métrica

• Martillo de reflejos

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Aspectos disciplinarios

• Reglamento interno de cada institución• Consejos

– Disciplina– Conducta moral intachable– Uniforme blanco– Respeto a las jerarquías en los servicios del

hospital– Responsabilidad– Honestidad– Ante cualquier duda siempre preguntar

al personal capacitado – Capacidad para adaptarse a las distintas

situaciones particulares de cada servicio.

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Aspectos disciplinarios

• No hacer comentarios ni criticas por escrito en los expedientes.

• No hacer comentarios ni dar un diagnostico a los pacientes

• En caso de efectuar historias clínicas o notas de evolución siempre deberán de ser autorizadas por su jefe inmediato superior ( Mip, Residentes, Médicos adscritos etc.)

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Aspectos disciplinarios

• Evitar conflictos con todo el personal, médico y no médico.

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BITÁCORA

•Evaluación de Apgar y Silverman•Ligadura del cordón umbilical•Comprobar Permeabilidad esofàgica•Evaluaciòn de edad gestacional•Somatometría en las distintas edades pediátricas •Aplicación de las curvas percentilares en las distintas edades • pediátricas •Indicaciones a la madre respecto a la alimentación al seno materno •Rehidratación oral en pacientes deshidratados •Venopunciones ( Observación de la practica)

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BITÁCORA

Interpretación de los siguientes exámenes de laboratorio: • BH; EGO, gasometría, frotis de moco fecal, CPS, coprológico,• Electrolitos séricos , QS, VSG, PCR, proteínas en orina,• Cultivos diversos • Interpretación de Rx de Tórax, simple de abdomen simples y contrastadas• Interpretación de Rx de Senos paranasales y/o TAC• Otoscopias• Interpretación de los resultados de citoquímico del LCR• Ayudantía en aplicación de sondas nasogastricas y vesicales• Observación en la realización de las Ultasonografias• Interpretación de la TAC de cráneo, tórax y abdomen• Observación en los procedimientos de cirugía Pediátrica

2008 60Estado de Choque

Deshidratación y desequilibrio ácido básico, hidro-electrolítico

TCE

Crisis convulsivas

Insuficiencia Cardiaca

Quemaduras

Desnutrición

Infecciones del tracto respiratorio inferior

Infecciones del tracto respiratorio superior

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Concepto

HABILIDADES Y DESTREZAS PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS SIGUIENTES PATOLOGÍAS (URGENCIAS)

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Preguntas