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HISTÓRIA CLÍNICA
HISTÓRIA CLÍNICA
I. Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raça:
Estado civil:
Profissão:
Naturalidade:
Residência:
Sala:
Cama:
II. Data de internamento:
(data por extenso)
III. Data de colheita da história clínica:
(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade;
hospital; piso; serviço; sala/quarto; cama)
História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.
IV. Motivo de internamento:
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HISTÓRIA CLÍNICA
I - ANAMNESE
1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura
em que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…
2. HISTÓRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
1. História pessoal e social
(iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que
parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as
condições sanitárias da habitação)
Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a
profissão/está empregado(a) como…(profissão).
Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer
tipo de desporto).
Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a
países tropicais, e contactos com animais.
Refere ou nega história de consanguinidade na família.
(religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)
2. Doenças de infância
Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,
varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ),
com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor
normal e saudável.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não
possuir o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas
na época escolar.
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HISTÓRIA CLÍNICA
3. Intervenções cirúrgicas / Internamentos
Foi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde
se realizou, idade com que se realizou e, se possível , quantos dias de internamento).
Nega outras intervenções cirúrgicas ou internamentos, para além das já descritas.
Nega ter sido submetido(a) a transfusões sanguíneas.
4. Acidentes
Nega acidentes ou traumatismos.
5. Hábitos
Nega hábitos alcoólicos (g/dia), tabágicos (UMA - unidades maço/ano),
toxicómanos, ingestão de café e qualquer tipo de automedicação, cumprindo apenas a
medicação prescrita (alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome
do medicamento, dose e posologia)).
Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeições /dia, sem
restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com
ingestão moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras, alguns condimentos
(ex: pimenta) e citrinos). Nega intolerância ao leite.
6. Alergias
Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.
7. Doenças
Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico,
pneumológico, nefrológico e urológico, endocrinológico, metabólico e doenças do foro
psiquiátrico (alternativa: listar algumas doenças, como por exemplo: anemia,
tuberculose pulmonar, diabetes ou outras metabolopatias, HTA, sífilis ou outras DSTs,
epilepsia, reumatismo, gota, etc).
Antecedentes Familiares:
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HISTÓRIA CLÍNICA
Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi
submetida a … (referir cirurgias)
Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi
submetida a … (referir cirurgias)
Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem
relevantes)
A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares,
nomeadamente… e desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes
familiares.
Nega outro tipo de doenças heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega
também antecedentes de patologia mamária, patologia cardiovascular, nomeadamente
hipertensão arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas,
patologia do aparelho urinário, como litíase ou infecção urinária; doenças
hematológicas, dislipémias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenças
alérgicas. Desconhece (ou não) familiares com sintomatologia semelhante à sua.
Revisão por Órgãos e Sistemas
Aspectos Gerais
Refere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso
significativa. Nega febre, alterações do sono ou suores nocturnos.
Peso habitual para a altura (ou não).
Pele e Faneras/Anexos
Nega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou
hidratação da pele, bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias,
telangiectasias, aranhas vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do
cabelo e/ou pêlos e alterações das unhas (cor, brilho, estrias, deformações, etc). Nega
também alterações das mucosas.
Cabeça e Pescoço
Nega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, síncope ou lipotímia.
Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas
distâncias desde há cerca de… anos, não sendo seguida na especialidade e sem visão
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HISTÓRIA CLÍNICA
corrigida”, “tem presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde
os… anos de idade”, etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia,
dores, inflamação, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.
Ouvidos: nega hipoacúsia (ou “diminuição da acuidade auditiva”) ou uso de
prótese auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorráquia, acufenos, vertigens ou otites de
repetição.
Nariz: nega anosmia, obstrução nasal, epistáxis, rinorreia anterior ou outras
alterações. Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatórias frequentes ou prurido
nasal. Sem sinusite e rinite. Nega alterações do olfacto (hipoosmia, parosmia e
cacosmia).
Cavidade Oral: ausência de… peças dentárias (ou não). Nega halitose, sialorreia,
estomatites ou outras ulcerações, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou
alterações no paladar. Nega uso de prótese dentária.
Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquidão), rinorreia posterior
ou outras alterações. Nega também amigdalites, faringites ou laringites.
Pescoço: nega alterações da conformação do pescoço, adenopatias cervicais,
tumefacções ou dores.
Mama
Nega a presença de tumefacções, nódulos, retracções e/ou espessamentos
cutâneos, assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada
e alterações inflamatórias.
Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário. (Se história de nódulo da mama, descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…, com cerca
de… cm de diâmetro, de consistência firme/pétrea/etc, móvel/aderente aos planos profundos/etc, de
superfície lisa/rugosa/etc, não sabendo precisar outras características; relacionar com a altura do ciclo
menstrual e possíveis alterações durante ou no pós-menstruação; acompanhando o nódulo, a doente
refere ainda, o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… ; agravamento ou não com a palpação e o
decúbito lateral, alívio com o decúbito…; referir ou negar corrimento mamilar; referir ou negar
alterações da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou
contralaterais, e/ou nódulos na axila e região supra-clavicular, alterações no aspecto e textura da pele
da região nomeadamente alterações de coloração e temperatura, retracção cutânea, ulcerações, desvios
do mamilo, ou alterações da morfologia mamária; referir ou negar também diminuição do peso,
emagrecimento, febre, astenia, palidez, icterícia, alterações do comportamento ou queixas neurológicas;
referir ou negar dor torácica, dispneia, hemoptises; referir se a doente fez ou não contracepção e
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HISTÓRIA CLÍNICA
durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de patologia mamária prévia, história de
traumatismos mamários, etc)
Aparelho Respiratório
Refere/nega tosse (especificar padrão, intensidade, frequência, etc), com/sem
expectoração (características: cor, cheiro, consistência, etc), dispneia, pieira,
hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose.
(referir as doenças deste foro de que sofre/já sofreu; referir a propensão para infecções
respiratórias frequentes)
Aparelho Cardiovascular
Nega pré-cordialgia, palpitações, dispneia de esforço ou em repouso, ortopneia,
dispneia paroxística nocturna, alterações do ritmo, nictúria, edemas maleolares, cianose
síncope ou outras queixas.
Nega hipertensão arterial, desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho
cardiovascular.
Sistema Vascular Periférico
Nega varizes, tromboflebites, dor, sensação de pernas cansadas, parestesias,
cãimbras, restless legs, claudicação intermitente, extremidades frias, edemas ou outros
sinais inflamatórios nos membros inferiores, bem como alterações do aspecto da pele,
úlceras e hipersensibilidades.
Aparelho Digestivo
Nega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do
conteúdo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquidão, anorexia, náuseas, vómitos
ou intolerância alimentar. Nega também flatulência, hematemeses, melenas, tenesmo,
falsas vontades, alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes,
nomeadamente a presença de sangue, muco ou pus.
Desconhece ter hemorróidas ou hérnias.
Aparelho Urinário
Nega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional,
alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária,
infecções urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alterações do
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HISTÓRIA CLÍNICA
aspecto da urina, nomeadamente hematúria ou colúria. Nega dor nos flancos lombares
ou supra-púbica, conhecimento de litíase renal ou outras patologias.
Aparelho Genital
Menarca aos… anos, mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou
não) com duração de… dias, datando a última menstruação de … (data). Refere/nega
tensão mamária pré-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.
Teve… partos eutócicos/distócicos(comentar se a gravidez foi ou não planeada e
vigiada; se parto distócico, dizer a causa), cujo(s) puerpério(s) decorreu sem
intercorrências. Refere ainda… abortos espontâneos (ou não), de causa desconhecida
(ou especificar a causa) mas sem sequelas aparentes ou realização de curetagem.
Como métodos contraceptivos utilizou até à data/iniciou aos… anos … (dizer
qual o método e se mudou ou não de método e, caso a resposta seja afirmativa, porquê).
Nega leucorreia, corrimento vaginal anómalo, prurido, edema, deformação,
cicatrizes, ulcerações, nódulos ou dor nos orgãos genitais. Nega igualmente dispareunia,
vaginismo ou frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente é heterossexual com/sem
actividade sexual).
Nega conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis ou outra patologia
ginecológica.
Aparelho Endócrino e Alterações metabólicas
Nega poliúria, polifagia e polidipsia. Nega intolerância ao frio ou ao calor,
sudorese profusa, tremores, alterações do facies (ex: fácies troncular), eritrose facial,
exoftalmia, seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo, adeposidade
com adelgaçamento dos membros, estrias purpúricas, aumento da espessura do mento,
mãos ou pés bem como aumento da espessura da pele. Nega alterações do
desenvolvimento e da distribuição pilosa (ex: hirsutismo) e alterações da pigmentação
cutânea.
Aparelho Musculo-Esquelético
Queixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia, esporádicas e de intensidade
moderada, sem irradiação, que não condicionam impotência funcional; se grandes
articulações, referir acompanhamento ou não de edema, eritema, rigidez, fraqueza e
“gelling” matinal). Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. Faz (ou não)
medicação (referir medicamentos e posologia) para alívio sintomático.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra
patologia do foro reumatológico.
Aparelho Hematológico
Nega ter anemia, adenopatias, petéquias, equimoses fáceis, dificuldade em parar
pequenas hemorragias, esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos.
Sistema Imunitário
Nega infecções de repetição e adenopatias.
Sistema Nervoso
Pares cranianos: Nega alterações do olfacto, da visão, parestesias orofaciais e
dificuldade na mastigação, parésias da mimíca e alterações do paladar. Nega alterações
do equilíbrio e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutição e
paladar e limitações na mobilidade do pescoço.
Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntários, convulsões,
alterações da postura e descoordenação motora.
Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alterações da dor superficial e
profunda e da sensibilidade térmica.
Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres, sudação, eritema,
cianose, palidez e reacção anormal ao calor e ao frio.
Nega cefaleias, perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste
foro.
História Psiquiátrica
Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais
desde há… anos. Nega astenia.
Nega estados confusionais, alucinações, delírios, episódios depressivos,
instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações
psiquiátricas.
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HISTÓRIA CLÍNICA
I – EXAME OBJECTIVO
1. ESTADO GERAL
Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente
saudável….), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso
fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real, tipo
constitucional brevilíneo/normolíneo/etc, tomando qualquer posição no leito, embora
adoptando preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer
posição preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas
(mucosa conjuntival discretamente descorada). Escleróticas anictéricas. Ausência de
cianose central ou periférica. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações
evidentes. Sem adenomegálias ou edema generalizado.
Parâmetros Biométricos
Altura: …m Peso: …Kg (IMC …)
Sinais Vitais
Temperatura axilar: …ºC
Pressão Arterial: …mmHg, braço direito/esquerdo, doente sentado. Sem
alterações significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem
assimetrias esquerda/direita.
Pulso radial: … ppm, regular, rítmico, amplo e simétrico.
Frequência Respiratória – … ciclos/minuto, com movimentos tóraco-abdominais
síncronos e regulares, sem período expiratório prolongado.
PELE E FANERAS Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. Textura, turgor e
motilidade cutâneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alterações do tecido
celular subcutâneo. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. (se houver, descrever
nevus, cicatrizes, escoriações/escaras de pressão, lesões de coceira/dermografismo, etc)
Unhas e leitos ungueais sem alterações.
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HISTÓRIA CLÍNICA
CABEÇA
Crânio
Normocéfalo, simétrico, sem deformações ou tumefacções evidentes ou
palpáveis. Relação perímetro cefálico–corpo mantida.
Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem
alopécia. Sem lesões aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas,
descamativas, cicatriciais ou inflamatórias. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. Sem
sopros vasculares no trajecto das artérias temporais.
Face
Facies incaracterístico, supracílios e pestanas normalmente implantadas, com
mímica facial mantida e simétrica. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Seios
frontais e maxilares não dolorosos.
Olhos – correcta implantação dos globos oculares, com dimensões,
posicionamento e alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular), sem evidência
de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos,
sem edema ou ptose palpebral, ou alterações inflamatórias da fenda palpebral.
Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congestão vascular) ou sinais
inflamatórios. Escleróticas anictéricas. Não se observa opacificação da córnea ou do
cristalino.pupilas redondas, centradas, isocóricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores
directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de
acomodação mantido. Região dos sacos lacrimais sem sinais inflamatórios,
tumefacções, sem saída de muco ou pús à compressão. Fundoscopia não realizada.
Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os
campos visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem
alterações aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares
mantidos e simétricos em todos os planos, sem evidência de estrabismo, diplopia ou
nistagmo.
Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial,
simétricos e sem deformações, sinais inflamatórios, ou lesões cutâneas visíveis.
Ausência de fossetas ou tubérculos pré-auriculares. Orifício do canal auditivo externo
permeável até onde foi possível realizar o exame sem otoscópio e sem alterações
(otoscopia não realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorráquia. Pavilhões
auriculares com consistência cartilagínea, sem nódulos, tofos gotosos ou outras massas.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Região mastoideia sem tumefacções aparentes, indolor à palpação e percussão. Sem
adenopatias palpáveis.
Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. Não foram
realizados testes de Weber ou de Rinne.
Nariz – pirâmide nasal de conformação e implantação normal (central), sem
desvio do septo ou outras malformações. Coanes (fossas nasais) permeáveis, sem
evidência de edema da mucosa e sem rinorreia, epistáxis ou rinorráquia. Seios
perinasais (frontais e maxilares) indolores à palpação e percussão. Olfacto mantido.
Boca e Orofaringe – fenda labial simétrica. Lábios corados e
hidratados/ligeiramente desidratados, sem fissuras, úlceras, lesões hemorrágicas ou
massas, não cianosados. Comissuras labiais sem desvios (simétricas). Ausência de
lesões cutâneas ou pigmentação peri-bucal. Mucosas jugal e faríngea coradas e
hidratadas, sem ulcerações, placas esbranquiçadas ou nódulos. Língua centrada (sem
desvios em relação à linha média), com mobilidade conservada, húmida (não
saburrosa), sem alterações da coloração, bem papilada, sem fasciculações, glossite,
zonas ulceradas, esbranquiçadas ou nódulos. Ausência de … peças dentárias (referir se
há cáries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos gengivais de
coloração normal, sem sinais inflamatórios, edema, hemorragia, retracções ou outras
lesões. Orifícios dos canais de Wharton e Stenon com localização e aspecto normais.
Hálito incaracterístico. Abóbada palatina simátrica, sem deformações ou alteração da
coloração. Palato mole simétrico e móvel, com ligeiro desvio da úvula para a
direita/com úvula centrada. Amígdalas palatinas e pilares faríngeos de volume normal,
sem exsudado ou lesões do tipo ulcerativo, hiperémia ou hipertrofia. Não se observa
rinorreia posterior.
PESCOÇO
Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Postura da cabeça
sobre o pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas,
não limitada e indolor. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alterações
da pele, tumefacções localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos
anormais). Sem ingurgitamento jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringo-
traqueal centrado. Traqueia móvel com a deglutição.
Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a
posição centrada da traqueia, indolor à palpação. Não se palpam adenomegálias
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HISTÓRIA CLÍNICA
occipitais, retro e pré-auriculares, parotídeas, submaxilares, submentonianas, e supra-
hioideias (cadeias superficiais e profundas). Glândula tiroideia (não palpável ou…) com
localização, forma, superfície e dimensões normais, com consistência homogénea e sem
pontos dolorosos, móvel com os movimentos de deglutição, sem frémitos. Pulsos
carotídeos simétricos, amplos, rítmicos e regulares, síncronos com o pulso radial.
Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis.
TÓRAX
Inspecção
Conformação e dimensões mantidas e simétricas (ou, por exemplo, alguma
assimetria, com hemitórax direito mais insuflado…), sem deformações aparentes. Tórax
equimóvel e equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da
grelha costal (afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratórios amplos,
simétricos, sem sinais de tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de
hiperinsuflação. Existe sincronismo tóraco-abdominal, sem tempo expiratório
prolongado.
Não se verificam desvios das costelas, clavículas, omoplatas ou esterno. Sem
tumefacções ou deformações localizadas, nomeadamente do precórdio, cicatrizes,
erupções cutâneas, exantemas, equimoses ou petéquias. Sem rede venosa superficial
visível, aranhas vasculares ou telangiectasias (circulação colateral). Não se observa o
choque da ponta ou outras pulsações.
Palpação
Equirresistência antero-posterior e lateral., com expansão torácica simétrica.
Transmissão das vibrações vocais mantida e simétrica. Não se palpam pontos dolorosos,
massas, deformações ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares.
Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável,
perceptível no 5.º espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha médio-
clavicular, sem frémitos.
Percussão
Tom claro pulmonar em ambos os hemitóraces, simétrico e homogéneo. A
percussão na região pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da
normalidade.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Auscultação
Murmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta), sem ruídos
adventícios ou alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar
aumentados/diminuídos) em toda a extensão de ambos os campos pulmonares. Voz
ciciada e falada sem alterações.
Primeiro e segundo tons cardíacos audíveis, puros e bem batidos (rítmicos e com
intensidade, amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricúspide, aórtico e
pulmonar), sem desdobramentos. Terceiro e quarto sons não audíveis. Não se auscultam
sopros, atritos ou quaisquer outros ruídos adventícios.
EXAME MAMÁRIO
Inspecção
A inspecção, com a doente na posição sentada, despida da cintura para cima,
revela simetria mamária em dimensão, forma (e volume), cor e posição. Pele com
aspecto e coloração normais, sem nódulos, retracções ou rede venosa superficial
visíveis. Mamilos de implantação adequada, simétricos, centrados na aréola, evertidos,
com coloração igual à da aréola mamária, sem sinais fissura ou de corrimento
espontâneo. Não se observam mamilos supranumerários.
Palpação
Mamas de consistência normal, com textura granular em todos os quadrantes,
indolores à palpação. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A
expressão dos mamilos não provoca corrimento.
ABDÓMEN
Inspecção
Abdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…), simétrico e móvel
com os movimentos respiratórios, com sincronismo tóraco-abdominal. Pele com
coloração normal, sem estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira.
Apresentado uma cicatriz… (ex: cicatriz na fossa ilíaca direita, oblíqua para baixo e
para dentro, com 4 cm de comprimento, passando no ponto de McBurney, atrófica, sem
sinais inflamatórios, deiscência ou sinais de herniação… ou…. Sem outras cicatrizes
para além da cicatriz umbilical). Sem deformações localizadas ou generalizadas,
pulsações ou circulação colateral visível ou outras alterações da pele. Cicatriz umbilical
centrada e normalmente deprimida/retraída (sem herniação), móvel, sem sinais
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HISTÓRIA CLÍNICA
inflamatórios, exsudados, protuberâncias ou granulações associadas. Diastase dos rectos
o nível supra-umbilical (ou não). Não se observam movimentos de reptação intestinal
(ondas peristálticas). Sem tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em
posição de decúbito dorsal, em ortostatismo, com a tosse ou com a contracção da
musculatura abdominal. Parede muscular continente nos pontos fracos.
Auscultação
Ruídos hidroaéreos mantidos, de timbre, intensidade e frequência com
características normais, em todos os quadrantes do abdómen.
Não se auscultam sopros nas áreas das artérias hepática, aorta, renais, ilíacas ou
femurais. Sem atritos sobre a área esplénica, ruídos de murmúrio venoso ou quaisquer
outras alterações.
Palpação
Palpação Superficial – indolor, com sensibilidade mantida. Panículo adiposo
desenvolvido/pouco desenvolvido, com prega cutânea de… cm. Elasticidade da pele
conservada. Não se detectam massas na espessura da parede abdominal. Sem
contractura.
Palpação Profunda – abdómen livre e depressível, indolor em todos os
quadrantes, sem resistência, defesa ou reacção peritoneal. Sem organomegálias ou
outras massas palpáveis (ou então: palpa-se fígado com… cm (2 cm) abaixo do rebordo
costal, na linha médio-clavicular, de superfície lisa, com rebordo rombo e consistência
elástica (ou com outras características; baço e rins não aumentados de volume/não
palpáveis; sem outras massas(se houver uma massa palpável, descrever: dimensão, em
cm, dos eixos (maior e menor), superfície, consistência, mobilidade, aderência aos
planos superficiais e profundos, dor à palpação, pulsatilidade e expansibilidade)). Sinais
de Murphy vesicular e de Blumberg (dor à descompressão) ausentes. Na palpação
bimanual não há contacto lombar. Palpa-se pulsação na área da aorta abdominal,
síncrona com o pulso radial. Pontos herniários indolores e continentes com o doente em
ortostatismo, com o impulso tossígeno e com a contracção da musculatura da parede
abdominal. Ausência de semiologia de ascite (pesquisa de onda líquida negativa).
Ausência de adenomegálias inguinais. Sem pulsações anormais.
Percussão
Som timpânico normal em todo o abdómen (outro exemplo: timpanismo nos
flancos e submacicez no restante abdómen). Área de macicez hepática (estendendo-se
desde… até…) limitada superiormente pelo 6ºespaço intercostal, inferiormente pelo
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HISTÓRIA CLÍNICA
rebordo costal ao nível da linha médio-clavicular e medialmente não ultrapassa a linha
médio-esternal. Não se conseguiu percutir a área de macicez esplénica. Sinal de Murphy
renal ausente.
EXAME ANO-RECTAL
Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral.
À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea, perineal ou anal
(não se observam hemorróidas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas
anormais, corrimentos ou sinais inflamatórios).
Palpação indolor.
Toque rectal
Introdução fácil e indolor do dedo indicador, com esfíncter anal normotónico
(tonicidade esfincteriana mantida), sem massas palpáveis. Ampola rectal livre (sem
fezes), paredes rectais com elasticidade mantida, sem irregularidades ou nódulos
palpáveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do útero normais. Dedo da luva
sem fezes, sangue, muco ou pús.
EXAME GENITAL(E GINECOLÓGICO)
Doente em posição de litotomia.
Homem
Escroto sem lesões, testículos nas bolsas, palpáveis e indolores, de consistência,
forma e volume normais. Epidídimo e cordões espermáticos palpáveis e indolores. Pénis
sem deformações ou retracções, sem ulcerações ou lesões tumorais. Prepúcio móvel,
sem lesões, glande e meato urinário sem ulcerações ou tumorações.
Mulher
Períneo e vulva sem alterações à inspecção, sinais inflamatórios, corrimento,
prolapsos ou ulcerações.
Observação ginecológica: introdução fácil do espéculo lubrificado. As paredes da
vagina apresentam-se rosadas e húmidas, sem sinais inflamatórios, tumores ou
ulcerações. Colo do útero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifício
circular/trasversal, sem corrimento. Toque vaginal com introdução fácil de 2 dedos
(médio e indicador da mão dta). Vagina de consistência elástica e superfície rugosa.
Colo do útero de consistência elástica, indolor à mobilização. À palpação bimanual,
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HISTÓRIA CLÍNICA
útero de dimensões normais, de superfície lisa, em anteflexão/retroflexão, com/sem
laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos (ovários) não palpáveis.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Ombros - A inspecção não revela deformidades (ombros alinhados e simétricos),
alterações da coloração cutânea, atrofias musculares, tumefacções e alterações
inflamatórias aparentes. Boa função articular (movimentos de abdução, adução, flexão,
extensão, rotação interna e externa sem alterações). A palpação revela (ou não)
crepitações durante a mobilidade passiva. Não se palpam deformações ósseas, pontos
dolorosos e alterações da temperatura.
Cotovelos - Sem deformações, tumefacções ou lesões cutâneas. A palpação não provoca
dor. Mobilidade activa e passiva sem alterações.
Punhos e mão - Função articular conservada. Não se observam deformidades, alterações
cutâneas, atrofias, tumefacções, eritema ou outros sinais inflamatórios. A palpação não
revela pontos dolorosos, relevos ósseos anormais, alterações de temperatura cutânea ou
sensação de crepitação durante a mobilização passiva.
Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade
articular mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão, extensão, rotação e
inclinação lateral) em todos os eixos. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente
refere como pontos particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a
região cervical, principalmente C5-C7). Apófises espinhosas alinhadas, palpáveis,
individualizadas e indolores. Musculatura paravertebral indolor à palpação e sem
contracturas ou deformações localizadas. Não se observam anomalias cutâneas,
tumefacções ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e passiva indolores e
mantidas para a faixa etária.
Ancas - Função articular conservada (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna
e externa activas sem alterações). Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e
simétricas), deformações ou sinais inflamatórios. A marcha é normal. Movimentos
passivos indolores.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Joelho - Função articular normal. (movimentos de flexão, extensão, abdução, adução,
rotação interna e externa sem alterações). À inspecção não se identificam assimetrias,
deformações ou sinais inflamatórios. A palpação é indolor. Pesquisa de choque da rótula
negativo.
Tibio-társicas e pés - Função articular globalmente mantida. Pés com configuração
normal e simétrica. À palpação não se identificam tumefacções. Mobilidade passiva e
activa conservada.
Ou…
Membros superiores
Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do
número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da
coloração, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação
das saliências ósseas indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e
indolores à palpação. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva
indolor, simétrica e com boa amplitude de movimentos.
Articulação escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mão com função
articular mantida; à inspecção não revelou alterações cutâneas, atrofias ou tumefacções;
a palpação não revelou pontos dolorosos, relevos ósseos anómalos, alterações da
temperatura cutânea, sensações tácteis de crepitação durante a mobilização; exploração
de movimentos revelou-se normal.
Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares.
Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simétricos, rítmicos, regulares e
amplos. Não se auscultam sopros.
Membros inferiores
Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do
número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da
coloração, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação
das saliências ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por cirurgia antiga às varizes.
Dilatações varicosas exuberantes na face antero-externa da perna direita) Sinal de Godet
ausente. (ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os pés) Massas
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HISTÓRIA CLÍNICA
musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Sinal de Homans
ausente. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor,
simétrica e com boa amplitude de movimentos.
Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.
Pulsos arteriais femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos simétricos,
rítmicos, regulares e amplos. Não se auscultam sopros.
Ancas: função articular mantida; à inspecção não revelou assimetrias das
espinhas ilíacas, atrofias ou deformações em rotação; a análise da marcha revelou-se
normal; não revelou dor com a mobilização da articulação.
Joelhos: Sem sinais inflamatórios, sem deformações ósseas ou musculares,
sem sinais de edema. Palpação sem pontos dolorosos. Sem alterações dos movimentos.
Tibio-társicas e pés: função articular mantida, pés com conformação normal e
simétrica; a palpação não revelou tumefacções; a mobilidade apresentava-se mantida e
não dolorosa.
SISTEMA LINFÁTICO Tal como documentado anteriormente:
Sem edema generalizado ou localizado.
Cabeça e pescoço - não se palpam gânglios pré-auriculares, auriculares
posteriores, occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais
superficiais, cervicais posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.
Região axilar- não se palpam gânglios centrais.
Não se palpam gânglios inguinais, epitroceares ou popliteus.
SISTEMA VASCULAR Sem edemas e pulsações anormais visíveis. Pulsos carotídeos palpáveis,
simétricos, rítmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural,
popliteu, tibial posterior, pedioso também palpáveis, sem alterações.
Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular, sem sopros
audíveis nas regiões de auscultação electivas.
As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração
normal, sem alterações da textura e pigmentação cutâneas.
(em caso de patologia, por ex: …De referir a existência de cicatrizes da
cirurgia vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilatações
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HISTÓRIA CLÍNICA
varicosas no membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e
Schwartz alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa.)
EXAME NEUROLÓGICO SUMÁRIO: Estado de consciência:
Doente vigil, lúcido, consciente, orientado no espaço e no tempo, alo e
autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz
adequados. Colaborante, com atenção e concentração mantidas.
Memória a raciocínio
Memória imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocínio não
testado.
Marcha
Sem alterações da marcha.
Sistema motor
Tónus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e
espasticidade. Força muscular de grau 5. Boa coordenação motora (Coordenação: sem
disdiadocinésia; prova dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos
alternados rápidos e movimentos conjugados normais. Não se verificam movimentos
coreicos, atetósicos, descoordenados ou involuntários (tremores, tiques). Teste de
Romberg normal.
Marcha sem alterações patológicas evidentes.
Sensibilidade
Sensibilidade táctil, álgica e postural mantidas e simétricas. Sensibilidades térmica,
vibratória e de pressão não pesquisadas. Testes discriminatórios entre dois pontos não
efectuados, estereognosia e grafestesia normais.
Pares Cranianos
I (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado.
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HISTÓRIA CLÍNICA
II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia, com queixas
para curtas distâncias, etc). Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais
mantidos).
III (motor ocular comum), IV (patético), VI (motor ocular externo) –
movimentos oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico, com movimentos
extra-oculares mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de
dimensões adequadas e simétricas. Reflexos fotomotor directo e consensual
conservados bilateralmente (pupilas isocóricas e isorreactivas). Reflexo da acomodação
presente; capacidade de convergência ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia.
Pálpebras com movimentos e tónus mantidos, sem ptose.
V (trigémio) – sensitivo: sensibilidades táctil e dolorosa da face mantidas e
reflexo corneano conservado bilateralmente;
- motor: força dos músculos masséteres, temporais e pterigoideus
(músculos da mastigação) mantida e simétrica.
VII (facial) – mímica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida,
sem desvios (simétrica); pesquisa do paladar não efectuada/sem alterações do paladar.
VIII (estato-acústico) – componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente
mantida.
- componente vestibular: não foi detectado nistagmo nem alterações do
equilíbrio (na prova dos braços estendidos) ou da marcha.
IX (glossofaríngeo), X (pneumogástrico) – sem alterações da voz (disfonia,
disartria), movimentos de deglutição mantidos; língua e úvula centradas. Reflexos
palatino e faríngeo não executados.
XI (espinhal) – rotação da cabeça e elevação dos ombros mantida e simétrica
(força mantida dos músculos trapézio e esternocleidomastoideu).
XII (grande hipoglosso) – língua sem desvios da linha média, e sem atrofias ou
fasciculações. Força muscular mantida e simétrica. Coordenação motora fina e
movimentos alternados rápidos mantidos.
Reflexos
Arcaicos – não pesquisados.
Osteo-tendinosos – bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e
simétricos.
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HISTÓRIA CLÍNICA
Cutâneos – reflexos abdominais (superior, médio e inferior) presentes (ou não
pesquisados); reflexo cutâneo-plantar em flexão, simétrico.
Sinais meníngeos
Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.
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HISTÓRIA CLÍNICA
III – EPICRISE/RESUMO
IV – DISCUSSÃO E HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO
V – EV – EXAMESXAMES C COMPLEMENTARESOMPLEMENTARES D DEE D DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO
((PEDIDOSPEDIDOS EE RESULTADOSRESULTADOS))
Análises de sangue
Hematologia
Leucócitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
Eritrócitos
Hemoglobina
Hematócrito
Volume Globular Médio
Hemoglobina globular média
Conc. Hemoglob. Glob. Média
Índice Distri. Eritrócitos
Plaquetas
Volume Plaquetário médio
Plaquetocrito
Índice distri. Plaquetas
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HISTÓRIA CLÍNICA
Estudo da Coagulação
Tempo de Protrombina
TP (Refª)
TP (Paciente)
TP (Actividade %)
INR
Fibrinogénio
Tempo de Tromboplastina Parcial
APTT (Refª)
APTT (Paciente)
APTT (Ratio)
Química Clínica
Glicose
Ureia
Creatinina
Ácido úrico
Proteínas totais
Albumina
LDH
GOT (ASAT)
GPT (ALAT)
Fosfatase Alcalina
Gama GT
Bil. Total
Bil. Directa
Bil. Indirecta
Fósforo
Cálcio
Magnésio
Sódio
Potássio
Cloro
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HISTÓRIA CLÍNICA
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HISTÓRIA CLÍNICA
VI – DVI – DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO D DEFINITIVOEFINITIVO
VII – TVII – TERAPÊUTICAERAPÊUTICA
VIII – PVIII – PROGNÓSTICOROGNÓSTICO
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