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Centro Hospitalar Lisboa Central
Maternidade Dr. Alfredo da Costa
Serviço de Ginecologia Director: Dr. Carlos Marques
HISTERECTOMIA VAGINAL
Sílvia Sales Vieira
5.3.2014
ÍNDICE • Considerações gerais • Indicações • Avaliação pré-‐operatória • Preparação pré-‐operatória • Considerações cirúrgicas • Técnica cirúrgica • Complicações intra-‐operatórias
CONSIDERAÇÕES GERAIS • A escolha da via deve ser individualizada.
• Sempre que a técnica é exequível.
• Condições da doente.
• Condições do cirurgião: -‐ treino, experiência e preferência.
• Estudo de revisão Crochrane: -‐ ↓ complicações; -‐ ↓ tempo de internamento; -‐ recuperação mais rápida.
Sugestão de guidelines:
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Figura 1 – Guidelines para determinar a via da cirurgia. (Rock, J. and Jones, H. Te Linde´s – Operative Gynecology, 10th Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2008.)
• POP • Patologia benigna do útero (com e sem POP)
INDICAÇÕES
Avaliação da sustentação pélvica • Mobilidade uterina: -‐ manobras de Valsalva; -‐ tracção uterina com pinça de Pozzi.
Avaliação da pelve óssea • Ângulo do arco púbico ≥ 90o; • Canal vaginal amplo; • Fórnix posterior da vagina amplo e profundo.
AVALIAÇÃO PRÉ-‐OPERATÓRIA
Preparação intesMnal – solução electrolíbca laxante: • ↓risco de lesão rectal; • ↓ incidência de íleus pós-‐operatório. Profilaxia anMbióMca: • Cefalosporina 1G (Cecriaxona 1g EV 8/8h); • Metronidazol oral (500 mg PO 8/8h) e vaginal (1 cp 500 mg).
PREPARAÇÃO PRÉ-‐OPERATÓRIA
Posicionamento da utente • Litofmia dorsal (nádegas logo acima do bordo da marquesa); • Posição de Trendelenburg (10-‐15o) facilita visualização
intravaginal; • Estribos com alcochoamento adequado evitam lesão nervosa.
Preparação vaginal • Desinfecção vaginal com solução de iodo-‐povidona; • Esvaziamento vesical/algaliação; • Campo cirúrgico único ou campos individuais.
CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Instrumentos
CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Instrumentos
CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Iluminação Material de sutura
CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
Exame vaginal sob anestesia • Melhor acessibilidade às estruturas
anatómicas.
Preensão do colo uterino (tenáculo de dente simples ou duplo) • Tracção uterina e massagem vigorosa
dos ligamentos utero-‐sagrados (30´´); • Hidrossecção da mucosa cervico-‐
vaginal com SF gelado; • Tracção descendente do colo e incisão
circunferencial no epitélio vaginal na junção do colo.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Dissecção romba da mucosa vaginal • Importância do plano de clivagem. Abertura do FS Posterior • Idenbficação da reflexão peritoneal do
FS Posterior – FS Douglas; • Distensão da mucosa vaginal e tecido
conjunbvo subjacente com pinça; • Abertura do peritoneu parietal com
tesoura de Mayo; • Colocação de valva com peso no FS
Posterior; • Inspecção da cavidade pélvica
posterior (útero, aderências).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Corte e laqueação dos ligamentos útero-‐sagrados • Posicionamento do clampe na perpendicular ao eixo do útero; • Corte do pedículo junto ao clampe (~ 0,5 cm) e sutura; • Fixação dos ligamentos à mucosa vaginal póstero-‐lateral – referência da sutura.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Corte e laqueação dos ligamentos cardinais • Posicionamento do clampe na perpendicular ao eixo do útero; • Corte do pedículo junto ao clampe (~ 0,5 cm) e sutura; • Fixação dos ligamentos à mucosa vaginal lateral – referência da sutura.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Abertura do FS Anterior (espaço vesico-‐vaginal) • Afastamento da bexiga (tesoura de Mayo ou compressa húmida);
• Aperfeiçoamento da posição da valva anterior na linha média por forma a manter a bexiga fora do campo operatório;
• Preensão do peritoneu com pinça e sua abertura com tesoura de Mayo; • IdenMficação do conteúdo peritoneal após colocação da valva anterior nesse
espaço.
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
Corte e laqueação das artérias uterinas • Posicionamento do clampe paralelamente ao eixo do útero, incorporando os
folhetos anterior e posterior do peritoneu visceral; • Clampe e sutura únicos: ↓ risco de lesão do ureter; • 2º corte e laqueação se útero grande.
Corte e laqueação dos ligamentos útero-‐ováricos e redondos • Laqueação dupla: ponto de sutura (“8”) + ponto de mão
TÉCNICA CIRÚRGICA
Exteriorização do útero • Hemissecção ou bivalvulação: biseccção uterina na linha média, no senbdo
antero-‐posterior, até ao fundo.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Exteriorização do útero • Incisão em cunha (“V”): remoção de porções cuneiformes do miométrio – vérbce
na linha média – da parede uterina anterior ou posterior.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Exteriorização do útero • Enucleação (coring): incisão circunferencial ~ 5 mm ao nível do istmo, acima das
laqueações das artérias uterinas.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Anexectomia • Tracção, corte e laqueação dos pedículos útero-‐ováricos; • Tracção, corte e laqueação dos ligamentos redondos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Revisão da hemostase • Inspecção e revisão da hemostase dos pedículos. Encerramento ou não encerramento do peritoneu • Não há indicações absolutas para necessidade de encerramento do peritoneu
pélvico.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Encerramento da mucosa vaginal • Encerramento com orientação verMcal ou horizontal; pontos simples ou
conbnuos; • A sutura deve compreender toda a espessura do epitélio vaginal (atenção à
bexiga na porção anterior).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Lesão vesical • Abertura da bexiga: reparação deve ser feita logo após descoberta da lesão; • Não esquecer: inspecção do trígono; • Sutura em 1 ou 2 planos com fio absorvível de pequeno calibre; • Insblação de azul de mebleno estéril.
Lesão intesMnal • Abertura do recto: sutura em 1 ou 2 planos com fio absorvível de pequeno calibre,
seguida de irrigação abundante; • Pós-‐operatório: laxantes e dieta pobre em resíduos.
Hemorragia • Falha ou deslizamento de uma laqueação, avulsão de tecido antes da laqueação,
hemorragia da cúpula; • Importante: evitar clampar às “cegas”.
COMPLICAÇÕES INTRA-‐OPERATÓRIAS
